Рак пищевода и головная боль

Рак пищевода встречается нечасто, ежегодно поражает чуть более 7,5 тысяч россиян или 8–9 человек из 100 тысяч населения, преимущественно пожилого возраста. Самые высокие показатели, двадцатикратно превышающие российские, отмечены в Китае, Корее, Японии, Монголии, Иране и Бразилии.

В структуре мужской онкологической заболеваемости рак пищевода взял 2, 5%, тогда как среди женских раков — только 0,5%. Это совсем не женское заболевание, мужчины болеют почти в четыре раза чаще и начинают болеть раньше. В мужской когорте средний возраст выявления онкологического поражения пищевода 64 года, то в женской — после 70 лет.

Факторы риска

Рак пищевода одна из самых скрытно текущих опухолей, поскольку пищеводная трубка достаточно растяжима и даёт знать о неблагополучии при сужении просвета более чем на две трети. Пациенты обращаются к врачу, когда может просочиться только вода. При эндоскопическом исследовании желудка пищевод «пролетают», планируя осмотр слизистой желудка в плане диспансеризации или контроль хронической язвы желудка, и если не иметь намерения что-то прицельно найти в пищеводе, то походя ничего и не обнаружат.

Есть ещё одна проблема — проблема личности. Для жителей Средней Азии, пьющих обжигающий чай, рак пищевода — традиционная болезнь. Злокачественная опухоль пищевода поражает пьющих крепкие алкогольные напитки, курящих, потребляющих некачественную пищу. Не минует рак пищевода и граждан с избыточным весом.

Также вероятность развития злокачественного новообразования повышает наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при которой происходит заброс желудочного содержимого в неприспособленный для такой агрессивной среды пищевод. Регулярно «обжигаемый» соляной кислотой пищевод даёт знать о себе гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, коротко именуемой ГЭРБ.

Второе заболевание, с довольно высокой частотой приводящее к развитию аденокарциномы пищевода — пищевод Барретта. При пищеводе Барретта нормальный природный плоский эпителий слизистой оболочки в месте перехода в желудок локально, буквально гнёздами, замещается нетрадиционным цилиндрическим эпителием, такое состояние частичной замены называется метаплазией. И то воздействие различных жизненных факторов, которое легко переносит плоский эпителий, совершенно не подходит цилиндрическому, он страдает и сбивается с курса, давая рост раковым клеткам. Все больные пищеводом Барретта должны наблюдаться и лечиться, во избежание развития рака.

Эти факторы риска развития рака пищевода устранимы. Но есть и неустранимый — ахалазия пищевода, двадцатикратно увеличивающая вероятность рака. Заболевание обусловлено ненормальным регулированием нервной системой сокращений пищевода при передвижении по нему пищи и правильного открытия сфинктера у входа в желудок. Пищевод сужается циркулярными рубцами, а над сужением возникает чрезмерное расширение. Особенность в том, что твёрдая пища проходит легко, а вот жидкая — плохо. При этом состоянии пища проходит очень плохо, подолгу застаиваясь в расширении и формируя хроническое воспаление слизистой оболочки. При воспалении начинается избыточное деление клеток эпителия слизистой, и сбой одной клетки с правильной программы может дать начало раку.

Клиническая картина

В пищеводе есть физиологические сужения, где преимущественно и начинается злокачественный рост. Сужения эти обусловлены прохождением вблизи других анатомических образований — аорты и развилки трахеи на бронхи, в местах перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок тоже имеется небольшое сужение. Считается, что здесь слизистая более подвержена мелким травмам грубой пищей, значит, чаще возникает воспаление. Тем не менее, в шейном отдела частота рака составляет 10%, в нижней трети пищевода — 30%, а 60% раков образуется в среднем сегменте.

Злокачественные клетки не только растут в толщу органа, как бывает при большинстве раковых образований, они ещё и мигрируют по мелким лимфатическим сосудикам. Сосудики формируют внутри пищеводной стенки полноценную лимфатическую сеть, распространяя опухоль внутри, поэтому протяжённость опухоли может быть и 5, и 10, и 15 сантиметров.

В запущенной стадии локализация определяет симптоматику, а первыми признаками считается ощущение прилипания пищи к одному и тому же месту или царапание слизистой кусочком еды. По мере прогрессирования появляется затруднённое прохождение сначала твёрдых кусочков, потом каши, далее жидкости. Всё этот называется дисфагия. Сначала пациент запивает кусочки еды водой, проталкивая их, после это уже не помогает, нарушается питание, человек худеет. Соприкосновение опухоли с пищей приводит к воспалению, появляется неприятный гнилостный запах, при регулярной травме рыхлая слизистая опухоли начинает кровоточить, может развиться опасное для жизни кровотечение.

Присоединяются боли, поскольку пищевод сокращается перистальтическими волнами, боль имеет спастический характер. Прорастание опухоли через всю толщу пищеводной стенки делает боль постоянной, локализуется она между лопатками. Инфильтрация опухолью клетчатки средостения вовлекает в процесс возвратный нерв, отвечающий за движение голосовых связок, появляется осиплость и попёрхивание при питье. Нерв могут сдавить увеличенные метастазами лимфатические узлы и пропадёт звучность голоса.

Как и при ахалазии, над сужением пищевода опухолью образуется расширение, где копится еда. Ночной заброс скопившихся пищевых масс в дыхательное горло тоже может привести к пневмонии. А днём беспокоит сильная слабость, температура. Если в процесс вовлечены дыхательные пути, то может сформироваться соустье между пищеводом и трахеей или крупными бронхами — свищ, по которому крошки еды будут попадать в дыхательную трубку, вызывая кашель и пневмонию. Если такой свищ откроется из пищевода в клетчатку средостение, то её воспаление приведёт к смерти.

Диагностика

Современная диагностика, сделавшая с конца прошлого века рывок в развитии, активному выявлению опухоли пищевода помогает мало, только у 6,4% из всех заболевших опухоль находят до появления ярких клинических признаков. Как и в докомпьютерную медицинскую эру рак пищевода на I–II стадии выявляют только у 28,2%, на III стадии — у 36,4%, и треть попадает к доктору уже с отдалёнными метастазами. По причине запущенности 60% больных с момента выявления рака не проживут и года, а 5 лет проживают только 32,3%.

Статистические показатели у россиян хуже только при раке печени и поджелудочной железы, действительно высокозлокачественных опухолях с весьма высоким метастатическим потенциалом. По степени злокачественности рак пищевода отнюдь не под стать им, просто у 73% рак выявляется в распространённом варианте, когда возможности терапии ограничены сугубо паллиативной помощью.

Лечение рака пищевода

Главный и основной метод терапии — хирургия, но выявление опухоли в запущенном состоянии при невозможности замены всей пищеводной трубки аналогичной анатомической структурой — техническое ограничение хирургических возможностей, не всегда даёт желаемый результат. Поэтому к операции подключают лекарственную и лучевую терапии. Выбор ведущего метода лечения диктуется размерами и локализацией опухоли, состоянием больного и сопутствующими заболеваниями.

• При очень небольшой опухоли, не прорастающей слизистую, выполняют резекцию только слизистой с подлежащим слоем с помощью гастроскопа, и результаты лечения очень хорошие.
• При I‑II стадии рака часть пищевода удаляется, дефект заполняют сегментом кишки или формируют трубку из желудка. Сегодня возможно использовать эндоскопическое оборудование при этих операциях.
• При распространении опухоли в мышечный слой и далее тоже делается операция, но в этом случае результаты не очень хороши, поэтому её дополняют предоперационной химиотерапией или облучением. В некоторых случаях, когда невозможно радикально удалить опухоль, ограничиваются химиолучевой терапией.
• Предоперационная химиотерапия максимальный выигрыш даёт при аденокарциноме, в некоторых случаях проводят несколько курсов до операции и несколько после.
• Профилактическую терапию после радикальной операции не проводят из-за малой эффективности.
• Без химиотерапии эффективность лучевой терапии тоже невысока, методы лучше совмещать, тогда операцию делают через 6–8 недель после завершения консервативного лечения, такой комплексный подход позволяет прожить 5 лет ещё 13% больных.
• Иногда химиолучевое лечение проводят при недостаточной радикальности операции.
• Химиолучевое лечение может проводиться при невозможности операции, когда опухоль слишком большая, или при маленькой опухоли, но с общими противопоказаниями к операциям. В этом консервативном варианте выживаемость сравнима с хирургическим лечением.
• При наличии свищей химиолучевое лечение невозможно.
• Химиолучевое лечение может осложниться острым воспалением слизистой пищевода, которое потребует перевода на питание «через капельницу».

В онкологической гастроэнтерологии для восстановления просвета пищевода часто используется стентирование. Это решает серьезные задачи, не прибегая к «большой хирургии», малоинвазивным способом.

Паллиативное лечение распространённого рака пищевода

В этой ситуации на передний план выходит полная невозможность питания через практически закрытый опухолью пищевод. Часто прибегают к расширению — реканализации или установке специального стента в пищеводе. Стенты обязательны при соединении пищевода и трахеи или бронхов соустьем — опухолевым свищом, что предотвращает заброс пищи в дыхательное дерево и уберегает от пневмонии. В некоторых случаях во время эндоскопии опухоль частично разрушают лазером, используя фотодинамическую терапию. Вариантов лечения рака пищевода достаточно, надо вовремя и умело их использовать.

Раком пищевода называют злокачественные опухоли, которые развиваются из клеток слизистой оболочки пищевода. В настоящее время он занимает шестое место в мире среди причин смертности от онкологических заболеваний. В России распространенность патологии наиболее высока в южных регионах. Мужчины болеют в 3–4 раза чаще, чем женщины. Средний возраст пациентов – 67 лет.

Гистологические типы рака пищевода

Гистологический тип рака определяют в зависимости от того, из каких клеток развилась злокачественная опухоль, как она выглядит под микроскопом. Выделяют два гистологических типа рака пищевода:

• Плоскоклеточный рак развивается из многослойного плоского эпителия. Чаще всего такие опухоли встречаются в верхних отделах пищевода.
• Аденокарцинома – злокачественная опухоль из железистых клеток, продуцирующих слизь. Обычно она находится в нижней трети органа или на границе с желудком. Развитию аденокарциномы предшествует замещение плоскоклеточного эпителия железистым – это состояние называется пищеводом Барретта.

В редких случаях в пищеводе встречаются другие типы злокачественных опухолей: лимфомы, саркомы, меланомы.

Причины и факторы риска

Непосредственные причины развития рака пищевода, как и других злокачественных опухолей, неизвестны. Опухоль возникает из-за того, что в клетках происходят некоторые мутации, из-за которых они начинают бесконтрольно размножаться.

Изучены некоторые факторы риска, которые повышают вероятность развития рака пищевода. В большинстве своем они заключаются в воздействии на слизистую оболочку агрессивных, повреждающих, канцерогенных веществ:

• Курение. У человека, который выкуривает по пачке сигарет ежедневно, вдвое повышается риск развития аденокарциномы пищевода. Причем, если бросить курить, он не снизится. Связь между курением и плоскоклеточным раком еще сильнее, но после отказа от вредной привычки риск снижается.
• Употребление алкоголя. Здесь тоже прослеживается прямая зависимость: чем больше алкоголя потребляет человек, тем выше вероятность того, что у него разовьется рак пищевода. Сильнее всего повышен риск в отношении плоскоклеточного рака.
• Одновременное употребление и курение алкоголя еще сильнее повышает риски.
• Привычки питания. Развитию рака пищевода способствует рацион, основу которого составляет красное мясо, продукты с высоким содержанием нитрозаминов (мясо, рыба, пиво, молочные продукты), пища, приготовленная методом жарки, копчения. Овощи и фрукты, напротив, снижают риски.
• Дефицит в рационе некоторых микроэлементов: селена, цинка, фолиевой кислоты.
• Горячие напитки. При регулярном воздействии на слизистую оболочку пищевода высокими температурами повышается риск плоскоклеточного рака. Например, во время одного исследования китайские ученые обнаружили, что люди, которые каждый день пьют горячий чай и употребляют более 15 г алкоголя, болеют раком пищевода в пять раз чаще.
• Химические ожоги пищевода. Чаще всего возникают у детей и у людей, злоупотребляющих спиртным. Бывают случаи, когда человек по ошибке выпивает что-то из бытовой химии.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод. Эта патология распространена среди тучных людей. ГЭРБ – важный фактор риска аденокарциномы пищевода.
• Пищевод Барретта – прямое следствие гастроэзофагеального рефлюкса. Из-за постоянного раздражения соляной кислотой слизистая оболочка в нижней части пищевода претерпевает изменения: многослойный плоский эпителий замещается железистым. Это предраковое состояние.
• Ахалазия кардии – состояние, при котором сфинктер – мышечный жом на границе между пищеводом и желудком – недостаточно расслабляется. В итоге пища скапливается в нижнем отделе пищевода, растягивает его. Со временем это может привести к раку.
• Тилоз – редкое генетическое заболевание, при котором происходит избыточный рост верхнего слоя кожи на ладонях и подошвах, а также нарушается развитие клеток плоскоклеточного эпителия, и на слизистой оболочке пищевода возникают разрастания. Из-за этого риск рака повышается в 5–10 раз.
• Синдром Пламмера-Винсона – редкое заболевание, при котором возникают сужения в пищеводе, развивается анемия, ногти становятся ломкими, иногда увеличивается щитовидная железа или селезенка. Пища постоянно задерживается в пищеводе и раздражает слизистую оболочку. У каждого десятого больного развивается плоскоклеточный рак пищевода.

Классификация по стадиям

Стадию злокачественных опухолей пищевода определяют, основываясь на общепринятой международной классификации TNM.

Буквой T обозначают размеры и распространение первичной опухоли:

• Tis – «рак на месте», новообразование, которое находится в самом верхнем слое слизистой оболочки.
• T1 – опухоль, которая прорастает глубже, но не достигает мышечного слоя стенки пищевода.
• T2 – опухоль, которая прорастает в мышечный слой.
• T3 – опухоль прорастает во внешнюю оболочку органа (адвентицию).
• T4 – опухоль, которая прорастает в соседние органы: в брюшину, плевру, околосердечную сумку (перикард), диафрагму (T4a) или в трахею, позвонки, аорту (T4b).

Буквой N обозначают очаги в регионарных лимфоузлах: N0 – очагов в лимфоузлах нет, N1 – поражены 1–2 лимфоузла, N2 – 3–6 лимфоузлов, N3 – 7 лимфоузлов и более.

M – наличие отдаленных метастазов. M0 – вторичных очагов нет. M1 – обнаружены отдаленные метастазы.

В зависимости от значений T, N и M, выделяют пять стадий рака пищевода, с 0 по IV (некоторые из них делятся на подстадии). В упрощенном виде классификация выглядит следующим образом:

• Стадия 0: «рак на месте» (Tis).
• Стадия I: опухоль, которая не прорастает за пределы пищевода, нет очагов в регионарных лимфоузлах и отдаленных метастазов.
• Стадия II: опухоль, которая не прорастает за пределы пищевода, могут быть поражены 1–2 регионарных лимфоузла.
• Стадия III: опухоль прорастает в соседние органы и/или распространяется в большее число лимфатических узлов.
• Стадия IV: имеются отдаленные метастазы, вне зависимости от значений T и N.

На практике для врача в первую очередь важно понимать, можно ли удалить злокачественную опухоль хирургически. В зависимости от этого рак пищевода делят на резектабельный и неоперабельный. Рак 0, I и II стадии обычно является резектабельным. Опухоли III стадии резектабельны в случае, если они не прорастают в трахею, позвоночник, аорту и другие важные органы. Рак IV стадии неоперабельный.

Симптомы рака пищевода

Самый распространенный симптом рака пищевода – расстройство глотания (дисфагия). Больной чувствует, как еда «застревает», ему может казаться, что он из-за этого задыхается. Постепенно симптомы нарастают. Человек неосознанно начинает менять свой рацион, отказывается от мяса, хлеба, потому что их сложно глотать, со временем может совсем перейти на жидкую пищу. По мере того как опухоль растет, становится сложно глотать даже воду.

Некоторые больные испытывают боль, чувство жжения, давления в груди. Эти симптомы возникают через несколько секунд после проглатывания пищи. Иногда становится болезненным глотание. Возможны такие симптомы, как тошнота и рвота, охриплость голоса, хронический упорный кашель, икота.

При развитии кровотечения в рвотных массах появляются примеси крови. Кровь проходит по пищеварительному тракту, подвергается действию соляной кислоты в желудке, из-за этого стул приобретает черный цвет, становится похожим на деготь (мелена).

По мере того как опухоль растет и распространяется в организме, пациент начинает постоянно испытывать слабость, усталость, теряет вес без видимой причины. Метастазы в костях проявляются в виде мучительных болей.

Методы диагностики

При подозрении на рак пищевода проводят эндоскопическое исследование – эзофагогастроскопию. Во время этой процедуры врач осматривает слизистую оболочку пищевода, обнаруживает злокачественную опухоль и может провести некоторые дополнительные манипуляции:

• Биопсия: с помощью специального инструмента получают фрагмент опухолевой ткани и отправляют ее в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.
• ЭндоУЗИ: миниатюрный ультразвуковой датчик может быть расположен прямо на конце эндоскопа. Это помогает оценить, насколько сильно опухоль распространилась в окружающие структуры.
• Через эндоскоп под контролем УЗИ можно провести с помощью специальной иглы биопсию лимфатических узлов.

Если опухоль находится в верхней части пищевода, целесообразно провести бронхоскопию. Это исследование помогает оценить, вовлечена ли в процесс трахея.

Применяют различные методы визуализации:

• Рентгенография пищевода с барием. Перед исследованием пациенту дают выпить раствор рентгеноконтрастного вещества. Нередко именно с этого метода начинают обследование, если пациент обращается с жалобой на затруднение глотания. Рентгенография с барием помогает выявить участки стеноза, серьезное осложнение рака пищевода – трахеопищеводные свищи.
• Компьютерную томографию также чаще всего выполняют с контрастированием. Данный метод диагностики помогает оценить распространение рака в окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы.
• МРТ часто применяют при подозрении на метастазы в головном и спинном мозге. Исследование проводят с внутривенным контрастированием гадолинием.
• Позитронно-эмиссионная томография в современной онкологии является золотым стандартом в диагностике отдаленных метастазов.

Скрининг: можно ли выявить рак пищевода на ранних стадиях?

Скрининг в настоящее время рекомендован только при высоком риске развития злокачественной опухоли пищевода, например, пациентам с пищеводом Барретта. Проводят периодические эндоскопические исследования, по показаниям может быть проведена биопсия.

При пищеводе Барретта в ряде случаев рекомендовано профилактическое лечение, когда имеется очень высокий риск озлокачествления. Проводят резекцию пищевода, эндоскопическую резекцию слизистой оболочки, радиочастотную аблацию, фотодинамическую терапию.

Лечение рака пищевода

Основной фактор, который определяет лечебную тактику при раке пищевода – стадия. Кроме того, врач учитывает общее состояние здоровья пациента и некоторые другие условия.

Хирургическое лечение

Радикальное (направленное на полное удаление злокачественной опухоли) хирургическое лечение возможно при резектабельном раке пищевода – на I, II и в ряде случаев на III стадии. Проводят эзофагэктомию – удаление части пищевода.

Если опухоль локализуется в нижней части органа, то удаляют пораженный участок, отступая вверх на 7–10 см, а также часть желудка. Оставшиеся части пищевода и желудка сшивают. При локализации новообразования в верхней или средней трети удаляют большую часть пищевода с захватом вышележащего участка, и соединяют оставшуюся часть с желудком. При этом желудок подтягивают вверх, так, чтобы он частично располагался над диафрагмой и замещал недостающий отрезок пищевода.

Если пищевод приходится удалять на большом протяжении, на его место может быть перемещена часть кишки.

Операцию можно провести разными способами:

• Трансторакально: через разрезы на животе и грудной клетке.
• Трансхиатально: через разрезы на животе и шее.
• Иногда хирургическое вмешательство выполняют через разрезы на грудной клетке, шее и животе.
• При небольших опухолях возможна миниинвазивная эзофагэктомия.

Во всех случаях показано удаление близлежащих лимфатических узлов. Проводят их биопсию. Если в лимфоузлах обнаружены опухолевые клетки, это говорит о том, что опухолевая ткань могла еще остаться в организме. Операцию дополняют лучевой терапией, химиотерапией.

Эзофагэктомия – серьезное и сложное хирургическое вмешательство. К сожалению, не все пациенты с резектабельным раком пищевода могут его перенести по состоянию здоровья.

Химиотерапия

Химиопрепараты при злокачественных опухолях пищевода могут быть назначены до хирургического лечения (неоадъювантная химиотерапия), после него (адъювантная химиотерапия) или в качестве самостоятельного метода лечения при распространенном неоперабельном раке. Зачастую химиотерапию сочетают с лучевой терапией. Такую терапию называют химиолучевой.