Цервикогенная головная боль напряжения

Цервикогенная головная боль (ЦГБ) — это синдром, возникающий у людей, имеющих патологию анатомических структур в области шеи. Это вторичное состояние, которое развивается на фоне первичных заболеваний. Постановка диагноза требует комплексного обследования пациента с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии, ангиографии и других методов. Лечение основывается на использовании лекарственных средств, лечебной гимнастики и других подходов.

Общая информация

Патологическое состояние впервые описано в 1983 г. Однако с тех пор не выявлены однозначные критерии для постановки диагноза. Под этим клиническим термином понимают болевой синдром, возникающий на фоне структурных и функциональных изменений в шейном отделе позвоночника.

Установить распространенность цервикогенной головной боли затруднительно. В зависимости от используемых критериев, заболеваемость меняется от 1 до 14% всех случаев болевых ощущений в области головы и шеи. Чаще болеют женщины.

Причины развития

Причины возникновения цервикогенной головной боли тесно связаны с состоянием шейного отдела позвоночного столба. У больных выявляются функциональные изменения или патологические процессы, влияющие на тригемино-цервикальную систему. Последняя представляет собой совокупность волокон и ядер тройничного нерва, а также верхних шейных спинальных нервов.

В медицине известно, что ЦГБ (код по МКБ-10 — М53.0) — это болевые ощущения, первично возникающие в любых структурах первых трех шейных сегментов. К ним относят мышцы (субокципитальная, задняя нижняя косая, грудино-ключично-сосцевидная, ременная и трапециевидная), связки, сосуды, суставные сочленения, нервные волокна, межпозвоночный диск и костные образования.

Патогенез заболевания имеет характерные особенности:

• всегда присутствуют провоцирующие факторы: длительное сохранение неудобной позы, резкие движения головой, напряжение мышц шеи;
• у больных выявляются признаки поражения позвоночного столба, суставных сочленений или мышц;
• боль связана с вовлечением в процесс большого затылочного нерва;
• усиление болевых ощущений возникает из-за перевозбуждения рецепторов в спазмированной мускулатуре.

Описанный патогенез может приводить к тому, что любые стимулы начинают восприниматься организмом как болезненные. Это усиливает неприятные симптомы заболевания.

Классификация и симптомы

Выделяют ряд особенностей симптоматики заболевания:

1. Развитие симптомов связано с поражением позвоночника, суставных сочленений или мышечноскелетных образований. Важно отметить, что большое значение имеет не изменение структуры, а нарушение биомеханики. Например, нарушения походки и осанки, деформации позвоночного столба с перенапряжением отдельных мышечных групп и др.
2. Наличие провоцирующих факторов в виде переохлаждения, неудобной позы, резких движений головой, длительного изометрического напряжения мышц или стресса.
3. Ощущения имеют односторонний характер и часто сопровождаются головокружениями различной степени выраженности. Возможны нарушения слуха или зрения.

В зависимости от механизмов развития ЦГБ, можно выделить три ее типа: сосудистая, невралгическая и мышечная. Каждый из них имеет свои клинические особенности.

• Сосудистая

Выделяют вазомоторный, венозный и ишемический подтип. Основа развития — раздражение симпатического сплетения, расположенного около позвоночной артерии. В результате этого у пациента возникают различные симптомы: тошнота, рвота, головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами и др. Болевые ощущения пульсирующие, «жгучие».

• Невралгическая

Возникает при вовлечении в патологический процесс большого затылочного нерва. Это происходит при его сдавлении в результате нарушения тонуса мышц или при иррадиации нервных импульсов из других нервных структур.

• Мышечная

Нарушение тонуса мышц в области задней поверхности шеи приводит к появлению болевых ощущений, которые переходят на голову.

Диагностические мероприятия

Международное общество головной боли в 2004 г. выделило диагностические критерии для постановки диагноза «Цервикогенная головная боль»:

• болевые ощущения исходят из источника в области шеи и ощущаются в зонах лица или головы;
• лабораторные, клинические и инструментальные подтверждения органических или функциональных нарушений шейного отдела позвоночного столба или мягких тканей шеи;
• блокада нервных структур шеи приводит к прекращению болевых ощущений, что подтверждает связь боли с патологией шейной области;
• лечение основной патологии приводит к исчезновению болевого синдрома в течение 3 месяцев.

В процессе обследования врач выявляет ограничение подвижности шейного отдела позвоночника. При проведении функциональных проб с активными движениями в шеи (сгибания и разгибания) приводит к усилению головной боли. Аналогичную реакцию выявляют при пальпации мест выхода большого затылочного нерва и триггерных точек на мышцах затылка.

Всем больным с симптомами цервикогенной головной боли проводят исследования для визуализации структур шейного отдела. К ним относят рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Указанные методы обладают низкой диагностической ценностью, однако позволяют исключить органические повреждения центральной нервной системы и опухолевые поражения. Важно помнить, что выявление остеохондроза или спондилеза не подтверждает диагноз ЦГБ, так как эти изменения выявляются у 45% здоровых людей.

Важный диагностический признак — исчезновение головной боли после проведения блокады структур шеи растворами анестетика при ультразвуковом или рентгенологическом контроле. Диагностическую блокаду проводят в область различных анатомических структур, в зависимости от особенностей болевого синдрома.

Лечащий врач в процессе диагностики обращает внимание на ряд симптомов, связанных с тяжелым органическим поражением структур в области шеи. К ним относят:

• сильная головная боль появилась внезапно;
• болевые ощущения постоянно прогрессируют в отсутствии какого-либо внешнего воздействия;
• при внешнем осмотре выявляется очаговая неврологическая симптоматика;
• головная боль возникла после черепно-мозговой травмы;
• головокружения и ухудшения зрения различной интенсивности;
• в анамнезе выявляются опухолевые заболевания, системные патологии, а также ВИЧ-инфекция;
• болевой синдром усиливается при кашле или натуживании.

При выявлении указанных симптомов назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы для подтверждения основного заболевания.

Дифференциальная диагностика

Важно провести дифференциальный диагноз с мигренью, головной болью напряжения и тригеминальными вегетативными цефалгиями. В зависимости от результатов диагностики лечение отличается.

Головная боль напряжения — распространенное состояние, которое характеризуется двусторонними болевыми ощущениями. В отличие от этого, ЦГБ имеет одностороннюю локализацию. При тяжелом течении возможно приобретение двустороннего характера боли. ЦГБ имеет большую интенсивность и усиливается при движениях в шеи или надавливании на триггерные точки. В случае головной боли напряжения диагностические блокады с анестетиком не приводят к уменьшению выраженности симптомов патологии.

Мигрень от цервикогенной головной боли отличается следующими признаками:

• первые приступы возникают в детском или подростковом возрасте;
• болевой синдром носит пульсирующий или распирающий характер;
• во время сбора анамнеза у больного выявляются провоцирующие факторы в виде недостатка или избытка сна, голода, приема алкогольных напитков и др.;
• сон уменьшается интенсивность болевых ощущений;
• использование препаратов из группы триптанов облегчает состояние;
• в период беременности приступы головной боли отсутствуют;
• семейный анамнез по мигрени.

Тригеминальные вегетативные цефалгии характеризуются сопутствующим нарушением работы симпатической или парасимпатической нервной системы. На фоне болевых ощущений возникает одностороннее слезотечение, заложенность носа, повышенная потливость лица и др. При этом боль кратковременна и редко сохраняется дольше 3 часов.

Участки локализации цервикогенной головной боли

Статья по теме: Шейная мигрень

Лечение

Терапия цервикогенной головной боли комплексная. Используют лекарственные препараты, местные блокады с применением анестетиков, лечебный массаж и гимнастику, физиотерапевтические воздействия, инвазивные методы, психотерапию и т. д.

В медикаментозной терапии применяют лекарственные препараты различных фармакологических групп — простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты, антиконвульсанты и антидепрессанты. Они показывают эффективность при различных болевых синдромах, в том числе хронического характера.

Предпочтение отдают НПВС и простым анальгетикам. В клинических рекомендациях указывают на высокую эффективность нестероидных препаратов: Кеторола, Нимесулида, Диклофенака и др. Они могут использоваться при острых и хронических болевых ощущениях.

Препаратом выбора является Кеторолак, который показал хорошую эффективность в клинических исследованиях у больных с цервикогенной головной болью. Схема лечения — 90 мг внутримышечно или 20-40 мг внутрь на протяжении 5 суток. При необходимости продолжения терапии переходят на Нимесулид, используя его по 200 мг в сутки на протяжении 7-10 дней. Кеторолак отличается хорошей переносимостью и редко приводит к побочным реакциям со стороны желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов. Применение наркотических анальгетиков не показано. Их широкое использование при ЦГБ может стать причиной возникновения головной боли на фоне отмены препаратов, а также привести к другим нежелательным побочным эффектам.

Триптаны и эрготамины, относящиеся к антимигренозным средствам, обладают низкой эффективностью. Исключение — сочетание мигренозных приступов с цервикогенной головной болью.

Также пациентам назначают центральные мышечные релаксанты (Баклофен, Тизанидин). Лекарственные средства нормализуют тонус мышц затылка и головы, уменьшая выраженность болевого синдрома. С аналогичной целью проводят введение ботулотоксина типа А в шейные и перикраниальные мышечные группы. Если терапия не приводит к значимому эффекту в первые две недели, назначают дополнительное обследование с целью подтверждения диагноза и уточнения причин развития ЦГБ.

При хроническом цервикогенном болевом синдроме к терапии добавляют антиконвульсанты и антидепрессанты. Среди последних предпочтение отдают ингибиторам обратного захвата серотонина и адреналина (Дулоксетин) и трициклическим антидепрессантам (Амитриптилин). Их длительное использование уменьшает выраженность дискомфорта и позволяет повысить уровень качества жизни. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина по типу Флуоксетина обладают низкой эффективностью.

Немедикаментозные подходы

Помимо лекарственных средств, пациентам показаны немедикаментозные методы лечения, в первую очередь лечебная гимнастика и мануальная терапия. Недавно проведенные клинические исследования показали, что в долгосрочной перспективе оба подхода обеспечивают значимое снижение болевых ощущений.

Многие больные с ЦГБ отказываются от физических упражнений, так как считают, что физическая нагрузка способна усилить симптоматику. Однако неврологи и врачи других специальностей считают, что гимнастика при цервикогенной головной боли является одним из первых методов терапии. Своевременное и правильное выполнение простых упражнений, направленных на мышцы шеи и спины, позволяет уменьшить интенсивность болевого синдрома. При этом упражнения выполняют под контролем специалиста, который обучает пациента правильной технике и подбирает комплекс лечебной гимнастики.

При хронической форме больному назначают индивидуальную психотерапию. Наибольшей эффективностью обладает когнитивно-поведенческое направление. Психотерапевт обучает пациента расслаблению мышц, а также позволяет улучшить качество жизни в долгосрочной перспективе.

Инвазивные методы терапии

Инвазивные подходы к лечению отличаются высокой эффективностью. К ним относят различные методы: блокады с анестетиками, радиочастотную денервацию, электростимуляцию и хирургические вмешательства.

Анестезирующие блокады — важная диагностическая и лечебная процедура. Положительный эффект от введения анестетиков позволяет полностью устранить болевой синдром и подтвердить диагноз цервикогенной головной боли. Введение лекарственных средств проводят в точки, соответствующие проекции нервных стволов, связанных с болевыми ощущениями. Внутрисуставные блокады облегчают состояние у 95% больных. Ряд специалистов использует введение глюкокортикостероидных гормонов, но эффективность данного подхода не доказана.

Радиочастотная денервация достоверно уменьшает интенсивность болевых ощущений у 70-80% пациентов в долгосрочной перспективе. Метод позволяет разрушить нервные волокна, стимуляция которых приводит к неприятным ощущениям. Целью для радиочастотной денервации являются фасеточные суставы в шейном отделе позвоночного столба, а также задние корешки 2 и 3 спинномозговых нервов. Следует отметить, что метод ограничен в использовании в связи с недоступностью специального оборудования во многих лечебных учреждениях.

Методы электростимуляции активно исследуются в клинической практике. Для использования у пациентов с ЦГБ показана чрескожная стимуляция большого затылочного нерва, эпидуральных оболочек и других нервных образований в области шейного отдела позвоночника. В качестве стимулирующего агента используют постоянный или переменный электрический ток, а также магнитное поле.

Хирургические операции проводят у отдельных пациентов, когда заболевание провоцирует сильные иррадиирующие боли в руке или сегментарные неврологические расстройства. Чаще всего это наблюдается у больных с травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника. Оперативные вмешательства направлены на устранение сдавления нервов путем фораменэктомии, дискэктомии и др. При поражении суставов проводится спондилез, направленный на нормализацию положения суставных поверхностей относительно друг друга.

Выбор конкретного метода терапии зависит от причины возникновения цервикогенной головной боли, наличия сопутствующих заболеваний, а также особенностей клинической картины. Самолечение недопустимо, так как может стать причиной прогрессирования болезни или развития осложнений.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном обращении за медицинской помощью и начале лечения благоприятный. Комплексная терапия, направленная на устранение болевого синдрома и основного заболевания, позволяет предупредить прогрессирование ЦГБ и избавить пациента от хронической боли. Средняя продолжительность лечебных мероприятий при неосложненном течение болезни — 6-8 месяцев.

Если больной длительное время занимался самолечением или получал неправильную терапию, симптоматика усиливается, приводя к снижению уровня качества жизни.

Специфические профилактические мероприятия не разработаны. Для предупреждения развития цервикогенной головной боли врачи советуют придерживаться следующих рекомендаций:

1. Нормализовать режим сна и бодрствования. Взрослому человеку рекомендуется спать не менее 8 часов.
2. Обеспечить регулярные занятия спортом, адекватные по уровню физической подготовки. Предпочтение отдается низкоинтенсивной аэробной нагрузке (бег, езда на велосипеде, плавание) и гимнастике.
3. Нормализовать рацион питания и исключить вредные привычки, в том числе курение и употребление спиртных напитков.
4. Предупреждать получение травм позвоночника.
5. Своевременно лечить имеющиеся заболевания опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. При наличии сколиоза и других нарушений заниматься лечебным массажем, гимнастикой и соблюдать назначения лечащего врача.

Возникновение острой или хронической головной боли — показание для обращения за медицинской помощью.

Читайте также: Головная боль в области лба