Вестибулярные нарушения при мигрени

На головную боль и головокружение пациенты часто жалуются при обращении к врачу. Патологии, при которых возникают эти симптомы, отличаются разнообразием и часто связаны с поражением того или иного участка нервной системы. Также они могут быть при психических расстройствах, заболеваниях ЛОР-органов и сердца.

Сейчас существуют подробные описания больше 200 разновидностей головных болей. Они бывают первичными, как отдельные заболевания, либо вторичными, являющимися симптомами других патологий. Кроме того, постоянные боли в голове могут появиться во время приёма некоторых медицинских препаратов.

Патогенетические механизмы развития головной боли

Ещё в XIX веке врачи-неврологи установили, что головокружение и головные боли у пациентов имеют между собой очевидную связь. Тем не менее, более подробно эту симптоматику стали изучать только через сто лет.  Больные с мигренью чаще страдают головокружением нежели здоровые люди.

В патогенетическом развитии мигрени вестибулярного типа большая роль принадлежит нескольким факторам. Среди них следует отметить молекулярную каналопатию. Генетические мутации часто являются причиной возникновения гемиплегической мигрени, имеющей семейный характер. Также могут наблюдаться и атаксические приступы. Чаще всего мигрень наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Согласно одному из гипотетических предположений специалистов, при возникновении мигрени активируются специфические нейронные структуры. Позитронно-эмиссионная томография неоднократно показывала резкую активизацию в мозговом стволе – в голубом пятне и дорсальном ядре (область шва). Учёные предполагают: во время приступа в процесс вовлекаются именно эти структуры мозга.

Есть предположение о том, что депрессия коры головного мозга, достигая соматосенсорных зон, способствует вызову мигренозной ауры. Тем не менее , наличие сложного нистагма и пареза канала нельзя объяснять исключительно явлениями корковой депрессии. Если внимательно наблюдать за движением глазных яблок пациентов в периоды приступов мигрени и между ними, можно предположить наличие центральных расстройств вестибулярной сферы. Периферические вестибулярные нарушения, вероятнее всего, тоже имеют место. Иными словами, вестибулярная мигрень (или ВМ) — это патология гетерогенного происхождения с комплексом патогенетических механизмов.

Точно диагностировать ВМ непросто, так как её симптоматика часто напоминает другие болезни. Приложение МКБ-3 от 2018 года содержит несколько критериев ВМ:

• по меньшей мере, наличие пяти приступов, которые соответствуют критерию С и D;
• мигренозные приступы с аурой или без неё, имевшиеся ранее;
• наличие вестибулярной симптоматики, имеющей среднюю или выраженную интенсивность. При этом длительность симптомов составляет от пяти минут до нескольких суток подряд;
• половина приступов мигрени сопровождается одним из следующих проявлений: боль в голове (односторонняя, пульсирующая, средней или сильной степени выраженности). Обычно при физнагрузках она усиливается.

Также важно наличие светобоязни и зрительной ауры.

Критерии вероятной ВМ, предложенные обществом Барани

Медицинское общество Барани также предлагает ряд критериев, на основании которых можно поставить диагноз вероятной вестибулярной мигрени:

1. Головокружение, имеющее спонтанный характер. Речь идёт о так называемом «внутреннем головокружении», когда у больного возникает ложное чувство собственного движения, хотя на самом деле он находится в состоянии покоя. Также появляется и ощущение того, что все окружающие предметы вокруг начинают вращаться либо смещаться в стороны.
2. Головокружение позиционного типа. Оно появляется, когда пациент меняет положение своей головы.
3. Зрительно-позиционный вид головокружения. Его вызывает единый движущийся комплекс.
4. Головокружение, возникающее при любом движении головы.
5. Проблемы с равновесием и устойчивостью, нарушение ориентации в окружающем пространстве. К этим симптомам присоединяется тошнота, возникающая при движениях головы.

Длятся такие эпизоды несколько дней или недель. Кроме того, может возникнуть и секундное головокружение, когда больной резко меняет положение своей головы либо глаз. Некоторым больным необходим период до 4-х недель для того, чтобы полностью восстановиться после случившегося приступа. При этом длительность основного эпизода мигрени не превышает 72 часов.

Между мигренозными приступами у больных наблюдаются явления вестибулярных нарушений в виде:

• взор-индуцированного нистагма;
• саккадов во время плавного слежения (более характерны вертикальные саккады);
• других нистагмов (мелкоамплитудных, центральных, спонтанных и т.д.).

При постановке диагноза важно исключить иные нарушения работы центральной нервной системы, имеющие неврологическое происхождение. Ряд недавно проведённых исследований указывает на более частые проявления позиционного нистагма в периоды между мигренозными приступами (примерно 28%). Когда у пациентов наблюдаются перерывы между приступами, их часто укачивает в транспорте, на карусели или даже во время просмотра видеозаписей в формате 3D.

Дифференциальная диагностика мигрени с другими заболеваниями

Она должна исключать иные расстройства вестибулярной сферы, которые могут быть осложнены атаками мигрени. Наличие тошноты, рвоты, временных ухудшений слуха, вероятно, связано с ВМ, но эта симптоматика бывает и при других патологиях, поэтому в качестве главных диагностических критериев рассматриваться не может.

Поскольку головокружение при мигрени чаще всего имеет склонность к рецидивированию, важно проведение дифференциальной диагностики, первым делом, с болезнью Меньера. Также следует исключить мигрень с сопутствующими проявлениями в виде пароксизмальных головокружений, пароксизмий и стволовой ауры.

ВМ и болезнь Меньера

Для вестибулярной мигрени характерны временные слуховые нарушения, шум в ушах и высокое давление в них, но прогрессирующего снижения слуха нет.  Следует учитывать, что головные боли по типу мигрени, боязнь яркого света и ауроподобные состояния возникают и при болезни Меньера.

До сих пор неврологи спорят о том, есть ли связь между патогенетическими механизмами развития этих двух заболеваний. Когда мигрень начинает впервые активно манифестировать (в течение первого года после появления её первых клинических признаков), отличить её от другого заболевания трудно. Ранние проявления болезни Меньера проявляются только вестибулярной симптоматикой: в данном случае специалисты говорят о её вестибулярной форме.

Если в начале болезни наряду с головокружением происходит ухудшение слуха, врачу следует думать о постановке альтернативного диагноза. Иногда кохлеарные проявления возникают поздно. Исследование, проведённое доктором Радтке и его коллегами, подтверждает следующее: кохлеарная симптоматика активно проявляется у пациентов с мигренью спустя примерно 8-9 лет после появления первых признаков патологии.

Не менее часто встречается и сочетание сразу двух заболеваний: мигрени и болезни Меньера. При этом пациенты, страдающие последней, чаще испытывают состояние ауры перед приступом мигрени, чем больные без болезни Меньера в анамнезе.

Доказано и влияние мигрени на клиническую картину болезни Меньера. У ряда пациентов симптомы появляются в возрасте от 37 до 50 лет.  При мигрени чаще наблюдают двусторонние нарушения слуха, в то время как слуховые потери при болезни Меньера чаще носят последовательный характер.

ВМ и вестибулярные пароксизмии

Пароксизмия — это кратковременный приступ головокружения. В данном случае речь идёт о вращательном головокружении, которое сопровождается ушными шумами и преходящими слуховыми нарушениями. Развивается пароксизмия из-за сдавления нервного корешка в области улитки (внутреннего уха). Препарат карбамазепин позволяет уменьшить интенсивность приступов и их частоту. Это является одним из способов дифференциальной диагностики.

ВМ и эпизодические атаксии второго типа

Именно их нужно уметь отличать от вестибулярной мигрени. Речь идёт о редком неврологическом расстройстве наследственного происхождения. Его типичные симптомы: неустойчивая походка, головокружения и падения. Их могут вызвать разные факторы, начиная от незначительной физической нагрузки до стресса. Период между приступами сопровождается нистагмом, который направлен вниз. В отличие от мигрени, заболевание прогрессирует медленно, с постепенной атрофией мозжечка. При проведении инструментального обследования можно точно дифференцировать эти два диагноза.

Вестибулярная мигрень и расстройства психики

Иногда мигрень непросто отличить от панической атаки или приступа фобии. Здесь важны сбор предварительного анамнеза и внимательное наблюдение за пациентом в течение длительного периода времени. При постановке диагноза следует исключать агорафобию, спонтанные ПА, начало развития депрессивных и тревожных расстройств.

Лечение вестибулярной мигрени

Купировать приступ мигрени можно любым анальгетиком, противорвотным препаратом или триптаном, в зависимости от тяжести течения болезни и индивидуальных особенностей пациента. Чаще всего приступ купируют, прописывая антигистамины (меклозин, дименгидринат, прометазин). Они хорошо устраняют вестибулярную симптоматику.

В качестве профилактической терапии больным назначают бета-адреноблокаторы, антидепрессанты циклического типа и антиконвульсирующие препараты. Насколько эффективной будет терапия, оценивают спустя два-три месяца после регулярного приёма пациентом лекарств. Если спустя это время больной наблюдает у себя снижение симптоматики наполовину и более, лечение можно считать вполне успешным. Обычно назначают флунаризин, пропранолол, топирамат или бисопролол.

Если у больного мигренозные приступы происходят часто (от 10 до 15 раз ежемесячно), целесообразно будет провести лечение топираматом или амитриптилином. При ауре и головокружении хорошо помогает ламотриджин.

Комментарии к статье