Три т при мигрени

Мигрень – не головная боль, а многокомпонентное состояние. Как таковая головная боль может быть значимым её составляющим, а может и не быть. Сценарий складывается индивидуально, встречается мигрень без головной боли или с болью, например, в животе.

Мигрень – не заболевание, а защитный механизм. Формируется чаще в пубертатном периоде, когда выстраивается регуляция на последующую жизнь, либо в кризисный период, требующий выработки новых приспособлений – обычно с детства до возраста порядка 30 лет.

В первую очередь стоит рассматривать мигрень, как регуляторное состояние по типу «генеральной уборки» или «перезагрузки».
Существует две противоположных регуляторных подхода – постоянное рутинное поддержание «порядка», либо периодическая уборка по мере накопления «беспорядка». Мигрень – реакция как раз второго типа – пароксизмального – в нее вовлекается весь организм – потому и проявления мигрени крайне разнообразные, сменяют друг друга по индивидуально сформировавшемуся сценарию.
В начале приступа может наблюдаться так называемая аура, являющаяся проявлением изменения активности соответствующих участков головного мозга в рамках распространяющейся «волны перезагрузки». Обычно внимание заостряется на зрительных, тактильных, обонятельных и подобных аурах, однако, кроме наглядных чувствительных или двигательных аур, нередко отмечаются иные явления – изменения эмоционального фона, функционирования желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и прочее.
Иногда наблюдается специфический сценарий приступа мигрени – после типичного нарастания выраженности недомогания, на его пике возникает «реакция обрыва, разрядки» – рвота, обильный неоформленный стул, профузное потоотделение или потеря сознания – с последующим быстрым, в течение нескольких минут, выходом в удовлетворительное самочувствие, субъективно даже лучшее, нежели до начала приступа. Чаще же приступ стихает постепенно, оставляя «следовое» общее недомогание. Но, так или иначе, рвота, приносящая облегчение, вполне типична для приступа мигрени.

У некоторых людей мигрень встраивается в «обязательный график» общей регуляции, тогда приступы достаточно редкие, возникают без достоверных провокаций.
Зачастую у женщин приступы мигрени привязываются к менструации – входящему в «базовый набор» ежемесячному состоянию комплексной регуляторной «перезагрузки». В обычной ситуации, будучи нормальным физиологическим процессом, менструация не должна сопровождаться значимым дискомфортом – в отличие от ситуаций «синхронизации» с мигренью или подобными состояниями. Вообще, бо́льшее число женщин с мигренью связано, по всей видимости, с особенностями корково-гипоталамо-гипофизарного функционирования, формируемого внутриутробно под влиянием женских половых гормонов, ориентированного на циклическую активность и соответствующую склонность к пароксизмальному типу реагирования.
Нередко приступы мигрени встраиваются в рабочий график – в будни человек пребывает в интенсивной нагрузке, с утра субботы начинает нарастать характерное недомогание, при этом члены семьи, как правило, вовлечены в ситуацию, «дверьми не хлопают, не шумят, не тревожат», в воскресенье человек постепенно «приходит в себя» и к понедельнику готов к следующему недельному циклу.

Чаще возникновение приступа мигрени связано с «накоплением» регуляторного напряжения, возникает ситуационно, провоцируясь различными пусковыми факторами по принципу «последней капли» – утомление, недосыпание, пересыпание, перерасслабление, голод, переедание, задержка дефекации, некоторые продукты питания, смена погоды, яркое освещение и прочее – соответственно, ожидаемо учащение приступов в периоды психофизической перегрузки, изменения привычного режима жизни, смены сезонов – когда рутинные методы регуляции оказываются недостаточными.
Зачастую приступ развивается отсрочено, когда «появляется возможность». С подобной ситуацией, сходной также с вышеупомянутой «мигренью выходного дня», туристы знакомы как с «расслабухой» – когда через 1-2 дня по возвращении домой из тяжелого, но адекватно перенесенного похода человек «сваливается» с банальной простудой.

Сон – также входящее в «базовый набор» активное циклическое комплексное регуляторное состояние, служащее для «перезагрузки» регуляции, физического и умственного восстановления, усвоения информации – так что не удивительны как возможное пресечение приступа мигрени сном, так и бо́льшая вероятность возникновения приступа при разладе регуляции, возникшем вследствие нарушения режима сна или просто позднего утреннего подъема.

У детей нередка так называемая «циклическая рвота», или же «желчные» приступы – протекающие без головной боли, с общим недомоганием и многократной рвотой, возникающие при переутомлении или в продроме простудного заболевания – что обыкновенно трактуется, как «перегиб желчного пузыря», «отравление», «слабый желудок» или нечто подобное.
Встречаются и другие разнообразные «эквиваленты» мигрени у детей, в виде типовых приступов общего недомогания с болями в животе, или подъемом температуры, или головокружением. В дальнейшем, после пубертатного периода, подобные состояния могут либо уйти, либо, если остаются актуальными и востребованными, оформиться в мигрень с типичными проявлениями – и потому здесь важно не просто «перерасти», а именно «как перерасти».

У женщин на фоне беременности частота и интенсивность приступов, как правило, будут меняться – обычно, значимо урежаться и облегчаться, вплоть до полного прекращения. Спустя несколько месяцев после родов или по прекращению грудного кормления, если режим и подход к жизни остаются прежними, приступы могут возобновиться в обычном виде, либо измениться, соответственно изменениям жизненной активности – от учащения и усиления до полного прекращения.
После перестройки регуляции организма на фоне менопаузы – обычно, также отмечается значимое урежение и облегчение приступов. К этому времени, зачастую, человек «понимает жизнь», научается заботится о себе и жить спокойнее, потому оказывается возможным перенастроить привычные механизмы, воспользовавшись подвернувшимся случаем.

Вторая «задача» мигрени реализуется как реакция защиты – по типу «окукливания и стреноживания».
Организм недвусмысленно стремится изолироваться как от внешних раздражителей (с повышением чувствительности к свету, звукам, запахам и прочему), так и от внутренних нагрузок (с ухудшением самочувствия при попытках физической или умственной активности).
Зачастую, еще до начала приступа, или в сценариях без выраженного недомогания – можно выявить характерное ментальное состояние с желанием покоя, «чтобы никто не трогал, никуда не мотаться», меняются приоритеты, «становится ни до чего». В дальнейшем нарастает характерное общее недомогание со слабостью, вялостью, сонливостью, принципиальным снижением работоспособности.
В дополнение присоединяется боль – один из наиболее эффективных ограничителей активности – нарастающая от умеренной ноюще-давящей до интенсивной пульсирующе-распирающей, чаще односторонняя, обыкновенно в окологлазнично-лобно-височной или затылочной области.
Собственно, весь мигренозный дискомфорт и призван вынуждать человека к определенному «оградительному» поведению на протяжении порядка суток.

Частая «семейность» мигрени, по всей видимости, обусловлена, наследственными факторами, обуславливающими склонность к пароксизмальному типу реагирования и / или необходимость в «дополнительных» механизмах регуляции, а также, не на последнем месте, научением – подражательной и порой навязанной выработкой определенного типа адаптивных реакций – как и при других психосоматических реакциях.

Есть бытовая присказка «три ингредиента – салат, а четыре – уже комбикорм». Подобный принцип работает и в ситуации нарушений, возникающих вследствие органических причин – они, как правило, проявляются, одномоментно возникнув, скудным количеством признаков, стойко, продолжительно. В повторных же ситуациях сценарной череды проявлений, сменяющих друг друга, речь с большой вероятностью идет об адаптивной реакции. В этом же ключе наглядной бывает происходящая порой самопроизвольная смена актуальной реакции – «мигрень прошла, зато появилась…».

Обследование при мигрени
Мигрень диагностируется врачом неврологом клинически, и, при отсутствии ряда подозрительных признаков, проведение дополнительных исследований не целесообразно – всё равно, как правило, никакие значимые изменения не выявляются, что, в общем, и не удивительно с учетом регуляторной и защитной природы мигрени.
В сомнительных же случаях МР-томография головного мозга с МР-ангиографией, иногда ЭЭГ, позволят врачу исключить ряд опасных состояний, провоцирующих развитие мигрени.

Лечение мигрени
Раньше можно было услышать формулировку «мигрень – неизлечимое хроническое заболевание». При настоящем подходе, собственно, становится понятной малая эффективность, а также целесообразность попыток медикаментозно «вылечить» мигрень. Потому как, если организму, в силу жизненных обстоятельств или укоренившейся «привычки», необходима определенная регуляторная реакция – он будет находить возможности для ее реализации. Так, часты ситуации при мигрени и многих других состояниях, включая, например, артериальную гипертензию, когда человек принимает определенные препараты с положительным эффектом, однако, спустя несколько месяцев проблема возвращается, что вызывает сетования на «привыкание организма» и необходимость смены терапии – в подобных ситуациях организм не то что бы «привыкает», он «выкручивается, находит обходные пути» для реализации необходимого ему процесса.
И даже если удается «вылечить» мигрень, то есть медикаментозно пресечь механизмы ее реализации организмом, но при этом без разрешения факторов, вынуждающих организм к подобному реагированию – у человека, например, может начать нарастать тревога, потому как нет привычной ее разрядки в приступе, или же вес сместится на другие, менее благоприятные процессы – ведь приступ мигрени в обычном варианте протекает пусть и со значимым дискомфортом, зато без последствий после разрешения приступа.

С другой стороны, когда у организма «все в порядке» – то и приступы не будут развиваться, а спустя некоторое, достаточно продолжительное время «неиспользования» реакции – она может выйти из арсенала употребления на фоне пластичности мозга.
Подобное с бо́льшей вероятностью может произойти в периоды перестройки организма – на фоне беременности, пубертатного или климактерического периода, восстановления после заболевания или травмы, а также принципиального изменения образа жизни.

Не стоит также забывать, что, хоть мигрень обычно и доброкачественное состояние, в избыточном варианте она, как и всё, не хороша. При значимо частых (чаще 2-3 раз в месяц) или затяжных (более 2-3 суток) приступах требуется более активная тактика коррекции, тем более, если на пике недомогания возникают нарушения зрения, чувствительности и подобное.

Важное место занимает психотерапия, в том числе телесно-ориентированная, так как, зачастую, причинами существования мигрени являются подспудно нагнетающие и поддерживающие напряжение психоэмоциональные проблемы.
Дополнительно возможна медикаментозная помощь – применяются некоторые бета-адреноблокаторы, противосудорожные, вазоактивные эрготаминовые комбинированные препараты, хороший эффект дает применение препаратов из группы антидепрессантов – они помогают «перенастроить» регуляторную систему и снизить необходимость в мигренозной «перезагрузке».
Из новостей последнего десятилетия – моноклональные антитела и электростимуляция тройничного нерва.
Порой ситуативное улучшение может наступить после применения ряда методик мануальной терапии, рефлексотерапии – не всегда принципиально в каком месте разомкнуть порочный круг.

Также следует обратить внимание на употребление некоторых пищевых продуктов – бананы, какао, шоколад, кофе, сыры, молоко, копчености, консервы, орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые и алкогольные напитки, особенно пиво, красные вина, шампанское – если какой-либо достоверно провоцирует развитие приступа, соответственно, имеет смысл ограничить его употребление.
Кроме того, не желателен прием гормональных контрацептивов при мигрени с аурой из-за статистического увеличения риска серьезных сосудистых осложнений.

В дополнение, мигрень у детей, как и многие другие болезненные состояния, требует, в первую очередь «лечения родителей», работы с детским и семейным психотерапевтом, восстановлением внутрисемейных взаимоотношений, нормализации режима жизни.

Пресечение приступа
Если всё-таки приступ начал развиваться – для начала стоит «оглядеться», чтобы понять, почему у организма не осталось других вариантов для приведения себя в порядок, и сделать стратегические выводы на будущее.

Во-вторых, стоит обеспечить организму то, чего он добивается – то есть состояние покоя. Это не означает «лежать лёжнем», вполне приемлемо занятие спокойным делом, и что такое покой – очень наглядно ощущается каждым человеком в приступе мигрени. И, вообще, в клиниках 19 века лучшим средством в приступе мигрени была тихая спокойная темная комната и чайник черного чая.

До определенного момента развития приступа его, порой, можно пресечь теми или иными индивидуально эффективными «организационными» мероприятиями – побыть в покое, поспать, поесть, выпить крепкого черного сладкого чая / кофе / колы / один глоток коньяка / прохладной газированной минеральной воды мелкими глотками, сходить в туалет, выйти на прогулку, дать интенсивную физическую нагрузку, принять контрастный / горячий / холодный душ – таким образом, регуляция организма, как железнодорожный состав, переводится на другие регуляторные «рельсы» и реализация приступа оказывается не актуальной.

Но с определенного момента, когда «точка невозврата» раскрутки приступа уже перейдена, тем более при сценарии с выраженным продолжительным недомоганием – каждый приступ необходимо пресекать медикаментозно. Основные условия для этого:
• прием индивидуально эффективного и комфортно переносимого препарата – какого именно, заранее не угадать, необходим подбор, причем порой это касается и действующего вещества, и фирмы производителя
• прием эффективной дозировки препарата – необходимо сразу принять всю заведомо эффективную дозу эффективного препарата, чтобы полностью «под корень» пресечь развивающийся приступ
• максимально ранний прием препарата – чем позже принимается препарат, тем меньше возможности оборвать «лавину» накручивающихся реакций, тем хуже будет «остаточное» недомогание, в конце концов, тем медленнее будет всасывание препарата на фоне частого изменения и замедления работы верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Для медикаментозного пресечения приступа используются:
• обезболивающие препараты – предпочтительны быстроусваиваемые формы (шипучие, порошки, суспензии, капсулы с жидким содержимым), их можно начинать принимать уже во время достоверной ауры
        – простые – Ацетилсалициловая кислота 1000мг, Ибупрофен 400-800мг, Кетонал 100мг, Диклофенак 50мг, Напроксен 750мг, Индометацин 25мг и другие
        – комбинированные
                – с противотревожным компонентом – Темпалгин
                – со спазмолитиком – Спазмалгон, Новиган
                – с кофеином – Цитрамон, Мигренол, Аскофен
                – многокомпонентные – Номигрен, Пенталгин
• триптаны – используются исключительно для снятия приступа мигрени, есть привычная таблетированная форма, есть форма назального спрея – всасывается на венозном сплетении носовой перегородки, оказывая эффект уже через 15 минут, что в том числе удобно при «упущенном» раскрутившемся приступе или многократной рвоте, когда прием таблетированных препаратов затруднен, употребление эффективно уже после окончания ауры при начале нарастания боли, при необходимости – повторное употребление не ранее, чем через 2 часа, не более 2 раз в сутки
        – Суматриптан (Имигран, Амигренин, Сумиг), Элетриптан (Релпакс), Золмитриптан (Зомиг), Наратриптан (Нармиг)

! прием любых подобных препаратов не чаще 2 раз в неделю – кроме ряда побочных эффектов, в том числе вредоносного действия на слизистую желудка / печень / систему кроветворения, есть риск трансформации головной боли в другую, по своему неприятную, форму – абузусную головную боль, с ее ежедневным постоянным фоновым характером в сочетании с ежедневным обильным приемом препаратов
! не рекомендованы к приему комбинированные препараты, содержащие Кодеин – эффект от него незначимый, а риск хронизации и развития абузусной головной боли заметно повышается, к тому же усиливают застой в желудке, затрудняя всасывание препарата
! обезболивающие средства противопоказаны при ряде состояний, например, при язвенной болезни желудка
! триптаны противопоказаны в случае неконтролируемой артериальной гипертензии, значительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, пожилой возраст, анти-фосфолипидный синдром)

В дополнение могут быть использованы:
• «золотое» сочетание «таблетка + поспать»
• сладкие, в том числе газированные, кофеинсодержащие напитки
• дополнительный или отдельный прием спазмолитиков – Дротаверин (Но-шпа) и подобные
• при заметной тошноте, муторности и, тем более, многократной рвоте – для нормализации моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта и с противорвотной целью – Домперидон (Мотилиум, Мотилак, Пассажикс) или Метоклопрамид (Церукал, Перинорм, Реглан)
• местно на области висков, лба, затылка – мази с эфирными маслами (Звёздочка, Финалгон и подобные), тугое перевязывание (в том числе, например, шерстяным красным шарфом), прикладывание холодного / горячего
• также как и при укачивании, некоторое облегчение может дать снижение потребления углеводистой, сладкой пищи, положительный эффект может дать сухая и пряная пища.

При беременности
• допустимо применение:
        – Парацетамол в умеренных дозах
        – Кофеин
        – Домперидон, Метоклопрамид

Во время грудного вскармливания
• прием лекарства сразу после кормления
• допустимо применение:
        – Ибупрофен, Диклофенак, Парацетамол
        – Суматриптан
        – Домперидон

У детей
• целесообразны:
        – отдых в тихой темной комнате
        – своевременный прием пищи
        – адекватный прием жидкости
• допустимо применение:
        – Парацетамол, Ибупрофен
        – Имигран в виде спрея
        – Кофеин
! детям младше 12 лет не назначается:
        – Аспирин
        – Метоклопрамид

В любом случае, хочется подчеркнуть – как все особенности мигрени формируются сугубо индивидуально, так же эффективная лечебная и пресекающая приступ тактика определяется персонально, зачастую постепенно нащупываясь интуитивно самим человеком, при этом важно сочетание организационных, психотерапевтических и медикаментозных мероприятий.