Журнал по неврологии мигрень
Проблема головной боли – одна из самых распространенных в современной медицине, т.к. до 60% популяции с разной частотой жалуются на головные боли и 20–30% отмечают снижение социальной и трудовой активности. Значительная роль в их возникновении принадлежит мигрени как одной из наиболее часто представленных первичных головных болей.
В соответствии с критериями Международной классификации головных болей 2–го пересмотра (МКГБ II) мигрень определяется как пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, периодически повторяющиеся, локализующиеся преимущественно в одной половине головы, в основном в глазнично–лобно–височной области, сопровождающиеся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков (фото– и фонофобия), сонливостью, вялостью после приступа.
Мигренью чаще болеют женщины: соотношение 3:1, 4:2 «в пользу» женщин. Обычно мигрень возникает в возрасте 18–33 лет. Практически все люди (по данным мировой статистики, 75–80%) перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигрени.
Начало болезни в детстве встречается реже, хотя известны случаи мигрени у 5–летних детей. После 50 лет мигрень как самостоятельное заболевание встречается достаточно редко, однако в литературе есть описания случаев типичной мигрени, возникшей у пациентов старше 60 лет. При этом замечено, что мигрень у лиц старшего возраста встречается почти в равном числе случаев – как у мужчин, так и у женщин.
Важную роль в возникновении мигрени играют наследственные факторы: у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции; при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания потомков достигает 60–90% (тогда как в контрольной группе – 11%), при этом лидирующая роль принадлежит матери: риск заболевания детей – 72%. Механизм наследования не совсем ясен: одни авторы указывают на рецессивный, другие – на доминантный тип. Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма монаминов мозга, особенно серотонина). Есть мнение о наследовании не самой болезни, а предрасположенности к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.
В современной Международной классификации болезней (МКБ – X) 1988 г. выделены следующие формы мигрени:
– мигрень без ауры (ранее – простая мигрень), которая встречается в 70% случаев;
– мигрень с аурой (ассоциированная), т.е. форма, при которой приступу боли предшествует комплекс фокальных неврологических симптомов (зрительные, чувствительные, двигательные нарушения).
Это более редкая форма, наблюдающаяся в 30% случаев. Внутри последней различают формы в зависимости от типа ауры: типичная (ранее классическая офтальмическая мигрень), с длительной аурой, с острым началом ауры, мигрень с аурой без последующей головной боли, при этом аура часто представлена зрительными нарушениями и чередуется с типичными мигренозными атаками.
Далее, в зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют соответственно формы мигрени: офтальмоплегическая, ретинальная, базилярная и др.
В классификации представлены детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками мигрени или сочетаться с нею, например, доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей (как эквивалент мигрени при наличии мигренозного анамнеза). В классификации также выделены осложнения мигрени: мигренозный статус (серия тяжелых, следующих друг за другом приступов или один необычно тяжелый и продолжительный, как правило, со рвотой, встречается редко – 1–2% случаев) и мигренозный инсульт (развитие на фоне мигрени с аурой мозговой сосудистой катастрофы). Оставлена графа для описания новых видов мигренозных расстройств.
Нами на основании ряда исследований вегетативных изменений у больных мигренью О.А. Колосова и В.В. Осипова (1998) выделяют вегетативную или паническую, мигрень. Названная форма характеризуется появлением на фоне типичного мигренозного приступа симптомов панической атаки (согласно классификации в DSM–IV): тахикардия, чувство страха, тревоги, дыхательные расстройства (чувство нехватки воздуха, удушье), ознобоподобный гиперкинез, полиурия. Эти приступы отличаются более тяжелым и длительным течением и требуют специального терапевтического подхода.
Диагностическими признаками мигрени без ауры служат:
• как правило, гемикраническая локализация головной боли;
• пульсирующий характер этой боли;
• выраженная интенсивность болевых ощущений, усугубляющихся при физической работе, ходьбе;
• наличие всех или одного–двух сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, свето–, звукобоязнь);
• длительность атаки от 4 до 72 часов;
• не менее пяти атак в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным критериям.
Для мигрени с аурой, кроме названных признаков, обязательными являются следующие положения:
• ни один симптом ауры не должен длиться более 60 минут;
• полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
• длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не должна превышать 60 минут.
Течение приступов при мигрени без ауры состоит из трех фаз.
Первая фаза продромальных явлений в виде изменения настроения (тревога, беспокойство, депрессия, реже эйфория), раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита, жажды, появления локальных отеков.
Продолжительность этой фазы – несколько часов, нередко при мигрени без ауры она отсутствует.
Вторая фаза – возникновение боли. Приступ может начаться в любое время суток, при этом, по нашим наблюдениям, ночные приступы (т.е. атаки, возникающие во время сна) имеют более тяжелое течение, чаще сопровождаются отеками, хуже купируются.
В начале приступа боль обычно локализуется в лобно–височной области, глазном яблоке, преимущественно с одной стороны (по нашим данным, чаще справа – до 50%, слева – до 30%), двусторонняя – 20%. Характер боли пульсирующий, реже ломящий, распирающий; интенсивность боли нарастает на протяжении 2–5 часов.
Боль сопровождается снижением порога возбудимости органов чувств, что проявляется в усилении болевых ощущений от яркого света, громких звуков, резких запахов. Любое прикосновение к телу может стать нестерпимым. Каждый удар пульса, по выражению больных, «ощущается в голове, словно удар молота», Очень характерно поведение страдающего мигренью во время атаки: больной старается уединиться, лечь в постель, затемнить помещение, закрыть уши подушкой, укутаться одеялом.
У некоторых пациентов определяется набухшая височная артерия, иногда видна ее пульсация. Больные нередко сильно сдавливают артерию, так как прекращение кровотока может уменьшить пульсирующую боль. На стороне боли сосуды конъюнктивы инъецированы, глаз слезится, околоорбитальные ткани и височная область отечны. В результате отека мягких тканей лица сдавливается капиллярная сеть, лицо бледнеет, кожа около глаза цианотична. В течение приступа головная боль может распространиться на всю половину головы или реже на всю голову, тогда пульсирующая боль сменяется ощущением распирания, «раскалывания», сдавливания, возникают тошнота, в ряде случаев многократная рвота, которая иногда ослабляет дальнейшие проявления приступа, похолодание дистальных отделов конечностей, озноб. Средняя продолжительность – от 8 до 20 часов.
Третья фаза – постепенное уменьшение, «затухание» боли, вялость, сонливость, разбитость (от нескольких часов до суток).
Частота приступов различна, периодичность их индивидуальна.
При мигрени с аурой также может быть фаза продрома, но чаще первая фаза – это аура, клиника которой зависит от локализации патологического процесса, затем фаза боли и постприступная фаза.
В группе мигреней с аурой наиболее часто встречается (до 28%) офтальмическая (или классическая, типичная) форма, для которой характерны различные зрительные расстройства, которые в большинстве случаев проявляются в мерцающей скотоме: больной видит сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, ломаные линии, напоминающие зубцы крепостной стены и т.д., после чего развивается приступ головной боли (описана впервые в 1887 г. выдающимся французским неврологом Ж.М. Шарко). Сверкающие фотопсии могут сменяться выпадением отдельных участков полей зрения или выпадением половины поля зрения (гемионопсия).
Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот, хотя у 10–15% пациентов боль возникает на той же стороне. Ауры, как правило, стереотипны для каждого больного. У некоторых перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии: все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными («синдром Алисы», получивший название от описания подобного явления в книге Л. Кэрролла «Алиса в стране чудес») либо уменьшенными в размерах, иногда с изменением окраски. Подобные нарушения зрительного восприятия чаще встречаются при мигрени в детском возрасте.
В неврологическом статусе больных мигренью без ауры и мигренью с аурой в межприступном периоде, как правило, отклонений не наблюдается. По данным О.А. Колосовой, в 14–16% случаев имели место нейроэндокринные проявления гипоталамического генеза (церебральное ожирение, нарушения менструального цикла, гирсутизм и т.д.), максимально представленные в группе больных панической мигренью.
В соматическом статусе в 11–20% случаев выявлена патология желудочно–кишечного тракта, более ярко представленная у мужчин. У них также обнаружена склонность к артериальной гипертензии.
Множество работ посвящено особенностям личности и состоянию психической сферы больных мигренью. В литературе приводятся имена многих выдающихся людей, страдавших мигренью: Гай Юлий Цезарь, Э. По, Г. Гейне, Г. Мопассан, Р. Вагнер, Ф. Шопен, П. Чайковский, Ч. Дарвин, 3. Фрейд. Считается, что существует особая мигренозная личность, характеризующаяся повышенной возбудимостью, обидчивостью, совестливостью, поведенческой активностью, высоким уровнем притязаний, нетерпимостью к ошибкам других людей. «Любитель совершенства» – распространенное определение лиц, страдающих мигренью. Однако многие авторы не признают существования особого типа личности больного мигренью.
С уверенностью можно сказать, что лицам, страдающим мигренью, свойственна особая чувствительность к дистрессу: высокая стрессодоступность и низкая стрессоустойчивость, склонность к тревожно–депрессивным реакциям, поведенческая, эмоциональная лабильность, что в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией у этих больных позволяет рассматривать их как пациентов с психовегетативным синдромом.
«Сигналами опасности» в диагностике мигренозных цефалгий являются: изменение характера и/или интенсивности приступов при длительном «мигренозном» анамнезе, поздний «дебют» (50 и более лет), появление неврологической симптоматики и отсутствующих ранее таких сопровождающих симптомов, как рвота и т.д. Они являются и требуют тщательного обследования пациентов с применением нейровизуализационных методов для исключения симптоматической формы мигрени, являющейся маской растущего процесса, сосудистой патологии (аневризма).
Лечение мигрени
Лечение мигрени включает два подхода: купирование цефалгического приступа и проведение профилактической терапии.
В период приступа в связи с кратковременностью вазоконстрикторной фазы анальгетики целесообразно применять в самом начале, до появления сильной боли. Но, как правило, их прием проводится на болевом пике, что, естественно, неэффективно. Базовые препараты, влияющие непосредственно на механизм развития болевой атаки, указаны в таблице 1.
Для купирования приступа применяют также нестероидные противовоспалительные средства.
При тяжелых приступах (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован. Проводится внутривенное капельное введение дигидроэрготамина, однако длительный прием эрготамина в анамнезе является противопоказанием к его использованию для купирования статуса.
Приступ может быть купирован седативными, дегидратационными средствами, антидепрессантами. Можно использовать следующую комбинацию: седуксен внутривенно медленно 0,5% раствор от 2 до 4 мл на 20 мл 40% раствора глюкозы и мелипрамин 0,025 г внутрь или 1,25% раствор 2 мл внутримышечно, а также фуросемид – 2 мл 1% раствора. В случае неукротимой рвоты кроме антигистаминовых препаратов можно применять и 0,5% раствор галоперидола (1–2 мл), или 0,25% раствор трифлуперидола, или 0,2% раствор трифтазина внутримышечно.
Лечение в межприступный период
К средствам, которые могут употребляться длительно (т. е. не только купировать приступ, но и с целью его профилактики), относятся антагонисты серотонина – метисергид, сандомигран, ципрогептадин. Все эти препараты в больших дозах купируют приступ, затем в течение нескольких месяцев проводятся курсы поддерживающей терапии.
Следующая группа – b–адреноблокаторы: анаприлин и др. В последние годы появились сообщения об эффективности лечения мигрени блокаторами кальция (нимодипин, верапамил и др.)
Часто и с хорошим эффектом используются антидепрессанты – тирициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
В настоящее время показана высокая профилактическая эффективность некоторых антиконвульсантов, таких как производные вальпроевой кислоты, габапентин, топирамат.
Важно подчеркнуть, что профилактические лекарственные мероприятия проводятся только при частоте атак более чем 2 раза в месяц. Во всех остальных случаях имеет смысл проводить лишь противоприступные мероприятия.
Необходимо учитывать частоту приступов и форму мигрени. При частых приступах средней тяжести и особенно при панической (вегетативной) форме мигрени рекомендуется комплексная терапия.
При мигрени с аурой в комплексную терапию желательно включать вазоактивные препараты, улучшающие микроциркуляцию: ноотропы, пентоксифиллин, сермион и др.
При ночных формах мигрени предпочтителен прием препаратов во второй половине дня.
Кроме медикаментозной терапии, при всех формах мигрени можно использовать рациональную психотерапию, а также такие средства, как аутотренинг, иглотерапия, чрескожная электронейростимуляция, биологическая обратная связь. Учитывая частое «включение в процесс» мышц перикраниального и шейного корсета – массаж, изометрическую релаксацию, определенные упражнения, местные физиотерапевтические воздействия, – можно добавить миорелаксанты. Существенное значение имеет поведенческая терапия, цель которой – научить больного купировать свои приступы и уметь предупреждать их. Важна диета, регулярное питание, исключение продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), а также напитков (сухие, особенно красные вина, шампанское, пиво).
Длительность курсов профилактической терапии должна быть не менее 3 месяцев, а часто достигает 4–6 месяцев.
Литература
1. Головная боль. В кн.: Неврология для врачей общей практики. Под редакцией А.М.Вейна. 2–е издание. Изд–во «Эйдос Медиа», 2002, с. 18 – 48
2. Колосова О.А. Головная боль. В кн.: Болевые синдромы в неврологической практике. Под редакцией А.М.Вейна. 2–е издание. Изд–во «Медпресс», 2001, с. 106 –166
3. Левин Я.И. Сон и головная боль. Медицина для всех. 1998, №4, с.27–29
4. Осипова В.В. Международная классификация головных болей. Ж. Лечение нервных болезней, 2003, №4, с.3 – 10
Источник
Мигрень – хроническое заболевание нервной системы, которое характеризуется повторяющимися приступами тяжелой головной боли. Являясь чрезвычайно распространенным состоянием (3,6–10% среди мужчин и 7,4–19% среди женщин) [12,21,25], мигрень вызывает выраженную дезадаптацию. Тяжелые мигренозные приступы являются причиной нетрудоспособности: 13% пациентов отсутствуют на работе и 17% из них теряют более 7 рабочих дней в году [18]. При этом даже при сохранении работоспособности 51% женщин и 38% мужчин отмечают резкое снижение продуктивности в течение 6 и более дней по причине мигренозной головной боли [26]. При этом 25% женщин, страдающих мигренью, переносят 4 и более тяжелых приступов в месяц; у 35% приступы возникают с частотой от 1 до 4 раз в месяц и только в 38% случаев мигренозные приступы возникают 1 раз в месяц [10]. Частые повторяющиеся атаки мигрени влекут за собой значительные функциональные последствия. Исследования, проведенные в Северной Америке, Европе и Японии, показали, что в целом 75% больных мигренью отмечают снижение уровня повседневного функционирования по причине мигренозных приступов [16,26]. Около половины пациентов крайне тяжело переносят приступы, и треть пациентов во время мигренозной атаки вынуждены находиться в постели [10]. Более 70% больных мигренью отмечают трудности взаимоотношений с окружающими по причине своего заболевания. Мигрень представляет серьезное бремя не только в отношении пациентов, но и для общества в целом. Анализ экономических последствий мигрени в 11 европейских странах [3] показал, что в среднем совокупность прямых и непрямых затрат на ведение пациента с мигренью составляет 590 И в год.
Важнейшей проблемой мигрени в целом является крайне низкий уровень ее диагностики. В большом популяционном исследовании в США в 1990–х годах пациенты, которым не был установлен диагноз, составили 50% среди женщин и 71% среди мужчин, больных мигренью [7]. В исследовании аналогичного рода, проведенном 10 лет спустя [11], недиагностированная мигрень выявлялась в среднем в 47% случаев. В исследовании FRAMIG 3, проведенном в 2003 году во Франции, выявлено, что около 60% пациентов с мигренью не знали о наличии этого заболевания [13]. При этом эффективность лечения приступов мигрени имела прямую зависимость от обращаемости больных за консультацией к специалистам. В целом среди больных мигренью 78,6% вынуждены прибегать к различным средствам для купирования боли. Из них 38,6% применяют средства по рекомендации врачей и 51,1% используют самостоятельно безрецептурные средства, включающие простые и комбинированные анальгетики. При этом удовлетворенность купирования мигрени по самоотчетам пациентов имела прямую зависимость от обращаемости к специалистам и использования рекомендуемых фармакологических средств.
Общая стратегия лечения мигрени предполагает соблюдение нескольких подходов: 1) рекомендации по соблюдению стиля жизни и поведенческая терапия; 2) профилактическое лечение; 3) купирование приступов.
Рекомендации по соблюдению стиля жизни:
Первым шагом, определяющим успешность лечения мигрени, является установление партнерских взаимоотношений между доктором и пациентом. Необходимо разъяснять пациенту природу его заболевания и последствия, существующие возможности фармакологического и нефармакологического лечения. Крайне важным является анализ возможных провоцирующих приступы мигрени факторов у конкретного пациента, т.к. их исключение будет влиять на частоту приступов.
Факторы, провоцирующие приступы мигрени:
• Гормональные: менструация, овуляция, оральные контрацептивы, гормональная заместительная терапия;
• Диетические: алкоголь, шоколад, сыр, цитрусовые, молоко, какао, орехи, яйца и др.;
• Психологические: стресс, релаксация после стресса, тревога, депрессия;
• Физические: яркий свет, резкие запахи, смена погоды, высотные нагрузки.
Факторами, способствующими увеличению частоты и выраженности мигренозных атак, могут быть: тревожные и депрессивные состояния; артериальная гипертензия; использование оральных контрацептивов и препаратов, обладающих свойствами вазодилататоров; чрезмерное использование анальгетиков, кофеина и эрготамина. Принципиальным является анализ принимаемых препаратов и их эффективность в соответствии с индивидуальным опытом.
Общие рекомендации для эффективного лечения мигрени:
• соблюдение режима труда и отдыха, избегание стресса и чрезмерных перегрузок;
• соблюдение режима сна и избегание избыточного сна в выходные дни, поскольку чрезмерно длительный сон нередко служит причиной «мигрени выходного дня»;
• регулярность приема пищи, избегание диетических погрешностей, в особенности тех, которые подозрительны, как провокаторы приступов головной боли;
• избегание приема алкоголя, в особенности красного вина и пива;
• ограничение приема кофе, крепкого чая;
• ограничение приема простых и комбинированных анальгетиков (не более двух раз в неделю), что связано с высоким риском формирования «головных болей обратного эффекта»;
• избегание чрезмерных позных нагрузок, в особенности длительное пребывание в сидячем положении с согнутой головой;
• исключение возможных триггеров мигрени, характерных для конкретного пациента (яркий мерцающий свет или световые вспышки, резкие громкие звуки, резкие запахи).
Пациентам с мигренью могут быть рекомендованы методы нефармакологического лечения, которые в некоторых случаях увеличивают устойчивость к переносимым приступам и улучшают состояние в целом: 1) психотерапевтические стратегии; 2) биологическая обратная связь, 3) акупунктура; 4) постизометрическая релаксация; 5) физиотерапия; 6) массаж головы и шеи.
Профилактическое лечение мигрени
Профилактическая терапия с использованием фармакологических препаратов предполагает курсовое лечение и назначается лишь в определенных случаях [23].
Показания для профилактики мигрени:
1. Два и более приступа мигрени в месяц на протяжении 6 последних месяцев с существенным нарушением самочувствия и ограничением повседневной активности.
2. Низкая эффективность препаратов, применяемых для лечения приступа, или наличие противопоказаний к ним.
3. Применение средств купирования мигрени более двух раз в неделю.
4. Особые обстоятельства: гемиплегическая мигрень, мигрень с редкими приступами, но с пролонгированной аурой и высоким риском развития инсульта.
Перечисленные обстоятельства далеко не исчерпывают список показаний для профилактики, но относятся к наиболее частым причинам, по которым пациенту должно быть назначено превентивное лечение. При этом назначение профилактических препаратов преследует несколько целей: снижение частоты, интенсивности и длительности мигренозных атак; улучшение ответа на препараты для купирования головной боли; снижение потребления средств купирования мигренозной боли; повышение адаптации и повседневного функционирования пациента.
Применение профилактического лечения предполагает соблюдение нескольких принципов ее проведения. Независимо от класса препарата лечение мигрени начинают с низких доз лекарственных препаратов, постепенно увеличивая дозу до достижения клинического эффекта, максимальной для профилактики мигрени дозы препарата или появления побочных эффектов (Табл. 1). Во всех случаях профилактического лечения предпочтительной является монотерапия. Длительность лечения не должна быть менее 8–12 недель. Приступая к профилактическому лечению, следует информировать пациента о возможной эффективности такого лечения в целом. Стандартным показателем эффективности профилактического лечения является 50%–е снижение частоты приступов. При достижении этого показателя у конкретного пациента профилактическое лечение считается эффективным. Достигается оно в целом у 20–50% больных, и только в 10% случаев удается добиться 100%–й редукции мигренозных приступов.
Лечение приступа мигрени
Если профилактическое лечение предполагает наличие определенных показаний, то купирование приступа необходимо практически каждому пациенту с мигренью. Использование средств купирования приступа мигрени преследует несколько целей: устранение головной боли и сопутствующих симптомов тошноты, рвоты, фоно– и фотофобии; предотвращение возобновления головной боли; улучшение общего состояния и возвращение к полноценному функционированию. Несмотря на широкий арсенал средств, используемых для лечения мигрени, следует признать, что лечение мигренозных атак является нерешенной проблемой. Как показано в большом исследовании с применением телефонного интервью 688 больных мигренью, более 70% пациентов не удовлетворены применяемым средством для купирования головной боли. Наиболее частыми причинами плохой эффективности препарата пациенты считали: слишком длительное действие (87%), неполный обезболивающий эффект (84%), непостоянный эффект (84%), возврат головной боли (71%), множество побочных эффектов (35%) [9].
Фармакологические средства,
применяемые для купирования приступа мигрени
Препараты с неспецифическим механизмом действия:
– анальгетики (парацетамол, кодеин);
– нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин, диклофенак);
– комбинированные препараты (кофергот, саридон, солпадеин).
Селективные агонисты 5 НТ1–рецепторов (триптаны):
Суматриптан, золмитриптан, элетриптан, наратриптан.
Неселективные агонисты 5 НТ1–рецепторов:
Эрготамин, дигидроэрготамин.
Вспомогательные средства:
Метоклопрамид, домперидон.
Из всего арсенала средств купирования мигрени специфическими антимигренозными являются триптаны, поскольку они создавались специально для лечения приступа мигрени. Триптаны обладают высоким аффинитетом к 5–НТ1D и 5–НТ1B рецепторам, и у них отсутствует активность по отношению к адренергическим, дофаминергическим, мускариновым, гистаминовым рецепторам и серотониновым рецепторам других подтипов. Триптаны имеют патофизиологически оправданные механизмы действия при мигрени: сужение избыточно расширенных краниальных сосудов, ингибирование выделения провоспалительных и вазоактивных пептидов (кальцитонингенродственный пептид, субстанция Р), ингибирование трансмиссии боли на уровне ствола мозга [1,17]. Триптаны являются эффективными и в целом хорошо переносимыми препаратами для острой терапии приступов мигрени [4,6,28] и рекомендованы, в частности, Американской академией неврологии, как препараты первой линии для умеренной и сильной головной боли при мигрени или любой выраженности головной боли, когда неспецифические средства не обеспечивают адекватного купирования мигрени [23].
Для достижения оптимальных эффектов купирования повторяющихся приступов мигрени важным является соблюдение некоторых принципов [15].
Принципы купирования приступов мигрени:
• Использование общепринятых эффективных доз;
• Раннее применение купирующих средств при умеренной головной боли;
• Исключение средств, потенциально способных вызывать злоупотребление ими: кофеина, комбинаций ацетаминофен/ацетилсалициловая кислота, буталбитал/кофеин/ацетаминофен/ацетилсалициловая кислота с или без кофеина;
• Использование стратифицированного подхода в выборе купирующего средства;
• Купирование ассоциированных симптомов (тошноты, головокружения);
• Учет предшествующего опыта эффективного купирования приступов;
• Использование оптимального способа применения препарата;
• Учет противопоказаний;
• Применение комбинаций триптан/НПВП и НПВП/метоклопрамид (при необходимости).
Мигрень характеризуется чрезвычайной гетерогенностью частоты, интенсивности, основных проявлений приступа. В связи с этим в практическом ведении больных наиболее оправданной является тактика стратифицированного подхода в выборе абортивного средства. Пациентам с низкой или умеренной степенью дезадаптации могут быть применены простые анальгетики и НПВП. В случаях средней и высокой интенсивности головной боли и степени дезадаптации следует сразу назначать триптаны.
Сравнительные исследования эффективности различных классов купирующих средств показывает несомненное преимущество триптанов над остальными классами. Так, если в целом приемом анальгетиков удовлетворены 9–10% пациентов, НПВП – 25–27%, эрготаминами – 31–39%, то триптанами – 62–66% [14]. Несмотря на общее признание лидерства триптанов над остальными классами антимигренозных средств, практический опыт показывает необоснованное предпочтение безрецептурным анальгетикам как простым, так и комбинированным, чья антимигренозная активность существенно ниже. Так, в международном исследовании MAZE, включающем 5553 пациентов мигренью в разных странах (Франция, Германия, Италия, Великобритания, США) показано, что среди препаратов, которые используют пациенты, 22–54% составляют простые анальгетики, и во всех странах отмечается недостаточное использование триптанов (3–13%) [14]. В отечественной практике эта тенденция носит еще более очевидный характер – в России среди всех средств купирования мигренозных головных болей доля триптанов составляет менее 1% [2].
К настоящему времени накоплен огромный опыт применения триптанов для терапии приступов мигрени. Наличие многочисленных клинических исследований эффективности и безопасности триптанов обусловливает оправданность более широкого их использования в лечении мигренозной головной боли. Золмитриптан относится к селективным агонистам 5 Т1B/1D рецепторов, биодоступность которого составляет 40%, а время нарастания максимальной концентрации в крови достигается через 2 часа. Эффективность золмитриптана (Зомиг) была показана в многочисленных плацебо–контролируемых исследованиях [20,24,27,29,30]. Изучение дозозависимости эффектов золмитриптана исследовалось в нескольких работах [5,22], где была показана минимальная эффективная доза 1 мг и достоверно большая эффективность дозы 2,5 мг, а последующее повышение дозы не отличалось достоверным повышением эффективности. Рекомендуемая терапевтическая доза 2,5 мг в сравнении с плацебо изучалась в 6 клинических исследованиях [20,24]. 1583 пациента использовали золмитриптан для купирования приступа мигрени и 795 пациентов – плацебо. Терапевтический ответ через 2 часа после приема золмитриптана был достоверно выше, чем при применении плацебо (63 и 29% соответственно). В этих исследованиях частота побочных эффектов при приеме золмитриптана отмечалась у 38% пациентов и у 30% пациентов, получавших плацебо.
В двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании 334 пациенток с менструальной мигренью, у которых было проанализировано 625 мигренозных атак с использованием золмитриптана и 529 атак с использованием плацебо [30]. Эффективность золмитриптана в целом по показателю процента пациентов с облегчением головной боли в течение 2 часов вдвое превышала плацебо (65,7% по сравнению с 32,8%). Достоверно превышали эффекты золмитриптана и по показателям динамики боли по визуальной аналоговой шкале через 1, 2 и 4 часа после приема препарата. Достоверно ниже был и процент возврата головной боли (29,1% по сравнению с 45,1%). Авторы пришли к заключению, что золмитриптан проявил высокую эффективность и переносимость при пероральном приеме, сходную с таковой при мигрени в целом.
Таким образом, золмитриптан (Зомиг) обладает высокой эффективностью в терапии приступов мигрени, что делает перспективным применение препарата в клинической практике.
Литература
1. Амелин А.В. Современная терапия приступов мигрени. Санкт–Петербург., 2005, 30–48.
2. Куцемелов И.Б., Табеева Г.Р. Эпидемиология первичных головных боей. Боль, 2004; 4(5):25–31.
3. Berg J., Stovner LJ. Cost of migraine and other headaches in Europe. Eur J Neurol., 2005, 12(suppl1):59–62.
4. Diener HC., Limmroth V. Advances in pharmacological treatment of migraine. Expert Opin Investig Drugs 2001;10:1831–45.
5. Ferrari MD. 311C90: Increasing the options for therapy with effective acutee antimigraine 5HT 1B/1D receptor agonists. Neurology, 1997;48:21–24.
6. Ferrari MD., Roon KI., Lipton RB., Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5HT1B/1D agonists) in acute migraine treatment: a meta–analysis of 53 trials. Lancet , 2001;358:1668–75.
7. Lipton RB., Stewart WF., Celentano DD., Reed ML. Undiagnosed migraine headaches. A comparison of symptom–based and reported physician diagnosis. Arch Intern Med 1992;152:1273–8.
8. Lipton RB., Srewart WF. Prevalence and impact of migraine. Neurol Clin 1997;15:1–13.
9. Lipton RB., Stewart WF. Acute migraine therapy: do doctors understand what patients with migraine want from therapy? Headache 1999;39:30–48.
10. Lipton RB., Stewart WF., Diamond S., Diamond ML., Reed M. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from American Migraine Study II. Headache 2001;41:646–57.
11. Lipton RB., Stewart WF., Liberman JN. Self–awareness of migraine. Interpretting the labels that headaches sufferers apply to their headaches. Neurology 2002;58 (suppl6):21–26.
12. Lipton RB., Scher AI., Kolodner K., Liberman JN., Steiner TJ., Stewart WF. Migraine in the United States. Epidemiology and patterns of healthcare use. Neurology 2002;58:885–94.
13. Lucas C., Geraud G., Valade D., Chautard M–H., Lanteri–Minet M. Recognition and therapeutic management of migraine in 2004 in France: results of FRAMIG 3, a French nationwide population–based survey. Headache 2006;46:715–25.
14. MacGregor EA., Brandes J., Eikermann A. Migraine prevalence and treatment patterns: the global migraine and zolmitriptan evaluation survey. Headache 2003;43:19026.
15. Matew NT., Tfelt–Hanseen P. General and pharmacological approach to migraine management. In: Headaches. Olesen J., Goadsby PJ., Ramadan NM., Tfelt–Hansen P., Welch KM, eds. 2006, 433–40.
16. Michel P., Dartigues JF., Lindousli A., Henry P. Loss of productivity and quality of life in migraine sufferers among French workwrs: results from GASEL cogort. Headache 1997;37:71–78.
17. Moscowitz MA. Basic mechanisms in vascular headache. Neurol Clin 1990;8:801–15.
18. Nikiforow R., Hokkanen E. Effects of headache on working ability: A survey of an urban and rural population in Northern Finland. Headache 1979;19:21408.
19. Pascual J., Munoz R., Leira R. An open–label preference study with sumatriptan 50 mg and zolmitriptan 2.5 mg in 100 migraine patients. Cephalalgia 2001;21:680–4.
20. Rapoport AM., Ramadan NM., Adelman JU. Optimising the dose of zolmitriptan (Zomig*, 311C90) for the acute treatment of migraine. Neurology 1997;49:1210–8.
21. Rasmussen BK., Jensen R., Schroll M. Epidemiology of headache in a general population – prevalence study. J Clin Epidemiol 1991;44:1147–1157.
22. Schoenen J., Sawyer J. Zolmitriptan (ZomigЩ , 311C90), a novel dual central and peripheral 5HT 1B/1D agonist: an overview of efficacy. Cephalalgia 1997;17:28–40.
23. Silberstein SD. Practice parameter: evidence–based guidelines for migraine headache (an evidence–based review). Report of the quality standarts Subcommittee of the American academy of Neurology. Neurology 2000;55:754–62.
24. Solomon GD., Cady RK., Klapper DA. Clinical efficacy and tolerability of 2/5 mg zolmitriptan for the acute treatment of migraine. Neurology 1997;49:1219–25.
25. Srewart WF., Lipton RB., Celentano DD., Reed ML. Prevalence of migraine headache in the United States. Relation to age, race and other sociodemographic factors. JAMA 1992;267:64–9.
26. Srewart W.F., Lipton RB., Simon D. Work–related disability: results from the American Migraine Study. Cephalagia 1996;16:231–8.
27. The International 311C90 Long–term tolerability and efficacy of oral zolmitriptan (Zomig, 311C()) in the acute treatment of migraine. Headache 1998;38:173–83.
28. Tfelt–Hansen, De Vries P., Saxena PR. Triptans in migraine: a comparative review of pharmacology, pharmacokinetics and efficacy. Drugs 2000;60:1259–87.
29. Tuchman M., Edvinsson L., Geraud G. Zolmitriptan provides consistent pain relief wthen used in long–term. Curr Med Res Opin 1999;15:272–81.
30. Tuchman M., Hee A., Emeribe U., Silberstein S. Efficacy and tolerability of zolmitriptan oral tablet in the acute treatment of menstrual migraine. CNS Drugs 2006;20:1019–26.
Источник