Пункция при головной боли
Лабораторные исследования при хронической головной боли. Люмбальная пункция при хронической головной боли.Лабораторные исследования. У многих пациентов диагноз может быть поставлен на основании одних лишь клинических данных, и лечение может быть назначено без дальнейшего обследования. Головная боль редко является единственным симптомом серьезного заболевания нервной системы. Пациенты с наличием в анамнезе хотя бы одного из настораживающих факторов, о которых говорилось ранее, а также больные с лихорадкой, очаговой симптоматикой, изменениями познавательной деятельности и сознания, ригидностью шеи при обследовании должны пройти более широкое диагностическое тестирование. A. Анализ крови. Иногда обычный анализ крови может выявить признаки инфекции, анемии, электролитных или гормональных нарушений, с которыми связана головная боль. У всех пожилых пациентов с головной болью необходимо определять скорость оседания эритроцитов (СОЭ) из-за возможности наличия у них гигантоклеточного артериита. Если нет увеличения СОЭ, необходимо удостовериться в отсутствии повышения других показателей острых фазовых реакций, таких как С-реактивный белок, гаптоглобин или количество тромбоцитов. B. Методы исследования, позволяющие получить изображение головного мозга. Визуализирующие методы исследования показаны, когда клиническая картина свидетельствует о наличии вторичной природы головной боли.
1. Неинфузионная КТ является методом выбора при диагностике внутричерепных кровоизлияний. При диагностике мальформаций Арнольда-Киари возможности МРТ с получением изображений в сагиттальной плоскости превосходят возможности КТ. Для получения изображений синусов твердой мозговой оболочки или выявления окклюзии вен предпочтительнее использовать МРТ и МРВ. Опухоли также лучше визуализируются при МРТ. Катетерная ангиография остается решающим методом визуализации внутричерепных аневризм, но технологические успехи могут позволить использовать магнитно-резонансную ангиографию (МРА) или компьютерно-томографическую ангиографию (КТА) в качестве скрининговых методик у избранных пациентов. 2. Визуализирующие методы исследования у пациентов с хронической, рецидивирующей головной болью имеют ограниченную ценность, за исключением случаев, когда в анамнезе-есть не совсем обычные данные, и выявляется патология при клиническом обследований. При проспективном анализе результатов серийного исследования 350 пациентов, которым проводилась КТ по поводу головной боли, оказалось, что клинически значимые аномалии, включая метастатические опухоли, эпидуральный абсцесс, хроническую субдуральную гематому и гидроцефалию, были выявлены у 2 % больных. У других 7 % больных были клинически незначимые патологические изменения при КТ. Из пациентов, у которых были выявлены аномалии при клиническом обследовании, клинически значимые патологические изменения при КТ наблюдались в 10 % случаев, в 11 % случаев — если у пациентов были или необычные сведения в анамнезе, или обнаруживалась патология при клиническом обследовании. Если анамнез и данные врачебного обследования у пациентов были без особенностей, никаких патологических изменений при КТ не обнаруживалось. 3. У пациентов с анамнезом, соответствующим мигрени, диагностические возможности визуализирующих методов исследования чрезвычайно малы. Frishberg, проведя ретроспективный и проспективный анализ данных КТ и МРТ у пациентов с головными болями и нормальными данными клинического обследования, обнаружил, что из 897 больных с анамнезом болезни, соответствующим мигрени, только у 0,4 % была выявлена патология при нейровизуализации. Из 1825 больных с немигренозными головными болями, патология была выявлена у 2,4 %. Fishberg делает вывод, что пациентам с анамнезом мигрени нет необходимости назначать визуализирующие методы исследования, за исключением случаев, когда в анамнезе есть указания на эпилептические припадки, изменение стереотипа головной боли или очаговые неврологические нарушения. Для пациентов с «неспецифическими» головными болями роль визуализирующих методов исследования не была выяснена. Люмбальная пункция при хронической головной боли.Люмбальная пункция (ЛП) имеет значение в диагностике синдромов головной боли. 2. Диагностика инфекции ЦНС. У пациентов с подозрением на энцефалит или менингит ЛП может указать на присутствие плеоцитоза в ЦСЖ. Визуализирующие исследования должны проводиться больным до ЛП, за исключением случаев обоснованного подозрения на менингит, когда ЛП должна быть проведена немедленно во избежание потенциально угрожающей жизни задержки начала антибиотикотерапии. 3. Подтверждение повышения давления ЦСЖ при ДВГ. У пациентов с хронической головной болью и признаками повышенного внутричерепного давления, такими как отек диска зрительного нерва или уменьшение размеров желудочков, особенно у молодых очень полных женщин, доброкачественная внутричерепная гипертензия обязательно должна быть включена в дифференциальный диагноз. Если данные визуализирующих методов исследования исключают объемные внутричерепные образования, необходимо выполнить ЛП для подтверждения увеличения давления ЦСЖ. 4. Проколы цистерн. Проколы цистерн могут повысить вероятность установления диагноза грибкового или туберкулезного менингита, которые могут в первую очередь поражать базальные отделы мозговых оболочек. Электроэнцефалография. ЭЭГ не показана в качестве рутинного метода обследования пациентов с головной болью, если только сопутствующим симптомом не являются судороги. Биопсия патологического материала показана при определенных обстоятельствах. 1. Диагноз гигантоклеточного артериита. Биопсия височной артерии помогает в диагностике гигантоклеточного артериита. Материал для исследования необходимо брать из разных участков сосуда, поскольку этот патологический процесс имеет склонность поражать височную артерию не на всем протяжении, а через неравные интервалы. Частота положительных результатов биопсии катастрофически уменьшается после даже коротких курсов терапии кортикостероидами. Однако риск слепоты при отсутствии лечения вполне оправдывает назначение стероидных препаратов при подозрении на краниальный артериит. Поэтому рекомендуется проводить биопсию как можно быстрее. Если результаты биопсии височной артерии отрицательные, но все еще сохраняется подозрение на краниальный артериит, врач должен подумать о возможности проведения биопсии противоположной поверхностной височной артерии. Если же результаты биопсии положительные, необходимо помнить, что височную артерию могут поражать и другие артерииты, в частности узелковый периартериит. Практика предоперационной ангиографии для выбора участка биопсии себя не оправдала, так как на ее результат часто влияют атеросклеротические изменения артерии, обычные в этой возрастной группе. 2. Биопсия мозговых оболочек. У больных с хроническим менингитом биопсия мозговых оболочек может помочь в диагностике таких заболеваний, как гранулематозный ангиит, саркоидоз или менингеальный карциноматоз. – Также рекомендуем “Связанная с травмой боль в шее без иррадиации в верхнюю конечность. Обследование при болях в шее при травме.” Оглавление темы “Хронические головные боли. Боли в шее.”: |
Источник
Люмбальная пункция при головной боли. Дифференциальный диагноз первичной головной боли.Люмбальная пункция для анализа цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) показана при острых и хронических менингитах, субарахноидальном кровоизлиянии, доброкачественной внутричерепной гипертензии или подозрении на головную боль, связанную с низким давлением ЦСЖ. Время проведения по отношению к КТ. Предпочтительнее проводить КТ до ЛП. Если КТ выявляет значительный эффект сдавления, связанный с массивными внутричерепными поражениями, такими как смещение через срединную линию, облитерация базилярных цистерн или сдавленный четвертый желудочек, ЛП лучше не проводить, чтобы избежать нежелательной дислокации мозга с его вклинением или образования центральных мозговых грыж в большом затылочном отверстии. Если при КТ обнаруживаются признаки субарахноидального кровоизлияния, нет необходимости проводить ЛП. Если есть подозрение на менингит, а КТ задерживается более чем на несколько минут, необходимо начать антибиотикотерапию в ожидании ее проведения. ЛП должна быть проведена после получения нормальных результатов КТ. Если проведение КТ задерживается на несколько часов, а подозрение на менингит имеет под собой очень веские основания, необходимо провести ЛП и назначить необходимые антибиотики без КТ. Прогноз у больных менингитом в большой степени зависит от того, как рано начато лечение. Анализ ЦСЖ. Давление жидкости при проколе является наиболее важным показателем у пациентов с подозрением на псевдоопухоль мозга (обычно более 250 мм рт. ст.) или головную боль, обусловленную низким давлением ЦСЖ. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние необходимо произвести подсчет клеток в первой и последней пробирках с ЦСЖ, а также провести тест на ксантохромию. Знание того, что количество эритроцитов существенно не меняется между двумя пробирками, помогает подтвердить диагноз и избежать обычной дилеммы, является ли примесь крови «травматической» (путевой). Ксантохромия — это желтоватый цвет супернатанта ЦСЖ, возникающий в результате или присутствия продуктов распада гемоглобина, или очень высокой концентрации белка. Если пациент обследуется через несколько дней после того, как произошло субарахноидальное кровоизлияние, эритроциты в ЦСЖ могут отсутствовать, но ксантохромия в результате распада гемоглобина сохраняется до 2 недель. Необходимо послать ЦСЖ для анализа на бактерии, грибы и туберкулезную палочку. Чувствительным методом определения наличия инфекции является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Необходимо провести также тест на венерические болезни (сифилис) и тест на криптококковый антиген. При подозрении на злокачественное новообразование необходимо послать на цитологический анализ по меньшей мере 10 мл жидкости.
Церебральная ангиография должна быть срочно проведена всем пациентам, у которых по данным КТ и Л П диагностируется субарахноидальное кровоизлияние. Обязательно проведение церебральной панартериографии, поскольку предполагаемая локализация аневризмы, базирующаяся на данных КТ, не всегда является точной, к тому же у многих пациентов имеются множественные аневризмы. Кадры с задержанной венозной фазой являются золотым стандартом в оценке церебрального венозного тромбоза, который также может вызывать субарахноидальное кровотечение. I. Электроэнцефалография (ЭЭГ) показана при подозрении на эпилептические припадки. Головная боль часто возникает в сочетании с эпиприпадками. Парциальные припадки могут привести к возникновению преходящего неврологического дефицита, и их бывает трудно отличить от мигрени с аурой и ТИА. Дифференциальный диагноз первичной головной боли.Мигрень — это генетическое заболевание, при котором имеется предрасположенность пациента к возникновению у него эпизодов головной боли, дисфункции желудочно-кишечного тракта или нервной системы. Вопреки распространенному мнению, мигрень необязательно характеризуется выраженной головной болью. Определение мигрени, данное Международным Обществом Головной Боли, достаточно специфично для исследовательских целей, но, вероятно, слишком ограничено для клинической практики. Мигрень наследуется аутосомно-доминантным путем и, в общем, не является угрожающим жизни заболеванием, т. е. она наследуется тем же способом, что и карий цвет глаз. И само собой разумеется, что примерно две трети всего населения страдает от мигрени. Имеются убедительные доказательства того^ что головная боль напряжения является скорее формой мигрени, чем отдельным заболеванием. Приступы мигрени возникают в результате воздействия внешних стимулов, или триггеров, на человека, предрасположенного к мигрени. Триггерами могут быть гормональные изменения, стресс, нервное истощение, определенные пищевые продукты, алкоголь, определенные запахи, табачный дым, физические упражнения, усталость, недостаточный сон, голод и травма головы. У женщин приступы мигрени возникают чаще, чем у мужчин, так как они чаще подвергаются воздействию триггеров (колебания уровня эстрогенов во время менструации;,, беременность, прием оральных контрацептивов и менопауза), но генетическая предрасположенность у них не больше, чем у мужчин. Выделяют четыре основные фазы мигрени: продрому, ауру, головную>боль и поетдрому. Необязательно, чтобы все фазы присутствовали в одном приступе мигрени. – Продрома возникает за несколько часов или дней до появления головной болт и заключается в изменениях настроения (раздражительность или; депрессия) или в выраженном желании съесть определенную пищу. Хотя шоколад; орехи и бананы часто считают триггерами мигрени, желание съесть эти продукты часто является проявлением продромы мигрени, – Аура может быть зрительной, сенсорной, моторной или отражать вовлечение в процесс ствола мозга (например, головокружение или диплопия) или коры (например, афазия). Симптомы обычно мигрирующие — например, двигающиеся или пульсирующие пятна в поле зрения, или онемение-, которое возникает в какой-то части одной конечности, а затем за несколько минут или часов распространяется на всю конечность или захватывает и другие конечности. Блуждающая природа симптомов отражает распространяющуюся волну кортикальной депрессии, возникающую во время мигрени. Зрительные симптомы могут быть любой формы (пятна,, круги, волнообразные или зигзагообразные линии), любого цвета (бесцветные, серебряные, черные, белые или слегка окрашенные), они могут быть гемианоптическими или захватывать все поле зрения и, как правило, двигаются (пересекают поле зрения, плавают, пульсируют или дают ощущение тепловой волны). Аура может быть единственным симптомом приступа мигрени (аура без головной боли — ацефалгичная мигрень); она может возникать до, во время и после головной боли (головная боль с аурой — классическая мигрень) или вообще отсутствовать (головная боль без ауры — обычная мигрень). – Характер головной боли не настолько помогает в установлении диагноза, как принято считать. Хотя головная боль может быть выраженной, пульсирующей и захватывать половину головы, необязательно, чтобы она имела какую-либо из этих характеристик. Мигренозные головные боли часто не очень сильные, сжимающие или тупые, они могут захватывать обе половины головы. Приступ головной боли развивается обычно постепенно, от нескольких минут донескольких часов, и длится, как правило, от нескольких часов до нескольких дней. Головная боль может сочетаться с тошнотой, рвотой, фотофобией, фонофобией или затруднениями концентрации внимания. В этой фазе могут доминировать желудочно-кишечные проявления: желудочные колики, метеоризм и диарея (т. н. абдоминальная мигрень). Абдоминальные симптомы часто исчезают вскоре после развития диареж. В течение этой фазы часто (развивается преходящее нарушение автономной регуляции, что проявляется в колебаниях артериального давления. (5) Постдрома проявляется недомоганием на протяжении нескольких часов после головной боли. Могут наблюдаться также изменения настроения, нарушения концентрации внимания и чувствительность при пальпации волосистой части головы или мышц. Сон часто облегчает приступ мигрени, и пациенты стремятся отдохнуть в спокойной обстановке в темной комнате. Диагноз мигрени ставится исключительно по анамнезу. Под влиянием отрывочных сведений и рекламы сильнодействующих лекарственных препаратов пациенты начинают верить в то, что повторяющиеся головные боли, которые их беспокоят, являются проявлением синусита, напряжения или «регулярных головных болей». В результате выявить анамнез «мигрени» зачастую трудно. Прежде чем расспрашивать пациента, было бы полезно объяснить ему, как проявляется мигрень. Если у врача имеется хотя бы малейшее сомнение в диатозе мигрени, необходимо провести диагностическое обследование для обнаружения других причин головной боли. 2. Кластерная головная боль встречается гораздо реже, чем мигрень. Она возникает преимущественно у мужчин и проявляется сильной, пульсирующей, периорбитальной головной болью в сочетании с ипсилатеральньш слезотечением, инъекцией конъюнктивы, заложенностыо носа и ринореей. Алкоголь часто провоцирует приступ. Приступы чаще всего возникают по ночам, продолжаются от 30 минут до 3 часов и могут возобновляться несколько раз в течение дня. В отличие от пациентов, спадающих мигренью, больные кластерной головной болью предпочитают ходить и сохраняют активность во время приступа. Термин “ciaster” («гроздь») происходит от сезонного возникновения множественных эпизодов головной боли в течение недель и месяцев, которые перемежаются периодами ремиссии. Существуют эпизодическая и хроническая формы.
Видео техники люмбальной (спинномозговой) пункции– Также рекомендуем “Вторичная головная боль. Субарахноидальное кровоизлияние. Менингит. Субдуральная гематома. Внутримозговое кровоизлияние.” Оглавление темы “Головные боли. Дифференциальная диагностика головных болей.”: |
Источник