Венлафаксин для лечения мигрени

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Лечащий врач» май 2008, № 5, с. 1-5

Н. В. Латышева
Е. Г. Филатова, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) беспокоит пациентов более 15 дней в месяц на протяжении более трех месяцев. ХЕГБ не является самостоятельной нозологической формой, а представляет синдром, включающий различные первичные и вторичные головные боли (ГБ). Распространенность ХЕГБ в популяции составляет примерно 3–5%, а в специализированных клиниках доля пациентов с ежедневной или почти ежедневной ГБ достигает 70–80%. Заболевание обуславливает значительное снижение качества жизни, нарушает социальную активность пациентов и их трудоспособность, а также представляет собой сложную проблему с точки зрения терапии.

Самыми частыми формами ХЕГБ являются хроническая мигрень (ХМ), хроническая ГБ напряжения (ХГБН) и абузусная ГБ. ХЕГБ в большинстве случаев является осложнением длительно существующей эпизодической ГБ и лишь у немногих пациентов с момента своего дебюта принимает ежедневный или почти ежедневный характер.

Среди факторов хронизации ГБ описаны ожирение, женский пол, исходно частая ГБ (более 1 раза в неделю), чрезмерное употребление анальгетических препаратов (более 10 дней в месяц) и эмоциональный стресс. У более чем половины пациентов с ХЕГБ выявляются нарушения сна и расстройства настроения депрессивного и тревожного характера.

Патогенез ХЕГБ в настоящее время изучен недостаточно. Предполагаются два основных механизма, которые могут лежать в основе хронизации разных форм ГБ — сенситизация ноцицептивных структур и снижение активности антиноцицептивных отделов центральной нервной системы (ЦНС).

При мигрени периферическая сенситизация происходит в сенсорных нейронах, иннервирующих внутримозговые сосуды и оболочки. Центральная сенситизация (ЦС) описана в спинномозговом ядре тройничного нерва, куда стекаются импульсы от мозговых оболочек и кожи лица. Многие пациенты испытывают неприятные ощущения во время и между приступами мигрени при бритье, расчесывании волос, ношении очков и украшений. Ощущение боли при воздействии неболевого раздражителя обозначается как аллодиния, которая в настоящее время часто коррелирует с центральной сенситизацией. Различают статическую (от давления или укола) и динамическую (от поглаживания) аллодинию. При дальнейшем течении некупированного приступа мигрени включаются более центральные отделы ноцицептивной системы. Уже при активации таламуса аллодиния становится двусторонней, ее зона может с головы и лица переходить на руку. При эпизодической мигрени в течение 72 часов включаются антиноцицептивные системы, которые приводят к купированию мигренозного приступа.

Со временем признаки ЦС исчезают не полностью после окончания приступа, и постепенно формируется стабильная ЦС, которая поддерживает боль в хроническом состоянии. При этом нейроны в ЦНС становятся слабо или совсем нечувствительными к периферическим воздействиям. На этом этапе терапевтические воздействия должны быть направлены на усиление нисходящих антиноцицептивных влияний — on/off-нейроны в околоводопроводном сером веществе (ОСВ), антиноцицептивная функция которых нарушена при ХЕГБ.

В настоящее время для профилактики ГБ активно используются антидепрессанты. Показано, что анальгетическое действие трициклических антидепрессантов (ТЦА) не зависит от их антидепрессивного действия и обусловлено их сочетанным серотонинергическим и норадреналинергическим действием. В то же время более безопасные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) недостаточно эффективны в лечении мигрени и ХГБН [21].

Венлафаксин, структурно новый антидепрессант, по химической структуре отличен от ТЦА, однако также угнетает обратный захват серотонина (5-HT) и норадреналина. Кроме того, по сравнению с амитриптилином препарат действует более специфично на эти рецепторы. Венлафаксин облегчает головную боль так же эффективно, как и ТЦА, но вызывает гораздо меньше побочных эффектов. В ходе двойного слепого исследования профилактического эффекта СИОЗС и венлафаксина при мигрени было показано, что процент пациентов, у которых было достигнуто значительное улучшение в группе венлафаксина, превысил этот показатель в группе СИОЗС.

Эффективность венлафаксина неоднократно доказана в исследованиях пациентов с различными формами нейропатической боли: при диабетической полинейропатии, нейропатии после химиотерапевтического лечения и др. Проведен также ряд исследований профилактического действия венлафаксина при хронической мигрени и ХГБН.

Целью настоящей работы явилось изучение феномена ЦС при ХЕГБ, ее роли в хронификации ГБ и эффективности венлафаксина для ее урежения.

Материал. В исследовании приняли участие 69 пациентов с ХЕГБ и 30 пациентов с эпизодической мигренью (ЭМ) в соответствии с критериями ICHD-2, а также 15 участников группы контроля с ГБ не чаще 1 дн./мес. Группа ХЕГБ была представлена пациентами с ХМ, ХГБН и пациентами со смешанными формами ГБ.

Методы исследования. Всем пациентам была предложена анкета для изучения демографических данных, анамнеза и клинической картины головной боли. Кроме того, пациенты заполняли анкету для изучения симптомов аллодинии.

Статическая аллодиния (СА) исследовалась при помощи альгометра в 5 парах симметричных точек на голове и шее (лоб, висок, темя, задняя поверхность шеи, плечо/трапециевидная мышца).

Порог боли от давления определяется как сила давления, которая необходима для вызывания субъективно неприятного/болезненного ощущения. Использовался ручной альгометр (Commander Algometer™, JTech). В каждой точке выполнялось два последовательных измерения с интервалом в 20 секунд. Для анализа использовалось среднее значение.

СА также измерялась при помощи уколов механическим стимулято ром (Neuropen®, Owen Mumford) с нанесением силы укола в 40 г в тех же точках. Выраженность боли или неприятного ощущения измеря лась по 100-бальной шкале.

Феномен wind-up (временная суммация боли) исследовался при помощи нанесения серии из 10 уколов на участок кожи площадью 1 см2 на лбу, виске и шее стимулятором Neuropen®. Участники исследования оценивали силу единичного укола и всей серии.

Мигательный рефлекс (МР) вызывался при помощи электрической стимуляции правого надглазничного нерва, подаваемой через поверхностные электроды диаметром 5 мм. Катод располагался над наглазничным отверстием, а анод приблизительно на 2 см выше на коже лба. Наносились одиночные электрические стимулы прямоугольной формы длительностью 0,2 мс с произвольными интервалами не менее 30 секунд для минимизации габитуации и регистрировались четкие R1-, R2- и R3-компоненты мигательного рефлекса. В работе анализировались пороги возникновения позднего компонента R3, для которого описан полисинаптический путь, проходящий от ствола головного мозга до спинального ядра тройничного нерва и затем в латеральную ретикулярную формацию.

Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР) регистрировался при стимуляции правого икроножного нерва трендами длительностью 20 мс и частотой 300 Гц с произвольными интервалами не менее 15 секунд. Катод располагался в проекции нерва, а анод на 2 см ниже в области латеральной лодыжки. Референтный электрод располагался над сухожилием двуглавой мышцы бедра, а заземляющий — на середине голени. Регистрировался порог возникновения R3-ответа и порог субъективной болевой чувствительности (когда пациент болевое ощущение оценивал на 5 баллов по 10-бальной шкале ВАШ). Также рассчитывалось соотношение порог боли/порог рефлекса. R3-компонент замыкается через ретикулярную формацию ствола мозга.

Результаты анализировались при помощи компьютерного пакета Statistica (U-тест Манна–Уитни для сравнения групп, корреляционный тест Спирмена, точный тест Фишера для сравнения пропорций, например, распространенности аллодинии). Все показатели приведены в формате Х ± SD.

Результаты исследования

1. Клинические и демографические характеристики пациентов

Группа ХЕГБ была представлена 28 пациентами с ХМ, 31 пациентом с ХГБН и 10 пациентами со смешанными формами ГБ (ХМ или ХГБН в сочетании с цервикогенной ГБ) в соответствии с критериями ICHD-2. В группу вошли 57 женщин и 12 мужчин, средний возраст 40 лет. Средняя частота ГБ составила 25 дн./мес, сила боли 7 баллов. При общей длительности ГБ в анамнезе в 19 лет, наши пациенты страдали ХЕГБ в среднем 6 лет. О злоупотреблении анальгетическими препаратами сообщили 33% пациентов (табл. 1).

Таблица 1
Клинические и демографические характеристики пациентов и контроля

ХЕГБ	ЭМ	Контроль
Число пациентов	69	30	15
Пол, ж:м	57:12	28:2	10:5
Возраст, лет	40,1 ± 12,3	37,3 ± 10,5	43,1 ± 18,1
Частота ГБ, дн./мес	25,2 ± 6,0	4,7 ± 1,3
Сила боли, ВАШ	7,1 ± 1,9	7,7 ± 1,2
Длительность ГБ, лет	18,2 ± 12,7	16,3 ± 9,7
Длительность ХЕГБ, лет	5,7 ± 7,0	–
ХМ:ХГБН:Смеш.	28:31:10	–
Абузус	20 (33%)	1
Кожная аллодиния (анкета)	79%	46%
Сила боли во время исследования, ВАШ	2,3 ± 1,9

По данным анкеты аллодинии, в группе ХЕГБ распространенность ЦС во время интенсивной ГБ составила 79%.

2. Статическая аллодиния, феномен wind-up и порог R3 МР и НФР у пациентов с ХЕГБ

Чувствительность к боли от давления достоверно выше в группе ХЕГБ во всех точках, кроме висков, к боли от укола и wind-up во всех точках, кроме лба, по сравнению с группой контроля.

Для удобства расчетов использовался индекс альгометрии. Это сумма порогов боли от давления во всех точках. Так как нет данных о том, какой порог боли от давления указывает на аллодинию, мы использовали группу контроля для получения нормативных данных. Об аллодинии свидетельствует индекс, выше которого указали свои пороги 95% участников группы контроля (в нашем исследовании пороговый индекс альгометрии составил 41,9 фунта). Таким образом, распространенность ЦС во время наименьшей боли в группе ХЕГБ составила 70%. Группа ХЕГБ достоверно отличалась от контроля по индексу альгометрии.

Более того, отсутствие различий в болевых порогах справа и слева, независимо от преимущественной стороны боли при ее усилениях, говорит о стабильности ЦС, так как в приступе мигрени аллодиния всегда развивается на стороне боли и переходит на противоположную сторону, шею и плечи только при длительных приступах.

Для определения нормативных данных порога R3 МР это исследование было проведено на 15 участниках группы контроля. По нашим данным, порог R3-компонента составил 9,6 ± 1,5 мА. В группе ХЕГБ выявлено достоверное снижение порога R3 мигательного рефлекса (7,6 ± 2,16 мА). Нормативный порог НФР составил 10,3 ± 1,7 мА, порог боли 9,8 ± 1,8 мА. В группе ХЕГБ выявлено достоверное снижение порога НФР (9,0 ± 2,2 мА) и порога боли (6,2 ± 1, мА).

3. Статическая аллодиния, феномен wind-up в группе сравнения с ЭМ

Для изучения закономерностей развития ЦС и ее влияния на хронизацию ГБ была исследована группа пациентов с ЭМ с частотой ГБ более 2 дн./мес и менее 15 дн./мес. Возраст пациентов, длительность заболевания и сила боли не отличались в группах ЭМ и ХЕГБ. Средняя частота приступов составила 5,2 дн./мес.

У пациентов группы ЭМ выявлены достоверно более высокие пороги боли от давления и укола во всех точках по сравнению с группой ХЕГБ. Пороги боли при ЭМ достоверно не отличались от показателей контрольной группы испытуемых, что свидетельствует об отсутствии СА при эпизодической мигрени в межприступном периоде. Средний индекс wind-up, напротив, достоверно не различался при ЭМ и ХЕГБ.

Таким образом, группа ЭМ отличается от контроля только по индексу wind-up и от ХЕГБ по остальным показателям сенситизации.

Пациентов с ЭМ можно разделить на 2 подгруппы по индексу wind-up: с высоким и низким индексом. Точка раздела была определена аналогично точке раздела для альгометрии и составила 14,1. В подгруппе с более высоким wind-up выявлена более высокая частота приступов (7,5 дн./мес vs. 3,5 дн./мес) и меньшая длительность заболевания (12,1 года vs. 19,1 года). В подгруппе пациентов, указывающих на признаки кожной аллодинии в анамнезе, выявлена большая частота приступов.

4. Терапия венлафаксином

В качестве профилактического лечения головной боли 18 пациентам из вышеописанной группы пациентов с ХЕГБ был назначен прием венлафаксина (Велафакс®) курсом продолжительностью 1,5 месяца. Схема дозирования: 37,5 мг (18,9 мг × 2 раза в сутки) в течение 7 дней с последующим повышением до 75 мг (37,5 мг × 2 раза в сутки).

5 пациентов (28%) закончили исследование преждевременно: 3 пациента (17%) из-за побочных эффектов, развившихся на стадии титрования препарата и помешавших поднять дозу до минимальной терапевтической; 2 пациента (11%) — из-за отсутствия эффекта от лечения. 13 пациентов прошли полный курс лечения и были включены в анализ. Им также было проведено повторное обследование (аналогичное описанному выше) после окончания 6-недельного курса лечения.

По результатам лечения было достигнуто достоверное снижение средней силы боли (с 6,6 до 4 баллов) и ее частоты (с 26 до 12 дн./мес). У 10 пациентов (77%) частота боли снизилась достоверно, а 54% пациентов отметили как минимум 50%-ное урежение ГБ. У 70% пациентов было достигнуто урежение ГБ более чем на 10 дн./мес (табл. 2).

Таблица 2
Результаты лечения венлафаксином

До лечения	После лечения	р
Сила боли, ВАШ	6,6 ± 1,1	4,0 ± 2,0	0,0005*
Частота ГБ	26,0 ± 4,7	12,0 ± 10,7	0,0001*
Количество анальгетиков	21,8 ± 22,7	5,1 ± 9,3	0,005*
Индекс альгометрии	40,6 ± 12,8	53,8 ± 13,1	0,0003*
Индекс боли от укола	48,2 ± 49,8	25,3 ± 42,2	0,117
Индекс wind-up
Аллодиния	3,7 ± 1,6	1,1 ± 1,2	0,003*
МР R3	7,3 ± 1,9	9,2 ± 3,0	0,023*
НФР порог боли	6,6 ± 4,13	7,6 ± 2,6	0,100
НФР порог рефлекса
НФР боль/рефлекс	0,57 ± 0,2	0,8 ± 0,2	0,002*

* достоверные различия.

Заметное снижение частоты и интенсивности ГБ позволило пациентам сократить количество принимаемых анальгетиков (с 21,8 до 5,1 таблетки в месяц), что значительно снижает риск развития абузусной ГБ.

Кроме того, в ходе лечения было достигнуто достоверное повышение индекса альгометрии до нормальных значений и уменьшение выраженности и распространенности аллодинии. У 54% пациентов клинические признаки аллодинии исчезли полностью.

По данным нейрофизиологических исследований, порог R3 МР достоверно повысился и достиг нормального диапазона значений (с 7,3 до 9,2 мА). Пороги боли и рефлекса НФР, а также соотношение порог боли/порог рефлекса также имели тенденцию к повышению, но не достигли нормальных значений.

78% пациентов указали на наличие побочных эффектов в ходе лечения. Наиболее частыми среди них были: тошнота, урежение стула, нарушение концентрации внимания, снижение аппетита. У большинства пациентов эти эффекты были легкими и быстро проходящими. Они развивались в большинстве случаев в течение первой недели приема (на субтерапевтической дозе в 37,5 мг) и исчезали в среднем через 5–7 дней, что не препятствовало повышению дозы до терапевтической.

Читайте также: Бады для лечения мигрени

Обсуждение

В группе пациентов с ХЕГБ выявлена сенситизация центральных ноцицетивных структур — статическая аллодиния, которая сохраняется даже в период наименьшей боли или ее отсутствия. В то же время при ЭМ у большинства пациентов в межприступном периоде аллодиния отсутствует. Однако в группе ЭМ выявляются также пациенты с повышенным индексом wind-up, т. е. те, у кого признаки сенситизации проявляются даже в межприступном периоде. У таких пациентов отмечена более высокая частота приступов и меньшая длительность заболевания. Можно сделать вывод о том, что со временем элементы ЦС не полностью исчезают после окончания мигренозного приступа и пациент становится более восприимчивым к следующему приступу, т. е. встает на путь хронизации ГБ. После того как боль приобретает ежедневный или почти ежедневный характер, она существует самостоятельно, независимо от наличия или отсутствия провоцирующих факторов, и поддерживается в результате центральной сенситизации ноцицептивных структур.

Более низкая длительность ЭМ в подгруппе с высоким wind-up говорит о том, что сам фактор длительности заболевания не приводит к хронизации ГБ. Из клинического опыта известно, что некоторые пациенты могут в течение многих лет страдать ЭМ с неизменной частотой приступов. У другой части пациентов частота приступов начинает неуклонно нарастать вскоре после дебюта заболевания. Таким образом, измерение феномена wind-up позволяет выделить пациентов, у которых началась динамика ЭМ в направлении хронизации и трансформации ГБ.

По нашим данным, пациентов с ГБ можно разделить на несколько стадий вне зависимости от диагноза по критериям ICHD-2 (рисунок):

эпизодическая ГБ с признаками аллодинии только во время приступа;
эпизодическая ГБ, при которой повышение wind-up сохраняется между приступами;
ХЕГБ со стабильными признаками ЦС во время усилений боли, фоновой ГБ и безболевом периоде.

Рисунок. Стадии развития ГБ

Венлафаксин для лечения мигрени

Выявление ЦС с помощью простого метода wind-up у пациентов с эпизодической ГБ в межприступном периоде позволяет выделить группу риска, уже вступившую на путь хронизации ГБ, и является показанием к началу профилактического лечения.

В ходе исследования было показано, что венлафаксин является эффективным и безопасным средством для урежения ГБ. Профилактическое лечение Велафаксом приводит к выраженному клиническому облегчению состояния пациентов, сокращению приема анальгетиков. Позитивный эффект препарата подтверждается уменьшением выраженности аллодинии, а также нормализацией порога болевого R3-компонента мигательного рефлекса, который отражает функциональное состояние стволовых структур и спинномозгового ядра тройничного нерва, участвующих в поддержании ЦС.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Резюме. Исследование посвящено выявлению пула пациентов неврологического отделения с хроническими болевыми расстройствами, ассоциированными с тревогой и депрессией, и применению препарата венлафаксин для купирования указанных расстройств.
Обсуждаются результаты применения препарата. Выявлены гендерные различия в редукции болевого синдрома под воздействием Венлафаксина.
Ключевые слова: хронический болевой синдром, тревога, депрессия, гендерные различия, венлафаксин.

Venlafaxin in chronic pain management

E.V.Melnikova, Saint-Petersburg State Medical University;
A.P.Popov Clinical Hospital №122 of Saint-Petersburg

Summary. The paper deals with chronic pain management with a help of Venlafaxin in patients of neurology clinic. Those patients with chronic pain associated with depression and anxiety responded to the therapy and the results are discussed. Gender difference has been found.
Key words: chronic pain, anxiety, depression, gender difference, venlafaxin.

Болевые расстройства являются одной из самых распространенных причин обращения за помощью в лечебно-профилактические учреждения к врачам разного профиля. В частности, согласно эпидемиологическим данным, 58–84% населения хотя бы раз в жизни испытывали боли в спине, а в популяции в возрасте 20–64 лет от болей в спине страдают 24% мужчин и 32% женщин [1].

Несмотря на такую распространенность, лечение болевых синдромов ограничивается применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов и в тяжелых случаях наркотических анальгетиков. Применение адъювантных препаратов(антиконвульсанты, антидепрессанты, нейролептики) довольно редко, несмотря на рекомендации ВОЗ. Неадекватность подходов к лечению приводит к хронизации болевых расстройств и к увеличению временной утраты трудоспособности пациентов (а иногда и к инвалидизации). Распространенность хронических болевых синдромов чрезвычайно велика: не менее 15–20% населения страдают хронической болью [2].

Проблему следует рассматривать не только как медицинскую, но и как экономическую и социальную. Экономические потери, связанные с лечением пациентов с хронической болью, весьма обременительны для общества. Так, в США ежегодные затраты на ведение пациентов с хроническими болевыми синдромами оцениваются в 85–90 млрд дол.

Важным аспектом формирования хронических болевых синдромов является единство соматической и психической составляющих, которые могут вызывать взаимную индукцию и, таким образом, формировать «порочный патофизиологический круг». Выявить первичность психического или соматического компонента в ряде случаев не представляется возможным. Известны психические расстройства, при которых (по крайней мере наопределенном этапе развития заболевания) хроническая боль является единственной предъявляемой жалобой (эндогенные расстройства, депрессии разной этиологии). С другой стороны, в ряде случаев первичность соматической составляющей не вызывает сомнения (дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, тел позвонков, межпозвонковых суставов, функциональные расстройства – нагрузки на позвоночник, микротравмы).

Важная роль в формировании хронического болевого синдрома отводится нарушению функционирования антиноцицептивной системы. Ключевые структуры этой системы (ростральные вентромедиальные отделы продолговатого мозга, дорсолатеральные отделы покрышки мозга) постоянно посылают нисходящие стимулы по серотонинергическим и норадренергическим путям к ноцицептивным нейронам заднего рога спинного мозга для контроля восходящей сенсорной импульсации. При дефиците нисходящих антиноцицептивных влияний закономерно снижается порог болевой чувствительности и создаются условия для неконтролируемого прохождения болевых импульсов.

Гипофункция серотонинергической и норадренергической систем имеет важное значение также и в патогенезе депрессии. Таким образом, наличие общих механизмов формирования хронической боли и депрессии позволяет рассматривать их как состояния, тесно связанные между собой патогенетически и клинически [3]. Согласно современным представлениям болевой синдром – многоуровневая патологическая система, формирование и клиническое выражение которой есть результат патологической интеграции соматической и психической составляющих, в которой участвуют следующие механизмы: ноцицептивные, антиноцицептивные, гуморальные, гемодинамические, дыхательные, вегетативные, судорожные, противосудорожные, механизмы тревоги, депрессии и астении. Исходя из такой предпосылки, ведется поиск альтернативных способов медикаментозного лечения, обеспечивающего длительный терапевтический эффект и уменьшающего потребность в НПВП. Влияние на нейропатический и психогенный компоненты боли достигается назначением антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин, прегабалин) и антидепрессантов [4].

Среди антидепрессантов наиболее эффективными являются препараты, способные модулировать нисходящие серотонинергические и норадренергические антиноцицептивные пути. Этим целям в полной мере отвечает широко используемый в клинической практике амитриптилин, однако назначение его в адекватных дозах часто сопровождается развитием разных побочных эффектов, тяжело переносимых пациентом.

Альтернативой могут служить препараты, соизмеримые с трициклическими антидепрессантами по мощности и значительно более выгодные по переносимости: бифокальные препараты, влияющие на обмен серотонина и норадреналина [5, 6]. Представителем этой группы антидепрессантов является препарат венлафаксин — сбалансированный мощный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.

Целью данного исследования явилось определение эффективности и безопасности применения препарата Велаксин (венлафаксин) при лечении хронического болевого синдрома в неврологической практике. Кроме того, исследовали профиль активности препарата в отношении болевого и депрессивного синдромов, а также гендерные различия в действии препарата.

Материалы и методы

В исследовании принял участие 121 пациент (94 женщины, 27 мужчин). Больные проходили лечение в разных неврологических клиниках Санкт-Петербурга. Средний возраст пациентов 43,8 года (29–65 лет).

Клинически пациенты расценивались как страдающие психогенными болями (12 человек), дисциркуляторной энцефалопатией с болевыми синдромами (ДЭ; 14 человек), невропатией тройничного нерва (6 пациентов), болевой невропатией при сахарном диабете (СД; 6 пациентов), головными болями напряжения (7 пациентов), мигренью (3 пациента), дорсопатиями (73 пациента).

Критериями включения в исследование служили наличие хронического болевого синдрома любой локализации, отсутствие приема антидепрессантов в течение последних 2 нед, возраст старше 18 лет.

Критериями исключения были повышенная чувствительность к венлафаксину, одновременное применение антидепрессантов, противоэпилептических препаратов, болевой синдром, обусловленный онкологическими, воспалительными или травматическими заболеваниями, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, психические расстройства, деменция, которые ограничивают приверженность больного лечению и делают невозможным получение достоверной информации об эффективности лечения, беременность и кормление грудью.

Рекомендуемая доза венлафаксина составляла 75 мг 1 раз в день в капсулах пролонгированного действия или 37,5 мг 2 раза в день (в таблетках) во время еды.

При необходимости (не ранее чем через 1 нед) дозу можно было увеличить до 150 мг/сут. Венлафаксин по 150 мг/сут получали 24 пациента, остальные – по 75 мг/сут. Сопутствующая терапия: НПВП и хондропротекторы получали 19 человек, остальные – разные метаболические и ноотропные средства так называемой эмпирической терапии, не способные по своему механизму действия повлиять на выраженность болевого синдрома.

Оценку эффективности проводили по субъективным (заполняется пациентом) шкалам: опроснику по диагностике хронической боли (Brief Pain Inventory – BPI), госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS. Срок наблюдения составил 2 мес.

Состояние пациентов оценивали 3 раза: до начала лечения, через 1 и 2 мес лечения.

Результаты и обсуждение

Динамика болевого синдрома была выражена к концу 1-го месяца приема препарата (достоверное снижение выраженности боли на 47%), а к концу 2-го месяца приема венлафаксина показатель достигал «следовых» значений выраженности боли (рис. 1).

По субъективной оценке исследователей, после 2-недельного курса терапии антидепрессантом повысилась продуктивность вербального контакта с пациентами. Больные охотнее выполняли лечебные рекомендации (лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры и др.). Повысилась приверженность пациентов немедикаментозным (поведенческим) методам предотвращения и коррекции болевых расстройств (например, изменению позы при выполнении привычных действий). Выявлены различия при сравнении динамики показателей выраженности болевых проявлений у мужчин и женщин.

При практически одинаковой выраженности исходных болевых расстройств в обеих группах (рис. 2) в течение 1-го месяца приема венлафаксина мужчины продемонстрировали более низкий градиент снижения болевых проявлений и более высокую степень снижения выраженности боли во время 2-го месяца приема препарата. Женщины, напротив, более выраженно отреагировали на противоболевое воздействие препарата в 1-й месяц и оказались более торпидными во 2-м месяце лечения. В итоге (к концу 2-го месяца) показатели выраженности болевых расстройств в обеих группах оказались сходными.

При исследовании профиля противоболевого воздействия выяснилось, что препарат одинаково эффективен в отношении всех проявлений боли.

Выраженность тревоги к концу 1-го месяца приема венлафаксина во всей группе уменьшилась на 40%, к концу 2-месячного курса – на 70% и достигла значения 3,8 балла по шкале HADS. Редукция депрессивной симптоматики составила 38% к концу 1-го месяца и 68% к моменту окончания исследования, что составило 4,19 балла по шкале HADS (рис. 3).

Наблюдавшиеся побочные эффекты представлены в таблице.

Побочные эффекты, наблюдавшиеся в ходе исследования
Нежелательный эффект	Количество пациентов	Описание
Дорсопатия	2	Раздражительность, нервозность
Дорсопатия	2	Тошнота
ГБН	3	Тошнота
Мигрень	2	Головокружение
Дорсопатия	2	Повышение артериального давления (первая неделя приема Венлафаксина)
ГБН	2	Невозможность сосредоточиться
ГБН	2	Беспокойный сон ночью, сонливость днем
Примечание. ГБН – головная боль напряжения.

Только в двух случаях пациенты самостоятельно отменили прием венлафаксина, во всех остальных отмены препарата не потребовалось.

Выводы

1. Значимое количество пациентов в неврологической практике страдают депрессивными и тревожными расстройствами, ассоциированными с болевым синдромом.
2. Венлафаксин является эффективным средством в отношении купирования как депрессии, так и тревоги у больных с хроническими болевыми синдромами.
3. Венлафаксин является эффективным препаратом для лечения хронических болевых синдромов у пациентов неврологического профиля.
4. Статистически значимое улучшение при применении велаксина у пациентов с хроническими болевыми синдромами наблюдается в течение 1-го месяца терапии, положительная динамика сохраняется в течение 2-го месяца лечения.
5. Велаксин обладает хорошей переносимостью при курсе продолжительностью 2 мес.
6. По субъективной оценке, применение препарата Велаксин повышает эффективность взаимоотношения врач–больной.

Сведения об авторах:

Мельникова Елена Валентиновна – д-р мед. наук, проф. каф. и клиники нервных болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова
Попов Андрей Петрович – руководитель Центра психосоматической медицины ФГУЗ Клинической больницы № 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России

Литература

1. Cassidy JD, Carrol LJ, Cote P. Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saakatchewan adults. Spine 1998; 23: 17: 1860–6.
2. Boswell MV, Shah RV, Everett CR et al. Interventional techniques in the management of chronic spinal pain: Evidence-based practice guidelines. Pain Psysician 2005; 8: 1–48.
3. Carroll L et al. Pain 2004; 107: 1–2, 134–9.
4. Attal N, Cruccu G, Haanpaa M. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropatic pain. Eur J Neurol 2006; 13 (11): 1153–69.
5. Barkin RL, Barkin S. The role of venlafaxine and duloxetine in the treatment of depression with decremental changes in somatic symptoms of pain, chronic pain, and the pharmacokinetics and clinical considerations of du-loxetine pharmacotherapy. Am J Ther 2005; 12 (5): 431–8.
6. Briley M. Clinical experience with dual action antidepressants in different chronic pain syndromes. Hum Psychopharmacol 2004; 1: 21–5.
7. Одинак М.М., Кашин А.В., Емелин А.Ю. Симбалта в лечении хронических болевых синдромов. Журн. неврол. и психиатр. 2009; 3.
8. Батышева Т.Т., Камчатнов П.Р., Гусева М.Е. и др. Результаты изучения эффективности велаксина (венлафаксин) у больных с подо-стрыми и хроническими спондилогенными дорсалгиями. Журн. нев-рол. и психиатр. 2009; 5.
9. Bradley RH, Barkin RL, Jerome J et al. Efficacy of Venlafaxine for the Long Term Treatment of Chronic Pain With Associated Major Depressive Disorder. Am J Ther 2003; 10: 318–23.

Венлафаксин для лечения мигрени

Комментарии

Venlafaxin in chronic pain management

Комментарии

Как лечите головную боль?