Транквилизаторы при головной боли

Транквилизаторы

Транквилизаторы оказывают седативное действие.

Другие названия этой группы средств отражают некоторые особенности фармакотерапевтического эффекта: «анксиолитики» — средства, снимающие тревогу и страх; «атарактики» — средства, дающие невозмутимость и спокойствие.

Транквилизаторы, за исключением клоназепама (антелепсин), не оказывают аналгезирующего действия, их эффект при лечении боли связан со способностью уменьшать психическое и мышечное напряжение, купировать тревогу и страх, уменьшать психовегетативные компоненты болевого синдрома [Budd К., 1981 ].

Они усиливают и пролонгируют действие истинных анальгетиков [Кураков Ю.Л., Волянский В.Е., 1981]. Возможно, что в основе опосредованного аналгезирующего действия транквилизаторов лежит их способность повышать уровень серотонина вЦНС [Pratt J., 1981].

Транквилизаторы относятся к разным химическим соединениям, наибольшее распространение получили производные бензодиазепина.

Бензодиазепины действуют на структуры ЦНС, в которых имеются бензодиазепиновые рецепторы: спинной мозг и ствол, подкорковые образования, структуры лимбической системы и кора головного мозга. Гипотетическая модель бензодиазепинового ГАМК-хлоридного комплекса рассматривает бензодиазепиновый и ГАМК-рецептор как субъединицы одной макромолекулярной структуры, функция которой реализуется путем открытия и закрытия мембранных хлоридных каналов [Skolnick Р., Paul S.M., 1982]. Рецепторы, связанные с комплексом, опосредуют седативное и противосудорожное действие, а не связанные с ГАМК-комплексом опосредуют анксиолитический и миорелаксирующий эффект благодаря глицинмиметическому действию [Richter J.J., 1981; Effland R., Forsh M., 1982].

Некоторые новые транквилизаторы, например зопиклон, оказывают анксиолитическое действие, повышая активность ГАМК-нейронов. По-видимому, этот механизм лежит в основе действия и других транквилизаторов, которые тормозят активность стволово-лимбико-корковых систем, обеспечивающих психовегетативные компоненты поведенческой реакции на боль [Skerritt J.H., Johnson G.A.R., 1983].

Места специфического связывания бензодиазепинов обнаружены не только в ЦНС, но и в сердце, почках. Возможно, некоторые вегетосоматические эффекты этих средств опосредуются не только центральными, но и органными бензодиазепиновыми рецепторами [Skolnick P., Paul S.M., 1982; Le Fur G. et al., 1983]. Так, транквилизаторами удается купировать как симпатоадреналовые, так и вагоинсулярные кризы; при вегетативных дистониях с преобладанием симпатической активации они оказывают спазмолитическое действие как на церебральные, так и на периферические артерии. В этом отношении наиболее эффективны хлордиазепоксид и диазепам, нитразепам не дает гипотензивного и спазмолитического эффекта [Курако Ю.Л., Волянский В.Е., 1981].

К числу основных фармакотерапевтинеских эффектов, характеризующих в той или иной степени все транквилизаторы, относят: анксиолитический, сопровождающийся сонливостью и замедлением реакций; миорелаксантный (иногда с сильной слабостью и вялостью); противосудорожный; снотворный; вегетостабилизирующий. Как на избирательные свойства можно указать на психостимулирующий эффект медазепама, клоназепама, оксазепама, тофизопама, тимоанолептический эффект алпразолама, антифобический эффект алпразолама и клоназепама [Смулевич А.Б. и др., 1999].

Наибольшее распространение получили производные бензодиазепина. Препараты влияют на лимбическую систему (анксиолитическое действие), кору головного мозга (противосудорожное действие), ретикулярную систему (миорелаксация), мозжечок (побочное явление в виде атаксии). Эти препараты купируют вегетативные реакции при стрессовых воздействиях.

Наиболее эффективны хлордиазепоксид, диазепам, феназепам. При их быстром внутривенном введении мозговой кровоток снижается на 33%, центральное венозное давление — на 16%, ВЧД — на 40%. При этом системное АД существенно не изменяется, а церебральное перфузионное давление повышается на 7—8%. Полагают, что благодаря этим эффектам препараты защищают мозг от гипоксии не хуже, чем тиопентал-натрий, и являются безопасными средствами в терапии больных с повышенным ВЧД и при медикаментозном обеспечении нейрохирургических операций.

За рубежом применяют некоторые новые небензодиазепиновые транквилизаторы (например, зопиклон, буспирон), которые опосредуют свои анксиолитические эффекты, усиливая ГАМКергическую передачу. Буспирон эффективно купирует тревогу, не оказывая седативного действия, не вызывает нарушений психомоторных функций, а также лекарственной зависимости. Их действие объясняют активацией дофаминовых и норадреналиновых нейронов и подавлением активности серотонинергических систем.

Основные показания к применению: тревожные и фобические состояния, раздражительность и бессонница, психосоматические расстройства, вегетативно-сосудистые нарушения при климаксе, мышечный спазм, судорожные синдромы и эпилепсия. При лечении экстрапирамидных гиперкинезов (тики, геми- и параспазм, миоклонии) эффективность транквилизаторов выше в тех случаях, когда в их возникновении и проявлении значительную роль играет психогенный фактор.

Феназепам и диазепам используют при лечении больных с алкогольным абстинентным синдромом для подавления влечения к алкоголю, стабилизации настроения, вегетативных функций и сна.

Транквилизаторы отличаются по фармакотерапевтической активности, их общее транквилизирующее действие нарастает в следующем порядке: триоксазин — мепротан — амизил — нитрозепам — оксазепам — медазепам — хлордиазепоксид — диазепам — феназепам [Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981]. Способность потенцировать и пролонгировать действие анальгетиков нарастает в ряду оксазепам — мепротан — диазепам — хлордиазепоксид [Курако Ю.Л., Волянский В.Е., 1981].

Действие некоторых транквилизаторов имеет и стимулирующий компонент, который нарастает в последовательности: медазепам — диазепам — триоксазин. Для удобства клинического применения Г.Я. Авруцкий и А.А. Недува [1981] предлагают систематизировать транквилизаторы по фармакотерапевтическому действию (см. выше).

При выборе транквилизаторов для индивидуальной терапии необходимо учитывать их фармакотерапевтические и фармакокинетические характеристики.

Так, хлордиазепоксид, оксазепам, феназепам оказывают анксиолитическое действие с затормаживающим, а диазепам и медазепам — со стимулирующим компонентом. Побочные явления: общая и мышечная слабость, повышенная утомляемость, снижение внимания и антероградная амнезия, несистемное головокружение и атаксия. У женщин может нарушаться регулярность менструального цикла, у мужчин — снизиться потенция. Не следует назначать транквилизаторы лицам, работа которых требует внимания, точных движений и быстрой реакции.

Абсолютные противопоказания к их назначению: острые тяжелые заболевания печени и почек, I триместр беременности, миастения и атаксия. Применение транквилизаторов с выраженными холинолитическими свойствами (амизил) противопоказано при глаукоме, аденоме предстательной железы. При длительном лечении препаратами этой группы развиваются толерантность, психическая и физическая зависимость, что может привести к злоупотреблению ими.

При их действии высвобождаются энкефалины и Р-эндорфины, роль которых в реакции подкрепления хорошо известна. Чтобы у больных не развивалась психическая и физическая зависимость, рекомендуют прерывистые или короткие курсы лечения, а при появлении признаков толерантности производить замену транквилизаторов.

При внезапном прекращении лечения возможен синдром отмены: тревога и беспокойство, нарушение сна, потеря аппетита и снижение массы тела. Эти симптомы следует отличать от возобновления признаков заболевания, по поводу которого больной получал лечение. Последние обнаруживаются на 2—3-й недели после отмены бензодиазепинов. Синдром отмены сглаживают в-блокаторы.

При выборе дозы в случае замены одного бензодиазепинового препарата на другой можно воспользоваться следующим условно эквивалентным расчетом: 5 мг диазепама приблизительно равны эффективности 15 мг хлордиазепоксида, 0,5 мглоразепама, 5 мг нитразепама, 15 мг оксазепама, 10 мг темазепама.

Транквилизаторы усиливают действие нейролептиков, седативных и снотворных средств, наркотических и ненаркотических анальгетиков, уменьшают толерантность к алкоголю. Перечисленные средства усиливают эффекты транквилизаторов. Последние нельзя сочетать с ингибиторами МАО. Эффекты производных бензодиазепина угнетаются карбамазепином, фенобарбиталом, фенитоином, липофильными Р-адреноблокаторами и рифампицином.

Седативные средства

Седативные средства (бромиды, препараты из корня валерианы, травы пустырника и пассифлоры) оказывают «мягкое» успокаивающее действие, а в больших дозах вызывают вялость и сонливость. Бромиды распределяются в организме аналогично хлоридам, благодаря чему оказывают влияние на хлоридные каналы ГАМК-бензодиазепинового рецепторного комплекса.

Увеличить содержание бромидов в ткани головного мозга можно при помощи возбуждающих средств — кофеина, стрихнина. Бромиды медленно выделяются из организма, что обусловливает клиническую картину бромизма: насморк, конъюнктивит, бронхит, заторможенность, апатия, сонливость, бромакне, узловатая бромодерма, напоминающая нодозную эритему. Лечение бромидами не следует продолжать более 2—3 нед. При появлении признаков бромизма лечение прекращают, назначают большое количество натрия хлорида [до 10 г/сут], обильное питье, мочегонные средства (салуретики), в тяжелых случаях производят гемодиализ.

Препараты из корня валерианы применяют в виде настоя, настойки, густого экстракта в таблетках, камфорно-валериановых капель. Действующие начала — эфирные масла, валериановая кислота и ряд алкалоидов. Препараты валерианы не только регулируют психоэмоциональное состояние больного, но и оказывают благоприятное влияние при расстройствах вегетативной (в частности, сосудистой) иннервации, по-видимому, благодаря действию на вазомоторные центры ствола. Экстракт валерианы в сочетании с экстрактом перечной мяты и мелиссы предлагает фирма «ЛЕК» в виде таблеток «Персен» и капсул «Персен форте».

В качестве «мягких» успокаивающих средств применяют также настойку и жидкий экстракт травы пустырника, жидкий экстракт травы пассифлоры, настойку пиона, а также магния сульфат. Последний, как известно, при парентеральном введении оказывает противосудорожное, умеренное антигипертензивное и спазмолитическое действие.

Психостимуляторы

Психостимуляторы способны активировать психическую деятельность, устранять психическую и физическую усталость, уменьшать потребность сна. К ним относятся средства разных фармакологических групп, которые, несмотря на некоторые различия в механизмах действия, обладают свойствами адре-номиметиков непрямого действия.

Показания к применению: состояния повышенной психической утомляемости, снижение способности к концентрации внимания, быстрая интеллектуальная истощаемость и снижение физической работоспособности при астеноипохондрических и астенодепрессивных синдромах, после нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекций, интоксикаций, черепно-мозговой травмы, перенесенных соматических заболеваний, а также при гиперсом-нических нарушениях и нарколепсии, ВСД гипотензивного типа, абстинентный синдром (посталкогольный).

Наиболее выраженной психостимулирующей активностью обладают препараты группы фенилалкиламинов, однако к ним чаще развивается привыкание {фенамин). Препараты из группы фенилалкилсиднониминов (сиднокарб, сиднофен) хорошо купируют астенические состояния, вызванные приемом нейролептиков и транквилизаторов, не снижая их седативного и анксиолитического эффекта.

Периферические адреномиметические эффекты психостимуляторов этой группы менее выражены, чем у фенилалкиламинов. Особенностью фармакотерапевтического действия сиднофена является сочетание психостимулирующего, умеренного антидепрессивного эффекта, благодаря обратимому ингибированию МАО. В то же время при тревожно-депрессивных синдромах сиднофен может усилить состояние тревоги. Препарат нельзя назначать одновременно с антидепрессантами.

Ацефен (меклофеноксата гидрохлорид) занимает по механизму действия промежуточное положение между психомоторными стимуляторами и ноотропными средствами, эффективен при астеноипохондрических состояниях разного генеза, сочетающихся с вегетативно-сосудистыми нарушениями гипоталамического происхождения.

Эффективность кофеина зависит от типа нервной деятельности. У лиц со слабым типом нервной деятельности стимулирующий эффект наступает при приеме малых доз препарата, а средние терапевтические дозы вызывают торможение. Различными бывают и сосудистые реакции.

В качестве психостимуляторов широко применяют препараты растительного происхождения из плодов лимонника, корня женьшеня, корневища левзеи, родиолы розовой, эхинопанакса (заманиха), аралии маньчжурской, элеутерококка, стеркулии.

Побочное действие психостимуляторов проявляется чрезмерной возбудимостью, беспокойством, тревогой, страхом, бредом, галлюцинациями, мышечными подергиваниями, нарушением сна.

Противопоказаны при эпилепсии, стенокардии, заболеваниях печени и почек, гипертиреозе, глаукоме.

Противоэпилептические средства благодаря мембраностабилизирующему действию тормозят распространение импульсов из очагов патологического возбуждения. При пароксизмальной невралгии наиболее эффективен карбамазепин (тегретол, финлепсин), несколько уступают ему этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин) и клоназепам (антелепсин, ривотрил).

Для поддержания длительной ремиссии при болевых синдромах в области лица противосудорожные препараты меняют каждые 5—6 мес. Кроме указанных препаратов, назначают триметин, дилантин (дифенилгидантоин), морфолеп, дипропилацетат (депакин, вальпроат натрия). При обострении невралгии на фоне применения одного из препаратов целесообразно назначить комбинацию противосудорожных средств.

Шток В.Н.

Опубликовал Константин Моканов