Лечение мигрени клинические рекомендации

Среди всех видов головной боли (ГБ) мигрень заслуживает особого внимания, поскольку, являясь одним из самых распространенных видов ГБ (распространенность мигрени в популяции составляет 12%; мигрень занимает 2-е место по распространенности после ГБ напряжения), приводит к более выраженному снижению качества жизни по сравнению с другими видами ГБ [1, 2]. При этом мигренью страдают в основном люди активного трудоспособного возраста. К сожалению, менее 50% пациентов, страдающих от ГБ, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, менее 30% удовлетворены его результатом [3, 4]. Таким образом, мигрень очень часто остается невыявленной – пациенты, которые получают лечение, представляют собой только вершину огромного айсберга. Однако и у них не всегда применяют адекватные методы лечения [4].

Наиболее эффективными лекарственными средствами (ЛС) для лечения острых приступов мигрени являются триптаны [5]. К сожалению, многие пациенты и даже врачи об этом недостаточно информированы. В связи с этим, несмотря на, в целом, доброкачественный характер заболевания, своевременная диагностика и эффективное лечение мигрени являются актуальными медицинскими задачами.
Цель данного алгоритма состоит в том, чтобы в сжатой форме представить врачу четкие и ясные рекомендации (которым было бы легко следовать) по выявлению (диагностике) и лечению острых приступов мигрени. Кроме того, данные рекомендации позволят помочь врачам общей практики, семейной медицины распознавать предвестники серьезных (жизнеугрожающих) заболеваний, требующих направления к узким специалистам и/или дополнительного обследования.

Данный алгоритм основан на рекомендациях по диагностике и лечению первичной ГБ, представленных в руководстве для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей «Диагностика и лечение головной боли» [Данилов А.Б., 2011], к которому мы адресуем читателя при необходимости более подробного ознакомления с вопросами дифференциальной диагностики и лечения мигрени и других видов ГБ [6].

Диагностика мигрени
Мигрень представляет собой хроническое заболевание нервной системы, наиболее частым и характерным проявлением которого являются эпизодически возникающие сильные и мучительные приступы ГБ в одной (редко обеих) половине головы [7].
Диагноз мигрени ставится на основании рассказа (анамнеза) и осмотра пациента.
Сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ
В алгоритме представлены вопросы, помогающие оптимизировать сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ.
Какова длительность Вашей ГБ?
Для мигрени характерны повторяющиеся приступообразные эпизоды ГБ продолжительностью от 4 ч до 3 дней (если не принимать никаких лекарств). Частота приступов может колебаться от 1 случая в год до 2 р./нед. Для мигрени характерен приступообразный характер ГБ в отличие, например, от приступов ГБ напряжения, которая может длиться от нескольких часов до 7 дней. Постоянный характер ГБ или постепенно усиливающаяся ГБ могут указывать на вторичный характер ГБ, в этих случаях необходимо дообследование пациента (см. ниже «красные флаги»).
Какова интенсивность Вашей ГБ?
Для мигрени характерны приступы ГБ от умеренной до выраженной интенсивности (от 5 до 10 баллов по визуально-аналоговой шкале, где 0 – нет боли, 10 – нестерпимая боль). Если интенсивность ГБ ниже умеренной (3–4 балла), то диагноз устанавливается на основании других характерных проявлений мигрени*.
Укажите локализацию, характер Вашей ГБ
Для мигрени характерна пульсирующая ГБ, чаще односторонняя в области виска. Иногда пульсация отмечается в обоих висках. Отсутствие пульсации и 2-сторонний характер ГБ не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Чем сопровождается Ваша ГБ?
Особенностью мигрени является наличие сопровождающих симптомов, характерных для мигрени. Следующие вопросы помогут выявить наличие сопровождающих симптомов мигрени.
Бывает ли тошнота или рвота во время ГБ?
Мигрень обычно сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Отсутствие тошноты или рвоты не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Усиливает ли шум Вашу ГБ?
Фонофобия. Громкая речь, музыка, шум могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фонофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Усиливает ли свет Вашу ГБ?
Фотофобия. Солнце, яркий электрический свет, телевизор, работа за компьютером могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фотофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Влияют ли запахи на Ваше самочувствие во время ГБ?
Осмофобия. Резкие запахи, иногда даже приятные (например, запах одеколона, запахи на кухне) могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие осмофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Ограничивает ли ГБ Вашу активность?
Обычная физическая нагрузка, такая как ходьба, подъем по лестнице, могут усиливать проявления мигрени. Во время ГБ пациенту трудно сосредоточиваться, выполнять офисную работу. Отсутствие усиления ГБ вследствие обычной физической нагрузки не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).
Триггеры мигрени. Во многих случаях мигрень развивается в результате провоцирующих, «запускающих» факторов – триггеров (определенные продукты питания, алкоголь, гормональные колебания, метеофакторы и др.). Подробная информация о триггерах мигрени представлена в методических рекомендациях по диагностике и лечению ГБ, а также на интернет-сайтах paininfo.ru и shkolaGB.ru (см. образование и обучение пациента).
Мигрень с аурой и мигрень без ауры. Существует заблуждение, что мигрень – это ГБ, которой обязательно предшествует аура. Аура – комплекс неврологических симптомов: зрительные (вспышки света, светящиеся линии), чувствительные (онемение) или двигательные (слабость в руке) нарушения, возникающие непосредственно перед или в самом начале мигренозной ГБ. Большинство пациентов с мигренью (80%) имеют исключительно приступы мигрени без ауры. У некоторых пациентов мигрень с аурой и мигрень без ауры могут сочетаться, т. е. иногда возникают приступы мигрени с аурой, в других случаях развивается мигрень без ауры [7]. В более редких случаях аура предшествует каждому приступу мигрени.

Тест ID Migraine. Среди лиц, обращающихся к врачу по поводу ГБ, мигрень встречается значительно чаще, чем в общей популяции людей, страдающих от ГБ. Более чем в 50% случаях мигрень остается недодиагностированной [4]. Ведущие международные эксперты по ГБ разработали тест для скрининговой диагностики мигрени ID Migraine («идентифицируй мигрень»), который может пройти самостоятельно каждый пациент с жалобами на ГБ еще до встречи с врачом (в аптеках, комнатах ожидания на приеме у врача и т. д.) [8]. Тест состоит из 3-х вопросов. Если пациент отвечает «да» хотя бы на 2 из 3-х вопросов, то вероятность наличия мигрени у него составляет 93%. Для подтверждения диагноза необходима консультация врача. Предварительное тестирование пациента с помощью теста ID Migraine существенно экономит время врача и позволяет провести целенаправленную диагностику для подтверждения/исключения диагноза «мигрень» [8].

Осмотр пациента с жалобой на ГБ
Диагноз мигрени ставится исключительно на основании анамнеза. Неврологические знаки могут быть обнаружены при осмотре пациента с мигренью с аурой только во время приступа (атаки). Вне приступа ГБ у пациентов с мигренью неврологических симптомов (знаков) нет [1].
Физикальное обследование (осмотр) проводится для исключения других заболеваний, сопровождающихся ГБ и представляющих опасность для жизни (опухоль, инфекция, сосудистое поражение и др.). Осмотр является обязательным, особенно в случаях, когда при сборе анамнеза выявляются сигналы опасности – «красные флаги» [6].
Признаки, на которые следует обратить внимание при сборе анамнеза и осмотре пациента (сигналы опасности –
«красные флаги»)

Для мигрени характерен стереотипный характер ГБ (приступы похожи один на другой), сохраняющийся в течение продолжительного времени (несколько месяцев, лет). Изменение характера ГБ у данного пациента должно настораживать врача в отношении жизнеугрожающего заболевания. Это требует направления пациента к узкому специалисту и/или дообследования.
Особое внимание следует обратить на следующие признаки:
– новая ГБ (т. е. впервые возникшая) у пациента в возрасте старше 50 лет или у ребенка в препубертатном периоде может быть симптомом височного артериита или внутричерепной опухоли; требует направления к неврологу и дообследования;
– новая ГБ (т. е. впервые возникшая) у пациента с указанием в анамнезе на онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию или иммунодефицитное состояние может указывать на вторичный характер ГБ; требует направления к терапевту и дообследования;
– прогрессирующая ГБ (постепенно ухудшающаяся (без ремиссий) в течение нескольких недель или более) может указывать на объемный процесс в мозге; требует направления к неврологу и дообследования;
– ГБ по типу «раската грома» (интенсивная ГБ с «взрывным» или внезапным началом) позволяет заподозрить субарахноидальное кровоизлияние; требует срочного направления к неврологу;
– ГБ, сопровождающаяся очаговыми неврологическими нарушениями или непонятными физическими симптомами; требует направления к неврологу и дообследования;
– ГБ усугубляется изменением позы или движениями, которые повышают внутричерепное давление, может свидетельствовать о внутричерепной опухоли; требует направления к неврологу и дообследования;
– лихорадка, не имеющая других причин, и сопровождающаяся ГБ; требует направления к терапевту и дообследования;
– ГБ с необычной аурой (например, ГБ с аурой продолжительностью более 1 ч или сопровождающаяся слабостью при движениях; аура без ГБ при отсутствии в анамнезе мигрени с аурой; аура возникает у пациентки впервые во время использования комбинированных оральных контрацептивов); требует направления к неврологу и дообследования.

Дополнительное обследование пациентов с ГБ
Дополнительные методы исследования не (!) показаны всем пациентам с ГБ. Их следует применять в тех случаях, когда анамнез или осмотр позволяют заподозрить вторичную ГБ или другую патологию (когда выявлены сигналы опасности – «красные флаги»). При выявлении «красных флагов» необходимо направить пациента на консультацию к неврологу или другому специалисту узкого профиля (в зависимости от характера выявленных сигналов опасности), который назначит дополнительное обследование.

Лечение мигрени
Специфическое лечение мигрени
В выборе препарата для купирования приступа мигрени важно учитывать тяжесть, интенсивность ГБ [9, 10]. Если мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов [10]. Следует иметь в виду, что триптаны назначают только для купирования мигренозной ГБ. Являясь высокоэффективными ЛС для лечения мигрени, триптаны совершенно неэффективны при других видах ГБ. Поэтому для успешного лечения мигрени важно отличать это заболевание от других видов ГБ.

Среди препаратов для специфического лечения мигрени препаратом первого выбора является элетриптан, поскольку обладает высокой скоростью наступления эффекта, продолжительным временем действия (что уменьшает вероятность развития возвратной ГБ) и хорошей переносимостью [12]. Эффективность триптанов будет выше, если их принимать в самом начале приступа, когда ГБ носит еще умеренный характер и/или в первые 2 ч после начала ГБ. Начинать лечение следует с применения 1 дозы (таблетки) препарата (40 мг элетриптана). Если через 2 ч после приема таблетки было отмечено некоторое уменьшение ГБ, но эффект оказался недостаточным, можно принять вторую дозу препарата (еще 40 мг элетриптана). В следующий раз лечение можно сразу начинать с применения элетриптана в двойной дозе (80 мг).

Имеется выраженная индивидуальная вариабельность чувствительности к различным препаратам триптанового ряда. Поэтому если какой-либо препарат из группы триптанов пациенту не помогает, следует попробовать другой препарат. Препарат считается неэффективным, если его действие не проявилось при его правильном назначении: в случае достоверно диагностированного приступа мигрени при применении препарата в достаточной дозе в первые 2 ч от начала ГБ. Ряд экспертов считает, что переходить на другой препарат следует после 3-х неудачных попыток применения какого-либо препарата.

Противопоказания к назначению триптанов
У препаратов из группы триптанов имеется ряд противопоказаний (неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и заболевания периферических сосудов и некоторые другие). Триптаны не рекомендуется принимать во время беременности. Однако у пациентов с мигренью крайне редко встречаются указанные противопоказания, поскольку больные – в большинстве случаев люди молодого возраста (пик мигрени приходится на возраст 20–55 лет), для которых эти противопоказания неактуальны.

Неспецифическое лечение мигрени
При легких и умеренных приступах (особенно если пациент никогда раньше не принимал лекарственные препараты для лечения мигрени) могут использоваться препараты для неспецифического лечения мигрени. Лечение острых приступов мигрени следует начинать с приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 1000 мг [1]. Если эффективность АСК оказалась недостаточной (или имеются противопоказания к ее приему), можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамол. Возможно также применение комбинированных анальгетиков. Однако следует помнить, что при применении комбинированных ЛС, особенно содержащих кофеин, быстрее развивается медикаментозная зависимость, повышается риск развития абузусной ГБ, чем при применении препаратов, содержащих одно действующее вещество. Поэтому при назначении комбинированных анальгетиков следует предупредить пациента о возможном развитии абузусной ГБ.
В случае если применение препаратов для неспецифического лечения оказалось неэффективным, следует перейти к применению препаратов из группы триптанов (см. специфическое лечение мигрени) [1].

Вспомогательная терапия: применение противорвотных средств при мигрени
В случаях, когда мигрень сопровождается выраженной тошнотой или рвотой, облегчение ГБ и сопровождающих симптомов может принести применение противорвотных средств: метоклопрамида, домперидона. Эти препараты могут применяться как самостоятельно, так и в виде дополнения к специфической или неспецифической терапии (вспомогательная терапия). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 мин до приема АСК, НПВП или препарата триптанового ряда.

Образование и обучение пациента
Образование пациента (объяснение причин и механизмов) – один из важных элементов терапевтического процесса для пациентов с ГБ. Сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова подготовлены специальные брошюры, наглядные пособия для помощи врачу в работе с пациентами. Кроме того, разработаны интернет-ресурсы для врачей и пациентов: shkolaGB.ru, paininfo.ru, которые можно рекомендовать пациентам с ГБ для самостоятельного ознакомления. Материалы, представленные в них, содержат основные сведения о причинах, механизмах и возможностях лечения мигрени и других видов ГБ. Информированность пациента о сути своей проблемы и возможностях ее решения усиливает приверженность пациента лечению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

* В соответствии с критериями Международной классификации ГБ [7], ГБ при мигрени имеет как минимум 2 из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от умеренной до выраженной, ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности, и сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота, фотофобия или фонофобия.

Литература
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. et al. European principles of management of common headache disorders in primary care // J Headache Pain. 2007 Oct. Vol. 8. Suppl 1. Р. 3–47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Evaluation of quality of life and disability in patients with migraine and nonmigraine headaches in primary care // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Poster presentation.2005 May 22-24, Berlin, Germany.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. Migraine, quality of life, and depression: a population–based case–control study // Neurology. 2000 Sep 12. Vol. 55 (5). Р. 629–635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Medical consultations for migraine: results from the American migraine study // Headache. 1998. Vol. 38. Р. 87–96.
5. Pascual J. et al. Marketed Oral Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review on Efficacy and Tolerability // Headache. 2007. Vol. 47 (8). Р.: 1152–1168.
6. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. Руководство для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей. М., 2011.
7. Осипова В.В. Международная классификация головных болей // Лечение нервных болезней. 2003. № 4. С. 3–10.
8. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R. et al. A self-administered screener for migraine in primary care: The ID Migraine validation study // Neurology. Aug 2003. Vol. 61 (3). Р. 375–382.
9. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени // Медицина для всех. 1998. № 4. С. 7–9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine – Current understanding and treatment // N Engl J Med. 2002. Vol. 346. Р. 257–270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Данилов А.Б. Современные подходы к лечению мигрени // Лечащий врач. 2008. № 8.
12. Diener H.C. Eletriptan in migraine // Expert Rev Neurotherapeutics. 2005. Vol. 5. Р. 43–53.

Источник

Резюме. Позиция Американского общества головной боли по интеграции новых методов терапии мигрени в клиническую практику

Лечение мигрени клинические рекомендации Мигрень — хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся приступами пульсирующей, часто односторонней головной боли, которые усугубляются физической активностью и связаны с фотофобией, фонофобией, тошнотой, рвотой и у многих пациентов — с кожной аллодинией. У ⅓ пациентов развивается мигрень с аурой, которая предшествует или возникает во время некоторых приступов, в то время как приблизительно ¾ пациентов указывают на наличие продромальной фазы до начала головной боли.

Критерии мигрени Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (International Classification of Headache Disorders — ICHD-3)

Эпизодическая мигрень

A. Не менее 5 атак, удовлетворяющих критериям B–D.

B. Приступы головной боли, длящиеся 4–72 ч (без лечения или не реагирующие на лечение).

C. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих 4 характеристик:

1. Одностороннее расположение;

2. Пульсирующий характер;

3. Умеренная или выраженная интенсивность боли;

4. Головная боль усиливается или требует прекращения выполнения обычной физической нагрузки (например ходьба или подъем по лестнице).

D. Во время головной боли как минимум 1 из следующих симптомов:

1. Тошнота и/или рвота;

2. Фото- и фонофобия.

Е. Симптомы не отвечают критериям других диагнозов.

Хроническая мигрень

A. Головная боль (мигренеподобная или по типу головной боли напряжения) ≥15 дней в месяц в течение >3 мес, удовлетворяющая критериям В и С.

B. Возникает у пациента, у которого хотя бы 5 атак соответствовали критериям B–D мигрени без ауры или критериям B и С мигрени с аурой.

C. ≥8 дней месяца в течение >3 мес соответствуют любому из следующих пунктов:

1. Критерии С и D для мигрени без ауры;

2. Критерии B и C для мигрени с аурой;

3. Считается, что пациент с самого начала страдает мигренью и состояние облегчается производным триптана или спорыньи.

D. Симптомы не отвечают критериям других диагнозов.

Оптимизация лечения для конкретных пациентов остается сложной задачей. В настоящее время тактика лечения индивидуализирована на основе множества факторов.

Показания к профилактическому лечению

Рекомендации относительно того, когда начинать профилактическое лечение, остаются без изменений. Пациенты с мигренью должны рассматриваться для профилактического лечения в любой из следующих ситуаций:

приступы значительно нарушают повседневную жизнь пациентов, несмотря на лечение приступа;
частые атаки (≥4 раз в месяц);
противопоказание, неудача или чрезмерное использование медикаментозных методов лечения во время приступа, при этом чрезмерное использование определяется как:

− ≥10 дней в месяц для производных спорыньи, триптанов, опиоидов, комбинированных анальгетиков и комбинации препаратов разных классов, которые не применяются по отдельности (например ацетаминофен + кодеин);
− ≥15 дней в месяц для неопиоидных анальгетиков, ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП; включая ацетилсалициловую кислоту);

возникновение нежелательного явления при лечении;
предпочтения пациента.

Профилактику также следует назначать при ведении пациентов с некоторыми редкими подтипами мигрени, включая гемиплегическую мигрень, мигрень с аурой ствола головного мозга, мигрень с длительной аурой, а также с мигренозным инсультом в анамнезе, даже при низкой частоте приступов.

Выбор препарата для профилактики мигрени

Подход основан на данных об эффективности, опыте врача, переносимости, предпочтениях пациента, подтипе головной боли и сопутствующих заболеваний с учетом женщин с детородным потенциалом, особенно тех, кто в настоящее время вынашивает плод, кормит грудью или пытается забеременеть.

С учетом уровня эффективности и классификации доказательств Американской академии неврологии (American Academy of Neurology — AAN) следующие пероральные методы лечения доказали свою эффективность и должны быть предложены для профилактики мигрени (табл. 1).

Таблица 1. Лекарственные средства для профилактики мигрени

Установленная эффективность (>2 исследований класса I)	Вероятная эффективность (1 исследование класса I или 2 исследования класса II)	Возможная эффективность (1 исследование класса II)
Противоэпилептические препараты*: дивалпроекс натрия вальпроат натрия топирамат	Антидепрессанты: амитриптилин венлафаксин	Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента пролонгированного действия (лизиноприл)
Блокаторы бета-адренорецепторов: метопролол пропранолол тимолол	Блокаторы бета-адренорецепторов: атенолол надолол	Альфа-2-адреномиметики: клонидин гуанфацин
Фроватриптан (для кратковременного профилактического лечения менструальной мигрени)	Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (кандесартан)	Противоэпилептический препарат (карбамазепин)
Онаботулотоксин А	Блокаторы бета-адренорецепторов: небиволол пиндолол
Антигистаминное средство первого поколения с дополнительными антихолинергическими, антисеротонинергическими и местными анестезирующими свойствами (ципрогептадин)
Блокатор ангиотензиновых рецепторов (кандесартан)

*Важным исключением из применения вальпроата натрия и топирамата является то, что из-за риска возникновения врожденных дефектов его нельзя назначать женщинам с детородным потенциалом, которые не используют надежный метод контрацепции.

Существует несколько основных принципов, которыми следует руководствоваться при инициации терапии:

рекомендуется начинать пероральное лечение с низкой дозы и медленно титровать, пока не будет достигнута максимальная или целевая доза;
прежде чем определить недостаточную эффективность у пациентов с хронической мигренью, следует использовать профилактическое лечение в течение как минимум 8 нед в целевой терапевтической дозе;
пациентам с частичным ответом следует пояснять, что кумуляция препарата может быть достигнута в течение 6–12 мес непрерывного применения.

Максимизация приверженности

Долгосрочная приверженность пероральному профилактическому лечению является низкой, главным образом из-за неоптимальной эффективности и плохой переносимости. В исследовании приверженности 14 пероральным профилактическим препаратам против мигрени, применяемым для лечения пациентов с хронической мигренью (N=8688), показатели приверженности равны 26–29% (6 мес терапии) и 17–20% (12 мес терапии).

Читайте также: Мрт при мигрени с аурой

Крайне важно, чтобы пациенты понимали, что успех профилактического лечения определяется как:

50% уменьшение количества дней с головной болью или мигренью;
значительное уменьшение продолжительности приступа, определяемое пациентом;
значительное снижение тяжести приступа в зависимости от пациента;
улучшенный ответ на медикаментозное лечение острого приступа;
снижение инвалидности, связанной с мигренью, и улучшение функционирования в важных сферах жизни;
улучшение качества жизни и снижение психологического стресса из-за мигрени.

Успех профилактической терапии зависит от установления реалистичных ожиданий пациента в отношении данного лечения.

Инъекционная профилактическая терапия

В США существует 4 инъекционных профилактических средства для терапии мигрени: онаботулинотоксин А (одобрен для хронической мигрени) и 3 моноклональных антитела (одобрены для эпизодической и хронической мигрени):

фреманезумаб, галканезумаб, нацеленные на пептид, связанный с геном кальцитонина (Calcitonin Gene Related Peptide — CGRP);
эренумаб, нацеленный на рецептор CGRP.

Хотя принципы профилактической терапии для пероральных профилактических средств обычно применяются к инъекционным профилактическим средствам, существует несколько заметных контрастов.

Например, нет необходимости в постепенном повышении дозы:

1. Оптимальная доза онаботулинотоксина А составляет 155 единиц, и она дается в качестве начальной дозы.

2. Эренумаб выпускается в 2 дозах (70 мг и 140 мг), каждая из которых может использоваться в качестве начальной дозы.

3. Фреманезумаб предоставляется в дозах 225 и 675 мг для ежемесячных и ежеквартальных схем дозирования соответственно.

4. Галканезумаб предоставляется в дозе 120 мг, предназначенной для ежемесячного применения после начальной нагрузочной дозы 240 мг.

Отсутствие потребности в медленном повышении дозы, быстрое наступление терапевтического эффекта и благоприятные профили переносимости являются ключевыми преимуществами, которые объединяет инъекционная терапия.

Показания к лечению моноклональными антителами к пептиду, связанному с геном кальцитонина, или к его рецептору

A. По рецепту лицензированного поставщика медицинских услуг.

B. Пациент не моложе 18 лет.

C. Диагностика мигрени с аурой или без нее по ICHD-3 (4–7 приступов головной боли в месяц) и 2 критерия из следующих:

1. Невозможность переносить (из-за побочных эффектов) или неадекватный ответ на 6-недельное применение по крайней мере 2 из следующих препаратов:

топирамат;
дивалпроекс натрия/вальпроат натрия;
блокаторы бета-адренорецепторов: метопролол, пропранолол, тимолол, атенолол, надолол;
трициклические антидепрессанты: амитриптилин, нортриптилин;
ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина: венлафаксин, дулоксетин;
другие методы лечения уровня установленной эффективности или вероятной эффективности в соответствии с рекомендациями AAN.

2. По крайней мере умеренная инвалидность (по Шкале оценки влияния мигрени на повседневную активность (Migraine Disability Assessment — MIDAS) >11 баллов, по Индексу влияния головной боли (Headache Impact Test-6 — HIT-6) >50 баллов).

D. Диагностика мигрени с аурой или без нее по ICHD-3 (8–14 приступов головной боли в месяц) и неспособность переносить (из-за побочных эффектов) или неадекватный ответ на 6-недельное применение по крайней мере 2 из препаратов, описанных в пункте С-1.

Е. Диагностика хронической мигрени по ICHD-3 и 1 из критериев:

а) неспособность переносить (из-за побочных эффектов) или неадекватный ответ на 6-недельное применение по крайней мере 2 из препаратов, описанных в пункте С-1;

б) неспособность переносить или неадекватный ответ на минимум 2 ежеквартальные инъекции (6 мес) онаботулинотоксина А.

Первоначальный эффект оценивается после 3 мес для ежемесячного лечения и 2 циклов лечения (6 мес) для ежеквартального лечения пациента.

Критерии продолжения приема моноклональных антител

1. Уменьшение среднемесячного количества дней с головной болью ≥50% по сравнению с исходным уровнем перед лечением (ведение дневника или записи врача).

2. Клинически значимое улучшение любого из следующих подтвержденных критериев исхода, специфических для пациентов с мигренью:

а) MIDAS:

І. снижение на ≥5 баллов, если базовый балл составляет 11–20;

II. снижение на ≥30% при базовых оценках >20;

б) дневник воздействия мигрени на функциональный статус (migraine physical function impact diary — MPFID) — снижение на ≥5 баллов;

с) HIT-6 — снижение ≥5 баллов.

Показание к терапии приступа головной боли

Всем пациентам с мигренью должно быть предложено пройти курс неотложной терапии. Следующие принципы могут помочь улучшить результаты лечения пациента с мигренью.

Неотложная помощь

Оценка эффективности, основанная на экспертном обзоре, проведенном Американским обществом по борьбе с головной болью (American Headache Society) в 2015 г., по результатам контролируемых исследований представлена в табл. 2.

Таблица 2. Эффективность лекарственных средств для терапии головной боли

Установленная эффективность	Вероятная эффективность
Триптаны	Эрготамин и дигидроэрготамин
Производные эрготамина	НПВП: кетопрофен, кеторолак внутривенно или внутримышечно, флурбипрофен
НПВП: ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, напроксен	Магния сульфат (MgSO4) внутривенно
Опиоиды: буторфанол	Изометептен
Комбинированные препараты	Комбинации: кодеин + ацетаминофен, трамадол + ацетаминофен
Противорвотные средства: прохлорперазин, прометазин, дроперидол, хлорпромазин, метоклопрамид

Рекомендуется парентеральный путь введения пациентам, у которых приступы связаны с сильной тошнотой и рвотой или возникают проблемы с глотанием перорально вводимых лекарств:

суматриптан 3–6 мг подкожно;
интраназальные и ингаляционные порошковые препараты;
кеторолак в интраназальных и внутримышечных препаратах,
дигидроэрготамин подкожно и интраназальный спрей являются альтернативами;
дигидроэрготамин внутривенно и противорвотное средство следует применять при особенно рефрактерной головной боли;
хлорперазиновые суппозитории (как при головной боли, так и при тошноте) могут продемонстрировать эффективность.

Учет проблем переносимости и безопасности

Переносимость и безопасность некоторых видов неотложной терапии могут препятствовать адекватному менеджменту. Например, НПВП могут вызывать серьезные желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые побочные эффекты; триптанов и производных эрготамина следует избегать или применять с осторожностью у пациентов с ишемической болезнью сердца, заболеванием периферических сосудов, неконтролируемой артериальной гипертензией и другими сосудистыми факторами риска.

Избегайте чрезмерного применения лекарств

Пациентам с мигренью следует дать указание ограничить лечение в среднем 2 днями в неделю, а пациентам, у которых наблюдается превышение этого предела, должно быть предложено профилактическое лечение.

Пациентам, которые злоупотребляют лекарствами, несмотря на использование профилактического лечения, могут потребоваться повышение дозы, смена профилактической терапии или добавление другого профилактического лечения, включая биологические, нейромодуляционные и биоповеденческие подходы.

Новые подходы к менеджменту приступа мигрени

Новые препараты, которые продемонстрировали эффективность для терапии острого приступа мигрени, включают антагонисты низкомолекулярных рецепторов CGRP, уброгепант и римегепант, а также селективный агонист рецептора серотонина (5-HT1F) ласмидитан.

Эти новые варианты лечения не приводят к сужению кровеносных сосудов и могут играть особую роль у пациентов с сердечно-сосудистыми противопоказаниями к применению триптанов.

Нейромодуляция

Несколько неинвазивных методов были разработаны для лечения пациентов с мигренью. Эти методы лечения ингибируют болевые механизмы, участвующие в патогенезе мигрени, путем центральной или периферической стимуляции нервной системы электрическим током или магнитным полем. На основании результатов, демонстрирующих эффективность и безопасность в клинических испытаниях, Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration) одобрило:

одноимпульсную транскраниальную магнитную стимуляцию для неотложного и профилактического лечения пациентов с мигренью;
электрическую стимуляцию тройничного нерва для неотложного и профилактического менеджмента мигрени;
неинвазивную стимуляцию блуждающего нерва для неотложной терапии мигрени.

Выводы

Пациенты с мигренью, имеющей тяжелые или частые приступы, а также те, кто не переносит неотложное лечение или не реагирует на него, являются кандидатами для профилактической терапии. Решение о начале профилактического лечения должно основываться на частоте отдельных приступов, среднем количестве дней с мигренью и степени нетрудоспособности.

Принципы профилактического лечения пероральными препаратами включают в себя начало лечения с использованием медикаментов в низких дозах, титрование до достижения клинической пользы, проведение каждого курса лечения в течение 2–3 мес.

Доступно множество основанных на фактических данных методов менеджмента острого приступа мигрени, включая триптаны, производные эрготамина, НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту), неопиоидные анальгетики и комбинации обезболивающих средств. Как и в случае с профилактическим фармакологическим лечением, для индивидуализации выбора лекарственных препаратов следует рассмотреть доказательства эффективности, потенциальные побочные эффекты и взаимодействие лекарственных средств, а также специфические противопоказания для пациента.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Аmerican Headache Society (2019) The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache, 59(1): 1–18.

Маргарита Марчук