Пациент обратился с жалобами на головную боль
К фельдшеру обратился больной О., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон, При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода.
Объективно: температура Зб,5°С, Общее состояние удовлетворительное, Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин,, ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено,
1 . Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Назовите необходимые дополнительные исследования.
3.Перечислите возможные осложнения.
4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогноз и профилактике заболевания,
5.Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталоны ответов
I. Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
* головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон;
* онемение пальцев рук;
* перемежающаяся хромота;
2) объективные данные:
* при перкуссии: расширение границы сердца влево;
* при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, повышение систолического АД;
* при пальпации: пульс напряженный на лучевой артерии, пульс ослабленный на артериях тыла стоп.
2,Общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности β-липопротеиды), триглицеридов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография, неврологическое исследование.
3,Инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, гангрена нижних конечностей, “брюшная жаба”, некроз петель кишечника.
4,Пациент нуждается в проведении медикаментозного лечения и подробном инструктаже по вопросам рационального питания.
Принципы лечения;
Режим общин
Диета № 10, уменьшение употребления животных жиров, холестерина, поваренной соли, легко усваивающихся углеводов, экстрактивных веществ
Лечебная физкультура
Антикоагулянты: гепарин, педентан, фенилин
Дез агрегаты: курантил. ацетилсалициловая кислота
Антагонисты ионов кальция: нзоптнн, финоптин, коринфар
Станины: ловастатин, симвастатин, фловастатин
Ангиопротекторы: пармнднн, продектин, аргинин
Витамины; ксантинола никотинат
Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении данных рекомендаций и отсутствии осложнений.
Профилактика:
* рациональное питание;
* регулярная физическая работа;
* пребывание на свежем воздухе;
* отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
* нормализация массы тела;
* ликвидация артериальной гипертензии;
* коррекция нарушений обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет);
* диспансерное наблюдение за пациентами с атеросклерозом;
* назначение препаратов, воздействующих на липидный обмен.
5, Техника исследования пульса – согласно алгоритму действия.
Date: 2015-07-01; view: 5525; Нарушение авторских прав
Источник
Основная
часть
Больной
Л. 55 лет обратился в поликлинику с
жалобами на частые головные боли,
головокружения, неприятные ощущения в
левой половине грудной клетки. Болен
около 6 лет, периодически регистрировалось
повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Лечился
эпизодически при повышении АД (Капотен,
Фуросемид). Курит по пачке сигарет в
день около 20 лет, отмечает частое
злоупотребление алкоголем. Работа
связана с частыми командировками.
Наследственность: у матери гипертоническая
болезнь, сахарный диабет 2 типа.
Объективно:
общее состояние удовлетворительное.
Гиперстенического телосложения, ИМТ –
34 кг/м2. Кожные покровы лица гиперемированы.
Периферических отѐков нет. В лѐгких
дыхание жѐсткое, хрипов нет. ЧДД – 18 в
минуту. Границы сердца: правая – у
правого края грудины IV межреберье,
верхняя – III ребро, левая – по левой
срединно-ключичной линии в V межреберье.
Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона
на аорте, ритм правильный. ЧСС – 88 ударов
в мин. АД – 190/110 мм рт. ст. Печень не
увеличена. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный.
Липиды
крови: общий холестерин – 7,4 ммоль/л;
триглицериды – 2,6 ммоль/л; холестерин
липопротеидов низкой плотности – 5,2
ммоль/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.
Какие факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний присутствуют у больного?
3.
Составьте план дополнительного
обследования больного.
4.
Какие немедикаментозные рекомендации
Вы сделаете в первую очередь?
5.
Какие диуретики можно рекомендовать
пациенту в составе комбинированной
терапии?
Ответ:
1.
Артериальная гипертония 3 степени, 2
стадии, риск ССО 4. Гипертрофия
ЛЖ. Гиперлипидемия.
Ожирение 2 ст.
2.
Отягощѐнная наследственность по
материнской линии. Вредные привычки
(курение, злоупотребление алкоголем),
гиперлипидемия, ожирение, альбуминурия.
3.
Суточное мониторирование АД для оценки
суточного профиля АД; ЭКГ; ЭХО-КГ для
оценки поражения органа-мишени (выявление
гипертрофии левого желудочка, систолической
и диастолической функции сердца);
лабораторное обследование (общие анализы
крови и мочи; анализ крови на содержание
креатинина, глюкозы, калия, натрия);
исследование сосудов глазного дна; УЗИ
почек для оценки поражения органа-мишени;
ЦДС сосудов головного мозга (для выявления
поражений органа-мишени).
4.
Диета с ограничением: а) соли до 4-6 г в
сутки; б) насыщенных жиров; в) энергетической
ценности рациона при ожирении; ограничение
употребления алкоголя; регулярные
физические упражнения; прекращение
курения; снятие стресса (релаксация),
модификация условий окружающей среды.
5.
Диуретики тиазидные и не тиазидные.
Данные диуретики (гидрохлоротиазид**,
хлорталидон, индапамид**) оказывают
выраженный антигипертензивный эффект,
сопоставимый с ИАПФ, БРА, АК и ББ. АГЭ
диуретиков обусловлена их способностью
ингибировать транспортный белок,
обеспечивающий перенос натрия и хлора
в клетки канальцевого эпителия, вследствие
чего увеличивается выведение этих
электролитов с мочой, что сопровождается
усилением диуреза и уменьшением ОЦК.
Высокие дозы ТД (гидрохлоротиазид**
50-100 мг/сут) оказывают неблагоприятное
влияние на углеводный, липидный, пуриновый
обмены и уровень калия в плазме крови
(снижение). Низкие дозы ТД (12,5-25 мг
гидрохлоротизида**/сут и 1,25-2,5 мг/сут
индапамида**) метаболически нейтральны
и не приводят к росту числа новых случаев
СД по сравнению с плацебо.
Их
назначают при ХСН, почечной недост-ти,
т е при застое
Соседние файлы в папке Задачи с ответами
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Задача №3
Больная С., 30 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 39,4С, схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 15 раз, в испражнениях заметила слизь и кровь.
Заболела 1 день тому назад: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру состояние ухудшилось.
При осмотре: температура тела: 38,9С, больная вялая. Пульс 96 уд./мин., ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотренные испражнения имеют вид “лужицы слизи” с прожилками крови.
Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Определите необходимость госпитализации больного.
3. Перечислите методы лабораторной и инструментальной диагностики.
4. Осуществите профилактические мероприятия в очаге.
5. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования.
^
Эталоны ответов
1. Диагноз: “Острая дизентерия, средней тяжести”. Основывается на наличии синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли в низу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).
2. Госпитализация больного острой дизентерией проводится по клиническим показаниям (наличие интоксикации, выраженный колитический синдром – в кале примесь крови); по эпидемиологическим показаниям: больная относится к декретированной группе.
3. Основной метод ранней лаб. диагностики – бактериологическое исследование кала; в разгаре болезни – серологический метод диагностики. Инструментальный метод исследования – ректороманоскопия.
4. Необходимо:
а) определить наличие показаний для госпитализации;
б) заполнить и отправить экстренное извещение, сделать выписку из амбулаторной карты, зарегистрировать больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости;
в) осмотреть людей, совместно проживающих с больным, с целью выявления среди них болеющих дизентерией;
г) выявить среди проживающих лица декретированной группы и детей, посещающих ДДУ, провести бак. обследование;
д) проводить мед. наблюдение за проживающими в течение 7 дней после госпитализации больного;
е) организовать проведение заключительной дезинфекции.
5. Посев испражнений проводят в возможно более ранние сроки от начала заболевания, до начала этиотропного лечения:
приготовьте пробирку, содержащую консервант, со стерильной проволочной петлей ;
объясните пациенту ход манипуляции;
наденьте перчатки;
помогите пациенту удобно лечь на бок спиной к вам с приведенными коленями к животу;
разведите ягодицы пациента левой рукой и осторожно введите петлю в анальное отверстие, продвигая ее в прямую кишку вначале по направлению к пупку ( 3 – 4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину еще 5-6 см;
легкими вращательными движениями постарайтесь взять материал со стенки кишки;
извлеките петлю из прямой кишки и осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, опустите петлю в пробирку;
отправьте полученный материал в лабораторию с сопроводительным документом.
^
Источник
Основная
часть
Пациент
Д. 50 лет обратился в поликлинику с
жалобами на частые головные боли,
периодическую жажду, cухость во рту,
учащѐнное мочеиспускание днѐм и до 6
раз последние несколько дней, тяжесть
в поясничной области, особенно последние
несколько дней после переохлаждения и
повышенную утомляемость около недели.
Однократно поднималась температура до
37,8 °С. Из анамнеза – СД 2 типа 3 года,
получает Метформин 2000 мг /с, глюкоза
крови больше 6 ммоль/л натощак не
повышается. Гипертоническая болезнь
около 5 лет. Принимает Валсартан 40-80
мг/сутки в зависимости от уровня АД.
Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.
ст. при рабочем 135/80 мм рт. ст. Ведѐт
малоподвижный образ жизни, работает
посменно менеджером. Головные боли чаще
возникают после ночной смены. У матери
гипертоническая болезнь, у отца ИМ.
Курит по 5-6 сигарет с течение 10 лет.
При
осмотре – повышенного питания. ИМТ –
29 кг/м2,объѐм талии (ОТ) – 100 см. Кожные
покровы и слизистые обычной окраски.
Перкуторно над лѐгкими звук лѐгочный.
Аускультативно дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. В сердце
тоны ослаблены, ритм правильный, акцент
II тона над аортой, ЧСС – 78 ударов в
минуту. АД – 135/85 мм рт. ст. (S=D) Язык влажный
чистый, живот пальпаторно безболезненный,
слегка увеличен в объѐме за счѐт
подкожно-жировой клетчатки. Размеры
печени не увеличены. Селезѐнка не
увеличена. Симптом Пастернацкого
положителен с обеих сторон. Периферическая
пульсация на артериях стоп сохранена,
не снижена.
В
общем анализе крови: эритроциты –
4,4×1012/л, гемоглобин – 142 г/л, цветовой
показатель – 0,85, лейкоциты – 11×109/л,
палочкоядерные – 8%, сегментоядерные –
72%, лимфоциты – 16%, моноциты – 4%. СОЭ – 25
мм/ч.
В
общем анализе мочи: удельный вес – 1018,
белок – следы, лейкоциты – 20-30 в поле
зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения.
В
биохимическом анализе крови: глюкоза
крови – 5,2 ммоль/л, НвA1c – 5,6%, АЛТ – 25 МЕ/л,
АСТ – 15 МЕ/л, креатинин – 75 мкмоль/л.
Рентгенография
лѐгких – без патологии.
ЭКГ
– синусовый ритм, признаки гипертрофии
левого желудочка, ЧСС – 84 удара в минуту.
УЗИ
брюшной полости – печень не увеличена,
эхогенность не изменена, желчный пузырь
не увеличен, стенка 2 мм, конкрементов
нет, поджелудочная железа неравномерно
уплотнена, не увеличена. Почки не
увеличены, деформация ЧЛС с обеих сторон,
кисти конкрементов нет.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.
Составьте и обоснуйте план дополнительного
обследования пациента.
4.
Назначьте терапию. Обоснуйте свой выбор.
5.
Через 10 дней после лечения нормализовался
общий анализ мочи – белка нет, лейкоциты
– 1-2 в поле зрения, нормализовался общий
анализ крови – лейкоциты 5×109/л, СОЭ – 10
мм/ч. Продолжали оставаться нормальными
целевыми АД – 130/80 и гликемия – 5,5 ммоль/л.
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Обоснуйте Ваш выбор.
Ответ:
1.
Гипертоничеcкая болезнь, 2 cтадия, 2
степень, риск 4. Вторичный хронический
двусторонний пиелонефрит, обострение.
Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести.
Целевой уровень Нв А1с 6,5%. Избыток веса.
2.
Диагноз «гипертоническая болезнь» (ГБ)
установлен на основании жалоб больного
на боли в затылке, особенно после
стрессов; установление степени ГБ
основано на цифрах АД, измеренных во
время приѐма. Стадия ГБ установлена на
основании наличия поражения органов-мишеней
(сердца). Степень риска ССО поставлена
на основании наличия ожирения, отягощенной
по ГБ наследственности, мужского пола.
Диагноз «обострение хронического
пиелонефрита» установлен на основании
жалоб на тяжесть боли в пояснице,
учащѐнное мочеиспускание, повышение
температуры, возникших после переохлаждения;
данных осмотра – положительный симптом
Пастернацкого; данных лабораторного
обследования – лейкоцитоз, лейкоцитурия
и белок в моче, а также инструментального
обследования: УЗИ почек – деформации
ЧЛС. Диагноз «сахарный диабет (СД) 2 типа»
установлен на основании жалоб на жажду
и сухость во рту, анамнеза заболевания.
Целевой уровень НВ А1с 6,5% установлен в
связи с небольшой длительностью СД,
стабильным течение заболевания,
соматической сохранностью больного и
долгой предполагаемой продолжительностью
жизни компенсированным и стойко невысоким
уровнем гликемии. Диагноз «избыток
веса» установлен на основании повышенного
ИМТ и ОТ.
3.
Пациенту рекомендовано: исследование
дневной гликемии через 2 часа после
основных приѐмов пищи и натощак на фоне
лечения для оценки эффективности
проводимой терапии и компенсации
диабета; проведение суточного
мониторирования АД для оценки стабильности
повышения АД, суточного профиля АД;
проведение ЭХО-КГ для оценки толщины
стенок миокарда, диастолической и
систолической функции; консультация
врача-офтальмолога и проведение
офтальмоскопии для оценки наличия
гипертонической ретинопатии; допплерография
сонных артерий (для выявления ранних
признаков атеросклероза: бляшки,
утолщение слоя интима-медиа); анализ
мочи по Нечипоренко и общий анализ мочи
в динамике для оценки эффективности
терапии; определение микроальбуминурии,
расчѐт скорости клубочковой фильтрации
по формуле СDF-EPI – для исключения ХБП,
посев мочи на возбудителя и чувствительность
к антибиотикам.
4.
Для лечения ГБ на фоне СД – ингибиторы
АПФ или антагонисты рецепторов к
ангиотензину II. Выбор препарата из этих
групп основан на их метаболической
нейтральности и кардиопротективных и
нейропротективных свойствах. Для лечения
обострения хронического пиелонефрита
антибиотик группы пероральных
цефалоспоринов III поколения Цефексим
400 мг однократно в день по 1 таблетке 10
дней – бактерицидное действие, широкий
спектр против грамположительных и
грамотрицательных бактерий, удобство
применения – приѐм 1 раз в сутки. В
рекомендациях прописан Ципрофлоксацин
500 мг 2 рвд. Канефрон Н по 50 капель 3 раза
в день 1 месяц – комбинированный препарат
растительного происхождения, оказывающий
уросептическое и спазмолитическое
действие. Спазмолитики: Дротаверин 40
мг 3 раза в день (для снятия спазма мочевых
путей). Для лечения СД на фоне избыточного
веса – Бигуанид метформин 1000 мг по 2 т.
во время завтрака и на ночь назначен в
соответствие с алгоритмом ведения
больных – отсутствие гипогликемий и
метаболическая нейтральность, максимальное
сохранение инсулиновой секреции в
условиях ожирения и инсулинорезистентности,
то есть патогенетически подобранное
лечение. Для лечения дислипидемии
необходим статин Розувастатин 10 мг в
сутки в связи с механизмом действия –
снижает общий холестерин, ТГ, ЛПНП, имеет
плейотропные эффекты (уменьшает
эндотелиальную дисфункцию и воспаление
на фоне инсулинорезистентности и
гипергликемии – кардиопретективное
действие).
5.
Отменить антибиотики и до 1 месяца
продолжить принимать Канефрон, раз в
месяц общий анализ мочи, так как на фоне
СД может поддерживаться латентное
воспаление в почках, которое будет в
свою очередь способствовать декомпенсации
СД. Продолжить антигипертензивную
терапию без изменений, продолжить
сахароснижающую терапию под контролем
гликемии и НвА1с, продолжить приѐм
статинов под контролем биохимического
анализа крови 1 раз в 3 месяц в первый
год терапии. Продолжить динамическое
наблюдение. Продолжить рекомендовать
рацион с ограничение жиров, быстроусвояемых
углеводов и соли, продолжить дозированные
физические нагрузки с целью снижения
веса.
Соседние файлы в папке Задачи с ответами
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Больной В.. 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 13-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче, Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.
Объективно: температура: 37,2° С. Общее состояние средней тяжести, Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин,, АД 180/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.
1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2.Назовите необходимые дополнительные исследования.
3.Перечислите возможные осложнения.
4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5.Продемонстрируйте технику в/м инъекций.
Эталоны ответов
.1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные анамнеза;
* слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.
* перенесенный острый гломерулонефрит;
* сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;
* связь ухудшения состояния с переохлаждением;
2) объективные данные :
* при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;
* при перкуссии: расширение границ сердца влево;
* при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.
2, Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общин анализ мочи; гематурия, протеинурия цилиндрурия. биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек,
3,Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.
4,Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принцип лечения:
Режим постельный.
Диета №7, ограничение поваренной соли до б г в сутки, а при нарастании отеков – до 4 г.
Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.
Глюкокортнкостероиды и /или/ цитостатика для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).
Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, нндометацнн, бруфен,
Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.
Антиагреганты; курантил,
Диуретики.
Гипотензивные препараты.
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности,
Профилактика:
первичная;
* закаливание.
* санация очагов хронической инфекции;
* использование вакцин и сывороток строго по показаниям;
* эффективное лечение острого гломерулонефрита;
вторичная;
* диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефрнтом;
* рациональное трудоустройство;
» соблюдение режима труда и отдыха;
* дневной отдых в постели в течение 1 -2 часов;
* своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;
* контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;
* занятия лечебной физкультурой.
5. Техника проведения в/м инъекций – согласно алгоритму действия.
Date: 2015-07-01; view: 3298; Нарушение авторских прав
Источник