Постпункционная головная боль дистиллированная вода
Постпункционная головная боль (ПГБ) – самое распространенное осложнение, возникающее после проведения спинальной и эпидуральной анестезии. Она появляется в течение пяти дней после операции, с разной интенсивностью проявляется при смене положения тела и иногда сопровождается дополнительными симптомами.
Причины постпункционной головной боли
В процессе процедуры делается отверстие в твердой мозговой оболочке. Через него впрыскивается анестезирующий раствор. Если отверстие слишком большое, после операции через него вытекает спинномозговая жидкость, называемая ликвором. Уменьшается внутримозговое давление, которое и вызывает болезненные ощущения. Возникает ликворная гипотензия.
Головная боль после люмбальной пункции развивается вследствие потери ликвора из-за расширения сосудов, которое имеет рефлекторный характер. Другое объяснение возникновения постпункционного осложнения – натяжение внутричерепных структур в результате проседания мозга головы.
Частота возникновения болей после пункции
В конце 19 века, когда спинномозговая анестезирующая методика впервые была применена, частота возникновения составляла более 60%. Это было связано с применением несовершенных инструментов, которые оставляли слишком большое отверстие в месте прокалывания. Со временем частота возникновения головной боли после спинальной анестезии снизилась. Сегодня этот постпункционный побочный эффект возникает в 1 случае из 100.
Боль после спинальной анестизии может быть осложнением при непреднамеренном проколе твердой и паутинной оболочек. Это редкое явление, имеющее место в 3% случаев.
Факторы риска возникновения болей в голове после пункции
Риск развития постпункционной головной боли обусловлен влиянием ряда факторов. Некоторые из них связаны со здоровьем пациента, другие – результат профессиональной некомпетентности врача или использования некачественного инструмента.
Факторы риска, зависящие от здоровья пациента
Индивидуальные особенности организма пациента могут спровоцировать развитие постпункционных осложнений. Врач обращает внимание на:
- возраст;
- половую принадлежность;
- массу тела;
- случаи головной боли в анамнезе;
- положение пациентки во время пункции.
Факторы риска, зависящие от врача и иглы
Возникновение постпункционной головной боли после анестезии может быть связано с особенностями проведения процедуры и использования инструментов. Учитывается калибр иглы, разновидность ее кончика.
Среди факторов, зависящих от врача, выделяются следующие:
- выбранный для проведения пункции доступ,
- ориентация среза;
- использование инструментов с мандреном, которые являются наименее инвазивными;
- избегание повторных анестезирующих процедур.
Диаметр иглы
Диаметр иглы, которой проводится прокалывание, имеет прямое отношение к появлению цефалгии. Чем он больше, тем вероятнее, что после пункции будет болеть голова.
На возникновение побочных эффектов также влияют другие факторы:
- качество пункционных игл;
- дизайн иглы;
- технические трудности во время спинномозговой пункции;
- расположение среза иглы во время пункции;
- состав раствора, вводимого субарахноидально;
- способ извлечения иглы;
- доступ, из которого выполняется пункция.
Клиническая картина
Голова начинает болеть на 1-2 сутки после проведения анестезии. Это давящая или пульсирующая боль с симметричной локализацией. Усиливается, когда совершаются движения головой или человек занимает вертикальное положение. Длится в среднем от 2 до 14 дней, сопровождаясь дополнительными признаками.
Внутричерепная субдуральная гематома
Этот симптом связан с разрывом «мостовых вен» под твердой оболочкой мозга. Болевой эффект имеет очаговый характер и не зависит от смены положения тела. Снижается уровень сознания, появляются рвота, судороги.
Гематома чаще формируется с левой стороны в области темени, лба или затылка. Реже занимает межполушарное положение. Требуется оперативное лечение и постоянный мониторинг состояния больного.
Интрацеребральное кровоизлияние
Резкое повышение давления при имеющейся гипотонии в процессе проведения процедуры спинальной анестезии может вызвать внутреннее кровоизлияние в головном мозге. Патологическое строение сосудов мозговых полушарий повышает риск развития кровотечения.
Нарушения слуха
Появление звона, жужжания, гудения в ушах, снижение остроты слуха – обратимые нарушения, которые бесследно проходят после спинальной анестезии. Изменения слуха могут сопровождаться расстройством функции вестибулярного аппарата.
Нарушения зрения
Причиной развития диплопии – двоения в глазах – считается нарушение функции глазодвигательных нервов. Паралич этих нервов вызывает различные виды косоглазия, которое не только искажает изображение, но и приносит эстетический дискомфорт больному.
Дифференциальная диагностика
Болевые ощущения сопровождаются сопутствующими симптомами, на которые опытный анестезиолог обратит внимание в первую очередь.
Врач диагностирует изменение характера и интенсивности ПГБ при смене положения тела больного. При сдавливании нижней полой вены под грудной клеткой в течение одной минуты человек чувствует облегчение.
Перед тем как поставить диагноз, необходимо измерить артериальное давление. Важно исключить другие причины формирования болевых ощущений, не связанные с процедурой спинальной пункции.
Лечение постпункционной головной боли
В лечении постпункционной головной боли нужно учесть решение следующих задач: увеличить выработку ликвора и уменьшить его выход через оставшееся иссечение в мозговой оболочке. С этой целью применяются различные методы терапии. Выбор методики зависит от степени тяжести осложнения, возраста пациента, клинической картины патологии.
Алгоритм лечения
Важно соблюдать комплекс терапевтических мероприятий. Следуя рекомендациям врача, можно избавиться от неприятной симптоматики. Пациент должен соблюдать постельный режим.
Назначается инфузионное лечение, когда лекарственные препараты вводятся внутривенно. Лечебный эффект оказывают анальгетики и лекарства на основе кофеина.
Если состояние больного не меняется, применяется методика эпидурального пломбирования аутокровью.
Медикаментозное лечение
При отсутствии противопоказаний и средней тяжести течения болезни применяется терапия лекарственными препаратами. Оно заключается в применении лекарственных растворов, вводимых внутрь инъекционным способом. Объем солевых растворов определяется индивидуально. Добавление кофеина способствует избавлению от симптома в 85% случаев.
Пломбирование эпидурального пространства аутокровью
Когда консервативное лечение неэффективно, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью. В эпидуральное пространство на уровне, где был положен срез, вводится до 20 мл аутокрови. Она закрывает дефект в оболочке и не дает ликвору выйти наружу. Давление в эпидуральном пространстве увеличивается и устраняет болевые проявления. Со временем аутокровь рассасывается.
Спонтанное разрешение болевого синдрома
Полное избавление от цефалгии после пункции возможно через месяц после процедуры. Часто оно проходит самостоятельно в течение недели. При диагностике необходимо выявить первопричину, чтобы исключить злокачественное течение болезни.
Источник
Коллеги, вот прочитал недавно на сайте критических состояний. У кого какие мысли на сей счет?
[color=”#AFEEEE”]Новый метод лечения цефалгии после регионарных методов обезболивания
ТКАЧЕНКО Р. А.
Национальный медицинский университет им. О. О. Богомольца, г. Киев, Украина
——————————————————————————–
ВВЕДЕНИЕ
Регионарная анестезия и анальгезия в последние годы все шире используются в акушерско-гинекологической практике [2]. Только в Великобритании проводится до 150 000 регионарных обезболиваний, связанных с родами [3]. Если к этому добавить хирургические вмешательства на органах брюшной полости и нижних конечностях, проводимые под спинальной и эпидуральной анестезией, диагностические и лечебные люмбальные пункции, выполняемые невропатологами и нейрохирургами, то можно представить, что ятрогенная агрессия на твердую и паутинную мозговые оболочки весьма значительна.
Из-за специфических анатомических особенностей пациентов акушерского профиля из технических осложнений регионарной анестезии встречаются перфорация твердой мозговой оболочки (0,4–0,8% случаев), повреждение вен эпидурального пространства, травма спинного мозга или его корешков, межостистый лигаментоз и др. [1].
Одним из наиболее часто встречающихся (1,0–14%) осложнений спинальной и эпидуральной анестезии считается постпункционная головная боль (ПГБ), возникающая у пациенток на следующий день после ее проведения или позже [4]. Большинство исследователей связывают возникновение ПГБ исключительно с проколом твердой мозговой оболочки, вытеканием через него ликвора и формированием ликворной гипотензии. Постпункционная головная боль в 3 раза чаще встречается у больных, страдающих головными болями до спинномозговой анестезии. Частота цефалгий заметно возрастает у женщин в возрасте от 18 до
30 лет, особенно имеющих низкий индекс массы тела (отношение вес/рост), эндокринные заболевания. В случае направления среза иглы перпендикулярно продольным волокнам твердой мозговой оболочки частота ПГБ достигает 16,1%, тогда как при направлении среза иглы в продольном направлении относительно волокон твердой мозговой оболочки – только в 0,24% [5]. При выполнении пункций иглами калибра 22G и более головная боль возникает в 10–15%. В развитии цефалгий имеет значение и используемый анестетик: лидокаин > бупивакаин > тетракаин [1].
Общепринятое лечение ПГБ основывается на клинико-физиологических представлениях о возникновении этого осложнения и включает в себя несколько направлений: первое – методы, направленные на увеличение продукции ликвора; второе – методы, уменьшающие истечение ликвора через оставшийся дефект в твердой мозговой оболочке; третье – анальгетическая терапия.
К первой группе методов относят инфузионную терапию солевыми растворами и энтеральную гидратацию, ношение бандажа на животе, положение в постели на животе. Ко второй группе – пломбировку эпидурального пространства аутокровью, к третьей – введение наркотических, ненаркотических анальгетиков и кофеина. Используемые методы хотя и эффективны, но характеризуются отсроченностью наступления лечебного эффекта и исчезновения головных болей.
Учитывая достаточно частое развитие этого осложнения, зачастую приводящее к задержке в выписке из стационара этих пациенток и формированию у них ряда негативных эмоций, нами был предложен, запатентован (Декларационный патент на изобретение. Украина. № 62751 А. Бюл. № 12 от 15.12.2003) и внедрен в клиническую практику новый метод лечения ПГБ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить эффективность предложенного метода лечения постпункционной головной боли в сравнении с традиционными методами ее терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для обеспечения акушерско-гинекологических операций и обезболивания родов в клинике с 1994 по
2003 г. проведено 1019 регионарных анестезий. Техника проведения спинальной и эпидуральной анестезии была однотипной. Пациентки во время пункции субарахноидального и эпидурального пространства находились в сидячем положении и лежа на боку. В качестве анестетика использовали лидокаин и бупивакаин. Пункцию эпидурального пространства осуществляли иглой Tuohy № 18–20G, а спинальную пункцию – стандартными иглами Quincke, Whitacre и Sprotte № 22–28. У 56 пациенток (5,5%) отмечалась ПГБ различной степени интенсивности.
Все пациентки с ПГБ были разделены по методу лечения на две группы. Больным 1-й (контрольной) группы (36 пациенток) для купирования ПГБ применялась стандартная методика: внутривенная инфузия раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия в объеме 1600–2000 мл в сочетании с введением кофеина-бензоата натрия 10% – 2 мл и анальгина 50% – 4 мл. Пациенткам 2-й группы
(20 человек) применялся предложенный нами новый метод лечения ПГБ, заключающийся во внутривенном введении стерильной дистиллированной воды в дозе 0,2–0,25 мл/кг массы тела и последующей инфузии 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 1600–2000 мл.
Интенсивность головных болей определялась по 5-балльной шкале, предложенной нами, где 0 баллов соответствовал полному отсутствию головных болей, 5 баллов – их максимальной интенсивности. Также определялось время начала наступления клинического эффекта, время полного исчезновения головных болей, длительность лечебного эффекта и количество повторных применений лечебных мероприятий.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе полученных данных нами было установлено, что по интенсивности ПГБ у пациенток обеих групп не имелось достоверных отличий (таблица). Это позволяло говорить о репрезентативности обеих групп.
Показатели эффективности лечения ПГБ
Примечание. * – p < 0,05.
Внутривенное введение стерильной дистиллированной воды перед началом проведения инфузионной терапии у пациенток 2-й группы сопровождалось быстрым уменьшением интенсивности головной боли, которое наступало через 1,9 ± 0,78 мин, практически «на конце иглы» и достоверно отличалось в сравнении с больными контрольной группы. Также у этих пациентов наблюдалось достоверно более быстрое достижение полного исчезновения головной боли (16,4 ± 6,1 мин). Длительность клинического эффекта была одинаковой в 1-й и 2-й группах: 12,6 ± 2,2 и 13,4 ± 2,9 ч. соответственно.
Быстрое уменьшение интенсивности головной боли положительно сказывалось на психологическом состоянии пациенток и позволяло им в более полном объеме ухаживать за новорожденными.
ВЫВОДЫ
1. Внутривенное введение дистиллированной воды в дозе 0,2–0,25 мл/кг в комплексном лечении ПГБ позволяет быстро и эффективно купировать головную боль.
2. Предлагаемый метод лечения ПГБ прост и доступен, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Корячкин В. А., Страшнов В. И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. СПб., 2000. 95 с.
2. Штабницкий А. М. Регионарная анестезия – возвращение в будущее // Сб. материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии. М., 2001. С. 42–48.
3. Khor L. J., Jeskins G., Cooper G. M., Paterson-Brown S. National obstetric anaestetic practice in the UK 1997/1998 // Anaesthesia. 2000. Vol. 55. P. 1168–1172.
4. Kuczkowski K. M., Benumof J. L. Decrease in the incidence of post-dural puncture // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2003. Vol. 47. Issue 1. P. 98–101.
5. Norris M. C., Leighton B. L., DiSiriine C. A. Needle bevel direction and headache after in advertent dural Puncture // Anaesthesiology. 1989. Vol. 70. P. 7729–7734.
[/color]
Сообщение отредактировал sva: 21 января 2010 – 15:29
Источник
Головная боль может быть результатом снижения объема и давления ЦСЖ вследствие проведения люмбальной пункции или в результате спонтанной или посттравматической ликвореи.
Выведение ЦСЖ при люмбальной пункции (ЛП) снижает объем и давление ЦСЖ, как и в случае спонтанной посттравматической ликвореи.
Головная боль после ЛП является довольно распространенным явлением, обычно развивается в промежутке от нескольких часов до одного или двух дней после процедуры и может быть довольно выраженной. Риск развития головной боли после ЛП повышен у лиц молодого возраста с небольшой массой тела. Использование тонких, нережущих игл может несколько уменьшить риск головной боли. Необходимо отметить, что количество полученного в ходе пункции ликвора и длительность нахождения пациента в лежачем положении после пункции на частоту развития головной боли не влияют.
Спонтанная ликворея может возникнуть при разрыве корешкового арахноидального дивертикулума или кисты по ходу позвоночного канала. Причиной такого состояния может стать кашель или чихание. Также ликворея наблюдается и после некоторых травматических повреждений головы или лица (например, перелом основания черепа).
Подъем головы в сидячем или стоячем положении приводит к растяжению чувствительных мозговых оболочек основания черепа, вызывая головную боль. Головная боль достаточно интенсивная, зависит от положения тела и сопровождается болью в шее, менингизмом и рвотой. Головная боль успокаивается только в положении лежа.
Постпункционная головная боль достаточно несложно диагностируется по клинической картине и дополнительного обследования обычно не требуется; при других головных болях, связанных с низким давлением ликвора, необходима нейровизуализация. При МРТ с контрастным усилением часто выявляется диффузное накопление контраста по оболочкам и, в тяжелых случаях, нисходящее смещение мозга.
В случае если пациент какое-то время находился в положении стоя, давление ликвора низкое или не определяется.
Соблюдение питьевого режима и препараты кофеина
Обычно проводится процедура введения «эпидуральной кровяной пломбы»
Первой линией терапии постпункционной головной боли является
Лежачее положение
Гидратация
Эластичный абдоминальный бандаж
Кофеин
Анальгетики по мере необходимости
Однако если постпункционные головные боли сохраняются дольше 1 дня, несмотря на указанные мероприятия, обычно эффективной оказывается «эпидуральная кровяная пломба» (инъекция нескольких миллилитров свернутой венозной крови пациента в эпидуральное пространство). Последняя применяется и при спонтанной или посттравматической ликворее, которая редко нуждается в хирургической коррекции.
ПРИМЕЧАНИЕ:
Это — Профессиональная версия.
ПОЛЬЗОВАТЕЛИ:
Это — Пользовательская версия
© 2019 г. Мерк, Шарп энд Дом Корп., дочерняя компания «Мерк энд Ко. Инкорпорейтед», Кенилворт, Нью-Джерси, США)
Была ли страница полезной?
Источник
… ренессанс регионарной анестезии, который наблюдался в конце 90-х годов XX столетия, в значительной степени тормозился одним из грозных осложнений – постпункционной головной болью.
На протяжении многих лет ППГБ являлась достаточно распространенным осложнением пункции твердой мозговой оболочки и одним из основных аргументов противников спинальной анестезии (СА). В настоящее время частота ее существенно снизилась и в среднем составляет около 3%, однако значительно варьируется в зависимости от ряда причин. Вероятность возникновения ППГБ увеличивается у детей старше 10 лет, достигает пика в возрасте 15 лет и значительно снижается у пациентов старше 50. Ряд авторов убедительно доказывают, что среди причин возникновения ППГБ ведущую позицию занимает уровень прогестерона, поэтому вероятность возникновения ППГБ выше у молодых женщин и особенно возрастает при беременности. Значимым фактором риска ППГБ является диаметр спинальной иглы и ее тип. Причем тип иглы (предпочтительны иглы с кончиком в виде заточенного карандаша, типа «pencil-point») имеет большее значение, чем диаметр. Проходя через твердую мозговую оболочку такие иглы, в большей степени раздвигают ее волокна, чем пересекают, что способствует быстрому закрытию дефекта. Спинальные иглы типа «pencil-point» и диаметра 25 – 27G являются оптимальными для СА.
[читать] статью «Постпункционная головная боль: рандомизированное сравнение пяти спинальных игл в акушерской практике» Manuel C. Vallejo, MD, Gordon L. Mandell, MD, Daniel P. Sabo, MD, and Sivam Ramanathan, MD; 2000
Обычно ППГБ развивается в течение 12 – 48 часов после пункции и в 50% случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в первые сутки после операции.
ППГБ является достаточно интенсивной, имеет симметричный характер (чаще лоб и затылок). Часто ППГБ сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечается снижение слуха, диплопия, болезненные ощущения в мышцах шеи. Боль усиливается при нахождении пациента в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном.
читайте также пост: Синдром внутричерепной гипотензии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Механизмы возникновения ППГБ. Представления о механизмах ППГБ достаточно противоречивы. Чаще всего ее возникновение объясняют снижением субарахноидального давления (синдром внутричерепной гипотензии) за счет подтекания СМЖ через пункционный дефект твердой мозговой оболочки.
Если истечение ликвора происходит со скоростью, превышающей его продукцию (0,3 мл/мин), возникает вероятность смещения («провисания») интракраниальных структур с натяжением мозговых оболочек и богатых ноцицепторами кровеносных сосудов, особенно значимого при переходе пациента в вертикальное положение. Возникающие при этом болевые импульсы проводятся по тройничному нерву в область лба, по языкоглоточному нерву, ветвям блуждающего нерва и шейным нервам – в область затылка и шеи. В некоторых исследованиях подтверждена корреляция между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли (Benzon H., 1996).
В ряде случаев пациенты с ППГБ отмечают некоторое снижение слуха. Данный эффект считают следствием изменений внутричерепного эндолимфатического давления и натяжения VIII-й пары черепно-мозговых нервов за счет смещения интракраниальных структур. Интенсивность снижения слуха коррелирует с объемом потерь СМЖ. Обычно слух полностью восстанавливается после купирования ППГБ.
Известно, что введение в эпидуральное пространство аутокрови в большинстве случаев приводит к купированию головной боли. Принято считать, что лечебный эффект при этом обусловлен повышением как эпидурального, так и субарахноидального давления, что нормализует градиент давления между СМЖ, кровеносными сосудами и другими внутричерепными структурами. Однако на самом деле давление повышается только на короткий период (несколько минут после эпидуральной инъекции), следовательно, нормализация давления СМЖ не является доминантным механизмом лечения головной боли (низкое давление СМЖ способствует возникновению ППГБ, но не является основной ее причиной).
В настоящее время установлено, что общий объем потери СМЖ не коррелирует с интенсивностью ППГБ. Показано, что у различных пациентов с одинаковой интенсивностью ППГБ количество теряемой жидкости может варьировать от 10 до 110 мл (Iqbal,1995). Есть предположение, что острое изменение объема СМЖ является лишь первичным, инициирующим механизмом ППГБ (Raskin,1990). Потеря СМЖ и изменения градиента давления на протяжении интракраниальных венозных сосудов приводят к их дилятации. Этот факт подтверждается тем, что компрессия яремной вены усиливает интенсивность боли (компрессия яремной вены вызывает венозную дилятацию).
В эксперименте на обезьянах было выявлено, что постепенное удаление СМЖ приводит к снижению давления СМЖ и увеличению мозгового кровотока (Hattingh J., 1978). Развивающаяся при этом компенсаторная дилятация интракраниальных вен, очевидно, является основным механизмом ППГБ. Церебральные вазоконстрикторы, такие как кофеин и суматриптан (применяется для лечения мигрени), в большинстве случаев являются эффективными средствами лечения ППГБ.
Твердая мозговая оболочка насыщена адрен-ергическими, холин-ергическими и пептид-ергическими волокнами, а влияние ксантинов на эти системы хорошо известно. Блокада аденозиновых рецепторов головного мозга кофеином и теофиллином приводит к вазоконстрикции. Резкое повышение эпидурального и субарахноидального давления при пломбировании физраствором или аутокровью способно деактивировать аденозиновые рецепторы, что тоже приводит к купированию боли.
Таким образом, в основе ППГБ лежат несколько механизмов, их комбинация с преобладанием тех или иных факторов может быть вариабельна и присуща индивидуально тому или иному пациенту. Отсюда и различная эффективность стандартных методов лечения ППГБ.
Лечение ППГБ. Обычно консервативное лечение ППГБ включает постельный режим (2 – 3 суток), пероральное или внутривенное введение анальгина (500 – 1000 мг), кофеина (300 – 500 мг каждые 4 часа), суматриптана. Эффективность терапии кофеином оценивается в 75 – 90%. При неэффективности осуществляют пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью. Рекомендуется вводить 8 – 10 мл аутокрови на один сегмент ниже уровня предыдущей пункции. Эффективность пломбирования аутокровью в лечении ППГБ оценивается в 75 – 85%. Побочным эффектом данной методики является возникновение болей в спине по типу корешковых приблизительно у 50% пациентов (обычно разрешается в течение нескольких дней после пломбирования). В связи с этим, для достижения того же эффекта безопаснее использовать аналогичное введение 10 – 20 мл физраствора.
Дополнительная информация:
1. презентация «Постпункционная головная боль: проблема «Старая Новая» Е.М. Шифман [читать];
2. статья «Головная боль пункции мозговых оболочек (постпункционная), непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки и эпидуральное пломбирование аутокровью (национальный обзор нынешнего состояния практики в Соединенных Штатах Америки)» Б. Харрингтон, Э. Шмитт (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» Том IV. №1. 2010, С. 55–67) [читать];
3. статья «Постпункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С.; Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого (Международный неврологический журнал, №1, 2016) [читать];
4. статья «Поспункционная головная боль: этиология, патогенез, проявления» Фесенко В.С., Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого (журнал «Медицина неотложных состояний» №6, 2015) [читать];
5. статья «Поспункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С., Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого (журнал «Медицина неотложных состояний» №7, 2015) [читать];
6. статья «Поспункционная головная боль: профилактика» Фесенко В.С., Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого (журнал «Медицина неотложных состояний» №8, 2015) [читать];
7. статья «Постпункционная головная боль» Ананд Йайараман; перевод: к.м.н. Уваров Д.Н. (журнал «Update in Anaesthesia» №14, 2009) [читать];
8. статья «Проблема постпункционной головной боли и пути ее решения» Р.А. Ткаченко, д.мед.н., профессор, заведующий курсом акушерской реанимации кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П.Л. Шупика (журнал «Медичні аспекти здоров’я жінки» №6, 2018) [читать];
9. статья «Выбор оптимальной спинальной иглы как одно из условий безопасности спинальной анестезии (Обзор литературы)» А.М. Овечкин, ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» №1, 2014) [читать].
Источник