Возможно ли головокружение при инсульте
Головокружением (вертиго) называют ощущение неуверенности в определении своего пространственного положения, мнимого вращения окружающих вещей или собственного тела. Это один из возможных симптомов нарушения мозгового кровообращения, частный случай которого – инсульт или его последствие. Разберемся почему возникает головокружение после инсульта, чем оно опасно как с ним бороться.
Причины нарушения
Основной причиной развития головокружения, связанной непосредственно с инсультом называют нарушение кровоснабжения ствола головного мозга, мозжечка. Одна из функций этих зон – баланс, координация движения.
Дефицит кровоснабжения нейронов приводит к нарушению их работы. Клинически это проявляется головокружением или потерей координации, шаткостью походки, нарушениями речи, подергиванием зрачка (нистагм), тошнотой, рвотой. Реже к нарушению работы мозжечка, ствола мозга приводит внутримозговое кровотечение (геморрагический инсульт). Для системы баланса он имеет те же последствия, что и ишемическая форма.
Периодические приступы головокружения возникают у многих людей и после пережитого удара. Проявления могут быть связаны с физическими нагрузками, сопровождаться сильной головной болью, шумом в ушах. Более подвержены сильным головокружениям женщины, мужчины сталкиваются с постинсультным вертиго реже.
Вызвать головокружения после инсульта могут и другие причины:
- Депрессия, тревожные расстройства. У трети пациентов, перенесших удар развиваются эмоциональные, психологические расстройства различной тяжести. Они проявляются чувством тревоги, постоянной обеспокоенности, безысходности, невозможности фокусироваться на чем-либо, потерей интереса к жизни. Кроме психологической симптоматики такие расстройства сопровождаются головокружениями, сильными головными болями, расстройствами сна, аппетита, тошнотой, мышечной дрожью или гипертонусом мышц.
- Побочный эффект лекарственных средств. Кружится голова может при неправильно подобранной дозе препаратов от давления. Резкое падение АД приводит к недостаточному кровоснабжению головного мозга, появлению общемозговых признаков. Вертиго бывает побочным эффектом приема таблеток антикоагулянтов, антидепрессантов или результатом взаимодействия между отдельными группами лекарств.
Никогда не прекращайте прием препарата, не проконсультировавшись со своим лечащим врачом. Небольшие неудобства могут быть оправданной платой за восстановление здоровья, предупреждение угрожающих жизни осложнений.
- Ушная инфекция. Инсульт довольно часто сопровождается инфицированием выделительного канала. Микроорганизмы, вызывающие воспаление, могут током крови заносится в среднее ухо. Развитие отита сопровождается болью, головокружением.
- Другие причины. По статистике только 2-20% острых головокружений связано с недостаточностью мозгового кровообращения (1). Остальные случаи вертиго вызываются другими патологиями. Самая распространенная из них – остеохондроз шейного отдела позвоночника, мигрень с аурой. Реже встречается вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, Паркинсона, множественная сенсорная недостаточность.
Чем опасно головокружение?
Основная опасность вертиго заключается в возможных падениях. Кости у больных, перенесших инсульт, становятся более хрупкими, что повышает вероятность переломов. Риск инцидента возрастает при наличии парезов ног, нарушений координации, мышечной слабости – частых последствий инсульта.
Самое важное в остром периоде головокружения присесть или хотя бы найти опору. Двигаться дальше можно только когда состояние улучшиться. Если есть возможность, попросите подстраховать вас, поскольку возможная вторая «волна».
Для профилактики падений рекомендуется:
- Организовать свое жилое пространство так, чтобы минимизировать возможность потери равновесия. Например, оборудовать ванную, туалетную комнату поручнями, на их пол положить нескользящие резиновые коврики. Все что необходимо для повседневной жизни разместить так, чтобы эти предметы было легко доставать.
- Обеспечьте хорошее освещение своей квартиры. При тусклом свете легко не заметить небольшую преграду. По этой же причине всем людям со сниженным зрением рекомендуется носить очки или линзы.
- Избегать потенциально опасных мест: не выходить на улицу во время гололеда, обходить мокрые участки пола, избегать темных участков города.
- Держать ноги в тепле. Холодные мышцы менее работоспособны, более склонны подводить хозяев. Согревания можно добиться теплой одежды или поддержанием температуры внутри помещения.
- Будьте сосредоточены. Большинство падений происходят в те моменты, когда человек перестает быть внимательным, задумывается. Поэтому до восстановления полного контроля над телом ваши передвижения должны быть сознательными.
- Сфокусируйтесь на движениях. Из-за пареза, нарушения координации, чувствительности ваша нога легко может стать неудачно. Например, ковырнуть носком землю или завалиться набок. Во время ходьбы контролируйте каждый свой шаг, тогда риск падения будет минимальным.
- Не стесняйтесь использовать вспомогательные средства – трости, палочки, ходунки.
- Соблюдайте комфортную скорость. Любая спешка недопустима.
Консервативное лечение
Самым эффективным методом лечения постинсультного вертиго считается вестибулярная гимнастика. Ее задача – ускорить восстановление утраченных функций мозга, связанных с равновесием. По статистике значительного улучшения удается добиться 50-80% пациентов (3). Гимнастика включает выполнение различных упражнений на движение головы, глаз, тренировку походки, укрепляющих вестибулярный аппарат.
Считается, что приступать к тренировкам нужно как можно раньше. Обычно первое занятие происходит сразу после стабилизации состояния человека. На первый взгляд многие упражнения кажутся простыми. Но после инсульта выполнить их непросто, что часто расстраивает пациентов, становится причиной нерегулярности/отказом от тренировок. Нужно запастись терпением: восстановление может занять от нескольких месяцев до года, иногда более. Это обычные сроки, к которым желательно быть готовыми.
Убирают головокружение после инсульта в несколько этапов, включающих упражнения на:
- движение глазами при неподвижной голове;
- одновременное движение головой, глазами;
- движение плечами;
- подъем;
- перемещение.
Все задания могут иметь различные уровни сложности. Например, подъем выполняют с опорой, без, с закрытыми или открытыми глазами.
К другим немедикаментозным методам относятся:
- массажи;
- иглоукалывания;
- физиопроцедуры;
- кинезиотерапия.
Лечебные средства
Волшебных таблеток от головокружения, которые можно назначить больным после инсульта нет. Медикаментозная терапия вертиго сосредоточена на устранении причин симптома. Основные группы препаратов, показанные больным с головокружением:
- Противосвертывающие препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) – предупреждают образование тромбов, понижают вязкость крови. Это способствует более качественному кровоснабжению мозга, препятствует закупорке или сужению церебральных сосудов.
- Нейропротекторы – лекарства, улучшающие кровообращение головного мозга, способствующие регенерации его тканей. К ним относятся пентоксифиллин, пирацетам, актовегин, мексидол, церебролизин.
- Статины – понижают уровень плохого холестерина, сдерживают рост имеющихся атеросклеротических бляшек, предупреждают появление новых. Самым мощным эффектом обладают розувастатин, аторвастатин.
- Гипотензивные препараты – способствуют снижению давления, улучшают работу сердца. Такие таблетки предупреждают возможный спазм сосудов, который может стать причиной головокружения.
- Мельдоний (милдронат) – лекарство, улучшающее энергетический обмен клеток, которые пережили дефицит кровоснабжения, кислорода.
- Антидепрессанты – применяются у людей с тяжелыми формами тревожных расстройств, депрессией.
Применение медикаментов, убирающих головокружение при периферических формах заболевания, после инсульта нежелательно или запрещено (2). Поскольку они замедляют восстановление мозговой ткани. К таким лекарствам относятся бензодиазепины (лоразепам, диазепам), антихолинергические (скополамин или платифиллин), антигистаминные средства (димедрол, дименгидринат).
Литература
- Замерград М.В. «Сосудистое» головокружение, 2007
- С.П. Маркин. Головокружение, 2016.
- С.М. Кузнецова, Д.В. Шульженко, А.А. Евграшкин. Коррекция вестибулярных нарушений у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт, 2012
Ирина Костылева
Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт. Подробнее об авторе
Последнее обновление: 29 сентября, 2019
Источник
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Головокружение (ГК) является частой причиной госпитализации в стационар по экстренным показаниям. При этом особые сложности возникают при обследовании пациента с острым изолированным ГК, поскольку сочетание ГК с другими очаговыми неврологическими симптомами облегчает диагностику инсульта (и другой острой «структурной», очаговой, патологии головного мозга), но отсутствие таких симптомов вовсе не исключает инсульт (или другой …) как причину ГК.
Изолированное вестибулярное (системное) ГК встречается лишь в 0,7% случаев инсульта в вертебрально-базилярной системе или в 0,4% всех случаев инсульта (Парфенов В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В., 2005). Тем не менее впервые возникшее изолированное ГК у больного с факторами риска цереброваскулярных заболеваний должно настораживать в отношении возможного инсульта с ограниченным поражением клочковой зоны мозжечка или небольшого участка ствола мозга в месте входа преддверно-улиткового нерва.
Многочисленными исследованиями было показано, что современные методы нейровизуализации не могут существенно помочь дифференциальной диагностике острого изолированного ГК. Чувствительность КТ при диагностике острого ишемического инсульта в первые 24 – 48 часов заболевания не превышает 16 %, тогда как чувствительность МРТ, хотя значительно и превосходит таковую КТ, не достигает 100 %, составляя около 83%. Вместе с тем клиническое обследование оказывается эффективной альтернативой инструментальному обследованию больного с острым ГК. По некоторым данным, обследование «у постели больного» позволяет безошибочно диагностировать инсульт почти во всех случаях.
Первый этап обследования больного с ГК – получение анамнестических сведений. Так, рецидивирующий характер изолированного ГК существенно снижает вероятность инсульта как причины вестибулярных симптомов. При этом если приступы ГК продолжаются более 6 месяцев, их цереброваскулярное происхождение практически исключается. С другой стороны, впервые возникшее изолированное вестибулярное ГК у больного с многочисленными факторами риска цереброваскулярных заболеваний (пожилой или старческий возраст, перенесенные ранее транзиторные ишемические атаки или инсульт, стойкая и выраженная артериальная гипертония, мерцание предсердий и др.) должно настораживать в отношении его сосудистой этиологии.
Периферическое ГК значительно чаще, чем центральное, бывает рецидивирующим: данные о перенесенных в прошлом эпизодах ГК – веский довод в пользу периферического их происхождения.
Также следует обратить внимание на то, что ГК, обусловленное поражением второго нейрона вестибулярного пути (центральная вестибулопатия), нередко имеет менее выраженный вращательный компонент. Чувство неустойчивости преобладает над ощущением вращения или движения окружающих предметов. Вегетативное сопровождение приступа менее выражено (но самая важная его отличительная черта, исключаемая из темы данного сообщения, – сочетание с другими симптомами, свидетельствующими о поражении ствола мозга: такими симптомами могут быть двоение в глазах, онемение лица, поперхивание при еде, мозжечковая атаксия или, например, проводниковые расстройства в виде гемипареза или альтернирующей гипестезии).
Большое дифференциально-диагностическое значение имеет длительность приступов ГК. Этот критерий помогает не столько дифференцировать центральную вестибулопатию от периферической, сколько предположить этиологию ГК. Так, несколько секунд продолжается приступ доброкачественного пароксизмального позиционного ГК (ДППГ), вестибулярной пароксизмии (нейроваскулярной компрессии вестибулярного нерва) и ГК при перилимфатической фистуле. ГК длительностью от нескольких минут до 1 ч встречается при транзиторной ишемической атаке (ТИА). Несколько часов может продолжаться ГК при болезни Меньера, перилимфатической фистуле, мигрени, вестибулярном нейроните. До нескольких дней сохраняется ГК при инсульте в вертебробазилярной системе, рассеянном склерозе и иногда при вестибулярном нейроните. Жалобы на ГК, продолжающееся неделями и месяцами, почти всегда указывают на психогенный характер заболевания.
Второй этап – нейро-вестибулярное исследование – также играет важную роль в дифференциальной диагностике центральной и периферической вестибулопатии. При обследовании обращают внимание на характер нистагма и сохранность вестибуло-окулярного рефлекса в пробе Хальмаги.
Периферические вестибулярные расстройства (повреждение первого нейрона вестибулярного пути и вестибулярных рецепторов) сопровождаются горизонтальным и/или горизонтально-ротаторным нистагмом, не меняющим направления при взгляде в разные стороны. Нистагм при инсульте (повреждении второго вестибулярного нейрона и вестибулярных связей на уровне ЦНС) может иметь любое направление: встречается вертикальный, горизонтальный, диагональный или, например, монокулярный нистагм. Горизонтальный нистагм центрального происхождения часто меняет направление при изменении направления взора, т. е. при взгляде влево бывает левонаправленным, а при взгляде вправо – правонаправленным. Направление нистагма может иметь определенное топическое значение. Например, нистагм, направленный вниз, свидетельствует о повреждении комиссуральных волокон между вестибулярными ядрами в парамедианной области ствола мозга (ишемия нижних отделов ствола мозга) или о двустороннем повреждении клочковых зон мозжечка. Вертикальный спонтанный нистагм также однозначно свидетельствует о центральном происхождении вестибулярных нарушений (ишемия медиальных отделов продолговатого мозга или понто-мезенцефальной области). Инсульт с повреждением (ишемией) области варолиева моста и продолговатого мозга может приводить к формированию приобретенного маятникообразного нистагма.
Проба Хальмаги предназначена для оценки сохранности горизонтального вестибуло-окулярного рефлекса. Обследуемому предлагают зафиксировать взор на переносице расположившегося перед ним врача и быстро поворачивают голову поочередно в одну и другую сторону примерно на 15° от средней линии. В норме, при сохранном вестибуло-окулярном рефлексе, благодаря очень быстрому непроизвольному компенсаторному движению глаз в противоположном направлении, глаза остаются фиксированными на переносице врача и не поворачиваются вслед за головой. При утрате функции одного из лабиринтов поворот головы в сторону пораженного уха не может быть компенсирован одномоментным быстрым переводом глаз в противоположном направлении. В результате глаза возвращаются в исходное положение с опозданием: уже после поворота головы возникает произвольная коррекционная саккада – быстрое произвольное движение глаз с целью возврата взора в исходное положение. Положительная проба Хальмаги указывает на повреждение вестибуло-окулярного рефлекса и, как правило, свидетельствует о периферическом характере ГК. Исключение составляют те редкие случаи, когда ГК обусловлено повреждением ствола мозга в области входа преддверно-улиткового нерва в ствол мозга или избирательным поражением вестибулярных ядер. В этой ситуации результаты пробы будут неотличимы от таковых при периферическом поражении, т.е. прежде всего при вестибулярном нейроните. Отрицательная проба Хальмаги у больного с острым ГК свидетельствует о повреждении мозжечка, поскольку острое изолированное ГК может быть следствием инсульта в области клочка или узелка мозжечка. В таких случаях ГК обусловлено повреждением вестибуло-мозжечковых связей, а вестибуло-окулярный рефлекс остается сохранным.
Анализ анамнестических данных и клиническое нейровестибулярное обследование играют важную роль в дифференциальной диагностике инсульта и периферических вестибулопатий. Причем зачастую клиническое обследование оказывается более информативным, чем инструментальное с использованием МРТ. Результаты специального исследования показали, что отсутствие изменений на МРТ у больного с острым изолированным ГК в первые 24 – 48 часов заболевания снижает вероятность инсульта до 15 – 20%, положительная проба Хальмаги – до 8%, а «периферический», т.е. не меняющий направления, горизонтальный нистагм в сочетании с положительной пробой Хальмаги – до 3 % (Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, Pula JH, Omron R, Saber Tehrani AS, Mantokoudis G, Hanley DF, Zee DS, Kattah JC. HINTS outperforms ABCD2 to screen for stroke in acute continuous vertigo and dizziness // AcadEmerg Med. 2013 Oct; 20 (10): 986-96.). По данным J. Kattah и соавт. (2009), сочетание меняющего направление нистагма, отрицательной пробы Хальмаги и вертикально-торсионного косоглазия у больного с острым ГК с очень высокой степенью достоверности свидетельствует о центральном происхождении вестибулопатии (чувствительность – 100%, специфичность – 96%).
Обратите внимание! Первый нейрон вестибулярного пути, как и вестибулярный рецептор, располагается рядом со слуховой системой, так что периферическая вестибулопатия часто сочетается с расстройствами слуха. Однако больные не всегда замечают снижение слуха при остром ГК. Вместо тугоухости они сообщают о заложенности уха или о шуме в ухе, а иногда и вовсе игнорируют слуховые симптомы из-за значительной выраженности вестибулярных нарушений (вследствие чего ГК расценивается как изолированное). Простейший способ скринингового определения тугоухости – предложить больному различить шорох, создаваемый трением пальцев врача друг о друга поочередно у одного и другого уха пациента. Звук, возникающий при этом, примерно эквивалентен 30 дБ с частотой 4000 Гц. Одностороннее снижение восприятия этого звука может свидетельствовать о тугоухости и, следовательно, повышает вероятность периферической вестибулопатии.
Источники:
статья «Как распознать инсульт у больного с острым головокружением?» М.В. Замерград, Клиника и кафедра нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России Медицинский центр «Гута Клиник» (журнал «Современная терапия в психиатрии и неврологии» №1, 2016);
статья «Головокружение в неврологической практике (общие вопросы диагностики и лечения)» О.В. Косивцова, М.В. Замерград, Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2012) [читать];
читайте также:
статью «Головокружение при цереброваскулярных заболеваниях» (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать];
статью «Головокружение при инсульте» Замерград М.В.; Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия; АНО Гута Клиник, Москва, Россия (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2015) [читать];
статью «Дифференциальная диагностика и лечение вестибулярного головокружения» В.А. Парфенов, О.В. Абдулина (ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова), М.В. Замерград (Гута-клиник, Москва); журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2010 [читать];
статью «Роль лучевой диагностики в выявлении причин вестибулярного головокружения» А.С. Жорина, Т.Н. Трофи-мова; Клиника «Скандинавия», Санкт-Петербург (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3, 2018) [читать];
читайте также пост: Диагностика головокружения в условиях приемного отделения (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать].
Источник