Пункция спинного мозга головная боль
Постпункционная головная боль (ПГБ) – самое распространенное осложнение, возникающее после проведения спинальной и эпидуральной анестезии. Она появляется в течение пяти дней после операции, с разной интенсивностью проявляется при смене положения тела и иногда сопровождается дополнительными симптомами.
Причины постпункционной головной боли
В процессе процедуры делается отверстие в твердой мозговой оболочке. Через него впрыскивается анестезирующий раствор. Если отверстие слишком большое, после операции через него вытекает спинномозговая жидкость, называемая ликвором. Уменьшается внутримозговое давление, которое и вызывает болезненные ощущения. Возникает ликворная гипотензия.
Головная боль после люмбальной пункции развивается вследствие потери ликвора из-за расширения сосудов, которое имеет рефлекторный характер. Другое объяснение возникновения постпункционного осложнения – натяжение внутричерепных структур в результате проседания мозга головы.
Частота возникновения болей после пункции
В конце 19 века, когда спинномозговая анестезирующая методика впервые была применена, частота возникновения составляла более 60%. Это было связано с применением несовершенных инструментов, которые оставляли слишком большое отверстие в месте прокалывания. Со временем частота возникновения головной боли после спинальной анестезии снизилась. Сегодня этот постпункционный побочный эффект возникает в 1 случае из 100.
Боль после спинальной анестизии может быть осложнением при непреднамеренном проколе твердой и паутинной оболочек. Это редкое явление, имеющее место в 3% случаев.
Факторы риска возникновения болей в голове после пункции
Риск развития постпункционной головной боли обусловлен влиянием ряда факторов. Некоторые из них связаны со здоровьем пациента, другие – результат профессиональной некомпетентности врача или использования некачественного инструмента.
Факторы риска, зависящие от здоровья пациента
Индивидуальные особенности организма пациента могут спровоцировать развитие постпункционных осложнений. Врач обращает внимание на:
- возраст;
- половую принадлежность;
- массу тела;
- случаи головной боли в анамнезе;
- положение пациентки во время пункции.
Факторы риска, зависящие от врача и иглы
Возникновение постпункционной головной боли после анестезии может быть связано с особенностями проведения процедуры и использования инструментов. Учитывается калибр иглы, разновидность ее кончика.
Среди факторов, зависящих от врача, выделяются следующие:
- выбранный для проведения пункции доступ,
- ориентация среза;
- использование инструментов с мандреном, которые являются наименее инвазивными;
- избегание повторных анестезирующих процедур.
Диаметр иглы
Диаметр иглы, которой проводится прокалывание, имеет прямое отношение к появлению цефалгии. Чем он больше, тем вероятнее, что после пункции будет болеть голова.
На возникновение побочных эффектов также влияют другие факторы:
- качество пункционных игл;
- дизайн иглы;
- технические трудности во время спинномозговой пункции;
- расположение среза иглы во время пункции;
- состав раствора, вводимого субарахноидально;
- способ извлечения иглы;
- доступ, из которого выполняется пункция.
Клиническая картина
Голова начинает болеть на 1-2 сутки после проведения анестезии. Это давящая или пульсирующая боль с симметричной локализацией. Усиливается, когда совершаются движения головой или человек занимает вертикальное положение. Длится в среднем от 2 до 14 дней, сопровождаясь дополнительными признаками.
Внутричерепная субдуральная гематома
Этот симптом связан с разрывом «мостовых вен» под твердой оболочкой мозга. Болевой эффект имеет очаговый характер и не зависит от смены положения тела. Снижается уровень сознания, появляются рвота, судороги.
Гематома чаще формируется с левой стороны в области темени, лба или затылка. Реже занимает межполушарное положение. Требуется оперативное лечение и постоянный мониторинг состояния больного.
Интрацеребральное кровоизлияние
Резкое повышение давления при имеющейся гипотонии в процессе проведения процедуры спинальной анестезии может вызвать внутреннее кровоизлияние в головном мозге. Патологическое строение сосудов мозговых полушарий повышает риск развития кровотечения.
Нарушения слуха
Появление звона, жужжания, гудения в ушах, снижение остроты слуха – обратимые нарушения, которые бесследно проходят после спинальной анестезии. Изменения слуха могут сопровождаться расстройством функции вестибулярного аппарата.
Нарушения зрения
Причиной развития диплопии – двоения в глазах – считается нарушение функции глазодвигательных нервов. Паралич этих нервов вызывает различные виды косоглазия, которое не только искажает изображение, но и приносит эстетический дискомфорт больному.
Дифференциальная диагностика
Болевые ощущения сопровождаются сопутствующими симптомами, на которые опытный анестезиолог обратит внимание в первую очередь.
Врач диагностирует изменение характера и интенсивности ПГБ при смене положения тела больного. При сдавливании нижней полой вены под грудной клеткой в течение одной минуты человек чувствует облегчение.
Перед тем как поставить диагноз, необходимо измерить артериальное давление. Важно исключить другие причины формирования болевых ощущений, не связанные с процедурой спинальной пункции.
Лечение постпункционной головной боли
В лечении постпункционной головной боли нужно учесть решение следующих задач: увеличить выработку ликвора и уменьшить его выход через оставшееся иссечение в мозговой оболочке. С этой целью применяются различные методы терапии. Выбор методики зависит от степени тяжести осложнения, возраста пациента, клинической картины патологии.
Алгоритм лечения
Важно соблюдать комплекс терапевтических мероприятий. Следуя рекомендациям врача, можно избавиться от неприятной симптоматики. Пациент должен соблюдать постельный режим.
Назначается инфузионное лечение, когда лекарственные препараты вводятся внутривенно. Лечебный эффект оказывают анальгетики и лекарства на основе кофеина.
Если состояние больного не меняется, применяется методика эпидурального пломбирования аутокровью.
Медикаментозное лечение
При отсутствии противопоказаний и средней тяжести течения болезни применяется терапия лекарственными препаратами. Оно заключается в применении лекарственных растворов, вводимых внутрь инъекционным способом. Объем солевых растворов определяется индивидуально. Добавление кофеина способствует избавлению от симптома в 85% случаев.
Пломбирование эпидурального пространства аутокровью
Когда консервативное лечение неэффективно, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью. В эпидуральное пространство на уровне, где был положен срез, вводится до 20 мл аутокрови. Она закрывает дефект в оболочке и не дает ликвору выйти наружу. Давление в эпидуральном пространстве увеличивается и устраняет болевые проявления. Со временем аутокровь рассасывается.
Спонтанное разрешение болевого синдрома
Полное избавление от цефалгии после пункции возможно через месяц после процедуры. Часто оно проходит самостоятельно в течение недели. При диагностике необходимо выявить первопричину, чтобы исключить злокачественное течение болезни.
Источник
В просвете позвоночного столба расположен спинной мозг. Головная боль, связанная с истечением спинномозговой жидкости, появляется у 40% людей, которые прошли через люмбальную пункцию или эпидуральную анестезию. Во время этих процедур мембраны, окружающие спинной мозг, прокалываются, и если спинномозговая жидкость вытекает через эти проколы, у вас может возникнуть головная боль. В большинстве случаев боль проходит сама без лечения. Но если боль продолжается больше 24 часов, вы можете предпринять шаги для ее купирования в домашних условиях, либо обратиться к врачу для получения медицинской помощи в лечении сильной, хронической головной боли.
Купирование боли в домашних условиях
1
Примите кофеин, чтобы сузить кровеносные сосуды в голове. Кофеин ― стимулятор центральной нервной системы, он сужает кровеносные сосуды в голове.
- Вследствие того, что зачастую головная боль провоцируется расширением кровеносных сосудов, кофеин помогает сузить их и уменьшить боль.
- Кофеин можно принимать перорально и внутривенно.
- Рекомендованная доза кофеина составляет 500мг один или два раза в день.
- Простой способ принять кофеин ― выпить кофе; в одной чашке кофе содержится 50-100мг кофеина. Так что вы должны выпить 5-8 чашек кофе в день для достижения оптимального результата.
2
Примите простые болеутоляющие. Использование простых болеутоляющих, типа ацетаминофена и других нестероидных противовоспалительных препаратов ― простой, но эффективный способ борьбы с головной болью.
- Ацетаминофен и другие нестероидные противовоспалительные препараты обеспечивают временное облегчение боли через блокирование производства гормонов, отвечающих за возникновение болевых ощущений в мозгу.
- Принимайте 500мг ацетаминофена или ацитаменофен+кофеин трижды в день после еды.
- Принимайте другие нестероидные противовоспалительные препараты, например, ибупрофен (400 мг 2-3 раза в день после еды).
- Посоветуйтесь с врачом перед долгосрочным приемом болеутоляющих препаратов.
- В наши дни вы можете купить нестероидные противовоспалительные, содержащие кофеин, они эффективнее облегчают головную боль. Кофеин сужает сосуды головного мозга, так что вы получите кумулятивный эффект от обезболивающего и кофеина.
- Не забывайте принимать антипептидные препараты вместе с обезболивающими, чтобы защитить слизистую оболочку желудка. Примите омепразол, пантопразол или эзомепразол дозировкой 20 мг дважды в день, за 30 минут до еды.
3
Пейте много жидкости, чтобы увеличить количество крови в организме. Потребление большого количества жидкости, особенно воды, увеличит количество крови и вообще жидкости в тканях организма.
- Порция потребленной воды попадет в спинной мозг, увеличив его объем и повысив давление.
- Повышенное давление уменьшит головную боль из-за истечения спинномозговой жидкости.
- Выпивайте как минимум 3 литра воды ежедневно, чтобы поддерживать водный баланс в организме.
4
Выключите или приглушите свет. Большинство людей, страдающих от головной боли, становятся чувствительными к свету, так что в темноте или приглушенном свете становится легче.
- Чрезмерно освещенные комнаты и яркий свет могут усилить головную боль, так как мозг не может проводить яркий свет при вспышках головной боли.
5
Используйте зрительные образы и отвлекайтесь, чтобы уменьшить вашу фокусировку на боли. Зрительные образы позволяют вам сконцентрироваться на приятных событиях или картинках.
- Еще один способ визуализации ― повторение позитивных слов и фраз.
- Отвлекающие техники созданы, чтобы сконцентрировать ваше внимание на позитивных мыслях и действиях.
- Это включает в себя просмотр телевизора, прослушивание музыки или беседы с семьей.
- Отвлекающие техники и визуализация помогают человеку переключить внимание с боли на другие позитивные вещи.
6
Прилягте, чтобы увеличить давление в спинном мозге. Постельные режим обычно не играет роли в уменьшении головной боли, но вертикальное лежание помогает.
- Когда вы лежите в постели, вы увеличиваете давление в спинном мозге и уменьшаете головную боль.
7
Лягте на живот, а не на спину. Попробуйте лежать на животе, чтобы увеличить внутрибрюшное давление.
- Увеличение этого давления даст сигнал в спинномозговой канал для увеличения давления и там.
- Многие люди в таком положение чувствуют облегчение боли.
8
Носите бандаж-набрюшник, чтобы повысить внутрибрюшное давление. Ношение такого тесного бандажа повышает внутрибрюшное давление, передавая сигнал в спинной мозг, что уменьшает головную боль.
- Вы можете купить бандаж-набрюшник в аптеке.
9
Примите противорвотное средство, если вы страдаете от тошноты и рвоты. Если вы страдаете от сильной головной боли, она может сопровождаться тошнотой и рвотой из-за раздражения тех зон мозга, которые контролируют аппетит и рвотные рефлексы.
- Примите антирвотные средства, например, прометазин, прохлорпемазин или метоклопрамид, чтобы контролировать эти ощущения.
- Эти препараты блокируют те участки мозга, где вырабатываются определенные гормоны (такие, как дофамин, гистамин и так далее), отвечающие за рвотные рефлексы.
- Принимайте по таблетке прометазина дозировкой 25 мг 2-3 раза в день.
- Для лучшего эффекта принимайте препарат до еды.
- Прекратите прием лекарства, как только почувствуете себя лучше.
Профессиональное медицинское лечение
1
Сделайте эпидуральную кровяную пломбу при хронической сильной головной боли. Если головная боль не проходит в течение 24 часов, несмотря не все описанные выше рекомендации, сделайте эпидуральную кровяную пломбу.
- Во время процедуры установки эпидуральной кровяной пломбы небольшое количество вашей собственной крови будет введено на месте прокола спинного мозга.
- Кровь загустеет, запечатав место прокола и восстановив давление в тканях спинного мозга.
- Это восстановит давление в спинном мозге и остановит дальнейшее истечение жидкости, облегчив симптомы головной боли.
- Успешность этой процедуры составляет более 70%.
- Как правило, у вас с вены возьмут 15-30 мл крови, а затем вам нужно будет полежать на боку 2 часа.
- Эту процедуру можно повторять до двух раз, если в первый раз не удалось купировать головную боль.
- Эпидуральную кровяную пломбу нельзя ставить, если у вас температура или кожные заболевания.
2
Попробуйте эпидуральный укол физраствора. Вместо крови можно ввести в спинной мозг физраствор.
- Он дает тот же эффект, что и кровь, но стерилен и имеет меньший риск инфицирования.
- Тем не менее, физраствор жидкий и быстро впитывается в эпидуральное пространство, поэтому с его помощью давление регулируется не так эффективно, как при вливании крови.
- 1–1.5 литра физраствора Хартмана можно вводить более 24 часов, начиная в тот же день, что и эпидуральную анестезию или спинномозговую пункцию.
3
Как последнее средство, прибегните к хирургическому вмешательству. Хирургия ― последняя мера по борьбе с головной болью, связанной с истечением спинномозговой жидкости.
- Когда все меры по остановке истечения спинномозговой жидкости не дают результата, хирургическое вмешательство поможет подправить место прокола.
- При этом истечение жидкости сразу прекращается, но есть риск занести инфекцию, и это все-таки вмешательство в организм.
- Поэтому ваш врач тщательно проконсультирует вас, расскажет все “за и против” операции перед хирургическим вмешательством.
4
Убедитесь, что при эпидуральной анестезии или спинномозговой пункции используют подходящую иглу. При использовании маленькой иглы риск истечения спинномозговой жидкости значительно снижается, так как вероятность истечения напрямую связана с размером прокола.
- Использование иглы подходящего размера и формы минимизирует риск развития головной боли вследствие истечения спинномозговой жидкости.
- Игла большого диаметра сделает большой прокол, так что лучше использовать иглы меньшего диаметра, размером 24-27.
- Используйте иглу с заостренным кончиком, как у карандаша, а не со срезанным концом, чтобы уменьшить риск истечения жидкости.
- По возможности, используйте новый тип иглы, известный как игла с атравматическим срезом Atraucan, у которой узкий режущий кончик и наклон, которые уменьшают риск развития головной боли в последствии.
5
Убедитесь, что игла направлена правильно. Направление иглы также важно. Если наклоненный срез иглы держать горизонтально при введении, больше шансов на повреждение тканей.
- Наклонный срез всегда нужно держать вертикально и параллельно волокнам.
Об этой статье
Эту страницу просматривали 40 457 раз.
Была ли эта статья полезной?
Источник
Пункция спинного мозга. Такое страшное словосочетание нередко можно услышать на приеме у врача, а еще страшнее становится, когда эта процедура касается именно вас. Зачем врачи пунктируют спинной мозг? Опасна ли такая манипуляция? Какую информацию можно получить в ходе данного исследования?
Первое, что нужно уяснить, когда речь идет о пункции спинного мозга (а именно так данную процедуру чаще всего называют пациенты), то подразумевается не прокол самой ткани органа центральной нервной системы, а только забор небольшого количества спинномозговой жидкости, которая омывает спинной и головной мозг. Такая манипуляция в медицине называется спинномозговой, или люмбальной, пункцией.
Для чего делают пункцию спинного мозга? Целей такой манипуляции может быть три – диагностическая, обезболивающая и лечебная. В большинстве случаев поясничный прокол позвоночника делается для выяснения состава ликвора и давления внутри позвоночного канала, что косвенно отображает патологические процессы, происходящие в головном и спинном мозге. Но пункцию спинного мозга специалисты могут выполнить с терапевтической целью, например, для введения лекарственных препаратов в субарахноидальное пространство, для быстрого снижения спинномозгового давления. Также не нужно забывать о таком методе обезболивания, как спинальная анестезия, когда анестетики вводят в спинномозговой канал. Это дает возможность проведения большого количества оперативных вмешательств без применения общего наркоза.
Учитывая, что в большинстве случаев пункция спинного мозга назначается именно с диагностической целью, именно о данном виде исследования и пойдет речь в этой статье.
Для чего берут пункцию
Люмбальную пункцию берут для исследования спинномозговой жидкости, что позволяет диагностировать некоторые заболевания головного и спинного мозга. Чаще всего такую манипуляцию назначают при подозрении на:
- инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит, миелит, арахноидит) вирусной, бактериальной или грибковой природы;
- сифилитическое, туберкулезное поражение головного и спинного мозга;
- субарахноидальное кровотечение;
- абсцесс органов ЦНС;
- ишемический, геморрагический инсульт;
- черепно-мозговую травму;
- демиелинизирующие поражения нервной системы, например, рассеянный склероз;
- доброкачественные и злокачественные опухоли головного и спинного мозга, их оболочек;
- синдром Гиенна-Барре;
- др. неврологические заболевания.
Исследование спинномозговой жидкости дает возможность быстро диагностировать тяжелые заболевания головного и спинного мозга
Противопоказания
Запрещено взятие люмбальной пункции при объемных образованиях задней черепной ямки или височной доли головного мозга. В таких ситуациях забор даже небольшого количества ликвора может вызвать дислокацию мозговых структур и стать причиной ущемления ствола мозга в большом затылочном отверстии, что влечет за собой немедленный летальный исход.
Также запрещено проводить поясничный прокол при наличии у пациента гнойно-воспалительных поражений кожи, мягких тканей, позвоночника в месте прокола.
Относительными противопоказаниями являются выраженные деформации позвоночника (сколиоз, кифосколиоз и пр.), так как при этом возрастает риск осложнений.
С осторожностью пункцию назначают пациентам с нарушением свертываемости крови, тем, кто принимает препараты, которые влияют на реологию крови (антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства).
При опухолях головного мозга проводить люмбальную пункцию можно только по жизненным показаниям, так как высок риск развития дислокации мозговых структур
Этап подготовки
Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.
Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).
Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.
В обязательном порядке перед выполнением пункции спинного мозга пациент должен получить консультацию доктора
Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.
Методика проведения пункции
Процедуру проводят в положении пациента лежа на боку. При этом нужно максимально согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах, привести их к животу. Голова должна быть максимально согнутой вперед и приближенной к грудной клетке. Именно в таком положении межпозвоночные промежутки хорошо расширяются и специалисту проще будет попасть иглой в нужное место. В некоторых случаях пункцию проводят в положении пациента сидя с максимально округленной спиной.
Место для прокола выбирает специалист с помощью пальпации позвоночника так, чтобы не повредить нервную ткань. Спинной мозг у взрослого человека заканчивается на уровне 2 поясничного позвонка, но у людей низкого роста, а также у детей (в том числе и новорожденных) он немного длиннее. Поэтому иглу вводят в межпозвоночном промежутке между 3 и 4 поясничными позвонками либо между 4 и 5. Это снижает риск осложнений после пункции.
После обработки кожи антисептическими растворами проводят местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина или лидокаина обычным шприцом с иглой. После этого проводят непосредственно люмбальную пункцию специальной большой иглой с мандреном.
Так выглядит игла для спинномозговой пункции
Прокол делают в выбранной точке, иглу врач направляет сагиттально и немного вверх. Примерно на глубине 5 см ощущается сопротивление, после чего следует своеобразный провал иглы. Это означает что конец иглы попал в субарахноидальное пространство и можно приступать к забору ликвора. Для этого доктор вынимает из иглы мандрен (внутренняя часть, которая делает инструмент герметичным) и из нее начинает капать ликвор. Если этого не происходит, нужно убедится в правильности проведения пункции и попадании иглы в субарахноидальное пространство.
После набора ликвора в стерильную пробирку иглу осторожно извлекают, а место прокола заклеивают стерильной повязкой. В течении 3-4 часов после прокола пациент должен лежать на спине или на боку.
Прокол выполняют между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками
Исследование спинномозговой жидкости
Первым этапом анализа спинномозговой жидкости является оценка ее давления. Нормальные показатели в положении сидя – 300 мм. вод. ст., в положении лежа – 100-200 мм. вод. ст. Как правило, оценивают давление косвенно – по количеству капель за минуту. 60 капель в минуту соответствует нормальной величине давления ликвора в спинномозговом канале. Повышается давление при воспалительных процессах ЦНС, при опухолевых образованиях, при венозном застое, гидроцефалии и др. заболеваниях.
Дальше ликвор набирают в две пробирки по 5 мл. Их потом используют для проведения необходимого перечня исследований – физико-химического, бактериоскопического, бактериологического, иммунологического, ПЦР-диагностики и пр.
В зависимости от полученных результатов исследования спинномозговой жидкости, врач может распознать заболевание и назначить соответствующее лечение
Последствия и возможные осложнения
В подавляющем большинстве случаев процедура проходит без каких-либо последствий. Естественно, само проведение пункции – это больно, но боль присутствует только на этапе введения иглы.
У некоторых пациентов могут развиваться следующие осложнения.
Постпункционная головная боль
Принято считать, что из отверстия после проведения пункции вытекает определенное количество ликвора, вследствие этого снижается внутричерепное давление и возникает головная боль. Такая боль напоминает головную боль напряжения, имеет постоянный ноющий или сдавливающий характер, снижается после отдыха и сна. Может наблюдаться на протяжении 1 недели после пункции, если цефалгия сохраняется спустя 7 дней – это повод обратиться к врачу.
Травматические осложнения
Иногда могут встречаться травматические осложнения пункции, когда иглой можно повредить спинномозговые нервные корешки, межпозвоночные диски. Это проявляется болью в спине, которая после правильно выполненной пункции не возникает.
Геморрагические осложнения
Если во время прокола повреждены крупные кровеносные сосуды, может возникать кровотечение, формирование гематомы. Это опасное осложнение, которое требует активного медицинского вмешательства.
Дислокационные осложнения
Возникают при резком падении ликворного давления. Такое возможно при наличии объемных образований задней черепной ямки. Чтобы избежать такого риска, перед тем, как взять пункцию, необходимо выполнить исследование на признаки дислокации срединных структур головного мозга (ЭЭГ, РЕГ).
Инфекционные осложнения
Могут возникать из-за нарушения правил асептики и антисептики во время проведения пункции. У пациента может развиваться воспаление мозговых оболочек и даже формироваться абсцессы. Такие последствия пункции опасны для жизни и требуют назначения мощной антибактериальной терапии.
Таким образом, пункция спинного мозга – это очень информативная методика диагностики большого количества заболеваний головного и спинного мозга. Естественно, осложнения во время проведения манипуляции и после нее возможны, но они очень редко встречаются, а польза пункции намного превышает риск развития негативных последствий.
Источник