Средства от мигрени во время месячных

Менструальная мигрень изучается на стыке двух специальностей: неврологии и гинекологии. С одной стороны, это гемикрании, связанные с менструальным циклом и днями месячных у женщин, с другой – вариант цефалгической формы предменструального синдрома. Поэтому, это даже заболевание более часто встречающееся в гинекологической практике, чем в неврологии.

Международное общество по головным болям проклассифицировало мигрень при месячных в отдельную форму. Катамениальная мигрень (менструальная) является мигренью без ауры, когда мигренозная головная боль возникает за несколько дней до месячных и сохраняется в течение всего периода кровянистых выделений при отсутствии подобных приступов в межменструальный период.

Ряд исследователей выделяют две подгруппы мигрени:

• Истинная менструальная – исключительно связана с месячными;
• Связанная с менструацией – в большинстве случаев цефалгия наблюдается в перименструальный период, но могут быть проявления и в другие дни цикл.

Причины мигрени при месячных

Мигрень при месячных объясняется следующими причинами:

• Сосудистый компонент.

Непосредственно перед мигренозным пароксизмом отмечается выраженный вазоспазм сосудов головного мозга, затем разгорается приступ головной боли, который характеризуется уже вазодилатацией. Расширение сосудов способствует поступлению в ткани медиаторов боли: субстанция Р, брадикинин, простагландины.

• Нервный компонент.

Причиной нарушения центральной регуляции является изменение обмена нейротрансмиттеров (норадреналина и серотонина) и опиоидных пептидов. Нарушение циркуляции норадреналина и серотонина (вовлечена ноцицептивная система, инфекционные причины патологии) приводит к изменению передачи информации между нервными клетками, а обмен опиоидных пептидов напрямую определяет порог болевой чувствительности (при мигрени болевая перцепция возрастает).

Вариации обмена серотонина определяют клинические формы головной боли. У пациенток, которые страдали данной патологией при месячных, максимальная концентрация серотонина приходилась на фазу овуляции. Во время приступа сначала его содержание в плазме крови возрастало, а затем снижалось.

• Эндокринный компонент.

Существует мнение, что мигрень при месячных – это реакция организма, следствие неправильного ответа центральной нервной системы на физиологические колебания половых стероидов (особенно по отношению к эстрогену). Это подтверждает тот факт, что абсолютное содержание эстрогена и прогестерона не изменяется при возникновении головных болей при месячных.

Фундаментальные патофизиологические труды показали, что снижение половых стероидов в поздней лютеиновой фазе является инициатором ряда нейрогуморальных изменений и приступа головной боли при месячных. При этом, прием гормональных препаратов (экзогенное поступление эстрадиола) в перименструальный период довольно часто устраняет мигрень перед месячными. Гормональная теория происхождения данной мигрени подтверждается такими феноменами:

• Цефалгии возникают у девочек в период менструаций.
• Во время беременности и в период климакса отмечается уменьшение интенсивности и характера симптоматики.
• Простагландиновый компонент.

На данный момент это одна из доминирующих теорий цефалгии при гемикрании. Простагландин Е2 объясняет патогенез цефалгии мигренозного характера, он сокращает сосуды в головном мозге и расширяет их за его пределами. Уровень простагландинов в эндометрии в пролиферативную фазу цикла резко возрастает, которые затем поступают в кровоток и участвуют в развитии приступа мигрени во время месячных.

Снижение концентрации яичниковых стероидов и наличие повышенного уровня простагландинов в перименструальный период способны делать организм более чувствительным к действию провоцирующих факторов (триггеров) во время месячных.

Симптомы менструальной мигрени

Мигрень при месячных может быть истинной и ассоциированной. Истинная менструальная форма заболевания начинается с дня первых кровянистых выделений и заканчивается их последним днем. Ассоциированная же форма характеризуется цефалгией и в перимеменструальные, и в другие дни. Помимо головной боли менструирующих женщин беспокоят симптомы, не имеющие отношения к болезни с аурой:

• Расстройство психоэмоциональной сферы (раздражительность, плаксивость, тревожность, перепады настроения, рассеянность, инсомния);
• Снижение физической активности (слабость, утомляемость, хроническая усталость);
• Изменения со стороны органов чувств (снижение остроты зрения, чрезмерное реагирование на воздействие интенсивного звука, резкого запаха, яркого света);
• Вегетативные нарушения (перепады артериального давления, тахикардия, повышенная потливость);
• Функциональные изменения желудочно-кишечного тракта (тошнота, перерастающая в рвоту, снижение аппетита).

Состояние женщины помимо обычной головной боли в дни месячных усугубляется следующими симптомами:

• Тупая боль в нижних отделах живота;
• Нагрубание и болезненность молочных желез, увеличение их в размере;
• Ноющая боль в пояснице, крестце;
• Вздутие живота, метеоризм.

Лечение менструальной мигрени

В медицине есть два золотых правила: «Не навреди» и «От простого к сложному». В лечении мигрени также следует их придерживаться. Суть правил сводится к назначению минимального объема лекарственной терапии при максимальном использовании всевозможных методов.

В связи с этим алгоритм лечения пациенток с мигренью при месячных выглядит следующим образом:

• Правильное питание. Исключаются из рациона все продукты, которые являются потенциальными триггерами мигрени.
• Режим. Режим дня выстраивать таким образом, чтобы он не нарушал биологические ритмы женщины.
• Расслабляющие методики, медитация, йога.
• Сауна. В момент приступа мигрени и во время месячных противопоказана из-за риска возможных осложнений (инфекционные и геморрагические осложнения).
• Массаж. Хороший отвлекающий эффект оказывают точечный и общий массаж. Во время массажа возможно воздействие на акупрессурные точки, оказывающий анальгезирующий эффект.
• Акупунктура. Метод широко используется для снятия боли и в лечебных целях.
• Фитотерапия. Для борьбы с мигренью используют свежий картофельный сок, отвар цветков лугового клевера, сибирской бузины, зверобоя.
• Медикаментозное лечение. К лечению лекарствами следует прибегать, когда все другие методы оказались неэффективными, приступы повторяются, а боль не купируется.

Медикаментозное лечение менструально ассоциированной мигрени традиционно подразделяют на симптоматическое и гормональное. Симптоматические средства направлены на купирование проявлений, характерных для заболевания (в первую очередь, снятие головной боли). Гормональная терапия проводится для подавления овуляции и, следовательно, стабилизации уровней половых стероидов на стационарном уровне.

Как лечить и купировать симптомы мигрени, в первую очередь, устранить приступ менструальной головной боли можно использовать препараты:

• НПВС (диклофенак, ксефокам, мефенамовая кислота);
• Витаминотерапия (витамин Е, В6);
• Гомеопатические препараты (мастодинон, агнукастон, нотта);
• Β-адреноблокаторы (пропранолол);

Антидепрессанты:

• Трициклические (амитриптилин, тианептин);
• Четырехциклические (леривон);
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин);
• Вегетотропные препараты (грандаксин).

В репродуктивном периоде гормональный уровень часто меняется, чтобы гормоны были на стабильном уровне, нужно убрать процесс овуляции. Для подавления овуляции возможен прием следующих препаратов:

• Комбинированные оральные контрацептивы (хорошо зарекомендовали себя ярина, димиа, мидиана, которые обладают интиминералокортикоидной активностью);
• Антигонадотропины (даназол, блокируют синтез ФСГ и ЛГ);
• Агонисты гонадолиберина (бусерелин, диферелин, реализуют свое действие на уровне гипоталамуса);
• Прогестины (препараты прогестерона: дюфастон).

Терапия, подавляющая овуляцию, основана на поддержании стабильного уровня половых стероидов на высоком уровне, тогда мигрень при менструации становится управляемой, приступы можно будет спрофилактировать. Данные средства принимать не рекомендуется женщинам, планирующим выполнение репродуктивной функции или имеющим другие причины. Если мигрень после месячных возникает на фоне низкого уровня эстрадиола, таким пациенткам тоже показан заместительный метод терапии.

Профилактика менструальной мигрени

Мигрень во время месячных должна предупреждаться, на современном этапе изучения проблемы достаточно информации, чтобы помочь пациенткам с мигренью, она показана при развитии более частых пароксизмов.

Рекомендации по правильному питанию

• Диета должна быть обогащенной магнием (арахис, гречневая и овсяная каша, пшеничные отруби);
• Употребление продуктов, богатых рибофлавином (витамином В2), – кедровые орешков, говяжья печень, семечки подсолнуха и кунжута;
• Малосолевая диета;
• Увеличение в рационе омега-3-жирных кислот (льняное семя и масло);
• Питьевой режим (1,5-2 л чистой воды).

Профилактика проводится по следующим направлениям:

Народные средства при менструальной мигрени

• Ароматерапия (масло лаванды, перечной мяты, которые могут наноситься непосредственно на область висков);
• Фитотерапия (пиретрум, имбирь, кориандр, готовятся отвары и настои);
• Рыбий жир (влияет на деятельность нервной системы, нормализует психоэмоциональный фон).

Немедикаментозные средства

• Психотерапия (релаксационные методы, медитация, йога);
• Физиотерапия (акупунктура, массаж, лечебная гимнастика).

Фармакотерапия

• Негормональная (топирамат, амитриптилин, пропранолол, верапамил, препараты магния, НПВС, триптаны);
• Гормональная (коибинированные оральные контрацептивы, заместительная терапия эстрогенами).

Все считают, что при мигрени нельзя есть сыр, орехи, цитрусовые, пить кофе и много всего еще, но нет. Самым мощным провокатором приступов мигрени является менструация! (И, отвечая сразу на ваш вопрос, все вышеперечисленное при мигрени есть и пить можно ???? ).  70% женщин всегда испытывают приступ перед началом или во время менструации. И виновата даже не сама менструация. Причиной приступа становится нормальное снижение уровня эстрогенов во второй половине цикла. И именно поэтому у большинства женщин (как раз примерно у 70%) во второй половине беременности течение мигрени значительно улучшается, а приступы даже могут на время полностью прекратиться. Ведь во время беременности уровень эстрогенов постепенно нарастает и может в 15 раз превышать его уровень перед менструацией. Кстати, по этой же причине у многих пациенток мигрень возвращается через 1-3 дня после родов, так как в этот период уровень эстрогенов очень резко падает. А потом, конечно, мигрень может вновь сделать перерыв на время грудного вскармливания — но не на весь период, а до момента возвращения менструации, когда ежемесячные колебания уровня гормонов возобновятся.

Но давайте вернемся к менструальной мигрени. Приступ не только происходит в период от 2-3 дней до и до первого дня менструации, но он обычно и течет более тяжело. Такие приступы чаще сопровождаются сильной болью, рвотой и могут длиться до пяти дней! Более того, такие приступы могут хуже отвечать на обезболивающие и даже триптаны. Обычно связь мигрени с менструальным циклом устанавливается примерно к 35 годам.

Помимо менструального приступа, который происходит у огромного числа наших пациенток, многие женщины отмечают также повышение вероятности приступа мигрени сразу после овуляции.

Если вы принимаете комбинированные контрацептивы с содержанием эстрогенов, ваш менструальный приступ мигрени смещается на время перерыва в таблетках или на время приема пустышек (если они есть в пачке вашего препарата). Это связано с тем, что в эти дни также происходит резкое падение уровня эстрогенов, почему и происходит кровотечение. Приступ мигрени обычно происходит на первый- третий день перерыва в приеме препарата.

Посмотрите на картинку слева. Вы видите, что пик вероятности приступов мигрени приходится на дни перед менструацией? А еще есть небольшое повышение риска головной боли после овуляции. Это связано со снижением уровня эстрогенов.

А почему же это падение уровня эстрогенов имеет такое важное значение для мигрени? Надо сразу сказать, что это не какое-то патологическое снижение. У пациенток с мигренью отмечается повышенная чувствительность к НОРМАЛЬНЫМ колебаниям гормонов во время менструального цикла. Вообще, при снижении уровня эстрогена снижается выработка серотонина и активность собственных эндорфинов — веществ, обладающих противоболевым действием. А раз у вас есть гены мигрени, то такое снижение противоболевой защиты выльется не в какую-то другую головную боль, а именно в приступ мигрени.

Но хорошая новость в том, что те, кто всю жизнь испытывает менструальные приступы мигрени, имеют самые высокие шансы того, что после наступления менопаузы мигрень действительно станет реже и легче. А ведь это, в противовес общепринятому мнению, происходит далеко не у всех. Но, конечно, облегчения мигрени стоит ждать только тем, у кого приступы редкие и мигрень не носит хронический характер. Хроническая мигрень не облегчается после наступления менопаузы.

Так что же делать, если вы каждый или почти каждый месяц испытываете тяжелые менструальные приступы мигрени? Здесь есть множество вариантов.

Обезболивание

Подход к обезболиванию может быть таким же, как при других приступах. Об этом подробно читайте здесь и здесь. Но если ваш менструальный приступ действительно обычно более тяжелый, то и обезболиваниие должно быть усилено.

Если обычно вы начинаете с аспирина или нурофена, здесь может быть разумно сразу принимать триптан. И, конечно, главное делать это очень быстро, как можно раньше после начала головной боли.

Вы также можете сразу принимать триптан и 1 таблетку ибупрофена/напроксена вместе друг с другом. Это не только повышает их эффективность, но и позволит улучшить ваше общее самочувствие, ведь боль и дискомфорт в животе — частые спутники менструации и менструальной мигрени.

Также не забывайте о том, что обезболивающие в свечах, например, диклофенак, начинают действовать быстро и позволят лекарству сработать даже, если началась тошнота.

В крайнем случае, если вам совсем плохо, появилась тошнота, и боль совсем не проходит, можно перейти на внутримышечные уколы. Чаще всего для этого используют баралгин (там большая доза в ампуле) вместе с церукалом. Мы не рекомендуем принимать никакие лекарства, содержащие анальгин (метамизол натрия) в обычные дни (об этом здесь), но те редкие случаи, когда все пошло не так, и приступ никак не прекращается, можно сделать исключение.

Если вы читаете зарубежные источники, то увидите много информации о «длинных» триптанах,  например, фроватриптане и наратриптане. Они предпочтительны при менструальной мигрени, особенно если приступы длительные. И, наоборот, высокой быстротой действия обладают триптаны в виде спреев и суматриптан в виде инъекции. Но все это, к сожалению, в России не зарегистрировано и в продаже отсутствует.

Профилактика

Если приступ длительный или тяжелый, а адекватное обезболивание подобрать не получается, нужно рассмотреть возможность профилактики. При менструальной мигрени она бывает короткая (направленная на предупреждение конкретного менструального приступа) и длинная (то есть обычное лечение, которое мы назначаем на длительный срок для урежения и облегчения мигрени).

Итак, короткая или, как ее обычно называют, мини-профилактика.

Она имеет смысл, если у вас всего один приступ мигрени в месяц, и он менструальный. Смысл заключается в том, что раз вы знаете, когда начнется ваш приступ мигрени, то можно заранее начать принимать обезболивающие. Вы можете принимать ибупрофен или напроксен 2 раза в день, начиная за три-четыре дня до планируемого приступа. Так же можно принимать и триптаны. В итоге получается, что вы принимаете очень много обезболивающих, что особенно плохо, если у вас есть приступы мигрени и в другие дни цикла. Как вы помните, обезболивающие можно принимать не чаще 9-10 дней в месяц. При этом эффективность такой мини-профилактики крайне скромна. Приступ может стать немного мягче, но обычно происходит все равно. То же самое касается и магния — описана возможность приема, начиная с 15-ого дня цикла, но эффективность этого метода сомнительна.

Поскольку приступ мигрени возникает в ответ на снижение эстрогенов в крови, делались многочисленные попытки каким-то образом смягчить эти колебания при помощи препаратов, содержащих эстроген. Например, можно использовать гель с эстрогеном в дозе 1,5 мг или пластырь с дозой 0,1 мг на протяжении 1 недели, начиная примерно за 5 дней до менструации. Понятно, что это можно сделать только при четком и предсказуемом менструальном цикле. И помните о рисках — эстрогены повышают свертываемость крови, а, значит и риск инсульта.

Если вы уже принимаете комбинированные оральные контрацептивы, в течение недели без таблеток или приема «пустышек» (21-28 день) можно также использовать препараты эстрогена. В случае использования кольца Новаринг это делают в течение 7 дней между окончанием использования предыдущего и началом следующего кольца. Попробовать можно, но эффективность очень средняя, а риск все-таки существенный.

Чаще всего при менструальной мигрени мы предлагаем обычную длительную профилактику. Это особеннно актуально, если у вас есть головная боль и в другие дни месяца. Здесь придется принимать лекарства каждый день на протяжении нескольких месяцев. На таком лечении обычно мигрень значительно урежается, но менструальный приступ, как вы уже, наверно, поняли ???? останется, но может стать более слабым и легко управляемым.

Если ваш менструальный приступ самый тяжелый и мешает вам больше всего, а других приступов мало или нет совсем, можно попробовать гормональный подход. Для того, чтобы падение уровня эстрогенов не происходило каждый месяц, возможно принимать комбинированные контрацептивы в другом режиме. Обычно вы принимаете таблетки 21 день, затем 7 дней перерыв или «пустышки». При менструальной мигрени можно принимать активные таблетки без пропусков и «пустышек» на протяжении 84 дней (то есть 4 коробки подряд), а затем сделать перерыв на 7 дней. Таким образом, у вас будет менструация каждые 3 месяца, а, значит, и менструальные приступы будут происходить гораздо реже.

С этой целью подходят только контрацептивы, содержащие 20 мкг эстрогенового компонента (микродозированные). Если вы используете кольцо, то перерыв можно сделать после четвертого кольца — через 84 дня. В этом случае вы сможете сократить число тяжелых менструальных приступов. Но, конечно же, поскольку менструация — самый сильный провокатор мигрени, она «смывает» действие других провокаторов, которые постепенно накапливаются в течение месяца (голод, недосып, стресс и волнение). Поэтому при использовании гормонов в таком длинном режиме менструальные приступы, конечно, станут реже, но могут добавиться обычные, менее тяжелые приступы мигрени.

Как вы видите, сейчас нет идеального способа избавления от менструальной мигрени. Если этот приступ доминирует — он единственный или очень длинный и тяжелый, а других приступов у вас очень мало — гормональные манипуляции могут оказать вам большую услугу. Если у вас вообще очень много мигрени, и голова болит каждый или почти каждый день — а это называется хроническая мигрень — то вам необходимо длительное профилактическое — и совсем не гормональное — лечение.

И, как всегда, присылайте вопросы!

Давайте бороться с мигренью вместе!