Головные боли при гестоз

Несмотря на многообразие клинических проявлений, гестоз не имеет ни одного патогномоничного симптома.

Классическая триада симптомов гестоза вызвана рядом патогенетических факторов, тесно связанных между собой.

• Отеки – общее и чрезмерное накопление жидкости в тканях после 12-часового отдыха в постели. Возникают в результате снижения онкотического давления (на фоне альбуминурии), повышения проницаемости капилляров и выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство.
• Артериальная гипертензия – симптом, развивающийся во время беременности или в первые 24 ч после родов у женщин с ранее нормальным артериальным давлением. Возникает вследствие спазма сосудов и гипердинамической систолической функции сердца.
• Протеинурия – симптом, возникающий во время беременности при отсутствии артериальной гипертензии, отеков и предшествующего инфекционного или системного заболевания почек. Развивается в результате поражения почечных клубочков с повышением проницаемости базальной мембраны их капилляров.

Необходимо учитывать, что ни одно осложнение беременности не отличает такой клинический полиморфизм, неопределенность и сомнительность прогноза для матери и плода. Можно сказать, что существует столько клинических вариантов гестоза, сколько беременных женщин с этим осложнением. В настоящее время нередко встречаются моносимптомные формы гестоза, либо варианты заболевания со стертым течением. По данным нашей клиники, моносимптомный гестоз был выявлен у 1/3 обследованных, а классическая триада Цангемейстера – лишь у 15% пациенток. В то же время длительно текущие формы гестоза регистрировались более чем в 50% наблюдений. В практическом отношении при наблюдении за беременной наиболее важно своевременно диагностировать ранние признаки гестоза.

Избыточная прибавка массы тела является одним из наиболее ранних симптомов гестоза. Средний гестационный срок начала патологической прибавки массы тела составляет 22 недели, тогда как средний срок для развития гипертензии – 29 недель, а протеинурии – 29,4 недели. Появление и развитие данного симптома обусловлено нарушениями углеводного, жирового и водно-солевого обмена. Общая прибавка массы тела в течение всей беременности не должна превышать 11 кг, до 17 недель – не более 2,3 кг, в 18-23 недель – 1,5 кг, в 24-27 недель – 1,9 кг, в 28-31 неделю – 2 кг, в 32-35 недель – 2 кг, в 36-40 недель – 1,2 кг. Для более точного определения оптимальной прибавки массы тела для каждой женщины можно использовать шкалу средней физиологической прибавки массы тела. Еженедельная прибавка не должна превышать 22 г на каждые 10 см роста или 55 г на каждые 10 кг исходной массы беременной.

Артериальная гипертензия – наиболее часто встречающийся симптом гестоза и является проявлением системного сосудистого спазма. Для гестоза характерна лабильность артериального давления (асимметрия численных значений артериального давления на левой и правой плечевых артериях может достигать 10 MMHg и более). Поэтому измерение артериального давления у беременных необходимо производить на обеих руках. Повышение сосудистого тонуса при гестозе происходит в первую очередь в микроциркуляторном звене, на уровне капилляров и артериол, в результате чего в первую очередь происходит повышение диастолического давления. Поэтому необходимо также вычислять и среднее динамическое артериальное давление, учитывающее как систолическое, так и диастолическое артериальное давление:

АДср = АДд + (АДс – Адд)/3,

Где АДс – систолическое артериальное давление, АДд – диастолическое артериальное давление. Отеки беременных являются следствием нарушений водно-солевого и белкового обмена. Задержка ионов натрия в организме беременных с гестозом приводит к повышению гидрофильности тканей. В то же время гипопротеинемия приводит к снижению онкотического давления плазмы крови и диффузии воды в межклеточное пространство. При гипертензивном синдроме сам периферический спазм повышает проницаемость сосудистой стенки, развивающаяся гипоксия тканей с накоплением недоокисленных продуктов обмена увеличивает осмотическое давление в тканях и таким образом их гидрофильность. Принято различать 3 степени тяжести отечного синдрома:

• I степень – локализация отеков только на нижних конечностях;
• II степень – распространение их на переднюю брюшную стенку;
• III степень – генерализованные.

Диагностика явных отеков не представляет трудностей. При диагностике скрытых отеков необходимо учитывать никтурию, снижение диуреза менее 1000 мл при водной нагрузке в количестве 1500 мл, патологическую или неравномерную прибавку массы, положительный симптом «кольца». Для раннего выявления скрытых отеков применяют пробу на гидрофильность тканей по Мак-Клюру – Олдричу: после внутрикожного введения 1 мл изотонического раствора NaCl волдырь рассасывается менее чем за 35 мин.

Исследование мочи позволяет выявить протеинурию, которая является следствием спазма сосудов почек, вызывающим нарушение газообмена и питания почечных клубочков. Под влиянием этих факторов резко повышается проницаемость эндотелиальных клеток сосудов в клубочках. Количество белка в моче резко повышается при преобладании иммунологического конфликта в генезе гестоза.

Большое значение в диагностике гестоза и оценке тяжести его течения придается определению белкового состава сыворотки крови. Для гестоза характерна гипопротеинемия и диспротеинемия (снижение отношения уровня альбуминов к глобулинам), что является свидетельством нарушения белковообразующей функции печени. Снижение концентрации общего белка до 50 г/л и выраженная диспротеинемия являются критериями тяжелого течения гестоза.

Нарушения функций мозга на доклинической стадии могут быть диагностированы с помощью допплер-нейросонографии. Клинически они проявляются в виде преэклампсии и эклампсии. Наблюдение за беременными с гестозом показало, что клинические проявления преэклампсии варьируют в широких пределах: головная боль различной локализации, ухудшение зрения, боли в правом подреберье или вэпигастрии, тошнота, рвота, чувство жара, затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, кожный зуд, сонливость либо, наоборот, состояние возбуждения. Объективные симптомы преэклампсии: гиперемия лица, покашливание, осиплость голоса, плаксивость, неадекватность поведения, снижение слуха, речевые затруднения, цианоз, тахипноэ, двигательное возбуждение, ознобы, гипертермия. Наиболее выраженным патологическим изменением нервной системы при гестозе является эклампсия – судорожный припадок. В настоящее время, в связи с более активной тактикой ведения беременных с тяжелыми формами гестоза, количество случаев преэклампсии значительно снизилось, а эклампсия в акушерских стационарах практически не встречается.

Состояние фетоплацентарной системы при гестозах отражает степень тяжести и длительность течения патологического процесса. Частота задержки внутриутробного развития плода при гестозах составляет 40%, перинатальная заболеваемость достигает 30%, а перинатальная смертность – 5,3%. Перинатальные исходы находятся в прямой взаимосвязи с состоянием маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и внутриплацентарного кровообращения. Для адекватной оценки состояния внутриутробного плода необходимо производить ультразвуковое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследования с оценкой степени тяжести нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии и выраженности хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ.

Наряду с такими классическими осложнениями гестоза, как острая почечная недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в настоящее время все большее значение приобретает HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ).

HELLP-синдром: гемолиз – Н (Haemolysis), повышение ферментов печени – EL (Elevated liver ensimes), низкое число тромбоцитов – LP (Low plateled count). При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% наблюдений и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной смертностью. HELLP-синдром возникает в III триместре гестации, чаще на сроке 35 недель.

Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боль в животе, чаще локализующуюся в правом подреберье или диффузную. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая желтуха и печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома. Нередко наблюдаются разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушений в свертывающей системе наблюдаются профузные маточные кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой тотальной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются: повышение уровня трансаминаз (ACT более 200 ЕД/л, АЛТ более 70 ЕД/л, ЛДГ более 600 ЕД/л), тромбоцитопения (менее 100*109/л), снижение уровня антитромбина III (менее 70%), внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.

ОЖГБ чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают 2 периода. Первый – безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпигастрии, кожный зуд, снижение массы тела. Второй – желтушный – заключительный период болезни, характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода. При биохимическом исследовании крови выявляются: гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (менее 60 г/л), гипофибриногенемия (менее 2 г/л), не выраженная тромбоцитопения, незначительный прирост трансаминаз.

Оценка степени тяжести гестозов, основные принципы терапии и акушерская тактика. Многие существовавшие до недавнего времени методы определения степени тяжести ОПГ-гестозов учитывали в качестве критериев только клинические проявления гестозов и не отражали объективного состояния беременных. Это связано с тем, что в последнее время изменилась картина заболевания: гестозы нередко протекают атипично, начинаются во II триместре беременности. Исход беременности для матери и плода во многом зависит не только от общеклинических проявлений гестоза, но и от длительности его течения, наличия фетоплацентарной недостаточности и экстрагенитальной патологии. Поэтому наиболее приемлемой в настоящее время следует считать классификацию гестоза и различающую гестоз легкой, средней и тяжелой степени. Преэклампсия и эклампсия рассматриваются как осложнения тяжелого гестоза. Данная классификация удобна для практических врачей, так как используемые в ней критерии не требуют дорогостоящих и длительных методик, и в то же время позволяет адекватно оценить степень тяжести заболевания). Оценка до 7 баллов соответствует легкой, степени тяжести, 8-11 – средней, а 12 и выше – тяжелой.

Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии являются следующие признаки:

• систолическое артериальное давление 160 MMHg и выше, диастолическое артериальное ПО MMHg и выше;
• протенурия до 5 г/сутки и более;
• олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл);
• гипокинетический тип центральной материнской гемодинамики с повышенным ОПСС (более 2000 дин*с*см-5), выраженные нарушения почечного кровотока, двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях; повышение ПИ во внутренней сонной артерии более 2,0; ретроградный ток крови в надлобковых артериях;
• отсутствие нормализации либо ухудшение гемодинамических показателей на фоне интенсивной терапии гестоза;
• тромбоцитопения (100-109/л), гипокоагуляция, повышение активности печеночных ферментов, гиперби-лирубинемия.

Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предшествует эклампсии.

Преэклампсию характеризуют следующими симптомами:

• головной болью различной локализации;
• ухудшением зрения;
• тошнотой и рвотой;
• болями в правом подреберье или эпигастрии;
• снижением слуха;
• речевыми затруднениями;
• чувством жара, гиперемией лица, гипертермией;
• затрудненным носовым дыханием, заложенностью носа;
• кожным зудом;
• сонливостью либо состоянием возбуждения;
• покашливанием, осиплостью голоса, тахипноэ;
• плаксивостью, неадекватностью поведения, двигательным возбуждением.

Наличие хотя бы одного из этих симптомов свидетельствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предшествует эклампсии.

Эклампсия представляет собой наиболее тяжелую стадию гестоза, характеризуется судорожными припадками во время беременности, родов или спустя 7 сут после родов, не вызванными эпилепсией или другими судорожными расстройствами и/или комой у беременных с преэклампсией в отсутствие других неврологических состояний.

Клиническое течение гестоза варьирует от легких до тяжелых форм. У большинства беременных прогрессирование заболевания медленное и нарушение не выходит за рамки легкой формы. У других заболевание прогрессирует быстрее – со сменой от легкой до тяжелой формы в течение дней или недель. В самых неблагоприятных случаях имеется фульминантное течение с прогрессированием от легкой до тяжелой преэклампсии или эклампсии в течение нескольких дней или даже часов.

[1], [2], [3], [4], [5]