Роль серотонина при мигрени
Мигрень весьма распространенное заболевание, но о ее точных причинах врачи пока могут только догадываться. Само название пришло в медицинскую практику из работ древнеримского врача Галена, именовавшего мигрень «болезнью половины головы». И это характерная черта патологии — во время приступа пациенты выказывают жалобы на боли только в одной части головы, хотя нередко они позже распространяются и на другую. Однако не всякую головную боль можно классифицировать как мигрень, специалисты выделяют два вида сильной головной боли:
- боль напряжения — характеризуется «сдавливающими» приступами, двусторонними;
- мигренозная боль — отличается пульсацией, локализуется в одной части головы.
Мигренями чаще всего страдают люди, имеющие хронические психические расстройства, находящиеся в состоянии тревоги и депрессии, эмоционально возбудимые, психологически неустойчивые к стрессовым ситуациям. Их личности присущи такие черты, как чрезмерная возбудимость, эмоциональная лабильность, крайняя амбициозность, заносчивость, обидчивость, социальная нетерпимость, честолюбие.
Нарушения в работе ЦНС, приводящие к истериям и эпилептическим припадкам, также часто являются предвестниками развития мигреней. Больные в таком состоянии отличаются упрямостью, раздражительностью, эгоцентричностью. Постоянно напряжены внутренне, что сказывается на их поведении. Однако страсть к детализации и дотошности имеет и другую сторону, при хронических мигренях психиатрические пациенты впадают в состояние беспричинного беспокойства, чувства постоянной неудовлетворенности своей жизнью, разочаровуются в себе и окружающем мире.
Мигрень и серотонин: «Кто виноват и что делать?»
Мигрень и мигренеподобные состояния, предрасположенность к ним, может наследоваться от родителей, чаще по материнской линии, как, например, и известное психиатрическое расстройство — шизофрения. Мужчины, страдающие от головных болей подобной этиологии, в 90% случаев унаследовали заболевание именно от матерей.
Первые клинические симптомы проявляют себя в период полового созревания. Женщины подвержены мигреням в 4 раза чаще, чем мужчины, при этом обострение может быть связано с менструацией. Обычно страдают люди в возрасте до 30 лет, а к порогу 55-60 лет болезнь затухает.
Частота и сила приступов нередко обоснована условиями и обстоятельствами жизни больного. Провокаторами выступают хронические стрессы, эмоциональная нестабильность, усиленные физические нагрузки. Мигрень не дает осложнений, а потому не может быть расценена как прямая угроза для жизни и здоровья, не приводит к утрате работоспособности. Но сказывается на качестве жизни, влияя даже на сон.
Неврологи пришли к выводу, что одной из главных причин могут быть нарушения в процессе выработки, использования и утилизации серотонина. Сам же механизм развития головных болей имеет неясный генез, но известно, что приступ может быть спровоцирован изменениями в химическом обмене, и прежде всего это касается серотонина.
Полноценная мигрень развивается в тот момент, когда в патологический процесс вовлекаются вещества, оказывающие сильное сосудорасширяющее воздействие. Например, гепарин и/или пептид брадикинин. Каждый новый приступ в самом начале сопровождается повышением уровня серотонина в крови, а во время стабильных болей эти показатели резко снижаются. Что является причиной такой реакции организма — неизвестно.
Возможно, причиной изменений в процессе выработки серотонина и развития мигрени является врожденная патология, приводящая у нарушениям в работе гипоталамуса, отдела мозга, ответственного за регуляцию обмена веществ, t тела, взаимодействие эндокринной и нервной систем. Такие болезни провоцируют снижение уровня серотонина, что, в свою очередь, становится причиной озноба, рвотных позывов, тошноты, депрессии.
При хроническом дефиците серотонина организм активизирует продукцию тромбоцитов, содержащих определенную дозу этого нейромедиатора. Из тромбоцитов в кровь резко и массово выбрасывается серотонин, что чревато одномоментным сужением сосудов в головном мозге. Образуется «лишний» объем крови, который из-за сосудистых спазмов ищет обходные пути оттока и проходит через наружную сонную артерию. Кровь давит на сосудистые стенки изнутри, артерия расширяется и развивается приступ острой боли.
В правом полушарии выброс серотонина больше, чем и обоснован тот факт, что правополушарная мигрень встречается чаще. Для купирования приступа используются препараты-агонисты серотонина. Так же больным показана диета, поскольку в некоторых продуктах, например, в горьком шоколаде, сыре, красном вине, цитрусовых, кофе, глутамате натрия есть вещества, заставляющие серотонин вырабатываться быстрее (фенилэтиламин и тирамин).
Серотониновые агонисты
Часть пациентов еще до обращения к специалисту предпринимает попытки купировать мигрень различными лекарствами. Обычно это распространенные анальгетики и противорвотные средства. Главное, категорически нельзя принимать опиатосодержащие соединения, так они сами по себе являются провокаторами головной боли, особенно при передозировке. Иногда они приводят к так называемой головной боли отмены, тогда приступов становится больше и длятся они дольше.
Мигрень развивается на фоне проблем с пищеварением, нарушения процесса всасывания становятся причиной тошноты и рвоты. Показан прием противорвотного средства, способствующего очищению желудка. Таким препаратом может быть «Метаклопрамид», принимаемый за 20-30 минут до употребления «Аспирина». Клинические исследования подтверждают эффективность лечения мигреней анальгетико-противорвотной комбинацией только в 45% от общего количества случаев.
Предпочтение должно отдаваться серотониновым агонистам, например, препаратам на основе эрготамина. Однако вещества из этой группы характеризуются непредсказуемостью их переносимости, поэтому нельзя говорить о массовой эффективности такого лечения. Больные, использующие эрготамин, могут позже страдать от эрготаминзависимых приступов головной боли и жалуются на ухудшение общего самочувствия.
- «Суматриптан» не является панацеей от болезни, однако способен снять приступ мигрени, воздействуя на состояние краниальных сосудов, приводя их к адекватному физиологическому состоянию.
- Селективные агонисты, относящиеся к новейшему поколению средств для борьбы с мигренями, оказывают дополнительное воздействие преодолевая гематоэнцефалический барьер и ослабляя как центральные, так и периферические звенья патогенеза мигреней.
- «Золмитриптан» — новое поколение серотониновых агонистов. Эффективность и количество побочных действий аналогично «Суматриптану».
Психические заболевания и серотонин
Ученые выдвигают гипотезу, что сбалансированная выработка серотонина важна для хорошего сна, а его дисбаланс, наоборот, влияет на эмоциональный фон так, что это приводит к бессоннице и, как следствие, провоцирует депрессивные и невротические состояния. Как возможные проблемы отмечаются:
- снижение выработки серотонина клетками мозга;
- дефицит клеточных серотониновых рецепторов;
- серотонин, не имеющий возможности достичь рецепторов;
- дефицит триптофана.
По мнению неврологов, даже одна из вышеперечисленных проблем биохимии организма способна выступить как провокатор депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, беспокойства, паники, приступов гнева. Как теорию развития психических болезней можно рассматривать и то, что клетки мозга регенерируются при опосредованном участии серотонина. Расстройства же возникают в тот момент, когда клетки начинают подавляться под воздействием стрессовых биохимических реакций. Прием антидепрессантов, призванных увеличить выработку нейромедиаторов, способствует образованию новых клеток мозга, что дает возможность купировать депрессивные состояния в зачаточной стадии.
Однако точной методики, позволяющей измерить уровень серотонина в головном мозге — не существует, а значит, подобная теория развития психических отклонений имеет лишь частичную доказательную базу. Нет никаких достоверно зафиксированных данных о влиянии уровня серотонина на развитие депрессивных состояний и психоэмоциональных нарушений. Единственное, что можно сделать в рамках этой гипотезы, это измерить показатели обсуждаемого вещества в крови больных, и тогда становится ясно, что они ниже у людей, страдающих от неврозов и депрессии.
Но ученые все же не могут однозначно утверждать, является ли в данном случае уровень серотонина диагностически важным и показательным критерием. Так же не имеет обоснованных доказательств и обратная теория, что не только падение уровня серотонина вызывает психические патологии, но и сами расстройства являются причиной количественного снижения нейромедиатора.
Взаимосвязь сна и мигрени
Проследить корреляцию между количеством/качеством сна и мигренями довольно сложно. С одной стороны, эмоциональные переживания, полученные на ночь, могут стать спусковым механизмом для мигрени, а с другой стороны, люди не защищены от приступа мигрени даже в том случае, если хорошо выспались накануне. Во врачебной практике существуют такие понятия как «мигрень выходного дня» и «мигрень сна».
Приступ может развиться и утром после сна, хотя перед ним ничего не предвещало ухудшения состояния. Но части пациентов достаточно поспать, чтобы снять приступ, что пока необъяснимо наукой. Нельзя сделать однозначные выводы, однако доподлинно известно, что толчком к приступу мигрени обычно служит не один, а несколько основных факторов, как внешних, так и внутренних.
Люди, страдающие частыми мигренями, обязательно должны соблюдать режим сна и бодрствования, ложась и просыпаясь согласно предложенному врачом графику.
Вред, причиняемый мигренеподобными состояниями
Мигрень проходит настолько тяжело, что буквально «опустошает» жизнь больного, сказываясь на многих важных функциях: аппетите, настроении, способности мыслить, влияя даже на засыпание, приводя к затяжной бессоннице. Человек ждет следующего приступа в страхе, стараясь ограничивать свою ежедневную деятельность малыми психологическими, физическими и эмоциональными нагрузками. Исключается все, что может спровоцировать головную боль.
Естественно, это негативно скажется на способности человека к активным действиям и труду, что, в конце концов, неизбежно приводит к проблемам самореализации. Наблюдаются нарушения и со стороны социализации: больной может потерять работу, семью и друзей. По сути, мигрень не может угрожать самой жизни, но угрожает ее качественному наполнению.
То есть, чтобы эффективно лечить мигрень, крайне важно купировать головную боль и связанную с ней вторичную симптоматику. А также максимально способствовать улучшению качества жизни пациента.
Источник
Сегодня продолжаю серию статей о «гормоне счастья» серотонине. В прошлой статье цикла мы выяснили, что такое серотонин, а также что нужно для его производства и функционирования.
В этот раз речь пойдет о мигрени. На самом деле от этой напасти страдает огромное количество людей. Причем, в основном это женщины. Исследования выявили, что причиной мигрени может быть в том числе и нарушение в процессе поступления сигналов в мозге.
Почему женщины страдают от мигреней больше мужчин?
Дело в том, что у нас немного по-разному происходит движение веществ, транспортирующих серотонин. Мужчины синтезируют серотонин быстрее женщин. Кроме этого, женщины расходуют свои запасы серотонина быстрее мужчин. Возможно поэтому, женщины быстрее подсаживаются на сладкое и алкоголь?
Еще я бы обратила внимание на тот факт, что женщины из-за вечного сидения на диетах часто сильно сокращают количество продуктов с триптофаном, который необходим для правильной работы серотонина. Я часто вижу на консультациях женщин, рацион которых состоит на 90% из травы, фруктов и круп. А какой уж там триптофан?! Никакого… (подробнее о продуктах, содержащих триптофан — в прошлой статье цикла)
Вот и получается, что женщины не только больше подвержены колебаниям уровня серотонина, так они еще и усугубляют положение диетами.
Пару недель назад Ольга, моя клиентка, пожаловалась на сильнейшие мигрени. Мол, стресс. И да, действительно — стресс является триггером мигреней (не причиной). То есть стресс может УСИЛИВАТЬ или ПРОЯВЛЯТЬ уже имеющиеся проблемы. «Где тонко — там рвется». Но стресс не является ПРИЧИНОЙ мигреней.
Стали разбирать рацион Ольги и выяснили, что есть ей в основном некогда, поэтому в рационе все, что можно съесть и приготовить по-быстрому: зелень, каши, да немного овощей. Учитывая ее длительное вегетарианство и даж веганство в прошлом, я сразу подумала «А не в серотонине ли все дело?»
Картина окончательно прояснилась, когда Ольга назвала тот единственный препарат, который спасал ее от мигреней. Посмотрев его действующие вещества, я обнаружила, что препарат воздействовал… именно на уровни серотонина! Пазл сошелся: у Ольги была налицо мигрень, обусловленная проблемами с серотонином.
Я посоветовала ей добавить в рацион продукты с триптофаном, и вуаля! — уже в следующие несколько дней ситуация значительно улучшилась! Без таблеток. Да, Ольга не избавилась от мигреней полностью, ведь, во-первых, стресс как был в ее жизни, так и остался (хотя надо отдать ей должное — она продолжала заниматься йогой — прекрасное решение!). А во-вторых, для того, чтобы серотонин начал работать, триптофан должен накопиться в теле. То есть для этого нужно время (в идеале — 1-2 месяца правильного рациона). Тем не менее, вместо ежедневных многочасовых мигреней сейчас Ольга живет без них 5-6 дней в неделю. Мы только начали лечение, но то ли еще будет!
Как серотонин связан с мигренями?
Конечно же, помимо того, что разделяют несколько видов мигреней, также есть и несколько причин ее появления. И неправильная работа серотонина — одна из них. Причем, об этом известно уже с 1960 года! Именно тогда ученые выяснили, что у людей с мигренями нарушена работа серотонина. Его низкие уровни взаимосвязаны с сильными хроническими головными болями.
Тут важно заметить, что уровень серотонина и у тех, кто страдает от мигреней, и у тех, кто живет без них, одинаковый! Но есть существенная разница в том, как он работает.
Кроме того, серотонин помогает нам лучше переживать стресс, и оказалось , что те, кто страдает от мигреней, расходуют свои запасы серотонина намного быстрее. Ученые связали эти 2 факта вместе и получили впечатляющие результаты, а также разработали ряд рекомендаций по лечению мигреней этого типа.
Что делать, чтобы убрать мигрени этого типа?
Есть множество способов заставить серотонин нормально работать. Один из них — умеренная и регулярная (!) физическая нагрузка (и тут имеется в виду не просто прогулка, а нагрузка, которая поднимет пульс). Также для этих целей подойдет светотерапия, а именно нахождение на дневном свете (на улице!) не менее 30 минут в день. Поэтому так важно выходить из дома в любую погоду. Даже если на улице нет солнца, то все равно вы получите свою порцию света — даже через тучи.
Если на улицу выйти нельзя или вы живете за полярным кругом, то купите лампу дневного света. Такие продает, например, компания Beurer. Включайте ее на 30-60 минут в день, например, когда собираетесь на работу.
Также, как вы помните из прошлой статьи, для правильной работы серотонина нужны продукты, богатые триптофаном, фолиевой кислотой и витамином В3. А для активации триптофан нужны — ура! — быстрые углеводы. Но лучше выбирать не пирожные и зефир, а каши с добавлением растительного или сливочного масла, цельнозерновые макароны (лучше без глютена), фрукты.
Кстати, тут у ученых нет единогласия: опыты на братьях наших меньших — крысах — показали эффективность добавления простых углеводов в сочетании с белковыми продуктами, богатыми триптофаном. А исследования на людях показало: лучшие результаты, когда эти категории продуктов люди ели отдельно. Поэтому поэкспериментируйте — как для вас будет лучше работать такое питание? Фрукты на десерт, а на обед салат с курочкой, или гречка с курицей и овощами в один прием пищи?
Важно заметить: триптофан вам нужен с запасом! Поэтому ежедневно съедайте 2 порции белковых продуктов, богатых триптофаном в том числе.
А что на счет БАДов?
Для облегчения и устранения мигреней с описываемой природой (проблемы с работой серотонина) применяют следующие препараты:
- Триптофан — в связи с тем, что он необходим для производства серотонина
- Комплекс В витаминов — так как они являются ко-фаторами в процессах активации серотонина
- Магний — по тем же причинам
- Цинк — по тем же причинам
- «Hypericum perforatum», St Johns Wort — натуральное средство, близкое по действию к лекарству Prozac (Прозак), которое помогает балансировать работу серотонина
- Родиола розовая — помогает справляться со стрессом, и как следствие — с мигренями
Многие также используют в лечении мигреней и других проблем в работе серотонина добавку 5 HTP — то вещество, которое образуется из триптофана на пути к серотонину. Но проблема в том, что этот процесс преобразования 5 HTP в серотонин может пройти СЛИШКОМ быстро, и поэтому прием этого препарата не возымеет должного действия.
ВАЖНОЕ ЗАМЕЧАНИЕ:
Я намеренно не пишу дозировки, которые я назначаю своим клиентам с данной проблемой. Во-первых, потому что прежде, чем что-то им назначить, я ВСЕГДА и ПРЕЖДЕ ВСЕГО работаю с их рационом. И потому, что это дает бОльший эффект, и потому, что мы всегда должны исходить из принципа осторожности.
Кроме этого, я не указываю в этой статье дозировки от и до, потому что не приветствую самолечение. Я пишу эту статью, чтобы вы понимали: выход есть! И не только в принятии лекарств из аптеки с кучей побочных эффектов. Я настойчиво не советую вам заниматься самолечением, накупив вышеуказанных препаратов методом тыка на айхерб. У каждой травы и каждого витамина могут быть противопоказания!
Почему вы красите волосы в парикмахерской, делаете маникюр и чистку лица в салоне, а «волшебные пилюли» выбираете себе самостоятельно — на свой страх и риск? Не проще ли обратиться к специалисту, найти корень ВСЕХ ваших проблем и получить разумные назначения, которые не навредят, а помогут?
На этой торжественной ноте хочу закончить вторую статью про серотонин. В следующий раз, через неделю, будем говорить на не менее захватывающую тему — «Алкоголь и серотонин»: расскажу вам, почему мы используем алкоголь как антидепрессант, а также какой эффект это оказывает на здоровье и настроение.
Источник: блог автора (диетолог-нутрициолог и терапевт функциональной медицины, Дания)
Источник
- Главная
- Журнал «Медицинские новости»
- Архив
- №4, 2005
- Роль серотонина в патогенезе и лечении мигрени
К.А. Садоха, Т.Г. Головко
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Мигрень – заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера. Боль чаще бывает односторонней, локализуется преимущественно в глазнично-лобно-височной области, сопровождается в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков (фото- и фонофобия), сонливостью, вялостью после завершения приступа. Заболевание начинается в молодом возрасте и носит наследственный характер [3]. На современном этапе активно проводятся патофизиологические и биохимические исследования в области патогенеза мигрени, а также поиски действенных методов ее лечения [6,11].
Впервые предположение о связи между мигренью и нарушением обмена эндогенного серотонина было высказано H.Wolff [18]. Серотонин (5-гидрокситриптамин, 5-НТ) – биогенный амин с выраженными вазоконстрикторными свойствами. У человека 90% 5-НТ содержится в энтерохромаффинных клетках слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Остальной серотонин находится в тромбоцитах. Роль, которую выполняет серотонин в сосудистом русле, — предмет интенсивных исследований в течение последнего десятилетия [1]. Тот факт, что при распаде, агрегации тромбоцитов (ТР) из них высвобождается серотонин, позволяет рассматривать ТР как периферическую модель серотонинергических нейронов. Предполагают, что в первой фазе приступа мигрени из тромбоцитов высвобождается серотонин, а тучные клетки выделяют гистамин и протеолитические ферменты. Повышение уровня серотонина ведет к вазоконстрикции [7]. Характерная для этого этапа приступа мигрени (фаза ауры) очаговая неврологическая симптоматика обусловлена вазоконстрикцией церебральных сосудов и снижением кровотока в отдельных участках мозга [1]. Серотонин и гистамин увеличивают проницаемость капилляров, что способствует транссудации плазмокининов. Сочетанное действие плазмокининов и серотонина на рецепторы стенок артерий снижает порог их чувствительности к боли [7]. В фазе головной боли наблюдается увеличение экскреции серотонина и его метаболитов с мочой и последующее снижение его содержания в плазме и центральной нервной системе. Это приводит к гипотонии церебральных сосудов, их избыточному растяжению, периваскулярному отеку, раздражению болевых рецепторов [1]. Таким образом, развитию цефалгии способствуют снижение порога чувствительности к боли и расширение сосудов головы [7].
Серотонинергическая нейрональная система представлена многочисленными нейронами ядер центрального серого вещества, шва ствола среднего мозга и широкой сетью аксонов, проецирующихся в различные структуры головного и спинного мозга. Эти структуры ЦНС традиционно рассматриваются как одно из главных звеньев эндогенной антиноцицептивной системы. Известно, что серотонинергические нейроны шва среднего мозга иннервируют церебральные сосуды, а их активность влияет на интенсивность мозгового кровотока [1].
Интересную теорию сформулировал F. Sicuteri [9, 16]. Болевая импульсация подвергается контролю на разных уровнях ЦНС. В стволе мозга имеются нейрональные центры, которые оказывают тормозящее действие на боль. Это так называемая антиноцицептивная система, в которой освобождаются специальные противоболевые медиаторы — эндорфин и энкефалин [16]. Была предложена «серотониновая» теория мигрени [1, 8, 9, 16], согласно которой при мигрени имеется генетически обусловленный дефект перемены серотонина в зрительном бугре. Он проявляется периодически под влиянием различных нагрузок приступами мигрени. Снижение уровня 5-НТ в ЦНС приводит к дисфункции эндогенной серотонинергической антиноцицептивной системы, нарушению центральной регуляции болевой чувствительности. Эти данные позволили предположить, что возникновение приступа мигрени находится в тесной связи с нарушением обмена серотонина [1].
Результаты исследований G.D. D’Andrea, L. Has-selmark, M. Alecci et al. показывают, что функции тромбоцитов значительно различаются между двумя клиническими группами больных – мигрень с аурой и мигрень без ауры. Уменьшение выделения серотонина из альфа-гранул ТР в ответ на коллагеновую стимуляцию было обнаружено только у больных мигренью с аурой. Возможно, это обусловлено вовлечением аномального С-мостика протеинкиназы, связанной с коллаген-индуцированной секрецией, что приводит к аномалиям в трансформации клеточного сигнала [13]. G.D. D’Andrea, S. Nagel-Leiby, S. Grunfeld et al. определили уровни тромбоцитарных катехоламинов (дофамина, эпинефрина, нор-эпинефрина (НЭ)). Было установлено, что уровень тромбоцитарного НЭ у больных мигренью без ауры выше, чем у больных мигренью с аурой. Уровни тромбоцитарного эпинефрина и дофамина были одинаковыми. Высказано предположение, что различия в клинике между этими группами обусловлены различием в метаболическом балансе между НЭ и серотонином [14].
Результаты исследований A. Pradalier, J.M. Launay, N. Cauet et al. показали наличие двух типов высвобождающихся плазматических факторов: гистамин рилизинг-фактор присутствует в крови больных с мигренью без криза и во время него; катехоламин-серотониновый рилизинг-фактор – только во время криза в обедненной тромбоцитами плазме этих больных [15]. Обсуждаются два возможных механизма действия 5-НТ при мигрени: 1) периферическое действие на серотониновые рецепторы церебральных и экстрацеребральных сосудов; 2) центральное действие в качестве нейротрансмиттера, участвующего в проведении болевого импульса [6].
Современная классификация серотониновых рецепторов, предложенная в 1993 г., выделяет семь их популяций. Открыты специфические подтипы 5-НТ1-рецепторов, локализованные в церебральных сосудах и сенсорном ядре тройничного нерва. В патогенезе мигрени и механизмах действия антимигренозных средств принимают участие лишь некоторые из типов серотониновых рецепторов. Так, агонисты 5-НТ1-рецепторов эффективно купируют приступ, а средства профилактики мигрени являются антагонистами 5-НТ2-рецепторов или модулируют активность серотонинергических нейронов [1]. Как полагают, среди рецепторов для серотонина, входящих в семейство 5-НТ1, активация 5-НТ1В – и 5-НТ1D-рецепторов служит ключевым моментом в механизме действия этих препаратов [10]. Почти все неблагоприятные эффекты серотонина в отношении сосудистой системы опосредуются рецепторами 5-НТ2-подтипа. В сосудистом русле 5-НТ2-рецепторы обнаружены в гладкомышечных клетках средней оболочки кровеносных сосудов и в тромбоцитах циркулирующей крови. Стимуляция этих рецепторов приводит к выраженной вазоконстрикции [17].
Основной целью профилактического, т.е. межприступного, лечения является снижение частоты и тяжести приступов [3, 11]. Превентивную терапию мигрени следует проводить в том случае, если у больного отмечаются по крайней мере два тяжелых приступа на протяжении месяца. Лечение должно проводиться в течение 6 — 12 мес [8]. Проявления побочных эффектов должны быть сведены к минимуму [3]. До сих пор широко применяемые в профилактике мигрени дигидроэрготамин, вазобрал в последнее время подвергаются критике, поскольку они могут вызвать «немые» очаги ишемии головного мозга. Особую осторожность следует соблюдать у пациентов старше 60 лет [8].
В последние годы за рубежом широкое распространение в превентивной терапии мигрени получили антагонисты 5-НТ2-рецепторов, обладающие антисеротониновым действием [2 — 4, 8]. Метисергид (дизерил, сансерт) —самый эффективный противомигренозный препарат из этой группы. Снимая эффект серотонина, дизерил сам вызывает постоянную констрикцию сосудов, повышает тонус венозных сосудов, способствуя улучшению венозного оттока и снижению внутричерепной гипертензии. Возможно, дизерил действует не только через периферическую вазомоторную регуляцию, но и через центральные вегетативные структуры, где серотонин является одним из медиаторов [2]. Некоторые авторы рекомендуют ограничить применение метисергида, так как он вызывает частые побочные явления: крампи, бессонницу, тошноту, атаксию, депрессию. Самое тяжелое осложнение — забрюшинный фиброз, приводящий к нарушению проходимости мочеточников и уремии. Фиброз может затронуть плевру, сердечные клапаны и другие органы. Для предупреждения подобных ситуаций рекомендуется прием 4 — 6 мг препарата в сутки в течение 2 мес, а затем, после перерыва в 1 мес, повторный прием 2 мес. Продолжительность терапии метисергидом – 6 мес. Отменять препарат следует постепенно, в течение 6 — 8 недель [2, 4, 8].
Пизотифен (сандомигран, ВС-105) считается одним из лучших противомигренозных средств, поскольку он обладает высокой эффективностью и слабым побочным действием. Назначается перорально в дозе 3 мг в сутки. Продолжительность терапии – 12 мес. Препарат вызывает сильный противосеротониновый и антигистаминный эффект. Кроме того, он действует антагонистически по отношению к триптамину и ацетилхолину и в то же время не обладает противобрадикининовыми свойствами, т.е. является противоаминным препаратом. Побочные реакции выражаются в повышении аппетита и прибавке массы тела. Реже наблюдается сонливость, которая исчезает в процессе лечения. Благодаря сходству с трициклическими тимолептическими средствами пизотифен оказывает антидепрессивное влияние, стабилизирует вазомоторные реакции [2, 4, 8].
Ципрогептадин (перитол, периактин) обладает антигистаминной активностью, является сильным противосеротониновым веществом, имеет сходный с метисергидом и пизотифеном механизм действия. Назначается в дозе 4 — 16 мг в сутки. Длительность терапии – 6 — 12 мес. Побочные явления: сонливость, ощущение сухости во рту, тошнота, шум в ушах, иногда локомоторная атаксия [2, 4].
Лисенил – производное лизергиновой кислоты, по действию схож с метисергидом.
Диваскан обладает противосеротониновым, антигистаминным и противобрадикининовым эффектами.
Диметотиазин (мигрестен) – производное фенотиазина, обладает противосеротониновым, антигистаминным и легким адренолитическим действием [2].
Для купирования приступа мигрени используется целый ряд препаратов. К препаратам первого ряда (специфическая терапия) относятся селективные агонисты 5-НТ1-рецепторов [1, 3 — 5, 8, 10, 12]. Они воздействуют на основные патогенетические механизмы мигрени и поэтому являются наиболее эффективными среди имеющихся противомигренозных средств, обеспечивают купирование приступа даже в развернутой фазе, имеют хорошую биодоступность. Эти препараты избирательно действуют на серотониновые рецепторы сосудов бассейна наружной сонной артерии, блокируют выделение субстанции Р из окончаний тройничного нерва и предотвращают нейрогенное воспаление [3 — 5, 8, 10, 12]. К сожалению, отличаются высокой стоимостью [11], к тому же их с осторожностью следует назначать при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, другой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и сахарном диабете [4, 12]. К побочным эффектам агонистов серотониновых рецепторов относятся чувство покалывания, давления, тяжести в разных частях тела, гиперемия лица, усталость, сонливость, общая слабость. Низкая их эффективность отмечена у лиц старше 50 лет, при возникновении приступа в ночное время, при приеме лекарства позднее 4 часов от начала приступа [4, 8, 12]. Учитывая вышеизложенное, больным следует сообщать не только о преимуществах предложенного лечения, но и о возможном риске его применения, побочных эффектах [11].
Для повышения эффективности терапии селективными агонистами серотонина необходимо соблюдать следующие правила [4]:
· применять только для купирования приступов, а не для превентивной терапии мигрени;
· препараты желательно принимать в начале болевого приступа (не позднее 1 часа от момента его возникновения);
· в случае недостаточного уменьшения боли и сопутствующих симптомов можно в течение суток принять еще 2 таблетки с интервалом в 3 часа, но не более 3 таблеток в течение 24 часов [4].
Суматриптан применяется в таблетированной (50, 100 мг) или инъекционной форме по 6 мг для подкожного введения и в виде назального спрея. Эффективность суматриптана при использовании любой лекарственной формы составляет 70 — 80%. Работоспособность пациентов восстанавливается, как правило, через 1 — 2 часа при подкожном применении и через 3 — 4 часа при приеме внутрь, причем независимо от дозы [3, 4, 8, 10]. Наратриптан — таблетки по 2,5 мг. Поскольку у этого препарата период полувыведения равен 5 часам, он может быть эффективен при купировании продолжительных мигренозных атак. «Возврат головной боли» в ближайшие 24 часа наблюдается реже, чем при приеме суматриптана [4]. Золмитриптан — таблетки по 2,5 мг. Эффект наступает через 20—30 минут. Преимуществами золмитриптана перед другими триптанами являются: 1) более высокая клиническая эффективность при пероральном приеме; 2) более быстрое достижение терапевтического уровня препарата в плазме крови; 3) меньшее вазоконстрикторное влияние на коронарные сосуды [4, 5].
Препараты второго ряда — это традиционно применяемые при мигрени препараты спорыньи, которые обладают неселективным действием в отношении серотониновых рецепторов (чем обусловлена основная масса их побочных эффектов), вызывают выраженный вазоконстрикторный эффект, альфа-адреноблокирующее и дофаминергическое действие, способны ингибировать обратный захват норадреналина, устраняют боль, нормализуют кровоток, уменьшают дилатацию вен, артериовенозное шунтирование, оказывают антиагрегантное влияние [2, 12]. Довольно эффективны комбинации эрготамина с кофеином, амидопирином, барбиталом, анальгетиками, седативными, антигистаминными средствами. В последнее время появились препараты спорыньи в виде назального спрея; эффект от них наступает быстро, побочных явлений меньше [12]. Тем не менее при передозировке или повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны загрудинная боль, парестезии и боли в конечностях, рвота, понос (явления эрготизма) [2, 4]. Поэтому максимальная доза не должна превышать 4 мг/сут. Дозу не следует повторять раньше, чем через 4 дня, и применять не чаще, чем при 6 приступах в месяц. Эрготамин и дигидроэрготамин нецелесообразно принимать пациентам в возрасте более 65 лет [8].
Препараты эрготамина и селективные агонисты серотониновых рецепторов в настоящее время являются базовыми лекарствами, используемыми для купирования приступов мигрени. Рекомендуется также прием болеутоляющего средства одновременно с противорвотными препаратами (метоклопрамид — таблетки или свечи 10—30 мг; левомепромазин — таблетки 10—50 мг или внутримышечно 12,5—25 мг; домперидон — таблетки 20—30 мг или свечи 30—60 мг), которые ускоряют опорожнение желудка и всасывание анальгетика в тот момент, когда возникает головная боль [4, 8].
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что симптомы продромальной фазы мигрени являются следствием дисфункции центральной серотонинергической и дофаминергической систем. Углубленное изучение роли серотонина и 5-НТ-рецепторов в патогенезе мигрени будет способствовать появлению новых эффективных антимигренозных препаратов [1].
Литература
1. Амелин А.В., Скоромец А.А., Игнатов Ю.Д. // Журн. неврологии и психиатрии.— 2000.— № 7.— С. 55.
2. Бадалян Л.О., Темин П.А., Никанорова М.Ю. // Журн. неврологии и психиатрии.— 1995.— Т. 95, № 4. — С. 87 — 93.
3. Вейн А.М., Данилов А. Б., Рябус М.В. // Лечащий врач.— 2001.— № 9.—С.44—48.
4. Дорофеева М.Ю., Белоусова Е.Д., Ермаков А.Ю. и др. // Фарматека.— 2003.— № 4.— С. 56—59