Топамакс и мигрень у детей

Карл Цинценато

Введение

Топирамат — вещество-блокбастер для предотвращения мигрени и эпилепсии собравшее “кассу” в миллиард долларов. Это один из наиболее часто назначаемых препаратов для профилактики мигрени в США. Так что же такое Топирамат?

Это противоэпилептическое (противосудорожное) лекарство. Такие препараты представляют собой класс лекарств, которые были разработаны для предотвращения судорог при эпилепсии.

Все началось с Topamax — торгового названия, разработанного подразделением Johnson&Johnson, которое получило патент на свою рецептуру в 1996 году. После истечения срока действия патента появился его более дешевый дженерик — действующее вещество топирамат. В 2009 году насчитывалось более 17 различных производителей дженериков. 

Для приема топирамата нужен рецепт?

Да.

Как работает топирамат?

Краткий ответ: «На самом деле никто точно не знает».

Топирамат изначально был разработан как лекарство от эпилепсии. Пациенты с эпилепсией начали замечать улучшение и состояния с мигренью в нескольких тематических исследованиях и тогда было проведено исследование для пациентов с мигренью. То есть препарат не был разработан для лечения мигрени, но, похоже, является средством профилактики мигрени.

Эпилепсия и мигрень имеют общие биологические и клинические особенности (читайте про РКД — распространяющуюся корковую депрессию Лео, возможно, объясняющую ауру). По этой причине противосудорожные препараты могут давать терапевтическую пользу и для мигреников.

Научные исследования показали, что топирамат снижает повышенную возбудимость нейронов головного мозга, что, как считается, провоцирует приступы мигрени у восприимчивых к этому состоянию людей.

Механизм действия Топирамата может включать:

1. Уменьшает частоту возникновения потенциалов действия, характерных для нейрона в состоянии стойкой деполяризации
2. Потенцирует активность GABA в отношении некоторых подтипов GABA-рецепторов 
3. Препятствует активации каинатом чувствительности каинат/АМПК-рецепторов к глутамату
4. Угнетает активность некоторых изоферментов карбоангидразы

Что все это значит в переводе с медицинского?

Что топирамат влияет на то, как работают определенные нейротрансмиттеры в мозге.

Насколько эффективен топирамат?

Краткий ответ —  препарат считается эффективным для профилактики мигрени.

Как американская, так и европейская медицина присвоили топирамату уровень доказательности А. 

Это самая высокая оценка, которую может получить лекарство — она означает, что лекарство показало эффективность в нескольких больших рандомизированных плацебо контролируемых клинических исследованиях.

По предотвращения приступов мигрени у взрослых топираматом были проведены такие клинические исследования.

Организация Кокрейн проанализировала 17 исследований и обнаружила, что у пациентов снижается частота мигреней в месяц по сравнению с плацебо. Они также обнаружили, что у пациентов было примерно в два раза большее уменьшение количества приступов на 50% и более при применении топирамата, чем при приеме плацебо.

Заключение этого метаанализа сообщает, что топирамат в дозе 100 мг/день может быть эффективным и при этом достаточно хорошо переносимым у взрослых пациентов.

Побочные эффекты

К сожалению, в том же Кокрейносвком обзоре было подтверждено, что, хотя на топирамате были хорошие результаты, побочные эффекты также были обычным явлением, хотя в целом они и незначительные.

Какие побочные эффекты считаются распространенными? 

Все, что превышает 10%, считается «очень распространенным», в то время как все, что составляет 1–10%, считается «обычным».

Обратите внимание, как побочные эффекты могут увеличиваться с увеличением дозы от 50 до 100 мг. Выделенные числа являются побочными эффектами, которые считаются «очень распространенными».

Бывают побочные эффекты, название которых вы можете не знать:

• Гипестезия —  снижение чувства осязания или онемение
• Диспепсия —  боль или неприятные ощущения в кишечнике, включая рефлюкс (изжогу)
• Энтерит —  обычно называют «гастроэнтерит», расстройство желудка
• Психомоторное замедление —  замедление мышления и/или физической активности, например, замедленность движений или речи

Обратите внимание, что это неполный список возможных побочных эффектов. Могут быть и другие серьезные побочные эффекты, поэтому вам следует наблюдаться у врача, если вы решите постоянно принимать топирамат.

Мой личный опыт

Как человек, который принимал Топамакс в течение нескольких лет, я и сам заметил несколько симптомов, когда принимал дозировку от 25 до 100 мг в день.

Во-первых, покалывание. Я почувствовал покалывание почти сразу же после моей первой таблетки и к этому оказался не готов. Но, поговорив с врачом и убедившись, что все в порядке, я продолжил лечение и, в течение первой недели, покалывание полностью исчезло.

Во-вторых, появилась вялость, которую я чувствовал по утрам. Стало труднее вставать с постели. Я чувствовал усталость, как будто не выспался.

Я бы не называл себя “жаворонком”, но этот побочный эффект заставлял моих домашних ходить на цыпочках еще полчаса после того, как я вставал — такой я был сонный.

Последними двумя заметными побочными эффектами, которые были у меня, стали плохое настроение и нарушение когнитивных функций, включая проблемы с памятью.

«Тупамат» —  так некоторые прозвали препарат. На самом деле, хорошо описывает, как вы можете себя чувствовать на топирамате. Когда принимаешь препарат постоянно этот симптом может усиливаться  со временем. Я принимал Topamax в течение многих лет … и к концу я ощутил снижение когнитивных функций примерно на 30%. Это довольно заметное влияние на скорость, четкость и ясность мысли, если сравнивать с тем, как я мыслил без топирамата.

Наибольший дискомфорт доставляло то, что мне трудно стало запоминать названия и имена, а еще, в какой-то степени, подводила память о недавно произошедших событиях.

Самым неприятным побочным эффектом стали скачки настроения. Я стал более возбужденным и раздражительным. У меня никогда раньше не было такой вспыльчивости, как на топиромате.

Поскольку мое состояние улучшилось благодаря топирамату и профилактическим подходам, я постепенно перестал принимать топирамат. Побочные эффекты также сошли на нет.

К счастью, у меня не было серьезных побочных эффектов, которые могли бы помешать мне принимать топамакс в течение нескольких лет. Некоторые из тех побочек, которые я испытывал, перечислены в инструкции к препарату. Согласно исследованиям, ни один из этих побочных эффектов не является достаточно распространенным, чтобы быть упомянутым в приведенной выше таблице.

Если есть распространенные серьезные побочные эффекты, препарат вряд ли будет одобрен регулирующими органами, такими как FDA США.

Безопасность

Топирамат, считается довольно безопасным и одобренным лечением по всему миру, если назначается врачом, который учитывает вашу историю болезни, ваши лекарства и ваше состояние здоровья.

Однако, есть важные меры предосторожности, которые сопровождают лечение топираматом.

Например, никогда не прекращайте принимать лекарство внезапно. При отмене топирамата требуется постепенное снижение дозы. Если внезапно прекратить прием, то могут возникнуть судороги, даже если у вас их не было до приема топирамата.

Топирамат также имеет несколько редких, но серьезных побочных эффектов:

• Проблемы со зрением, в том числе сильная близорукость, накопление жидкости в глазу (которая может привести к слепоте, если ее не лечить).
• Гипераммонемия —  высокий уровень аммиака в крови.
• Метаболический ацидоз, который является повышенным уровнем кислотности крови.
• Энцефалопатия и другие повреждения мозга 
• Суицидальные мысли и поведение могут быть активнее у пациентов, принимающих топирамат
• Фетальная токсичность. Топирамат может вызвать врожденные дефекты у неродившегося ребенка у беременной женщины. Также не подходит для кормящей матери или будущей матери, планирующей беременность.
• Камни в почках могут быть вызваны топираматом. Врачи советуют пациентам пить много воды в течение дня, чтобы предотвратить осложнения со стороны почек.

Взаимодействие с другими лекарствами

Топирамат, как и многие другие лекарства, взаимодействует с другими лекарствами и это взаимодействие может иметь опасные последствия. Убедитесь, что у вашего врача есть полный список препаратов, которые вы в настоящее время принимаете.

Топирамат может вступить во взаимодействие с:

• Другими противоэпилептические препаратами
• Депрессантами центральной нервной системы
• Оральными контрацептивами (КОК)
• Литием
• Ингибиторами карбоангидразы (например, зонисамидом или ацетазоламидом)
• Гидрохлоротиазидом 
• Пиоглитазоном
• Амитриптилином

Вы не должны принимать топирамат, если относитесь к одной из следующих групп:

• Женщины, беременные или планирующие забеременеть, кормящие матери.
• Дети в возрасте до 12 лет (Для детского возраста не были оценены эффективность и безопасность для профилактики мигрени. Субъективное замечание: я бы спросил доктора, какое влияние может оказать топирамат на развивающийся мозг. По своему опыту, я бы не стал это рассматривать в качестве первого варианта для ребенка с мигренью.)
• Пациенты с почечной недостаточностью или находящиеся на гемодиализе

Дозировка

В диапазоне от 25 до 200 мг в сутки.

Топирамат является одним из тех методов лечения, в которых очень уместно использовать “низкий старт”. Дозировка часто начинается с 25 мг в день с постепенным увеличением до вашей максимально переносимой дозы.

Максимальная переносимая доза —  это то, сколько вы сможете принимать без побочных эффектов, бОльших, чем польза от лечения.

В клинических испытаниях часто исследовали максимальную дозу 200 мг. Интересно, что при эпилепсии исследовали дозировки до 400 мг.

Важно

Если будете лечить зубы, сообщите стоматологу о приеме препарата.

Отзывы

Большая часть того, что я писал до сих пор, основана на клинических исследованиях или их метаанализах. Давайте теперь посмотрим на отзывы в интернете на топирамат.

В опросе на сайте Patients Like Me, было опрошено 375 участников (n = 375):

• 35% пациентов заметили значительное улучшение,
• 30% пациентов заметили умеренное улучшение, 
• 18% — небольшое улучшение,
•  27% не имели улучшения или не могли сказать определенно. 

По отзывам пользователей, 48% пациентов сообщают о тяжелых или умеренных побочных эффектах на топирамате. Наиболее распространенным побочным эффектом является потеря веса, за которой следуют туман в голове, проблемы с памятью, покалывание рук и забывчивость слов.

Вывод

На всех сайтах отзывов прослеживается тенденция, что по крайней мере 30% испытывают умеренное улучшение, а еще 11% — 35% испытывают значительное улучшение (в зависимости от источника).

Это сходно с кокрейновским метаанализом клинических исследований, где вдвое больше пациентов сообщают о снижении частоты головной боли на 50% по сравнению с плацебо.

Побочные эффекты от топирамата весьма распространены… Правда, некоторые могут посчитать потерю веса желательным побочным эффектом ????

Такие побочки, как покалывания или потеря слов “на кончике языка”, могут не казаться серьезными, но они пугают… При этом у каждого свой список побочных эффектов. Единицы не испытывают побочных эффектов совсем. Есть и такие, кто находит побочные эффекты невыносимыми.

Если вы можете переносить побочные эффекты, то топирамат можно считать эффективным и полезным средством лечения мигрени.

А что насчет вас? Принимали ли вы топирамат? Был ли ваш опыт применения топирамата положительным или отрицательным?