Антагонисты серотонина при мигрени
В превентивной терапии мигрени применяются следующие группы препаратов: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты, препараты антисеротонинового действия, ингибиторы МАО, антиконвульсанты.
Превентивное лечение мигрени должно базироваться на следующих принципах:
1) индивидуальность подбора препарата с учетом характера и течения мигрени, возраста и психологических особенностей больного, наличия сопутствующей патологии;
2) длительность лечения, прием препаратов с профилактической целью проводят в течение 4-6 месяцев (до года) при его эффективности. При рационально подобранной превентивной терапии исчезновение или уменьшение частоты и тяжести приступов головной боли наблюдается в течении 1-2 месяцев от начала.
При отсутствии какого-либо эффекта необходимо поменять препарат. Поиск индивидуально эффективного препарата является, как правило, длительным и требует настойчивости и врача, и больного.
Бета-адреноблокаторы против мигрени
Препаратами первой очереди выбора для превентивного лечения мигрени являются бета-адреноблокаторы. Среди них наиболее широкое применение получил пропранолол.
Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан). К его приемуществам относятся: высокая эффективность при простой и классической мигрени, хорошая переносимость, минимальные побочные реакции, возможность применения при ряде сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, стенокардия).
Антимигренозное действие его объясняется влиянием на пиальные сосуды, имеющие бета-адренорецепторы. Пропранолол препятствует спазму этих сосудов. Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, накапливается в мозговой ткани и, таким образом, может блокировать центральные 5-ГТ3-серотониновые рецепторы.
Препарат также обладает четким психотропным (анксиолитическим) действием, и используется для купирования соматических тревожных атак.
Он противопоказан при хроническом обструктивном бронхите, хронических неспецифических заболеваниях легких, бронхиальной астме, сердечной недостаточности, блокадах сердца, синусовой брадикардии.
Обычно лечение начинают с минимальной дозы 40 мг/сут в 2-4 приема с постепенным повышением ее до 160-240 мг в сутки.
Многие авторы считают, что пропранолол является относительно безопасным препаратом с минимальными побочными эффектами, из которых возможна брадикардия и ортостатическая гипотония. Пациент должен знать об отсутствии у него учащения сердечных сокращений во время физической активности и воздерживаться от тяжелых нагрузок.
Продолжительность профилактического лечения пропранололом составляет 6-14 месяцев. Отмену препарата следует производить постепенно.
Помимо пропранолола можно использовать пролонгированные бета-адреноблокаторы -атенолол в дозе 100 мг/сут, метопролол — 200 мг/сут.
Бета-адреноблокаторы особенно показаны для превентивного лечения больных мигренью с сопутствующей артериальной гипертензией, симпато-адреналовыми кризами, паническими атаками (вегетативной мигрени).
Антисеротониновые препараты
Учитывая, что серотонин играет важную роль в патогенезе мигрени, в 1959 году F.Secureti предложил в качестве профилактического средства антисеротониновый препарат — метисергид, являющийся структурным аналогом алкалоидов спорыньи и конкурентным ингибитором серотониновых рецепторов гладких мышц.
В последующие десятилетия была доказана высокая (68-90 %) эффективность метисергида в превентивной терапии мигрени.
Препарат назначается перорально в дозе 4-6 мг/сут.
Противопоказаниями к его применению являются беременность, артериальная гипертензия, стенокардия, выраженный атеросклероз сосудов. Следует сказать, что метисергид дает разнообразные побочные эффекты (крампи, бессонница, тошнота, атаксия, головокружение, депрессия), что ограничивает его широкое использование в амбулаторной практике. Побочных реакций можно избежать, если лечение начать с дозы 1 мг и постепенно ее увеличивать в течение нескольких недель, а также постепенно отменять. При постоянном приеме метисергида в течение 4 месяцев и более возможно развитие субэндокардиального, перикардиального, плеврального и ретроперитонеального фиброза с последующей дисфункцией соответствующих органов, в частности, развитие обструкции мочеточников. В связи с этим необходимо через каждые 2 месяца прерывать лечение на месяц.
Всего рекомендуется 3 курса лечения, обязательно под контролем терапевта, проведением ЭКГ и пиелографии. В большинстве случаев фиброзная ткань рассасывается после отмены препарата.
Антисеротониновым препаратом с меньшими побочными эффектами является пизотифен (сандомигран). В случае непереносимости бета-адреноблокаторов, а также у пациентов с бронхиальной астмой, он может быть препаратом первой очереди выбора. Фармакологические и токсикологические исследования показали, что сандомигран обладает выраженным антисеротониновым и антигистаминным эффектом. Для успешной профилактики мигренозных приступов достаточным является прием препарата на ночь в дозе 1,5 мг. Пизотифен особенно эффективен в превентивном лечении классической мигрени. Продолжительность лечения составляет 4-6 месяцев.
Ципрогрептадин (периактин) имеет сходный с пизотифеном механизм действия. Назначается в дозе 4-16 мг/сут с постепенным нарастанием и постепенной отменой дозы. Благодаря хорошей переносимости и минимальным побочным эффектам имеет особое место в профилактике мигрени у детей. Длительность лечения 6-12 месяцев.
Диваскан — препарат, обладающий противосеротониновым, антигистаминным и противобрадикининовым действием. Рекомендуется для превентивной терапии мигрени в дозе 7,5 мг/сут в течение 4-6 месяцев. Побочные реакции подобны метисергиду, но менее выражены.
Препараты антисеротонинового действия являются препаратами выбора для лечения лиц молодого возраста без сопутствующей соматической патологии.
Препараты второй очереди
Препаратами второй очереди выбора являются антидепрессанты, антагонисты кальция, антиконвульсанты и нестероидные противовоспалительные средства.
Антидепрессанты
Амитриптилин (триптизол) — трициклический антидепрессант также оказывает влияние на метаболизм серотонина путем ингибирования захвата серотонина тромбоцитами и норадреналина нервными окончаниями. Профилактический эффект амитриптилина в отношении мигрени отмечается у 70 % больных. Лечение начинают с 25 мг препарата на ночь, постепенно (в течение недель) повышая его дозу до 75-100 мг на ночь. Терапевтическое действие начинается, как правило, через 2-3 недели. Побочные реакции (сонливость, вялость, сухость во рту), связанные с антихолинергическим действием, обычно возникают рано и исчезают в процессе лечения. Продолжительность лечения 6-12 месяцев. Так как этот препарат обладает седативным действием, он особенно показан пациентам при бессоннице или состоянии тревоги, а также при сочетании мигрени с головной болью напряжения.
Для профилактики частых и тяжелых мигренозных приступов целесообразно назначение комбинации пропранолола и амитриптилина.
Блокаторы кальциевых каналов
В последнее время блокаторы кальциевых каналов прочно утвердились в качестве средств для профилактики мигрени, особенно при сочетании ее с кластерной цефалгией. Данные препараты препятствуют проникновению ионов кальция через мембраны мышечных клеток сосудов, изменяя, тем самым, мышечное сокращение. Наиболее эффективными является нифедипин и флунаризин, которые оказывают действие преимущественно на сосуды мозга. Флунаризин используется в дозе 5 мг 2 раза в сутки в течение 4-6 месяцев. Эффективность его близка к таковой пизотифена. Побочными явлениями может быть тошнота, запоры, гипотония, брадикардия. Оправдано назначение антагонистов кальция у больных с сопутствующей артериальной гипертензией и тахикардией.
Антидиуретический гормон
В профилактике мигренозных приступов, особенно при сочетании их с головной болью мышечного напряжения, рекомендуется использовать нейропептид 8-аргинин-вазопрессин. Он модулирует интегративные надсегментарные функции мозга, оптимизирует нейромедиаторный обмен, ускоряет адаптационные процессы, улучшает память и сон, оказывает релаксирующее действие и снижает тонус поперечнополосатой мускулатуры. Препарат вводится интраназально капельно в суточной дозе 60-100 мкг в 2 приема (в 9 и в 14 часов) по следующей схеме: 4 дня — прием препарата, 4 дня — перерыв, 4 дня — прием препарата. Затем на протяжении 1-2 лет назначаются поддерживающие курсы 8-аргинин-вазопрессина, что в 2-3 раза уменьшает частоту приступов мигрени с одновременным снижением их интенсивности и продолжительности .
Антиагреганты
Применение антиагрегантов оправдано при классической и катамениальной формах мигрени. Успешно применяются препар’аты: аспирин в дозе 0,3-0,6 г/ сут; дипиридамол — 100-400 мг/сут в течение 4-6 месяцев. Исследование по изучению эффективности данных препаратов в профилактике мигрени показывают, что они способствуют уменьшению интенсивности и частоты мигренозных приступов.
НПВС
При катамениальной мигрени рекомендуется назначение индометацина в дозе 50-75 мг/сут за неделю до начала менструаций.
Антиконвульсанты
При наличии у больных мигренью пароксизмальных изменений на ЭЭГ наиболее эффективными средствами профилактического лечения будут антиконвульсанты (финлепсин, вальпроат натрия 0,6 г 2 раза в сутки) в течение 6-12 месяцев.
Ингибиторы МАО
При неэффективности перечисленных групп препаратов для профилактики приступов мигрени иногда применяются ингибиторы моноаминоксидазы — ниаламид, фенелзина сульфат, изокарбоксид. Однако, вследствие выраженных побочных эффектов их применение весьма ограничено.
Препараты, применяемые в превентивной терапии мигрени
| Препараты | Доза | Продолжительность применения |
| Бета-адреноблокаторы: | 6 — 12 | |
| месанаприллин | Постепенно увеличивают дозу до 160-240 мг/сутк | |
| иатенолол | 100 мг/сут | |
| Антисеротониновые препараты: | Три курса по 2 месяца, перерыв между курсами в 1 месяц | |
| метиссргид | Постепенно увеличивают дозу до 4 — 6 мг/сут | |
| пизотифен | 1,5 мг на ночь | |
| диваскан | 5 -7,5 мг/сут | |
| периактин | 4 — 16 мг/сут | |
| Антидепрессанты: | ||
| амитриптилин | Постепенно увеличиваютс 25 мг до 75-100 мг/суч | 6-12 мес |
| Блокаторы кальциевых каналов: | 4 — 6 | |
| месверапамил | Постепенно увеличивают дозу до 320 мг/сут | |
| флунаризин | 5-10 мг/сут | |
| Антиагреганты: | ||
| аспирин | 0,3-0,6 г/сут | 4 — 6 |
| месдипиридамол | 100-400 мг/сут | 4 — 6 |
| месиндометацин | 50-75 мг/сут | За неделю до менструаций |
| Ингибиторы МАО: | ||
| фенелзина сульф. | 15 мг по 3 р/с | 6 |
| месизокарбоксид | 10 мг по 3 р/с | 6 мес |
| Препараты различных групп: | ||
| вальпроат натрия | 600 мг 2 р/сут | 6 — 12 мес |
Источник
Мигрень (гемикрания) – хроническое заболевание, которое врачи пытаются понять в течение многих десятилетий. Эксперты долго склонялись к мнению, что сильная головная боль, тошнота, чувствительность к звуку, свету не имеют ясной причины. Сегодня все по-другому. Оказалось, что приступы мигрени чаще всего вызывает стресс, кофеин и даже недостаток витаминов в рационе. Означает ли это, что профилактика мигрени возможна? Да, предотвратить приступ можно, как с помощью медикаментов, так и путем изменения образа жизни.
Мигрени можно избежать
Мигрень невозможно вылечить, но можно предотвратить. Профилактическая терапия сокращает частоту приступов, уменьшает интенсивность боли. Превентивное лечение предназначено для пациентов, имеющих 3 или более приступов в месяц, страдающих от боли, длящейся в течение нескольких дней. При назначении терапии необходимо учитывать побочные эффекты препаратов. Редко этот метод рекомендуется для женщин во время беременности, использования гормональной контрацепции.
Показания для назначения профилактического лечения:
- высокая частота приступов мигрени – более 3 в месяц;
- приступы – длительные или не реагирующие на острое лечение;
- противопоказания или недостаточность острой терапии, например, у пациентов с трудно контролируемой артериальной гипертензией, после инфаркта;
- значительные побочные эффекты острого лечения;
- предупреждение редких видов мигрени, например, гемиплегической или базилярной, болезни с длительной аурой, где существует повышенный риск необратимого неврологического дефицита.
Основные цели превентивного лечения:
- снижение частоты, тяжести, продолжительности приступов мигрени;
- улучшение ответа на острое лечение, уменьшение дозы применяемых лекарств;
- повышение качества жизни пациентов с мигренью.
При инициировании профилактической терапии важно соблюдение строго индивидуального подхода, принятие во внимание пожеланий пациента. Многие люди настолько довольны применением триптанов во время приступа, что предпочитают только острое лечение.
Триптаны – средства, используемые для облегчения острого мигренозного приступа. Доступны в форме таблеток, инъекций, назальных аэрозолей.
Медикаментозная профилактическая терапия
Медикаментозная профилактика мигрени (препаратами) использует следующие терапевтические группы лекарств: β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты – ТЦА и СИОЗС, антагонисты серотонина, антиэпилептики, НПВС.
β-адреноблокаторы
Пропранолол – неселективный β-адреноблокатор с периодом полураспада 4-6 часов, во всем мире является препаратом 1-го выбора в этой группе. Его эффективность по сравнению с плацебо была продемонстрирована в ходе нескольких исследований. Начальная доза – 20 мг 2 раза в день, возможно повышение в зависимости от толерантности и эффективности до 240 мг/сутки.
В нашей стране используется преимущественно Метопролол в терапевтической дозе 100-200 мг/сутки. Начинается прием с низкой дозы (2х50 мг), медленно повышается в зависимости от переносимости.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
БКК – лекарства для профилактики и лечения мигрени, обладающие способностью блокировать высвобождение серотонина, влиять на механизм стерильного нейрососудистого воспаления, предотвращать образования и распространение кортикальной депрессии. Наибольшую эффективность в этой группе показывает Флунаризин. Лекарство принимается в дозе 5-10 мг ежедневно (по 1 мг 5 раз в день). Увеличение до полной терапевтической дозы проводится постепенно из-за риска развития усталости.
Седативное действие – наиболее распространенный побочный эффект лекарственного средства. Часто проявляется повышение аппетита и, как следствие, увеличение веса.
Другие препараты этой группы включают Верапамил. Прием начинается с 2×40 мг в день, дозировка увеличивается в зависимости от действия и толерантности. Максимальный суточный прием равен 240 мг. Побочные эффекты включают гипотензию, запор, задержку жидкости в теле (отеки). Верапамил противопоказан при ряде заболеваний:
- серьезные нарушения альвеолярной передачи;
- синдром слабости синусового узла (sick sinus syndrom);
- синусовая брадикардия;
- сердечная недостаточность;
- гипотензия;
- аортальный стеноз.
Хороший эффект в профилактике мигрени показывает применение Циннаризина (75 мг/сутки). Начинается прием с довольно низкой дозы 2-3х25 мг/сутки.
Влияние Нимодипина и Нифедипина в профилактике мигрени достоверно не изучено.
Противоэпилептические средства
Противоэпилептические (другое название – противосудорожные) препараты играют незаменимую роль в профилактике приступов мигрени. Это – лекарства 1-го выбора при мигрени в сопровождении эпилепсии, биполярного расстройства, беспокойства, депрессии, болезни Рейно, диабета.
Габапентин в контролируемых исследованиях продемонстрировал высокую эффективность. Рекомендуемая дозировка – 600-1800 мг/сутки, при более высокой дозе (2400 мг/сутки) профилактическая эффективность существенно повышается. Высокие дозы также используются в случае фармакорезистентной мигрени и ежедневной головной боли. Неоспоримое преимущество Габапентина – низкая частота побочных эффектов. Тем не менее, начинать прием следует с низкой дозы, постепенно увеличивая ее в соответствии с переносимостью и эффективностью.
Топирамат продемонстрировал хорошие результаты в 2-х плацебо-контролируемых исследованиях. Рекомендуемая суточная доза составляет 100 мг. Побочные эффекты препарата включают парестезию, нарушение вкуса, ухудшение аппетита с последующей потерей веса тела, ухудшение памяти.
Топирамат и Габапентин – лекарства, чаще всего используемые для профилактики мигрени и подавления признаков заболевания у ребенка.
Антидепрессанты
Медикаментозная профилактика мигрени из всех групп антидепрессантов включает только трициклические антидепрессанты. Механизм действия этих препаратов заключается в ингибировании рецепторов 5-НТ2. Наиболее часто используемое лекарство – Амитриптилин в рекомендуемой суточной дозе 25-100 мг. Начинается прием с 25 мг, дозировка постепенно увеличивается.
Нортриптилин обладает меньшими седативными эффектами, принимается по 10-150 мг/сутки.
Оба препарата также ингибируют поглощение норадреналина и серотонина. Терапия и предотвращение приступов этими препаратами рекомендуется, в особенности, пациентам с сопутствующей депрессией, тревогой, расстройствами сна или другими болезненными синдромами. Наиболее частые побочные эффекты включают усталость, сонливость (необходимо начинать с низкой дозы), сухость во рту, повышенный аппетит, увеличение веса.
Антагонисты серотонина (антагонисты 5-НТ2-рецепторов)
Это группа ранее популярных профилактических средств, которые современная медицина используют редко. Антагонисты 5-НТ2-рецепторов обладают антихолинергическими и антирадикининовыми эффектами в дополнение к их прямому воздействию на рецепторы серотонина и антигистаминные свойства. Некоторые лекарства также влияют на дофаминовые рецепторы. Самое известное вещество в этой группе – Пизотифен. Это – средство для профилактики мигрени, пик применения которого приходится на 60-70-е года XX века.
Пизотифен снижает агрегацию тромбоцитов, ингибирует пермеабилизирующий эффект серотонина, оказывает антигистаминное, антихолинергическое действие. Полная терапевтическая доза равна 1500 мг/день (в 3-х суточных приемах по 500 мг). Наиболее частые побочные эффекты: сонливость, снижение внимания, существенное повышение аппетита, следовательно, увеличение веса тела.
Ципрогептадин, благодаря хорошей переносимости, используется преимущественно у детей. Это – седативный антигистамин H1, антихолинергический препарат. У взрослых применяется, в особенности, при гормональной мигрени в ежедневной профилактической дозе 4-8 мг.
Нефармакологические профилактические методы
Кроме медикаментозных подходов, лечить и предотвращать мигрень можно с помощью изменения образа жизни, физиотерапии. Врач вместе с пациентом пытается идентифицировать провокационные факторы, способные вызвать приступ – это помогает в некоторой степени предусматривать появление боли.
Наиболее распространенные факторы:
- недостаток или избыток сна;
- гипогликемия;
- чрезмерное употребление алкоголя;
- усталость;
- стресс;
- истощение;
- обезвоживание и т.д.
На эти триггеры человек может оказать влияние. Но есть стимулы, которые нельзя устранить. К ним относятся гормональные изменения (появление приступов во время менструации), погодные эффекты (особенно быстрые изменения атмосферного давления). Если пациент знает свои провокационные факторы, он может постараться избегать их, уменьшая частоту приступов мигрени.
Нефармакологические методы профилактики включают:
- иглоукалывание;
- релаксацию;
- аутогенную тренировку;
- легкие физические упражнения;
- йогу;
- медитацию;
- прогулки на природе.
Гомеопатия и народные методы
Народные средства профилактики – это, прежде всего, травы, играющие незаменимую роль в борьбе со многими недугами. При мигрени рекомендуется мята, ромашка, имбирь, шлемник байкальский.
- Мята. Для предотвращения и облегчения головной боли мята может использоваться в виде сырья для чая или эфирного масла (ароматерапия).
- Ромашка. При отсутствии аллергии на ромашку, растение применяется в виде чая или ванны.
- Имбирь. Корень используется в виде чая.
- Шлемник байкальский. Эта трава не рекомендуется детям до 6 лет, оказывает легкое обезболивающее действие, поэтому подходит при менее тяжелых приступах.
Гомеопатия предлагает следующие вещества для профилактики мигрени:
- Bryonia;
- Gelsemium sempervirens;
- Nux vomica;
- Staphysagria;
- Kalium phosphoricum.
Применение гомеопатических средств должно проводиться под присмотром специалиста. Препарат принимается в разбавлении 15 СН.
Несколько полезных советов
В возникновении мигрени участвует стресс, плохое питание, наследственность; болезнь часто связана с менструальным циклом, использованием оральных контрацептивов. Частый прием обезболивающих препаратов приводит к снижению их эффективности, может способствовать появлению хронической головной боли, поэтому важно предотвратить развитие этого состояния.
Избегайте стресса
Частые атаки мигрени свидетельствуют о неудовлетворительном психическом здоровье человека. Для эффективной профилактики важно избегать стрессовых ситуаций. Если вы не можете устранить факторы, вызывающие стресс, следует изменить отношение к ним, чтобы определенные ситуации как можно меньше воздействовали на психическое состояние.
Ведите здоровый образ жизни
Важную роль в профилактике мигрени играет изменение образа жизни, достаточная гидратация организма, релаксация. При проявлении предшественников мигрени (например, нарушении визуального восприятия), можно попытаться предотвратить дальнейшее развитие приступа употреблением большого количества жидкости и достаточного отдыха. Отложите работу, закройте глаза, расслабьтесь. Необходимо полное спокойствие, включающее выключение телевизора, компьютера.
Правильно питайтесь
Выводы последних научных исследований показывают, что мигрень тесно связана с дефицитом витаминов, а именно – витаминов D, B6, B12. Поэтому важно обратить внимание на богатые ими продукты.
Витамин D
В дополнение к избавлению от страданий, вызванных сильной головной болью, витамин D важен для формирования и прочности костной ткани, работы щитовидной железы, нервной системы; он положительно влияет на свертываемость крови. Основной источник витамина D – солнечные лучи. Через 10 минут на солнце тело начнет производить его самостоятельно. Также витамин D содержится в рыбьем жире, молоке, яйцах, сливочном масле, авокадо.
Витамин В6
Этот витамин, кроме предотвращения сильной головной боли, контролирует правильное функционирование печени, предотвращает сухость кожи, является чудодейственным оружием при перепадах настроения перед менструальным циклом. Витамин B6 содержат ростки злаков, соя, печень, дрожжи, рис, морковь, капуста, помидоры, бананы.
Витамин B12
Этот витамин важен для нервных и мозговых клеток. Он благотворно влияет на психическое состояние человека, устраняет чувство усталости, благодаря чему может смело конкурировать с энергетическими напитками. Витамин В12 содержится в молоке, молочных продуктах, мясе, рыбе, яйцах.
На что обратить внимание?
Для эффективной профилактики мигрени следует проявить осторожность с употреблением некоторых напитков. Среди «жидких табу» – красное вино и кофе. Кофе следует пить не чаще раза в день, красное вино – лишь в исключительных случаях.
Следующий фактор, которого следует избегать, это – перенапряжение. Тщательно спланируйте свой ежедневный график, научитесь говорить «нет», не пытайтесь любой ценой всем угодить.
Выводы
Начиная с сегодняшнего дня, избегайте стресса. Чаще выходите на солнце, не забывайте о молочных продуктах. Благодаря этим рекомендациям, проблема с головной болью может быть решена. По крайней мере, так говорят эксперты.
Если народные методы и изменение образа жизни не помогут предотвратить приступы мигрени, целесообразно обратиться к врачу для назначения медикаментозной терапии. Применение лекарств можно сочетать с физиотерапией – это усилит эффект препаратов.
Источник