Пункция у детей головные боли

Постпункционная головная боль (ПГБ) – самое распространенное осложнение, возникающее после проведения спинальной и эпидуральной анестезии. Она появляется в течение пяти дней после операции, с разной интенсивностью проявляется при смене положения тела и иногда сопровождается дополнительными симптомами.

Причины постпункционной головной боли

В процессе процедуры делается отверстие в твердой мозговой оболочке. Через него впрыскивается анестезирующий раствор. Если отверстие слишком большое, после операции через него вытекает спинномозговая жидкость, называемая ликвором. Уменьшается внутримозговое давление, которое и вызывает болезненные ощущения. Возникает ликворная гипотензия.

Головная боль после люмбальной пункции развивается вследствие потери ликвора из-за расширения сосудов, которое имеет рефлекторный характер. Другое объяснение возникновения постпункционного осложнения – натяжение внутричерепных структур в результате проседания мозга головы.

Частота возникновения болей после пункции

В конце 19 века, когда спинномозговая анестезирующая методика впервые была применена, частота возникновения составляла более 60%. Это было связано с применением несовершенных инструментов, которые оставляли слишком большое отверстие в месте прокалывания. Со временем частота возникновения головной боли после спинальной анестезии снизилась. Сегодня этот постпункционный побочный эффект возникает в 1 случае из 100.

Боль после спинальной анестизии может быть осложнением при непреднамеренном проколе твердой и паутинной оболочек. Это редкое явление, имеющее место в 3% случаев.

Факторы риска возникновения болей в голове после пункции

Риск развития постпункционной головной боли обусловлен влиянием ряда факторов. Некоторые из них связаны со здоровьем пациента, другие – результат профессиональной некомпетентности врача или использования некачественного инструмента.

Факторы риска, зависящие от здоровья пациента

Индивидуальные особенности организма пациента могут спровоцировать развитие постпункционных осложнений. Врач обращает внимание на:

возраст;
половую принадлежность;
массу тела;
случаи головной боли в анамнезе;
положение пациентки во время пункции.

Факторы риска, зависящие от врача и иглы

Возникновение постпункционной головной боли после анестезии может быть связано с особенностями проведения процедуры и использования инструментов. Учитывается калибр иглы, разновидность ее кончика.

Среди факторов, зависящих от врача, выделяются следующие:

выбранный для проведения пункции доступ,
ориентация среза;
использование инструментов с мандреном, которые являются наименее инвазивными;
избегание повторных анестезирующих процедур.

Диаметр иглы

Диаметр иглы, которой проводится прокалывание, имеет прямое отношение к появлению цефалгии. Чем он больше, тем вероятнее, что после пункции будет болеть голова.

На возникновение побочных эффектов также влияют другие факторы:

качество пункционных игл;
дизайн иглы;
технические трудности во время спинномозговой пункции;
расположение среза иглы во время пункции;
состав раствора, вводимого субарахноидально;
способ извлечения иглы;
доступ, из которого выполняется пункция.

Клиническая картина

Голова начинает болеть на 1-2 сутки после проведения анестезии. Это давящая или пульсирующая боль с симметричной локализацией. Усиливается, когда совершаются движения головой или человек занимает вертикальное положение. Длится в среднем от 2 до 14 дней, сопровождаясь дополнительными признаками.

Внутричерепная субдуральная гематома

Этот симптом связан с разрывом «мостовых вен» под твердой оболочкой мозга. Болевой эффект имеет очаговый характер и не зависит от смены положения тела. Снижается уровень сознания, появляются рвота, судороги.

Гематома чаще формируется с левой стороны в области темени, лба или затылка. Реже занимает межполушарное положение. Требуется оперативное лечение и постоянный мониторинг состояния больного.

Интрацеребральное кровоизлияние

Резкое повышение давления при имеющейся гипотонии в процессе проведения процедуры спинальной анестезии может вызвать внутреннее кровоизлияние в головном мозге. Патологическое строение сосудов мозговых полушарий повышает риск развития кровотечения.

Нарушения слуха

Появление звона, жужжания, гудения в ушах, снижение остроты слуха – обратимые нарушения, которые бесследно проходят после спинальной анестезии. Изменения слуха могут сопровождаться расстройством функции вестибулярного аппарата.

Нарушения зрения

Причиной развития диплопии – двоения в глазах – считается нарушение функции глазодвигательных нервов. Паралич этих нервов вызывает различные виды косоглазия, которое не только искажает изображение, но и приносит эстетический дискомфорт больному.

Дифференциальная диагностика

Болевые ощущения сопровождаются сопутствующими симптомами, на которые опытный анестезиолог обратит внимание в первую очередь.

Врач диагностирует изменение характера и интенсивности ПГБ при смене положения тела больного. При сдавливании нижней полой вены под грудной клеткой в течение одной минуты человек чувствует облегчение.

Перед тем как поставить диагноз, необходимо измерить артериальное давление. Важно исключить другие причины формирования болевых ощущений, не связанные с процедурой спинальной пункции.

Лечение постпункционной головной боли

В лечении постпункционной головной боли нужно учесть решение следующих задач: увеличить выработку ликвора и уменьшить его выход через оставшееся иссечение в мозговой оболочке. С этой целью применяются различные методы терапии. Выбор методики зависит от степени тяжести осложнения, возраста пациента, клинической картины патологии.

Алгоритм лечения

Важно соблюдать комплекс терапевтических мероприятий. Следуя рекомендациям врача, можно избавиться от неприятной симптоматики. Пациент должен соблюдать постельный режим.

Назначается инфузионное лечение, когда лекарственные препараты вводятся внутривенно. Лечебный эффект оказывают анальгетики и лекарства на основе кофеина.

Если состояние больного не меняется, применяется методика эпидурального пломбирования аутокровью.

Медикаментозное лечение

При отсутствии противопоказаний и средней тяжести течения болезни применяется терапия лекарственными препаратами. Оно заключается в применении лекарственных растворов, вводимых внутрь инъекционным способом. Объем солевых растворов определяется индивидуально. Добавление кофеина способствует избавлению от симптома в 85% случаев.

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью

Когда консервативное лечение неэффективно, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью. В эпидуральное пространство на уровне, где был положен срез, вводится до 20 мл аутокрови. Она закрывает дефект в оболочке и не дает ликвору выйти наружу. Давление в эпидуральном пространстве увеличивается и устраняет болевые проявления. Со временем аутокровь рассасывается.

Спонтанное разрешение болевого синдрома

Полное избавление от цефалгии после пункции возможно через месяц после процедуры. Часто оно проходит самостоятельно в течение недели. При диагностике необходимо выявить первопричину, чтобы исключить злокачественное течение болезни.

Источник

Если ребенок постоянно болен, или у него подозреваются опасные симптомы, а врачи не могут точно диагностировать причину заболевания, — для уточнения диагноза могут предложить люмбальную, или спинномозговую пункцию. Это забор образца спинномозговой жидкости при проколе межпозвоночной области. Когда необходим такой инвазивный диагностический метод для ребенка? насколько безопасна процедура?

Люмбальная пункция — простой способ определить наличие нескольких опасных для жизни инфекций и поражений нервной системы.

Мы расскажем о проведении пункции — и о том, связана ли она с каким-либо риском.

Что такое люмбальная пункция – преимущества исследования

Люмбальная пункция, также называемая спинномозговой пункцией, представляет собой процесс введения специальной иглы в нижнюю часть позвоночника для извлечения образца спинномозговой жидкости. Это -прозрачная жидкость, которая циркулирует вокруг органов центральной нервной системы, от головного мозга до нижней части позвоночника. Образец извлекается из субарахноидального пространства, которое представляет собой полость со спинномозговой жидкостью, омывающей всю нервную систему.

Видео: Тренажер для практики люмбальной пункции у младенцев

Цереброспинальная жидкость является жизненно значимым веществом, поскольку она смягчает сотрясения позвоночника, защищает головной и спинной мозг от физического воздействия и несет жизненно важные питательные вещества для нервных клеток. Поэтому она может дать ценную информацию о здоровье нервной системы и показывает наличие возбудителей в случае нейроинфекции.

Люмбальная пункция: преимущества манипуляции

В то время как многие родители не уверены в необходимости инвазивного теста – такого, как поясничная пункция, чтобы обнаружить наличие инфекции, исследования показали, что люмбальная пункция — лучший способ подтвердить наличие некоторых заболеваний.

Она настолько безопасна и точна, что проводится и у недоношенных детей.

Преимущества люмбальной пункции, безусловно, перевешивают риски, что делает ее эффективным способом диагностики опасных для жизни заболеваний у ребенка.

В каких случаях выполняется люмбальная пункция – показания к проведению исследования

Люмбальная, или спинномозговая пункция рекомендуются, когда врач подозревает расстройство нервной системы, инфекцию или онкологические патологии.

Извлеченную жидкость можно проверить на аномалии состава или наличие заболеваний. Иногда это — единственный способ точно определить наличие инфекций нервной системы.

Есть ряд клинических случаев, когда спинномозговая пункция рекомендуется чаще, по сравнению с общими диагностическими процедурами:

Неонатальный сепсис: это системная инфекция крови у младенцев, вызванная множеством заболеваний, включая те, которые влияют на нервную систему — менингит и энцефалит. Если врач подозревает, что причиной сепсиса является инфекция нервной системы, то он проведет люмбальную пункцию, чтобы определить наличие возбудителей в спинномозговой жидкости.
Бактериальные и вирусные инфекции: микробы могут попасть из крови или лимфы в спинномозговую жидкость, где они могут нанести вред организму, воздействуя на нервную систему. Врожденный сифилис также может быть диагностирован с использованием спинномозговой пункции.
Обнаружение рака: спинномозговая жидкость может отображать наличие раковых клеток, если у ребенка рак, влияющий на кровь – например, лейкемия и лимфома, а также опухоли нервной системы или лимфатических узлов. Высокое давление спинномозговой жидкости в нервной системе также может помочь выявить нарушение функций клеток и объемные образования.
Субарахноидальное кровоизлияние: это — кровотечение в субарахноидальном пространстве, которое повреждает нервную систему, включая мозг. Наличие крови в ликворе может указывать на кровоизлияние, которое может произойти из-за травмы головы или из-за разрыва аневризмы. Аневризма — это слабость артериальных стенок с образованием кармана, похожего на воздушный шарик, который разрывается, и кровь просачивается в окружающие ткани. Аневризма может быть вызвана бактериальными или вирусными инфекциями, или врожденными пороками сосудов.
Расстройства нервной системы: пункция — это прямой способ проникновения в нервную систему для диагностики аномалий или заболеваний. Нейродегенеративные заболевания – такие, как рассеянный склероз и синдром Гийена-Барре — определяются в ходе лабораторных исследований спинномозговой жидкости, которую можно получить с помощью люмбальной пункции.

Существуют и другие показания, при наличии которых врач может выполнять поясничную пункцию, чтобы вводить вещество, а не извлекать жидкости:

Инъекционный краситель в спинномозговой жидкости: специальный краситель вводится в субарахноидальное пространство, чтобы помочь врачу лучше рассмотреть рентгеновские снимки нервной системы. Это позволяет провести надлежащий осмотр спинного мозга и связанных с ним нервов, и результаты будут использованы для определения заболевания.
Инъекционные химиотерапевтические препараты: люмбальная пункция используется для доставки химиопрепаратов в нервную систему или даже другие части тела в случае рака.
Инъекционные лекарства или анестетики: препараты могут работать быстрее, если вводить их непосредственно в область нервной системы через спинномозговую жидкость.

Врачи также могут использовать люмбальную пункцию для снабжения организма лекарствами, если они считают ее лучшим средством для введения препарата.

В некоторых случаях, врач может ввести иглу только для измерения давления спинномозговой жидкости, используя медицинское устройство, называемое манометром. Высокое давление цереброспинальной жидкости является критическим показателем некоторых заболеваний – таких, как менингит.

Как проводится люмбальная пункция у новорожденных и детей старше

Спинномозговая пункция проводится неврологами или анестезиологами в клинике, которая должна быть хорошо оборудована для проведения процедуры.

Процедура состоит из нескольких этапов.

1. Обсуждение с родителями

Доктор объясняет процесс и значение пункции. Он также обсудит возможные негативные последствия от процедуры и развеет любые опасения.

Родители играют жизненно важную роль в принятии решения об использовании обезболивания и наркоза.

Люмбальная пункция выполняется с использованием местной анестезии, место инъекции остается онемевшим, хотя сам ребенок в сознании (у старших детей).
Она также выполняется с использованием общей анестезии, где ребенок полностью без сознания (у младенцев).
Врач может также выбрать внутривенное седативное средство, которое заставит ребенка заснуть.

Тип седативного средства будет зависеть от возраста и здоровья ребенка, а также от предпочтений родителей.

2. Подготовка к процедуре

Как только вы поговорите с врачом, он передаст вам инструкции, что и как делать, чтобы подготовить ребенка к люмбальной пункции.

Специальной подготовки не требуется, но доктор может назначить диету, которую необходимо соблюдать за пару дней до процедуры.

Если ваш ребенок принимает какие-то другие лекарства, врач может попросить вас временно прекратить их прием, поскольку они могут исказить результаты люмбальной пункции. Вы можете продолжать кормить ребенка грудью, так как это не влияет на результаты процедуры.

3. Процедура люмбальной пункции

В день теста врач попросит ребенка лежать на боку, согнувшись, поджав ноги и расположив руки спереди. Медсестра или один из родителей может помочь ребенку оставаться в этом положении.

Люмбальная пункция у детей

Родителям разрешается оставаться с малышом на протяжении всей процедуры, так как их присутствие будет поддерживать ребенка в спокойном и стабильном состоянии.

Врач прощупывает позвоночник ребенка, чтобы найти промежуток в поясничной области позвоночника. Прокол для поясничной пункции делается между L3 и L4 или между L4 и L5 позвонком.
Как только место будет определено, врач протирает его дезинфицирующим раствором, применяя охлаждающий гель на участке, чтобы частично онемели нервные окончания.
Местная анестезия вводится в мышцы нижней части спины, чтобы обезболить место прокола. Если родители выбрали общий наркоз или внутривенное седативное средство, то его можно вводить в вену на руке.
Если это общий наркоз или седативное средство, то ребенок будет медленно отключаться от сознания. В случае местной анестезии его придется успокоить родителям, чтобы он оставался неподвижным и не шевелил ногами.
Онемение начинается через несколько минут, и ребенок вскоре успокоится.
Следующий шаг — вставить иглу для поясничной пункции. Длину иглы для люмбальной пункции определяет врач после оценки роста, возраста ребенка и обращения к современным медицинским формулам. Игла вводится в нижнюю часть спины до попадания в субарахноидальное пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Ребенок под воздействием местной анестезии остается в сознании, поэтому может испытывать давление и ощущение защемления в позвоночнике.
Игла для прокола — полая, и имеет другую иглу внутри (называется стилет). После пункции стилет осторожно извлекают, вытягивая прозрачную спинномозговую жидкость и собирая ее в пробирки. Жидкость капает медленно, и для завершения сбора требуется от двух до пяти минут.
Инъекционная игла медленно выводится, и на место инъекции помещают стерильную повязку.

После того, как место инъекции закрыто, ваш малыш может медленно поворачиваться на спину, чтобы лечь в обычную позу.

Вся процедура детской люмбальной пункции занимает около 30 минут. Результаты теста могут быть обработаны в течение нескольких часов или дней, в зависимости от цели спинномозговой пункции.

Однако, после процедуры наступает решающий постпроцедурный уход.

Какой уход необходим после люмбальной пункции?

Вам нужно позаботиться о ребенке, чтобы он восстановился в кратчайшие сроки.

Вот некоторые моменты, которые следует помнить после поясничного прокола у младенца:

Необходим отдых: ваш ребенок должен хорошо спать в течение следующих 24 часов. Следите за тем, чтобы в его комнате отсутствовало яркое освещение, и поддерживалась тишина.
Давайте ему жидкость для питья: если ваш ребенок старше шести месяцев, дайте ему небольшие глотки воды один раз в пару часов. Вы можете продолжать грудное вскармливание, как обычно, для обеспечения достаточного количества жидкости. Если ребенку меньше полугода, то единственным источником жидкости является грудное молоко. Вы могли бы дополнительно прикладывать ребенка к груди в течение первых 24 часов после спинномозговой пункции, чтобы пополнить спинномозговую жидкость.
Не допускайте энергичных игр: дети могут быть довольно активными и игривыми, но вы должны избегать этого в течение одной недели после люмбальной пункции. Отверстие на месте прокола еще не затянулось, и может капать спинномозговая жидкость во время активного движения и игры, тем самым усложняя процесс заживления.
Перевязать область инъекции новыми повязками: необходимо наложить свежие повязки на место прокола, как предписано врачом. Замена повязки через регулярные промежутки времени сохранит асептику и ускорит процесс заживления.

Спинномозговая пункция у младенцев не имеет каких-либо долгосрочных последствий, и ваш ребенок может вести нормальную жизнь сразу после процедуры. Забота — это все, что необходимо для скорейшего выздоровления.

Однако процесс не исключает побочных эффектов, и ваш ребенок может получить их сразу после процедуры.

Существуют ли побочные эффекты от поясничной пункции – риски и последствия, их профилактика

Побочные эффекты от люмбальной пункции могут проявиться в течение нескольких часов после процедуры и продлиться несколько дней. Они исчезают по мере заживления места инъекции.

Ниже приведены побочные эффекты поясничной пункции у младенцев:

Головная боль: у ребенка может возникнуть головная боль из-за изменения давления спинномозговой жидкости на нервную систему, что делает его раздражительным и капризным. Успокаивающее грудное вскармливание и нежные объятия мамы заставляют его чувствовать себя лучше.
Боль в спине: ребенок будет ощущать боль каждый раз, когда он двигает ногами или лежит на спине. Достаточный отдых облегчит боль и заставит ребенка чувствовать себя лучше.
Локализованный отек в месте инъекции: мышцы в нижней части спины воспаляются, реагируя на введение иглы, но отек спадает по мере заживления прокола. Кроме того, некоторая часть цереброспинальной жидкости может сочиться и скапливаться под кожей в нижней части спины. Однако это не опасно, и исчезнет при надлежащем отдыхе и заботе.

Серьезных последствий люмбальной пункции не будет. Но всегда необходимо осознавать возможные риски.

Каковы возможные риски люмбальной пункции?

Поясничная пункция вполне безопасна, поскольку она проводится только профессиональными врачами с соответствующим медицинским оборудованием.

Но иногда встречаются некоторые осложнения:

Кровотечение в тканях нижней части спины: кровеносные сосуды в нижней части спины могут разрываться во время процесса прокалывания, и кровь просачивается в субарахноидальное пространство, впоследствии передавая ее нервной системе. Это может вызвать осложнения в функциях головного и спинного мозга, приводящие к неврологическим проблемам.
Инфекция инъекционной раны: при отсутствии надлежащей гигиены, место инъекции может быть атаковано бактериями, что приводит к инфекции нервной системы.
Смешивание крови с экстрагированной спинномозговой жидкостью: если ребенок не удерживается должным образом во время процесса извлечения материала, часть крови может смешаться с цереброспинальной жидкостью при извлечении. Жидкость тогда бесполезна, поскольку она не может дать правильных лабораторных результатов. Требуется повторная пункция спинного мозга, но это возможно только через несколько месяцев.

Такие осложнения случаются редко, но все же следует проявлять бдительность при появлении каких-либо серьезных обострений.

В каких случаях после процедуры следует показать ребенка доктору?

Если вы заметили какие-либо проявления или симптомы, то покажите своего ребенка врачу:

Припадки и судороги: Если ребенок испытывает судороги или был приступ хотя бы раз после операции, то немедленно обратитесь к врачу. Это может быть связано с низким/высоким давлением спинномозговой жидкости или смешиванием крови и жидкости.
Возникновение рвоты: у некоторых детей рвота возникает сразу после люмбальной пункции, но если она появляется даже через несколько часов или дней после процедуры, то это может быть признаком осложнения.
Частый крик: если ребенок кричит и много плачет, это может быть из-за боли.
Отказ от еды или питья: если он не употребляет пищу, в том числе грудное молоко, или питается не более нескольких минут, ему требуется медицинская помощь.
Сонливость: кажется, что малыш устал и находится в полусознательном состоянии. У него низкий уровень бдительности, он быстро устает.