Головокружение у мужчин форум

Уважаемые коллеги, пожалуйста, помогите советом.
Я обычный терапевт в сельской амбулатории.
Обратился на прием пациент, постоянно проживающий в Москве, у нас в длит. командировке.
Мужчина, рост 178 см, вес 88 кг., возраст 48 лет. Аллерг. Ан-з не отягощен, вредных привычек нет. Работает программистом, работа с нервными перегрузками ( со слов). В прошлом занмался боксом, атлетизмом, альпинизмом, Травмы отрицает. Сейчас занимается на тренажерах( ходьба до 3 км в день)
Обратился с жалобами на приступы головокружения, начинаются внезапно, связан с поворотом головы, чаще при повороте головы налево, утром при попытке встать с постели. Описывает приступ, что кружится вокруг все, остановить можно изменив положение головы и туловища, затем возобновляется. После приступа отмечает тяжесть в голове, болевой с-м не выражен.
Нарушения слуха нет, но свист в ушах, периодически, усиливается при утомлении, усталости, свист в ушах отмечает более 15 лет. Много лет по ночам отмечает заложенность носа. Сон всегда очень плохой, просыпается от малейшего шума, в последнее время появился страх, что заснет, повернется начнется приступ. Раздражительность, тревожность присутствует, практически постоянно. При этом четко излагает свои жалобы, не зациклен на ощущениях, критичен, контактен.
В анамнезе: отмечает в подростковом возрасте эпизоды страных состояний, появляющихся в период засыпания днем ( если удавалось) и никогда ночью, и проявлялись сильным звоном в ушах потерей ориентации, онемением рук и ног на несколько секунд, затем все исчезало без последствий, головокружений не было. После достижения возраста 20 лет все прошло.
Впервые эпизод головокружения появился около 3-х лет назад, продолжались около недели, прошло после приема бетасерка, буквально с первой таблетки, прошел курс массажа и физиотерапии. 1,5 года ничего не беспокоило. Ухудшение в течении полугода, постоянно принимал кавинтон или фезам, со слов приступы были, но купировались. Месяц назад приступы возобновились, стал принимать бетасерк, без эффекта. Обратился в Москве в платную клинику, сделано МРТ ш/отдела (прилагаю скан заключения) и УЗДГ БЦА-заключение: Начальные явления атеросклероза правой общей сонной артерии. Гемодинамически незначимые деформации обеих позвоночных артерий в сегменте V1.
. Осмотрен неврологом, терапевтом.
Смутили меня назначенные лекарства.
Папазол по 1 т х2 раза (терапевт??????) АД измеряли дома в течении недели на обеих руках, стабильно 120/80 ( принес дневник АД)
Танакан (невролог?????), плюс предложили гирудотерапию и рефлексотерапию, слава богу, уехал в командировку не делал.
Прошу совета по следующим вопросам.
1. Описанная на МРТ гемангиома (?) требует ли какого-то уточнения.
2. Есть ли показания к оперативному лечению? Записала его на прием к нейрохирургу, но это будет не раньше середины ноября.
3. Какие исследования надо сделать дополнительно, для уточнения генеза головокружения.
4. Все, что принимал –отменила, дала комплекс упражнений ЛФК, посоветовала плавание и прием мидокалма в дозе 150х2 раза в день.
5. Направлять его к нашему ЛОРу, нет смысла. Посоветуйте, где в Москве есть отоневролог, думаю его осмотр нужен и где в Москве реально занимаются проблемами вертиго, Потому как командировка закончится, и пойдет он опять пиявками лечиться.
6. Что посоветуете назначить сейчас,
7. Пациент жаждет физиотерапию, сомневаюсь, стоит ли.
Заранее спасибо.

Если у Вас кружится голова, то выберите тип Вашего головокружения:
1) системное головокружение (истинное, вестибулярное), при котором присутствует иллюзия движения чего-либо (окружающих предметов, как на карусели, Вас самого(самой), “вращение” в голове).
2) несистемное головокружение (неистинное), т.е при котором как таковой нет иллюзии движения чего-либо, или она (иллюзия) крайне минимальная. При этом типе пациенты испытывают что-то вроде “тумана” в голове, дурноты, ощущения, как будто находятся в космосе.
3) Сочетание системного и несистемного головокружения.

Вопросы:

1. У меня системное головокружение. Какая может быть причина?

Самые распространённые диагнозы , которые имеют место быть у таких пациентов, это:
ДППГ (доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение) – самая частая причина
вестибулярный нейронит – вторая по распространённости
мигренозное головокружение
болезнь Меньера
ОНМК ( острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт или ТИА). Важно! Если Вас беспокоит только головокружение без других симптомов (за исключением тошноты, рвоты, нарушением равновесия, страха, повышенного потоотделения, шума или боли в ухе, головной боли), то ОНМК маловероятно, если и невролог на приёме не находит иную очаговую неврологическую неврологическую симптоматику, то ОНМК крайне маловероятно, при грамотном неврологическом осмотре этот диагноз можно исключить без проведения дополнительных исследований.
вестибулярная пароксизмия
Остальные встречаются гораздо реже. ДППГ и болезнь Меньера по сути являются патологией ЛОР-органов.

2. У меня несистемное головокружение. Какая может быть причина?

Самые распространённые диагнозы, которые имеют место быть у таких пациентов, это:
психогенное головокружение (постуральное фобическое расстройство) – самая частая причина при первичном обращении к неврологу, но лечится психотерапевтами
анемия и железодефицит (см. https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=30256)
дыхательная недостаточность
побочные действия лекарственных средств (чаще всего транквилизаторов и антиконвульсантов)
гипогликемия (пониженное содержание глюкозы в крови)
расстройства функции щитовидной железы
ортостатическая гипотензия – состояние, когда при переходе из горизонтального в вертикальное положение значительно снижается артериальное давление
сердечные аритмии
двусторонняя вестибулярная недостаточность – чаще всего связана с двусторонним поражением вестибулярного аппарата ототоксическими препаратами (например, аминогликозидами)
Как вы видите, за исключением последнего, самые частые заболевания при несистемном головокружении не относятся к неврологической патологии. Невролог должен уметь их дифференцировать, но особенно терапевт, т.к. большинство заболеваний его профиля.

3. У меня сочетание системного и несистемного головокружения, что это может быть?

В таком случае диагностический поиск будет идти среди заболеваний, для которых характерно системное головокружение.

4. Мне поставили диагноз: “вертебробазилярная недостаточность”, “остеохондроз шейного отдела позвоночника”, а почему этих заболеваний нет в Вашем списке?

Дело в том, что на территории бывшего СССР пациентам с головокружением действительно чаще всего ставят именно эти диагнозы. Подразумевается, что позвоночная артерия на пути к черепу может ущемляться в узком канале поперечных отверстий позвонков. Ущемление может вызывать затруднение кровотока, и, как следствие – недостаточность кровоснабжения структур головного мозга. Такой феномен возможен, но достаточно редко, так как при физиологических движениях шеи мало вероятно сдавливание позвоночной артерии, это научно доказывалось неоднократно. К тому же, если эта компрессия со значимым снижением кровотока всё же произойдёт, то появление головокружения скорее всего будет сопровождаться иными неврологическими симптомами, характерными для острого нарушения мозгового кровообращения.

5. У меня головокружение появляется при движении в шейном отделе позвоночника, может быть всё же это ущемление сосудов?

Кажущаяся компрессия позвоночных артерий с появлением головокружения возникает при запрокидывании головы и при другом движении в шейном отделе позвоночника, однако, в большинстве случаев причиной оказывается ДППГ (см. ниже), по патогенезу которого можно понять, почему это так происходит. Если выполнять угловые движения тела в пространстве, сохраняя при этом неподвижным шейный отдел, то головокружение всё равно будет возникать.

6. На УЗИ артерий шеи определяется компрессия позвоночных артерий, на рентгене определяется остеохондроз, может быть всё же это ущемление сосудов?

На заключениях УЗИ артерий шеи компрессия позвоночных артерий определяется у большей половины здорового населения. При экстравазальной компрессии кровоток чаще всего не нарушается, а непрямолинейный ход позвоночных артерий не является патологией. Это гипердиагностика, это неверная интерпретация выявляемых изменений. Явления “остеохондроза” позвоночника на рентгенограммах находят почти у всех здоровых лиц, старше 20 лет.

7. Что такое ДППГ?

ДППГ (доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение) – одна из самых частых причин головокружения в клинической практике.
Оно связано с тем, что в нашем вестибулярном аппарате происходит отхождение и смещение мелких кристалликов кальция (отоконий) из своего привычного места (эллиптического мешочка) в т.н. полукружные каналы. Угловые движения головы вызывают смещения этих кристалликов в полукружных каналах, что в свою очередь вызывает раздражение рецепторов в вестибулярном аппарате, по нерву информация передаётся в мозг и воспринимается как головокружение.
Характерным симптомом является появление приступа сильного системного головокружения при изменениях положения головы (повороты в постели, наклон вниз, запрокидывание наверх, когда человек ложится или встаёт), который длится от пары секунд до 1 минуты, может сопровождаться тошнотой и рвотой, а также страхом. Между приступами в покое часто жалоб нет, но некоторых больных может беспокоить несистемное головокружение (т.е. без иллюзии движения). Диагноз ДППГ устанавливается в кабинете врача с применением специальных диагностических проб.

8. Как нужно лечить ДППГ?

Для лечения применяют специальные позиционные манёвры, при проведении которых происходит перемещение кристалликов обратно на своё место (в эллиптический мешочек вестибулярного аппарата). Для каждого полукружного канала разработана своя методика. Эффективность манёвров очень высока. Если их не проводить, то серии приступов могут возникать на протяжении от нескольких минут до нескольких лет (чаще всего несколько дней, недель). Возможны рецидивы. Но в целом, пациенту важно знать о доброкачественности заболевания.

9. Что такое вестибулярный нейронит?

Это острое вирусное поражение вестибулярного нерва, которое проявляется обычно сильным системным головокружением, сохраняющимся с самого начала и в покое, часто возникает тошнота, рвота и неустойчивость при ходьбе, не должно быть других признаков поражения нервной системы. Характерна специфическая неврологическая картина при осмотре, и в типичном случае диагноз должен быть установлен в кабинете врача без проведения дополнительных исследований. Течение доброкачественное. У большинства больных головокружение через несколько недель постепенно полностью проходит.

10. Как нужно лечить вестибулярный нейронит?

В первые 1-2 дня при сильном головокружении показан один из вестибулолитических препаратов, уменьшающих головокружение и рвоту (дименгидринат, дифенгидрамин, диазепам и др…) или только противорвотный (метоклопрамид). В дальнейшем эти препараты не только не показаны, но и противопоказаны, так как могут замедлять выздоровление.
Применение глюкокортикостероидов (преднизолон) возможно с первых суток заболевания, но эффект сомнительный, возможно ускорение восстановления, но долгосрочный эффект скорее всего не отличается от плацебо.
Самое главное лечение заключается в выполнении специальной вестибулярной гимнастики, которую начинают обычно с 3-го дня заболевания. Она достоверно ускоряет выздоровление, стимулируя работу функционирующих вестибулярных и других сенсорных структур.

11. Что такое мигренозное головокружение?

Это мигрень. Дело в том, что при мигрени головокружение может возникать совместно с головной болью, а может возникать и отдельно от головной боли (в промежутках между приступами). Иногда присутствуют другие симптомы, характерные для мигрени, см. https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=363498. Головокружение проявляется рецидивирующими приступами и может длиться от нескольких секунд до нескольких дней. Для профилактики мигренозного головокружения скорее всего показано применение тех же лекарственных средств, которые используются для профилактики мигренозной головной боли, однако серьёзных контролируемых исследований при этом не проводилось. Для купирования приступа мигренозного головокружения вместо анальгетиков могут быть эффективны вестибулолитические препараты (см. п.10).

12. Что такое болезнь Меньера?

Это патология, которая связана с повышением давления жидкости (эндолимфы), находящейся в вестибулярном и слуховом аппаратах. Болезнь Меньера проявляется рецидивирующими приступами системного головокружения, длящимися от получаса до нескольких часов, и сопровождающихся шумом в поражённом ухе. Для купирования приступов используются вестибулолитические препараты (см. п.10).