Топирамат в профилактике мигрени
Карл Цинценато
Введение
Топирамат — вещество-блокбастер для предотвращения мигрени и эпилепсии собравшее “кассу” в миллиард долларов. Это один из наиболее часто назначаемых препаратов для профилактики мигрени в США. Так что же такое Топирамат?
Это противоэпилептическое (противосудорожное) лекарство. Такие препараты представляют собой класс лекарств, которые были разработаны для предотвращения судорог при эпилепсии.
Все началось с Topamax — торгового названия, разработанного подразделением Johnson&Johnson, которое получило патент на свою рецептуру в 1996 году. После истечения срока действия патента появился его более дешевый дженерик — действующее вещество топирамат. В 2009 году насчитывалось более 17 различных производителей дженериков.
Для приема топирамата нужен рецепт?
Да.
Как работает топирамат?
Краткий ответ: «На самом деле никто точно не знает».
Топирамат изначально был разработан как лекарство от эпилепсии. Пациенты с эпилепсией начали замечать улучшение и состояния с мигренью в нескольких тематических исследованиях и тогда было проведено исследование для пациентов с мигренью. То есть препарат не был разработан для лечения мигрени, но, похоже, является средством профилактики мигрени.
Эпилепсия и мигрень имеют общие биологические и клинические особенности (читайте про РКД — распространяющуюся корковую депрессию Лео, возможно, объясняющую ауру). По этой причине противосудорожные препараты могут давать терапевтическую пользу и для мигреников.
Научные исследования показали, что топирамат снижает повышенную возбудимость нейронов головного мозга, что, как считается, провоцирует приступы мигрени у восприимчивых к этому состоянию людей.
Механизм действия Топирамата может включать:
- Уменьшает частоту возникновения потенциалов действия, характерных для нейрона в состоянии стойкой деполяризации
- Потенцирует активность GABA в отношении некоторых подтипов GABA-рецепторов
- Препятствует активации каинатом чувствительности каинат/АМПК-рецепторов к глутамату
- Угнетает активность некоторых изоферментов карбоангидразы
Что все это значит в переводе с медицинского?
Что топирамат влияет на то, как работают определенные нейротрансмиттеры в мозге.
Насколько эффективен топирамат?
Краткий ответ — препарат считается эффективным для профилактики мигрени.
Как американская, так и европейская медицина присвоили топирамату уровень доказательности А.
Это самая высокая оценка, которую может получить лекарство — она означает, что лекарство показало эффективность в нескольких больших рандомизированных плацебо контролируемых клинических исследованиях.
По предотвращения приступов мигрени у взрослых топираматом были проведены такие клинические исследования.
Организация Кокрейн проанализировала 17 исследований и обнаружила, что у пациентов снижается частота мигреней в месяц по сравнению с плацебо. Они также обнаружили, что у пациентов было примерно в два раза большее уменьшение количества приступов на 50% и более при применении топирамата, чем при приеме плацебо.
Заключение этого метаанализа сообщает, что топирамат в дозе 100 мг/день может быть эффективным и при этом достаточно хорошо переносимым у взрослых пациентов.
Побочные эффекты
К сожалению, в том же Кокрейносвком обзоре было подтверждено, что, хотя на топирамате были хорошие результаты, побочные эффекты также были обычным явлением, хотя в целом они и незначительные.
Какие побочные эффекты считаются распространенными?
Все, что превышает 10%, считается «очень распространенным», в то время как все, что составляет 1–10%, считается «обычным».
Обратите внимание, как побочные эффекты могут увеличиваться с увеличением дозы от 50 до 100 мг. Выделенные числа являются побочными эффектами, которые считаются «очень распространенными».
Побочный эффект | 50 мг топирамата / день | 100 мг топирамата / день |
Покалывания | 35 | 51 |
Искажения вкусовых ощущений | 15 | 8 |
Слабость | 14 | 15 |
Инфекции дыхательных путей | 13 | 14 |
Синусит | 10 | 6 |
Анорексия | 9 | 15 |
Тошнота | 9 | 13 |
Диарея | 9 | 11 |
Головокружение | 8 | 9 |
Сонливость | 8 | 7 |
Бывают побочные эффекты, название которых вы можете не знать:
- Гипестезия — снижение чувства осязания или онемение
- Диспепсия — боль или неприятные ощущения в кишечнике, включая рефлюкс (изжогу)
- Энтерит — обычно называют «гастроэнтерит», расстройство желудка
- Психомоторное замедление — замедление мышления и/или физической активности, например, замедленность движений или речи
Обратите внимание, что это неполный список возможных побочных эффектов. Могут быть и другие серьезные побочные эффекты, поэтому вам следует наблюдаться у врача, если вы решите постоянно принимать топирамат.
Мой личный опыт
Как человек, который принимал Топамакс в течение нескольких лет, я и сам заметил несколько симптомов, когда принимал дозировку от 25 до 100 мг в день.
Во-первых, покалывание. Я почувствовал покалывание почти сразу же после моей первой таблетки и к этому оказался не готов. Но, поговорив с врачом и убедившись, что все в порядке, я продолжил лечение и, в течение первой недели, покалывание полностью исчезло.
Во-вторых, появилась вялость, которую я чувствовал по утрам. Стало труднее вставать с постели. Я чувствовал усталость, как будто не выспался.
Я бы не называл себя “жаворонком”, но этот побочный эффект заставлял моих домашних ходить на цыпочках еще полчаса после того, как я вставал — такой я был сонный.
Последними двумя заметными побочными эффектами, которые были у меня, стали плохое настроение и нарушение когнитивных функций, включая проблемы с памятью.
«Тупамат» — так некоторые прозвали препарат. На самом деле, хорошо описывает, как вы можете себя чувствовать на топирамате. Когда принимаешь препарат постоянно этот симптом может усиливаться со временем. Я принимал Topamax в течение многих лет … и к концу я ощутил снижение когнитивных функций примерно на 30%. Это довольно заметное влияние на скорость, четкость и ясность мысли, если сравнивать с тем, как я мыслил без топирамата.
Наибольший дискомфорт доставляло то, что мне трудно стало запоминать названия и имена, а еще, в какой-то степени, подводила память о недавно произошедших событиях.
Самым неприятным побочным эффектом стали скачки настроения. Я стал более возбужденным и раздражительным. У меня никогда раньше не было такой вспыльчивости, как на топиромате.
Поскольку мое состояние улучшилось благодаря топирамату и профилактическим подходам, я постепенно перестал принимать топирамат. Побочные эффекты также сошли на нет.
К счастью, у меня не было серьезных побочных эффектов, которые могли бы помешать мне принимать топамакс в течение нескольких лет. Некоторые из тех побочек, которые я испытывал, перечислены в инструкции к препарату. Согласно исследованиям, ни один из этих побочных эффектов не является достаточно распространенным, чтобы быть упомянутым в приведенной выше таблице.
Если есть распространенные серьезные побочные эффекты, препарат вряд ли будет одобрен регулирующими органами, такими как FDA США.
Безопасность
Топирамат, считается довольно безопасным и одобренным лечением по всему миру, если назначается врачом, который учитывает вашу историю болезни, ваши лекарства и ваше состояние здоровья.
Однако, есть важные меры предосторожности, которые сопровождают лечение топираматом.
Например, никогда не прекращайте принимать лекарство внезапно. При отмене топирамата требуется постепенное снижение дозы. Если внезапно прекратить прием, то могут возникнуть судороги, даже если у вас их не было до приема топирамата.
Топирамат также имеет несколько редких, но серьезных побочных эффектов:
- Проблемы со зрением, в том числе сильная близорукость, накопление жидкости в глазу (которая может привести к слепоте, если ее не лечить).
- Гипераммонемия — высокий уровень аммиака в крови.
- Метаболический ацидоз, который является повышенным уровнем кислотности крови.
- Энцефалопатия и другие повреждения мозга
- Суицидальные мысли и поведение могут быть активнее у пациентов, принимающих топирамат
- Фетальная токсичность. Топирамат может вызвать врожденные дефекты у неродившегося ребенка у беременной женщины. Также не подходит для кормящей матери или будущей матери, планирующей беременность.
- Камни в почках могут быть вызваны топираматом. Врачи советуют пациентам пить много воды в течение дня, чтобы предотвратить осложнения со стороны почек.
Взаимодействие с другими лекарствами
Топирамат, как и многие другие лекарства, взаимодействует с другими лекарствами и это взаимодействие может иметь опасные последствия. Убедитесь, что у вашего врача есть полный список препаратов, которые вы в настоящее время принимаете.
Топирамат может вступить во взаимодействие с:
- Другими противоэпилептические препаратами
- Депрессантами центральной нервной системы
- Оральными контрацептивами (КОК)
- Литием
- Ингибиторами карбоангидразы (например, зонисамидом или ацетазоламидом)
- Гидрохлоротиазидом
- Пиоглитазоном
- Амитриптилином
Вы не должны принимать топирамат, если относитесь к одной из следующих групп:
- Женщины, беременные или планирующие забеременеть, кормящие матери.
- Дети в возрасте до 12 лет (Для детского возраста не были оценены эффективность и безопасность для профилактики мигрени. Субъективное замечание: я бы спросил доктора, какое влияние может оказать топирамат на развивающийся мозг. По своему опыту, я бы не стал это рассматривать в качестве первого варианта для ребенка с мигренью.)
- Пациенты с почечной недостаточностью или находящиеся на гемодиализе
Дозировка
В диапазоне от 25 до 200 мг в сутки.
Топирамат является одним из тех методов лечения, в которых очень уместно использовать “низкий старт”. Дозировка часто начинается с 25 мг в день с постепенным увеличением до вашей максимально переносимой дозы.
Максимальная переносимая доза — это то, сколько вы сможете принимать без побочных эффектов, бОльших, чем польза от лечения.
В клинических испытаниях часто исследовали максимальную дозу 200 мг. Интересно, что при эпилепсии исследовали дозировки до 400 мг.
Важно
Если будете лечить зубы, сообщите стоматологу о приеме препарата.
Отзывы
Большая часть того, что я писал до сих пор, основана на клинических исследованиях или их метаанализах. Давайте теперь посмотрим на отзывы в интернете на топирамат.
В опросе на сайте Patients Like Me, было опрошено 375 участников (n = 375):
- 35% пациентов заметили значительное улучшение,
- 30% пациентов заметили умеренное улучшение,
- 18% — небольшое улучшение,
- 27% не имели улучшения или не могли сказать определенно.
По отзывам пользователей, 48% пациентов сообщают о тяжелых или умеренных побочных эффектах на топирамате. Наиболее распространенным побочным эффектом является потеря веса, за которой следуют туман в голове, проблемы с памятью, покалывание рук и забывчивость слов.
Вывод
На всех сайтах отзывов прослеживается тенденция, что по крайней мере 30% испытывают умеренное улучшение, а еще 11% — 35% испытывают значительное улучшение (в зависимости от источника).
Это сходно с кокрейновским метаанализом клинических исследований, где вдвое больше пациентов сообщают о снижении частоты головной боли на 50% по сравнению с плацебо.
Побочные эффекты от топирамата весьма распространены… Правда, некоторые могут посчитать потерю веса желательным побочным эффектом ????
Такие побочки, как покалывания или потеря слов “на кончике языка”, могут не казаться серьезными, но они пугают… При этом у каждого свой список побочных эффектов. Единицы не испытывают побочных эффектов совсем. Есть и такие, кто находит побочные эффекты невыносимыми.
Если вы можете переносить побочные эффекты, то топирамат можно считать эффективным и полезным средством лечения мигрени.
А что насчет вас? Принимали ли вы топирамат? Был ли ваш опыт применения топирамата положительным или отрицательным?
Источник
Много лет страдаю от мигрени. Диагноз подтвержденный. Мигрень наследственная. От нее мучаются все родственники по женской линии. От приступов уже десять лет спасаюсь суматриптаном. Но последние года три появилась зависимость от него, приступы почти каждый день, т.к. он сам их и вызывает. Суматриптан нельзя пить каждый день, но т.к. мигрень была постоянно, то просто ела таблетки как хлеб. В поисках решения пошла к неврологу, хотя не особо верила, что предложат что-то толковое. Врач порекомендовал попробовать Топамакс. Я купила капсулы по 25 мг. Нужны было пить сначала по одной капсуле, а потом, при необходимости, постепенно повышать дозу. В инструкции написано, что хороший эффект наблюдается при 100 мг, но все, конечно, индивидуально.
Инструкция по размерам просто огромная. Раздел побочных эффектов занимает бОльшую часть инструкции, причем многие эффекты зафиксированы как очень часто встречающиеся. Целый месяц я не решалась начинать принимать препарат, т.к. было страшно. Пить его мне рекомендовали минимум полгода. В итоге начала, причем по совету врача первые четыре дня я делила капсулу на половинку (разъединяла, делила шарики на глаз и принимала). Эта доза прошла для меня почти незаметно, но когда я начала пить целую капсулу, то накрыли обещанные побочные эффекты. Их было много и они были жуткие. Во-первых, сразу же начались проблемы с жкт (диарея, боли в животе, постоянная тошнота, мерзкий привкус во рту, отвращение к еде). Спасалась Линексом, пила йогурты, постепенно эта проблема уходила, но возвращалась каждый раз, когда я повышала дозу.
Далее более серьезная проблема – отупение и заторможенность. Отупение было настолько сильное, что я просто превращалась в неработоспособного человека. Пыталась принимать утреннюю дозу препарата очень рано утром (в пять утра), чтобы к приезду на работу отупение ушло, но этого времени не хватало и в итоге на работе я просто не могла работать совсем. У меня офисная работа, надо отвечать на звонки, писать письма, вести переговоры. Я забывала слова, не могла правильно строить предложения, не могла написать простые письма, т.к. под влияем таблеток не могла сосредоточиться. Кроме этого был еще один побочный эффект – панические атаки. До этого я вообще не знала, что это такое, только в фильмах видела. Но когда это стало происходить со мной, сразу поняла, что это именно оно: на тебя в людном месте безо всякой причины вдруг накатывает жуткая паника, страх, хочется забиться в угол, чувствуешь, что сейчас потеряешь сознание или вроде того, очень страшно. Еще побочные эффекты – раздражительность, приступы ярости. Как видите, препарат очень тяжелый. В итоге пришлось принимать таблетки в два приема – один в конце рабочего дня (17-00, второй на ночь 24-00), иначе просто не смогла бы работать. Правда, хорошая новость в том, что постепенно к препарату привыкаешь и побочные эффекты уходят, но не все и все это происходит о-о-очень медленно.
Почти каждый день мне хотелось бросить пить этот препарат, т.к. привыкание к нему шло очень тяжело. Но наконец-то подходим к главному вопросу – был ли эффект? Помог ли от мигрени? При дозе 25 мг эффекта не было совсем, как и при дозе 50 мг. При 75 мг мигрень вроде как стала не такой интенсивной, приступы стали пореже. В итоге я дошла до дозы в 100 мг в день. От нее эффект есть. Мигрень не прошла полностью, но теперь приступы примерно 1-2 раза в неделю, что для меня просто мечта. Интересно еще то, что на фоне приема Топамакса гораздо легче переносится прием Суматриптана. Раньше после него было ужасное состояние, а теперь он и действует быстрее и переносится легче.
Теперь я на распутье. Продолжать ли пить Топамакс дальше, или бросить и надеяться, что приступы не вернутся? Побочные эффекты сошли на нет почти полностью. Отупение прошло, теперь я спокойно пью таблетки утром. Еще не решила, что делать дальше. Пью Топамакс полгода. Врач говорит, что решение за мной. Таблетки не вызывают привыкание и можно бросить их пить, постепенно снижая дозу. Но вдруг приступы вернутся? Ох…
Я не пью Топамакс уже полгода. Помог ли он? Да, помог. Удалось побороть зависимость от Суматриптана. Мигрень не прошла полностью (я и не ждала этого), но приступы стали реже, после отмены Топамакса ухудшения не наступило. Сейчас мигрень бывает 1-2 раза в неделю и для меня это очень хороший результат. Оглядываюсь назад и думаю, решилась бы я на прием препарата, если бы знала, как тяжело будет его переносить. Не знаю. Очень сложный вопрос. До сих пор вспоминаю то время с ужасом. Я и не думала, что человека так легко превратить в овощ.
Рекомендую или нет? Решайте сами. Организм каждого человека реагирует на лекарства по своему. Может, у вас все будет иначе.
Источник
Я уже писала, что для профилактики мигрени пью анаприлин, но пришло время от него отказаться.
Во-первых, замучила потливость. И это не просто мокрые подмышки по любому поводу. Это пот, текущий по лицу, груди, спине и даже ногам. Я, сцуко, стала ходячим протекающим резервуаром с потом. Особенно «умилительно» это смотрелось, когда на улице градуса 22, всем хорошо, а у меня струи пота по лицу. Ну зашибись.
Второе — все-таки не устраивало то, что нельзя делать стоматологическую анестезию с адреналином. И, конечно, во время приема препарата вылез пульпит. Если кто не знает — там и с адреналином периодически взвываешь, а без него можно сразу пойти и застрелиться. А анаприлин нельзя резко отменять — минимум две недели мне нужно было терпеть ежедневные дикие боли и пить таблетки ведрами. Проблема.
Пришлось напрячь мозг и сообразить, что хоть таблетки и помогают, но не на одном же анаприлине свет сошелся. Есть другие препараты. И самый ходовой после бета-блокаторов — топирамат (подробнее о лекарствах для профилактики мигрени читайте здесь).
Что я о нем знала?
Что препарат действующий, но нужны дозы не менее 100 мг, а многим уже на 50-ти так плохо становится, что они прекращают его принимать. Что от него спят целыми днями и тупят. Что от него камни в почках свою тусовку собирают. И вообще на него нужен рецепт.
К счастью, продали мне его без рецепта, но это счастливая случайность. Я тогда покупала велаксин на большую сумму (по рецепту) и это явно сыграло свою роль. Без велаксина с меня рецепт таки потребовали, но это было уже потом.
Начало приема и побочные эффекты
Из всего многообразия информации, что я прочитала о топирамате, я вывела одну важную мысль — поднимать дозировку нужно ооочень медленно. Вот пока текущая доза по башке давать не перестанет — больше не надо. Параллельно я так же медленно отменяла анаприлин, потому что пока я выйду на нужную дозировку — нужно, чтобы хоть что-то мою мигрень сдерживало.
По итогу до 100 мг я шла месяц, но я не тупила, не засыпала днем и вообще весьма нормально переносила этот препарат. Начинала я с 25 мг. Пыталась эту таблетку разделить на половинки, но она такая маленькая, что получилась чухня. В итоге пила целую и не скажу, что мне от нее плохо было. Скорее даже хорошо. Только надо пить и сразу ложиться спать, потому что если вы будете бродить под таблеткой по дому, то все подумают, что вы пьяный.
Она очень сильно расслабляет. Вот просто как будто после хорошего массажа. Ты просто лежишь и растекаешься по кровати. Можно еще музыку расслабляющую включить — вообще будет улет. Но это только первые дни, потом организм адаптируется, и будет просто слегка клонить в сон. Как только все эти эффекты проходили, и с утра я тоже чувствовала себя с нормальной головой, а не как будто всю ночь в клубе отплясывала, я добавляла себе еще 25 мг.
Вот так по чуть-чуть я до «соточки» и добралась. Напомню, это заняло месяц. Я пила 50 мг утром и 50 вечером, и таблетки никак не влияли на мое самочувствие. Я отлично работала и хорошо соображала, хотя и очень боялась, что «полетят» когнитивные способности. Спрашивала даже у других людей, не кажусь ли я им тормознутой и туповатой. Говорили, что наоборот, даже как будто умнее стала (кто бы мог подумать).
Еще один распространенный побочный эффект топирамата — это снижение веса. Просто перестает хотеться есть. Ну да, перестало. Я и не ела ничего почти. Но вы думаете, мой вес начал снижаться? Стоял намертво! Только через месяц приема я вдруг сбросила 2 кг. И снова остановилась. А я так надеялась похудеть…
А вот про почки все оказалось правдой. До УЗИ я так и не дошла, но болела одна почка знатно. Но я пропила почечный сбор, и все вроде бы наладилось.
Что в итоге с мигренью?
В первый месяц было два приступа с приемом суматриптана, но там еще остаточно действовал анаприлин. В следующем месяце все было не так радужно. Два приступа, но каждый по пять дней подряд! У меня обычно три дня максимум, если я на профилактике. Без профилактики и 10 дней подряд болеть может.
Третий месяц — два больших приступа и несколько «размазанных», когда я даже таблетки не пила. Самая жесть началась в декабре (четвертый месяц). Приступы шли один за другим, буквально пара дней перерыва — и снова оно. У меня оставалась последняя пачка топирамата, но я решила его не допивать. Стало ясно — на мне он не сработал.
Мало того, что мою мигрень не берут антидепрессанты (для меня это препараты выбора), так теперь еще и антиконвульсанты не хотят. Видимо, бета-блокаторы — мой крест на всю жизнь.
Конечно, к анаприлину я решила не возвращаться. Попробовала метопролол. Сейчас принимаю два с половиной месяца и уже могу сказать, как оно. Так что ждите, скоро выйдет новая статья.
Минусы топирамата
- То, что помогает не всем — это понятно. У всех организмы разные, как кому повезет. Так что если у вас есть желание попробовать — пробуйте. Мой результат — это всего лишь отрицательная статистика, не более.
- Все-таки на него нужен рецепт. А вы пробовали найдите невролога, который разбирается в мигренях, и сможет назначить для профилактики препарат от эпилепсии? Я пробовала. Мне сказали, что таблетки пить вредно, и надо ходить к остеопату. В итоге кое-как выпросила «одноразовый» рецепт, и мне очень повезло, что у меня его в аптеке не забирали все те разы, что я с ним ходила. Но вообще это тоже проблема.
- Ну и многие все же от него тупят.
- А еще нужно пить очень много воды, не было камней в почках. Летом-то это проще, а зимой мне кроме чая пару раз в день вообще пить не хочется, так что приходилось заливаться насильно.
- Ну и последнее — это цена. Наш отечественный топирамат даже рассматривать не будем — его врачи не рекомендуют. Все они советуют топамакс, оригинальный препарат. А это 2500 рублей в месяц в рекомендуемых дозировках. Как-то слишком, если учесть, что пить его полгода-год. В общем, вариант для богатых.
У меня был топсавер от «Тевы», обходился мне в тысячу в месяц. Ну копейки совсем, да.
В общем, все очень неоднозначно. Если вам помог топирамат — обязательно напишите. И не отказывайтесь от него только на основании этой статьи. Все-таки он считается чуть ли не золотым стандартом для профилактики мигреней.
Источник