Простагландины и головная боль

Гуморальные факторы патогенеза

Последовательность клеточно-гуморальных звеньев патогенеза приступа мигрени рассматривают следующим образом: повышается агрегабельность тромбоцитов, при агрегации наступает разрушение тромбоцитов и «реакция высвобождения» вазоактивных веществ, тромбоксана В1 и В2, серотонина, обладающих вазоконстрикторной активностью и способностью повышать сосудистую проницаемость.

Повышение проницаемости сосудистой стенки для этих веществ вызывает обусловленные вазоконстрикцией проявления ауры и продрома.

Свободный плазменный серотонин быстро выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде метаболитов.

При этом его содержание снижается не только в плазме, но и в ЦНС: таламусе, гипоталамусе, лимбической системе.

В результате вазоконстрикторные сосудистые реакции сменяются вазодилататорными, снижается порог боли, нарушается баланс ноци- и антиноцицептивной системы с недостаточностью последней [Sicuteri F, 1971; Carrol J.D. et al., 1982; FanchampsA., 1982].

Подтверждена роль эффективного вазодилататора — оксида азота (NO-эндотелиальный релаксирующий фактор) в генезе приступа [Olesen J. et al., 1995].

Агрегация тромбоцитов усиливается при снижении активности фермента МАО, поэтому приступы провоцируются при употреблении продуктов (сыры, копчености), содержащих тирамин, который связывает МАО, а при иммунопатологических процессах (тромбоцитопеническая пурпура, красная волчанка и др.) мигрень утяжеляется [LordC.D.A. et al., 1977; Friedman А.Р., 1982; Lawel M.J., Rose F.C., 1982; Littlewood J. et al., 1984].

Роль гистамина в патогенезе мигренозного приступа неясна, но повышение уровня гистамина и активности гистаминазы после приступа мигрени косвенно указывает на вовлечение гистамина в гуморальный дисбаланс при приступе. В экспериментах на обезьянах при введении гистамина в общую сонную артерию наблюдали увеличение диаметра внутренней сонной артерии на 50%, а наружной сонной — на 250% (!).

Эти данные подтверждают, что повышение уровня гистамина в циркулирующей крови способствует паретической дилатации преимущественно в бассейне наружной сонной артерии. Это преобладание, по-видимому, обусловлено большей представленностью гистаминовых рецепторов в системе наружной сонной артерии. Не исключено, что именно гистамин повышает проницаемость сосудов на стороне головной боли [Graham J.R., Wolff H.G., 1938; Ostfeld A.M. et al., 1957; Anthony M. et al., 1978; Прусиньски A., 1979].

Во время приступа снижается содержание катехоламинов в терминалях нейронов, что ведет к денервационной гиперчувствительности адренергических и дофаминергических рецепторов сосудов. На участие дофаминовых систем в гуморальном дисбалансе косвенно указывает повышение уровня пролактина. С повышением чувствительности центральных дофаминовых рецепторов связывают появление во время приступа тошноты и рвоты.

Агонисты дофамина (лизурид, метэрголин, бромкриптин) в межприступном лечении мигрени в ряде случаев не уступают по эффективности серотонинергическому средству метисергиду, а эффективность производных спорыньи связывают с их свойствами агонистов дофамина [Horowski 1982].

Во время приступа мигрени в мягких тканях, окружающих височную артерию, находят значительное количество брадикинина, который вызывает характерную пульсирующую боль даже у здоровых людей. Средства с антикининовыми свойствами уменьшают как экспериментальную пульсирующую боль, так и боль при приступах мигрени [Chapman L.F. et al., 1960; Sicuteri F.etal., 1963, 1965].

У больных мигренью в межприступном периоде уровень простагландинов Е1 и Е2 в 1,85 раза, а во время приступа в 6 раз выше, чем в контроле. Особенно возрастает синтез вазодилататорных простагландинов во внечерепных артериях, что, возможно, имеет генетическую природу [Габриелян Э.С., Амроян Э.А., 1983; Sandier М., 1972].

Простагландины потенцируют действие алгогенных веществ на болевые рецепторы. При введении простагландина Et уменьшается кровоток во внутренней и резко увеличивается в наружной сонной артерии [Welch К.М.А. et al., 1974], возникают гиперемия лица, пульсирующая головная боль, тошнота и рвота [Carlson A. et al., 1968].

Роль простагландинов в патогенезе приступа мигрени подтверждается еще и тем, что ингибиторы синтеза простагландинов (например, ацетилсалициловая кислота, флуфенамовая кислота) в ряде случаев оказываются не менее эффективными, чем эрготамина тартрат [Harrikainen Н. et al., 1979].

Эндокринные факторы

Целый ряд хорошо известных закономерностей, безусловно, указывает на роль изменений гормонального статуса на течение мигрени. Перечислим только основные факты: 1) мигрень в большинстве случаев начинается в периоде полового созревания; 2) при простой мигрени приступы прекращаются или ослабевают во время беременности, а после прекращения лактации восстанавливаются и достигают прежней силы, хотя динамика приступов может измениться; 3) факт существования менструальной мигрени говорит о роли гормональных сдвигов; 4) появление, усиление тяжести и учащение приступов при приеме гормональных контрацептивных средств; 5) у женщин, страдающих мигренью в климактерическом периоде изменяется динамика приступов.

Приступы либо учащаются и «обрастают» новыми симптомами вегетососудистой дисфункции (приливы, колебания АД и ритма сердца, приступы сильной потливости, дурноты и несистемного головокружения), либо частота и интенсивность приступов уменьшаются и, наконец, приступы проходят совсем.

Нервный механизм патогенеза мигрени обсуждается в двух аспектах: нарушение центральной нейроваскулярной регуляции и нарушение центральной ноцицепции. Действительно, такие симптомы перед приступом мигрени, как жажда, изменение аппетита, чувство голода, нарушение сна, задержка воды, эмоциональная лабильность и дисфория, свидетельствуют о вовлечении гипоталамических и лимбических структур мозга.

Центральная нейроваскулярная дизрегуляция проявляется постуральной недостаточностью и извращением сосудистой реактивности на температурные раздражители [Raskin N.H., Арpenzeller О., 1980]. М. Yamamoto, J.S. Meyer [1980], изучая у больных мигренью реакцию сосудов на вдыхание 5% смеси углекислого газа с воздухом, обнаружили на стороне боли денервационную гиперчувствительность сосудов. По мнению авторов, это является результатом утраты центральных адренергических влияний.

Центральное происхождение нейроваскулярной дизрегуляции подтверждается и безуспешностью попыток купировать мигрень воздействием на местные симпатические образования (шейная симпатэктомия, резекция каротидного тельца, перевязка наружной сонной и средней обол очечной артерий). После кратковременного облегчения от таких операций приступы возобновляются с прежней частотой и силой [Lance J.W., Anthony М., 1977]. Полагают, что среди пусковых механизмов приступа дисфункция гипоталамуса и коры играет не последнюю роль [BlauJ.N., 1984].

Согласно гипотезе F. Sicuteri (1976,1982), у больных мигренью имеется врожденная недостаточность регуляции метаболизма моноаминов мозга и эндогенной опиоидной системы. На этой почве развивается центральная дисноцицепция, изменяются биологические ритмы. Различные эндогенные и экзогенные влияния, усугубляя эту недостаточность, вызывают приступы мигрени. Эта гипотеза привлекает к себе особое внимание с тех пор, как были сделаны первые шаги в изучении фармакологии центральной антиноцицептивной системы.

При снижении синтеза норадреналина и особенно серотонина снижается не только порог боли, но и активность антиноцицептивной системы мозга. Резерпин, который опустошает запасы медиаторов в терминалах катехоламинергических и серотонинергических нейронов, вызывает приступ мигрени.

Наибольшее значение для нормальной функции антиноцицептивной системы имеет, по-видимому, обмен серотонина; приступ от введения резерпина можно предотвратить метисергидом, который обладает свойствами агониста постсинаптических серотониновых рецепторов [Carrol S.D., Hilton В.Р., 1973].

Таким образом, согласно этой гипотезе, в основе мигрени лежит врожденная дисфункция ноцицепции, в основе приступа — пароксизмальный срыв центрального контроля боли. Все проявления болезни — результат центральной моноаминергической дизрегуляции, а патологическая вазодилатация возникает в связи с утратой центральных адренергических влияний и сопровождается денервационной гиперчувствительностью сосудистых рецепторов.

Какими бы привлекательными не казались гипотезы о врожденной дисфункции ноцицепции и антиноцицепции, о пароксизмальном срыве центрального контроля боли, с их помощью нельзя объяснить гемикраническую боль, альтернирующую латерализацию, а в некоторых случаях очевидное ограничение зоны боли лобно-височно-глазничной областью.

В этом отношении привлекает внимание концепция о роли дисфункции тригемино-васкулярной системы во время приступов мигрени. В пользу концепции свидетельствуют данные о возникновении очага патологической активности в стволе мозга, захватывающего звенья системы тройничного нерва.

Этот очаг можно расценить как генератор приступа мигрени (данные были получены при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) во время приступа). Интересно, что суматриптан, который довольно быстро и полно купирует болевой компонент приступа, не может «выключить» этот видимый на ПЭТ генератор [Weiler С. et al., 1995].

Весь огромный опыт изучения патогенеза мигрени показал, что не следует искать единственный фактор, ответственный за все проявления болезни и, в частности, ее приступ. Современные представления о патогенезе мигрени предполагают участие нервного, гуморального, эндокринного и сосудистого факторов, но триггерный фактор остается неизвестным.

Шток В.Н.

Опубликовал Константин Моканов