Вазомоторный фактор аллергической стадии приступа мигрени

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 4, 1998 — »» Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений.

Н.Н. ЯХНО, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней
Ассистенты В.В. АЛЕКСЕЕВ, Н.Р. ПОЛУШКИНА
Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова

НОВЫЕ ПОДХОДЫ Мигрень известна с древних времен и на сегодня рассматривается как заболевание, обусловленное наследственно — детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющейся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли (ГБ), чаще в одной половине головы.

Диагностика и лечение мигрени в последние годы существенно изменились. Врачу при общении с больным мигренью предстоит решать две основные задачи: корректно поставить диагноз и выбрать соответствующее лечение. Диагностические критерии мигрени, предложенные Международной ассоциацией по изучению головной боли в 1988 году, в настоящее время используются во всем мире.
Для диагностики мигрени без ауры необходимо наличие в анамнезе пяти или более приступов ГБ длительностью от 4 до 72 часов, сопровождающихся по меньшей мере двумя из следующих характеристик: односторонность ГБ умеренной или выраженной интенсивности, ощущение пульсации, усиление ГБ при физической нагрузке. Дополняет диагностику мигрени наличие одного из сопутствующих симптомов: тошнота и/или рвота, фото- и/или фонофобия.

Для диагностики мигрени с аурой необходимо наличие в анамнезе двух или более приступов ГБ, сопровождающихся по меньшей мере тремя из следующих характеристик: наличие как минимум одного полностью обратимого симптома ауры, постепенное его развитие не менее 4 минут или двух и более симптомов ауры, развивающихся последовательно, но не превышающих по продолжительности 60 минут. Мигренозная ГБ должна следовать за аурой в течение 60 минут.

Мигрень — достаточно распространенное неврологическое расстройство для развитых стран. Ею страдает примерно 10-15% взрослого населения, в 2-3 раза чаще она встречается у женщин. Начало болезни — обычно в детстве или юности; у мальчиков дебют заболевания обычно отмечается несколько раньше, чем у девочек. Пик распространенности у женщин отмечается примерно к 40 годам, у мужчин — к 35. Средняя частота приступов — около 1 в месяц. Некоторые пациенты имеют менее чем 1 приступ в 2 месяца, тогда как примерно 10% отмечают более чем 1 приступ в неделю. Средняя длительность приступа около 24 часов, однако отдельные приступы длятся менее 4 часов, наблюдаются приступы длительностью и по нескольку дней.

Тактика лечения мигрени заключается в лечении самого приступа, лечении пациента в межприступный период с целью профилактики либо их сочетании.

Основной целью профилактического, т. е. межприступного лечения, является снижение частоты и тяжести приступов и максимальное ограничение при этом проявления побочных эффектов применяемых препаратов. Профилактическое лечение показано в основном пациентам с частыми приступами, трудно купируемыми лекарственным комплексом в острый период. К препаратам, используемым с целью профилактического лечения, относятся бета-блокаторы, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты 5-НТ рецепторов (пизотифен, метисергид), альфа-адреноблокаторы (дигидроэрготамин), нестероидные противовоспалительные средства.

Лечение приступов мигрени условно можно разделить на неспецифическую и специфическую терапию. Подобное разделение подразумевает возможность использования ряда препаратов, способных приостановить развитие приступа (специфическое лечение) без прямого анальгезирующего действия, тогда как основным действием другой группы препаратов (неспецифическое лечение) является анальгезия. Подобный подход к терапии приступа в известной мере произволен, но вместе с тем носит патогенетически оправданный характер. К препаратам неспецифического действия относятся антиеметики, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства и их комбинации. Специфическими препаратами являются альфа-адреноблокаторы (эрготамин, дигидроэрготамин) и агонисты 5-НТ рецепторов (суматриптан, золмитриптан).

Количественная оценка тяжести мигренозных приступов
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы, касающиеся ВСЕХ типов ваших головных болей за последние 3 месяца.
Запишите ваш ответ в поле, следующем после вопроса.
(Если в течение последних 3 месяцев вы не занимались какой-либо деятельностью, запишите ноль)

1. В течение скольких дней за последние 3 месяца вы пропустили рабочее или учебное время (полный или неполный день) из-за головной боли? ….. дней

2. Во время работы или учебы сколько дней за последние 3 месяца ваша работоспособность была снижена наполовину или более из-за головной боли? ….. дней
(не считая тех дней, которые вы отметили в первом вопросе)

3. В течение скольких дней за последние 3 месяца вы не занимались домашними делами из-за головной боли? ….. дней

4. Отметьте, сколько дней за последние 3 месяца продуктивность вашей домашней работы была снижена наполовину и более по причине головной боли? ….. дней
(не включайте те дни, которые вы указали в третьем вопросе, т. е. дни, когда вы вообще не занимались домашней работой из-за головной боли)

5. В течение скольких дней за последние 3 месяца вы не участвовали в семейных и общественных мероприятиях, активном проведении досуга по причине головной боли? ….. дней

Теперь, пожалуйста, посчитайте общее количество баллов с первого по пятый вопрос ……….

Несмотря на отработанность диагностических критериев и терапевтических подходов, большое число больных не наблюдается у врача по поводу своего заболевания. Будучи склонными к частым контактам с врачом сразу после постановки диагноза, в последующем больные мигренью нередко перестают обращаться за помощью. Большинство пациентов, страдающих мигренью, использует самолечение доступными медикаментами и не пользуется препаратами, выписанными врачом.
Среди аргументов, приводимых пациентами, прекратившими контакт с врачом, доминирует урежение частоты приступов и снижение их болевого компонента. Отмечаются также неудовлетворенность лечением, непринятие всерьез заболевания, недостаточные знания врача по проблеме ГБ, отсутствие достаточно подробных разъяснений о сути болезни. Неизбежность подобных просчетов со стороны врачей способствует отказу больных от поиска медицинской помощи. В конечном итоге это проявляется интенсивной, длительной и непредсказуемой болью, в результате нередко возникает существенное ограничение поведения, а иногда — постепенное снижение социальной и бытовой активности больных. В социальном плане это проявляется снижением дееспособности на службе и дома.

Согласно определению ВОЗ, нарушение дееспособности — это любое ограничение или невозможность полноценной деятельности той или иной модальности, свойственной индивидууму в его повседневной жизни.

Исследования, проведенные в Канаде, показали, что 77% больных во время приступа мигрени отмечали снижение дееспособности, 50% вынуждены были ограничивать свою обычную активность и 30% предпочитали постельный режим. В США 86% женщин и 82% мужчин указывали на снижение дееспособности во время ГБ. Из них треть больных имела степень нарушения дееспособности, требующую постельного режима. В Норвегии 70% больных, страдающих мигренью, отмечают потребность в постельном режиме, а в Японии 74% пациентов считают, что приступ ГБ значительно ограничивает их ежедневную активность.

Результатом этого являются нарушение домашних и социальных жизненных связей, потери рабочего времени или времени обучения, ухудшение качества совершенствования, продвижения по службе и феномен, известный как «социальный отбор», или «нисходящая тенденция». Даже когда больной не ощущает мигренозных симптомов, боязнь очередного приступа и стратегия его избегания может оказывать глубокое влияние на взаимоотношения в семье, с друзьями, коллегами по работе. Около 45% больных указывают на влияние заболевания на взаимоотношения с друзьями и коллегами по работе, 41% — на физические взаимоотношения с партнером, 53% — на взаимоотношения в семье, 58% — на боязнь осложнений, 38% — часто или всегда думают о возврате приступа.

Мигрень также приводит к значительным затратам общества в форме прямых и опосредованных финансовых и экономических потерь. Прямые потери включают затраты на консультации, обследование, госпитализацию и медикаментозное лечение. Опосредованные включают потери от отсутствия на работе и снижение продуктивности на рабочем месте. Значительное число больных не работает от 1 до 4 дней в году за свой счет из-за мигрени. Известно также, что каждый больной мигренью теряет от 1 до 9 дополнительных дней в году, работая во время приступа, но с низким качеством.

Влияние мигрени на состояние больного варьирует в зависимости от интенсивности сопутствующих симптомов и частоты приступов. В формировании степени нарушения дееспособности ведущей, хотя и не единственной, является интенсивность болевого синдрома. В одних случаях средней интенсивности болевой синдром сопровождается значительной социальной дезадаптацией, нарушением дееспособкости, в других интенсивный болевой синдром ее почти не нарушает.
Von Korff с сотрудниками провели исследование соотношений интенсивности бо левого синдрома со степенью дезадаптации при различных болевых синдромах, включая ГБ (740 пациентов). Анализ включал сопоставление упомянутых параметров с уровнем финансово-экономических потерь как для индивида, так и для общества. Результатом этой работы явилось формирование четырехуровневой градации степени индивидуальной переносимости заболевания, высоко коррелирующей с ее эквивалентом финансово-экономических затрат.

Основываясь на этих результатах, медицинскими экспертами компании «Зенека фармасьютикалз» на рабочем совещании, приуроченном к 8-му конгрессу Международного общества по изучению ГБ (Амстердам, 1997), был предложен стратифицированный (многоуровневый) комплексный подход (выраженность ГБ в различных сочетаниях со степенью дезадаптации) анализа состояния больного во время мигренозного приступа, сообразно которому формируется тот или иной терапевтический комплекс. Преимущества такого подхода выражаются в возможности количественно оценить степень тяжести приступа, что является основанием для формирования тактики его лечения (см. схему «Количественная оценка»). Немаловажным преимуществом указанного подхода является определение диапазона применения агонистов 5-НТ рецепторов нового поколения.

Стратифицированный подход

Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности применения такого подхода в амбулаторной практике, сокращении времени индивидуального подбора медикаментов и ограничении применения агонистов 5-НТ рецепторов, показанием к применению которых, по-видимому, является выраженная степень дезадаптации, тогда как в легких случаях достаточно эффективными оказываются нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с антиеметиками.

Несомненно, предложенный подход требует обсуждения и конкретизации количественного выражения предложенной градации, однако уже на этапе ограниченного внедрения обещает быть полезным в широкой врачебной практике.

1 февраля 1999 г.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Source: medi.ru

Мигрень — заболевание, обусловленное наследственно передающимся нарушением вазомоторной регуляции, проявляющееся приступообразной, чаще всего односторонней головной болью, сопровождающейся рвотой, вегетативными нарушениями, иногда преходящими неврологическими симптомами.

Тип наследственной передачи — аутосомно-доминантный, ограниченный женским полом. Однако эта закономерность не абсолютна. Болеют мигренью и мужчины, но в 2 раза реже. Возникает заболевание в возрасте 18 — 20 лет. Пик заболеваемости приходится на 30 -35 лет (до 80 % случаев). После 50 лет как самостоятельное заболевание не встречается.

Проблема мигрени имеет большое социальное значение в связи с большой частотой патологии (от 1,7 до 6,3% в популяции) и экономическим ущербом в результате значительного снижения работоспособности.

В классификации комитета по головной боли Международного общества головной боли выделяются:

1. мигрень без ауры — простая мигрень;

2. мигрень с аурой;

3. осложненная мигрень и ряд других вариантов.

Для невропатологов и врачей других специальностей представляет наибольший интерес классификация A.M. Вейна и соавторов:

1. простая мигрень, начинающаяся без предвестников и составляющая 60 — 72 % в общей структуре мигреневых приступов;

2. ассоциированная форма (с предшествующей аурой) — офтальмическая, офтальмоплегическая, гемиплегическая, гемипарестетическая, афатическая, вестибулярная, мозжечковая, базилярная и другие варианты;

3. особые формы (вегетативная, брюшная, синкопальная, шейная, пучковая, или кластерная, лицевая).

Мигрень может осложняться ишемическим инсультом, гипертонической болезнью. В некоторых случаях позднее появляются эпилептические припадки. Описаны сочетания гипертонической болезни с синдромом Рейно и мигренью, мигрени с синдромом Рейно, мигрени с пролапсом митрального клапана, мигрени с болезнью Жиля де ля Туретта.

Патогенез мигреневых приступов изучен не полностью. По последним данным, начало приступа обусловлено постепенно распространяющейся корковой депрессией (4 мм в 1 мин), обусловленной нарушением нейронально-глиального обмена глутамина, уровень которого в крови повышается (особенно в начале пароксизма).

Расстройства гемоциркуляции вторичны. В зоне сниженного кровотока отмечаются повышенная агрегация тромбоцитов, выделение вазомоторных веществ, еще более усиливающих спазм сосудов и ишемию мозга. Головная боль появляется в фазе ишемии, нарастая на этапе вазодилатации. Выраженная вазоконстрикция, последующая атония экстра- и интракраниальных сосудов приводят к перивазальному отеку головного мозга и оболочек и развитию ликворнои гипертензии. Из-за гипоксии сосудистой стенки последняя становится особо чувствительной к растяжению. Первая фаза — вазоконстрикция — выражена преимущественно в сосудах сетчатки и интракраниальных сосудах. Вторая фаза вазодилатация — преобладает в ветвях наружной сонной артерии, а также в височных и затылочных артериях.

В патогенезе мигреневых атак имеют значение активация центральных адренергических и периферических симпатических влияний, синдром «обкрадывания» из-за расширения наружной сонной артерии и поступления в нее крови из бассейна внутренней сонной артерии и вследствие открытия артериовенозных анастомозов.

Очень большое значение придают гуморальному фактору — вазоактивным веществам (серотонин, катехоламины, гистамин, простогландины, брадикинин, пептидные кинины), активности моноаминоксидазы, изменению содержания прогестерона и эстрадиола, нарушению обмена тиронина (в результате наследственно обусловленного дефицита тирозиназы и моноаминоксидазы), подавлению активности антиалгогенной системы эндорфинов, дисбалансу допаминовой системы.

Повышенная возбудимость системы тройничного нерва, сохраняющаяся в межприступный период, может провоцировать приступ мигрени. В некоторых случаях триггерной зоной является шейная паравертебральная область.

Мигреневый пароксизм проявляется приступообразно возникающей головной болью, чаще всего односторонней, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, сопровождающейся гиперестезией к зрительным и слуховым раздражителям, тошнотой, иногда рвотой.

Продолжительность цефалгии — от нескольких часов до суток. Характерными особенностями головной боли при мигрени являются значительная интенсивность, пульсирующий характер, периодичность.

Очаговая органическая симптоматика носит преходящий характер. Во внеприступный период признаков органического поражения нервной системы нет. Иногда головная боль бывает двусторонней. Особенности различных вариантов ассоциированной и осложненной мигрени отражены в приведенных классификациях. Особо необходимо отметить разнообразную вегетативную симптоматику (сердцебиение, Диспноэ, диффузный гипергидроз, иногда обмороки, полиурия, боль в руках и ногах, похолодание конечностей, парестезии), нейропсихические расстройства (страх, тревога, эмоциональная гиперсенситивность, дисмнезия, дисфазия, неврозоподобные и невротические стигмы), в ряде случаев тетанические и эпилептические судороги, связь с менструальным циклом.

Провоцирующими факторами могут быть острые эмоциональные стрессы, длительное психоэмоциональное перенапряжение, менструация, овуляция, нарушение сна, физическое перенапряжение, нарушения диеты, прием некоторых медикаментов (пероральных контрацептивов, анальгетиков), острые запахи сильные световые и звуковые раздражители, экстракция зуба, нарушение вестибулярной функции, сопутствующие заболевания (синуситы, искривление носовой перегородки, полипы заболевания соединительной ткани, пролапс митрального клапана), наркомания, употребление этанола, пищевых продуктов, содержащих тирамин, пищевых аллергенов и др.

Дифференциальную диагностику проводят с интракраниальными опухолями, абсцессами, энцефалитами с отеком головного мозга; головной болью сосудистого генеза (аневризмы с субарахноидальным кровооизлиянием, ишемические инсульты, артериальная гипертензия с кризами, церебральный атеросклероз, вазомоторная боль при анемиях, лейкозах и других заболеваниях крови); цефалгиями гипогликемического генеза; височным артериитом; синдромом Толосы-Ханта; глаукомой; синдромом Костена; лицевыми симпаталгиями; невралгией тройничного нерва и других черепных нервов; головной болью вертеброгенного характера; гипертензионно-гидроцефальными кризами, хроническими эпи- и субдуральными гематомами травматического генеза; психогенной головной болью при ипохондрии, истерии, депрессии.

Лечение мигрени включает комплекс мероприятий, направленных на купирование приступа, и превентивную терапию. Эффективность лечения зависит от точной диагностики варианта мигрени, ее патогенеза в каждом конкретном случае.

Купирование приступа мигрени.

В вазоконстрикторной фазе (в самом начале приступа) рекомендуется применение спазмолитиков (папаверина гидрохлорид, но-шпа, спазмовералгин). На высоте приступа целесообразнее использовать вазоконстрикторы (препараты спорыньи — эрготамина гидротартрат, ригетамин, кофетамин, кофергот, дигидроэрготамин; к лотам, антагонисты серотонина — метисергид, или дезерил) и другие патогенетические средства, направленные на различные гуморальные механизмы мигреневого пароксизма. Очень эффективны ß-адреноблокаторы (пропранолол, вазокардин и др.), изометептен — мукат (мадрин), суматриптан, альфеназон, ацетаминофен, метаклопрамид, седативные, снотворные, транквилизаторы, антиагреганты, антигистаминные, анальгетики (индометацин, эффералган, пипрофен, напроксен, диклофенак-натрий, ацетилсалициловая кислота). При некоторых вариантах мигрени назначают дифенин, фенобарбитал, гексамидин, препараты вальироевой кислоты, интерлейкин, гормональные препараты, дегидратационные препараты, средства, воздействующие на кининовые системы и кислотно-основное состояние, нейролептики (галоперидол, триседил, трифтазин).

Помогают купировать приступ мигрени смазывание височной области ментоловым карандашом, мазью «Звездочка», горчичники на заднюю поверхность шеи, горячие ножные ванны, стягивание головы косынкой, обкалывание наружной височной артерии новокаином, при кластерной мигрени — орошение носовых ходов на стороне боли капсапцином и ингаляции кислорода (100 % в течение 10-15 мин через маску).

Лечение мигрени вне приступов (превентивная терапия) прежде всего предполагает устранение триггерных факторов — психоэмоционального возбуждения, переутомления, перегревания, нерегулярного питания. Рекомендуются соблюдение режима и распорядка дня, коррекция вегетативной дисфункции, комплекс психотерапевтических методов (аутотренинг и др.).

Профилактическая терапия требует длительного применения различных медикаментозных средств. Применяют бета-адреноблокаторы (вазокардин, анаприлин и др.), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, флунаризин, нимодипин, нифедипин); антагонисты серотонина (дезерил, или метисергид; сандомигран, лисенил, ципрогептадин); нестероидные противовоспалительные препараты; бензодиазепины (реланиум, тазепам, руд отель); антидепрессанты (амитриптилин), противосудорожные средства (финлепсин, антелепсин, дифенин). Реже с профилактической целью используют препараты спорыньи, агонисты альфа-2-адренорецепторов (клонидин, гемитон, катапресан), ницерголин.

Особенности превентивной терапии некоторых вариантов мигрени.

При менструальной мигрени, в патогенезе которой играет роль не только нарушение соотношения прогестерон/эстраднол, но и дисбаланс простагландинов и кининов, лечение начинают с применения нестероидных противовоспалительных средств (за 3 — 6 дней до менструации). При неэффективности нестероидных средств назначают гестагенные препараты (прогестерон, оксипрогестерона капронат, гормофорт, примолютин-депо). Последние три препарата продленного действия. Вводят внутримышечно 1 раз за 10 дней до менструации. В «резистентных» случаях используют тестостерона пропионат (по 0,05 г 2 раза в день), парлодел или бромкриптин (противопоказан при синкопальной мигрени и склонности к артериальной гипотензии), дановал — ингибитор гонадотропных гормонов.

При базилярной мигрени показаны производные спорыньи, пропранолол. Положительный результат отмечен при использовании дифенина и гексамидина. Противоэпилептические средства назначают и при мигрени с пик-волновыми феноменами на ЭЭГ.

Пучковую головную боль (мигреневая невралгия, гистаминовая цефалгия) лечат в период обострения ингаляциями кислорода, препаратами эрготамина (в виде ингаляций сублингвально или в свечах). В целях профилактики назначают верапамил (препарат первой очереди), карбонат лития (препарат второй очереди), их комбинации, метисергид (препарат третьей очереди), вальпроат натрия. В некоторых случаях методом выбора является селективная радиочастотная термокоагуляция тройничного нерва.

При хронической пароксизмальной гемикрании (варианте пучковой мигрени) эффективен индометацин.

В межприступный период применяют гальванический воротник с 5 % раствором кальция хлорида, сидячие ванны, общее УФО, ЛФК (при вазопаралитической форме). При преобладании вазоспазма назначают электрофорез 5 % раствора новокаина и сульфата магния на синокаротидную зону, а также гальванические воротники и эндоназальный электрофорез 2 % раствора новокаина. Эндоназальный электрофорез витамина В, показан в тех случаях, когда имеется наклонность к гипотензии. Используют также диадинамические токи на паравертебральную зону и переднюю шейную симпатическую цепочку, интерференционные токи, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, озокеритовые или грязевые воротники, бальнеотерапию.

При назначении медикаментозных препаратов и физиотерапии необходимо учитывать их побочное действие.

Одним из вариантов осложненного течения мигрени является мигреневый статус — состояние, при котором мигреневые приступы следуют один за другим в виде серии и не поддаются обычному лечению. Как правило, наблюдаются выраженные проявления отека мозга с изнуряющей рвотой.

Терапию мигреневого статуса проводят только в стационарных условиях, лучше всего в палатах интенсивной терапии.

Source: www.eurolab.ua