Осипова лечение головной боли

Головная боль — одна из наиболее частых жалоб на приеме врача общей практики. Диагностика и терапия головной боли нередко представляют большие трудности, особенно на этапе первичной медицинской помощи.

Основным инструментом диагностики любых форм головной боли как для неврологов, так и для других специалистов является Международная классификация головной боли третьего пересмотра (МКГБ-3), которая содержит не только диагностические критерии, но и основные принципы диагностики первичных и вторичных цефалгий [1].

По данным многочисленных эпидемиологических исследований наибольшее распространение в популяции имеют первичные (доброкачественные) формы головной боли, когда не удается выявить органическую причину боли (табл. 1). Частота вторичных (симптоматических) форм, обусловленных органическими поражениями головного мозга или других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями, составляет лишь 2–5% [2].

Наибольшее распространение в популяции, а значит, и в практике терапевта имеют следующие формы головной боли [1]:

• Мигрень (с аурой и без ауры).
• Хроническая мигрень. Хроническая мигрень представляет собой головную боль любого типа (мигренеподобную или подобную головной боли напряжения (ГБН)), возникающую 15 и более дней в месяц, при этом 8 дней в месяц возникает головная боль, соответствующая критериям мигрени.
• Эпизодическая ГБН.
• Другие хронические ежедневные или почти ежедневные головные боли, в том числе хроническая головная боль напряжения и медикаментозно-индуцированная (абузусная) головная боль, обусловленная избыточным приемом обезболивающих препаратов. Абузусная головная боль развивается у пациентов, которые исходно имели первичные формы — мигрень и ГБН при злоупотреблении ими обезболивающими препаратами (более 15 доз в месяц). Наибольшую угрозу для возникновения абузусной головной боли представляют комбинированные анальгетики, содержащие кодеин и барбитураты.

Принципы диагностики головной боли

Анализ жалоб и анамнеза заболевания

Диагностика первичных форм головной боли является исключительно клинической и включает в себя сбор жалоб, анамнеза, общий и неврологический осмотр пациента, а также получение сведений о предшествующей терапии, ее эффективности и количестве принимаемых обезболивающих препаратов.

Первым этапом диагностики головной боли является исключение вторичных ее причин. Симптомы — «красные флажки» могут быть выявлены в ходе расспроса и осмотра пациента (табл. 2) [3].

Также необходимо помнить, что многие лекарственные средства могут провоцировать развитие головной боли [4].

Как правило, во время общего и неврологического осмотра пациентов с первичными головными болями и абузусной головной болью патологии не выявляется. При осмотре пациента во время приступа мигрени можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). При пальпации у пациентов с мигренью и ГБН часто обнаруживается болезненность и напряжение перикраниальных мышц.

Роль дополнительных исследований

Дополнительные исследования, включая инструментальные, лабораторные (электроэнцефалография, рентгенография черепа, ультразвуковая допплерография, реоэнцефалография, методы нейровизуализации и др.) и консультации специалистов, в большинстве случаев не являются информативными и не имеют диагностической ценности при первичных формах головной боли и абузусной головной боли [5].

Таким образом, диагностический алгоритм при обращении пациента с основной жалобой на головную боль начинается с подробного сбора анамнеза, общего и неврологического осмотра (рис.). При наличии симптомов — «красных флажков» пациент должен быть обследован. Показаниями для нейровизуализации также могут быть атипичное течение первичных форм головных болей (мигрени, головной боли напряжения, кластерной головной боли), а также их резистентность к стандартной терапии. Если у пациента имеются симптомы — «красные флажки», но магнитно-резонансная томография и другая диагностика не выявила патологических изменений, то пациента следует вести как страдающего первичной формой головной боли, однако проводить динамическое наблюдение. При развитии громоподобной или внезапно начавшейся головной боли в первую очередь необходимо исключать внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, поэтому методом выбора в данной ситуации является компьютерная томография [6, 7].

Лечение первичных форм головной боли

Фармакотерапия пациентов с первичными формами головной боли включает в себя два направления — купирование возникшей головной боли и профилактику и лечение хронических форм. Препараты, рекомендованные международными стандартами, представлены в табл. 5. Следует отметить, что консультация пациента с головной болью должна включать элементы когнитивно-поведенческой психотерапии. Пациенту необходимо сообщить об отсутствии у него серьезного заболевания, а также об оптимальных методах купирования приступов (ранний прием препаратов, когда боль еще слабая или умеренная), методах профилактики. Для контроля количества дней с головной болью рекомендуется ведение дневника головной боли [3].

В настоящее время для пациентов с головной болью, в том числе и с мигренью, стал доступен комбинированный анальгетик Экседрин. Экседрин представляет собой комбинацию ацетилсалициловой кислоты, парацетамола и кофеина. Дозы каждого из составляющих подбирались таким образом, чтобы достичь максимальной эффективности в сочетании с максимальной безопасностью. Экседрин рекомендован Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS) как средство для лечения мигрени уровня А. Кроме мигрени Экседрин может быть использован для купирования других типов головной боли. Достоверное уменьшение мигренозной боли возникает уже через 30 мин после приема Экседрина. В отличие от простых анальгетиков и НПВС Экседрин уменьшает и сопутствующие симптомы мигренозной головной боли — тошноту, рвоту, свето- и звукобоязнь. Препарат характеризуется благоприятным профилем переносимости. Серьезные нежелательные явления не были зарегистрированы ни в одном из трех крупных контролируемых исследований [8, 9].

Литература

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Th International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition (beta version) // Cephalalgia. 2013, v. 33, p. 629–808.
2. Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al. The prevalence of primary headache disorders in Russia: A countrywide survey // Cephalalgia. 2012, 32 (5), 373–381.
3. Стайнер Т. Дж. и соавт. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей / Пер. с англ. Ю. Э. Азимовой, В. В. Осиповой; науч. ред. В. В. Осиповой, Т. Г. Вознесенской, Г. Р. Табеевой. М.: ООО «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010. 56 с.
4. Осипова В. В., Азимова Ю. Э., Табеева Г. Р. Международные принципы диагностики головных болей: проблемы диагностики головных болей в России / Вестник семейной медицины. 2010, № 2, с. 8–18.
5. Goldstein L. H., Seed P. T., Clark L. V. et al. Predictors of outcome in patients consulting their general practitioners for headache: a prospective study // Psychol Health. 2011, 26 (6) 751–764.
6. De Klippel N., Jansen J. P., Carlos J. S. Survey to evaluate diagnosis and management of headache in primary care: Headache Management Pattern programme // Curr Med Res Opin. 2008. 24 (12): 3413–3422.
7. Massetto N., Gambini C., Bernardoni P. et al. Underdiagnosis of primary headaches: results of a survey on patients attending headache centres // Neurol Sci. 2009, 30 Suppl 1: S129–131.
8. Diener H. C., Pfaffenrath V., Pageler V. et al. The fixed combination of acetylsalicylic acid, paracetamol and caffeine is more effective than single substances and dual combination for the treatment of headache: a multicentre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study // Cephalalgia. 2005, 25, 776–787.
9. Evers S., A´ frab J., Frese A. et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine — revised report of an EFNS task force // European Journal of Neurology. 2009, 16: 968–981.

Статья подготовлена при поддержке ООО «Новартис Консьюмер Хелс»

Ю. Э. Азимова1, кандидат медицинских наук
В. В. Осипова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: azimova.j@mail.ru

Комментарии

Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э.
Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ ММА им.И.М.Сеченова.

Головная боль напряжения – наиболее часто встречающаяся форма первичных цефалгий, которая возникает более чем у 80% людей в различные периоды жизни. Медицинскую проблему представляет частая эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН), отмечающаяся у 10% населения. Частая ЭГБН возникает приступообразно, не реже 1 раза в месяц, приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней. Пациенты описывают головную боль как сдавливающую или сжимающую подобно тискам (обручу) или тугой повязке (каске) вокруг головы или в области шеи. Интенсивность боли во время приступа ЭГБН легкая или умеренная (до 6 баллов по визуальной аналоговой шкале). Хотя ЭГБН чаще бывает генирализованной, некоторые пациенты могут отмечать одностороннюю головную боль, однако в отличие от мигрени для ЭГБН не характерны сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь). Другим дифференциально-диагностическим критерием, позволяющим различить ЭГБН и мигрень, является активность пациентов во время приступа. Если во время приступа мигрени наблюдается выраженное снижение работоспособности и повседневной активности, то при ЭГБН работоспособность и повседневная активности снижены не так выражено: пациенты могут выполнять свои повседневные дела, хотя и испытывают затруднения. Приступ ЭГБН может начаться вскоре после пробуждения, особенно если пациент злоупотребляет анальгетиками, или во второй половине дня после напряженной работы и стресса. Негативные эмоциональные переживания усиливают боль, тогда как психологическая релаксация наоборот, уменьшает ее. ЭГБН может сочетаться с напряжением перикраниальных мышц, что определяется пальпаторно. Критерии частой ЭГБН Международной классификации головных болей представлены в таблице 1 (1).

Таблица 1. Критерии частой ЭГБН.

Основными принципами лечения частой ЭГБН является эффективное купирование приступа, лечение сопутствующих эмоциональных нарушений, мышечно-тонического синдрома, а также профилактика развития хронической ГБН. У пациентов с частой ЭГБН важно сочетать медикаментозное (обезболивающие средства, миорелаксанты, антидепрессанты) и немедикаментозное лечение (психотерапия, постизометрическая релаксация, массаж, йога и др.). Одним из наиболее эффективных методов немедикаментозного лечения ЭГБН является когниивно-поведенческая психотерапия. Неотъемлемой частью этого вида психотерапии, которую может осуществлять и лечащий врач, является разъяснение пациенту сути его заболевания. Многие пациенты с частой ЭГБН полагают, что их головная боль связана с органическим поражением головного мозга – сосудистой патологией или опухолью. Информирование пациента о доброкачественности его головной боли, отсутствии органического заболевания головного мозга и благоприятном прогнозе в значительной степени снижает уровень тревожности и является профилактикой развития хронической ГБН. Важным аспектом ведения пациентов с ЭГБН является профилактика частых приступов, при этом наибольшим эффектом также обладают немедикаментозные методы терапии. Эффективны различные методы релаксации – перерывы при длительной работе, массаж головы и шеи, теплые ванны, прогулки на свежем воздухе, занятие плаванием, йогой. Предотвратить развитие ГБН в случаях эмоционального напряжения пациентам поможет обучение дыхательным и релаксационным упражнениям. Умеренные физические нагрузки должны быть неотъемлемой частью образа жизни пациентов с ЭГБН: необходимо рекомендовать частые прогулки на свежем воздухе, гимнастику, подъем по лестнице, а не на лифте. В стрессовых ситуациях можно рекомендовать пациентам принимать препараты растительного происхождения с седативным и транквилизирующим действием (персен, новопассит, пассифит и др.), атипичные небензодиазепиновые транквилизаторы (афобазол, адаптол), растительные антидепрессанты (деприм, негрустин и др.) (5). Наличие тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с частой ЭГБН является основным фактором риска развития хронической ГБН, поэтому этой категории пациентов с частой ЭГБН могут быть назначены антидепрессанты. Препаратами выбора являются трициклические антидепрессанты: амитриптилин назначают в минимальной дозировке 10мг с последующим медленным наращиванием дозы по 10-25 мг каждые 1-2 недели до достижения терапевтической дозы 75-100мг. Продолжительность терапии должна составлять не менее 6 месяцев (4). В случае плохой переносимости амитриптилина возможно назначение антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (2). При наличии мышечно-тонического синдрома пациентам с частой ЭГБН назначаются миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм) (3).

При назначении медикаментозного лечения приступа ЭГБН необходимо избегать использования опиатсодержащих препаратов, препаратов кодеина и дигидрокодеина, декстропропоксифена и барбитуратов, так как прием этих средств увеличивает риск развитие лекарственно-индуцированной головной боли (4).

Препаратами выбора для купирования приступа ЭГБН являются НПВС. Ацетилсалициловая кислота (600-1000мг) может назначаться только взрослым пациентам. Парацетамол (1000 мг) обладает менее выраженным эффектом. Ибупрофен (400-800мг) эффективен для купирования приступа ЭГБН, а его безопасность позволяет использовать препарат широко (4). Эффективность ибупрофена в лечении ЭГБН доказана во многих контролируемых исследованиях.

Быстрота и полнота регресса цефалгии являются важными характеристиками эффективности средства для купирования ЭГБН, поэтому для усиления эффекта ибупрофена была создана лекарственная форма с быстрым всасыванием. Так, медиана времени, через которое наступало значительное снижение интенсивности головной боли после приема ибупрофена с быстрым всасыванием (400мг), составило 39 минут, тогда как для ацетаминофена (1000мг) этот показатель составил 53 минуты, а для плацебо – 180 минут (р=0.02), при этом безопасность ибупрофена была сопоставима с плацебо (10). Другим способом усиления эффекта ибупрофена является комбинация его со средствами, ускоряющими его всасывание или потенцирующими его действие (11). В исследовании Diamond S. с соавт. (8) было показано, что медиана времени, через которое наступало значительное снижение интенсивности головной боли после приема ибупрофена (400мг) с кофеином (200мг), достоверно меньше, чем после приема только ибупрофена (400мг) или плацебо. Однако, частое использование кофеин-содержащих средств также нежелательно при ЭГБН, так как чрезмерное использование кофеина увеличивает риск хронификации головной боли (6). Следующим шагом на пути создания эффективных и безопасных анальгетиков стала разработка комбинированного препарата Новиган, в состав которого входят ибупрофен (400мг), а также спазмолитики питофенон (5мг) и фенпивериний (0.1мг). Выраженный синергизм действия НПВС, питофенона и фенпивериния отмечен в ряде исследований (7, 9), в которых у пациентов купировался болевой синдром различной этиологии. Статистически значимое (р<0.05) облегчение боли наблюдалось в течение 30 минут после приема препарата, а обезболивающее действие длилось в среднем 24 часа (7, 9).

Целью настоящего исследования было изучить эффективность Новигана для купированная приступа ЭГБН в сравнении с ибупрофеном (400мг). Было проведено открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование эффективности купирования приступов ЭГБН комбинированным препаратом Новиган и ибупрофеном (400мг).

Материал и методы.

Обследовано 50 пациентов с частой эпизодической головной болью напряжения – 5 мужчин (10%) и 45 женщин (90%). Критериями включения были: 1. Диагноз ЭГБН, соответствующий МКГБ-2; 2. Частота приступов ЭГБН 2-14 в месяц; 3. Возраст 18-60 лет.

В исследование не были включены пациенты с наличием, в том числе в анамнезе, аллергических реакций на компоненты препарата, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, состояния гипокоагуляции, тяжелой неконтролируемой артериальной гипертензии, выраженных нарушений функции печени/почек, а также беременность и лактация на момент исследования.

Пациенты были рандомизированы при помощи рандомизационных конвертов на две группы, которые оказались сопоставимыми по полу, возрасту и частоте приступов. 30 пациентов использовали для купирования приступов ЭГБН Новиган, 20 пациентов купировали приступы ЭГБН ибупрофеном в дозе (400мг) (препарат Нурофен Форте). При неэффективности препарата исследования пациентам разрешалось применять вспомогательную терапию анальгетиками с регистрацией дозы и времени приема в дневнике головной боли. Каждый пациент купировал по три приступа ЭГБН. В анализ вошли 90 приступов ЭГБН, купировавшиеся Новиганом, и 60 приступов, купировавшиеся ибупрофеном (400мг). Проводилась оценка интенсивности головной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на момент приема препарата, а также через 30 минут, 1, 2, 6 и 24 часа после приема лекарственного средства. Также эффективность препаратов оценивалась по таким показателям как:

• доля пациентов-респондентов (% больных со значительным снижением головной боли в течение 2 часов после приема препарата по крайней мере в двух приступах из трех);
• время, прошедшее от приема препарата до значительного снижения интенсивности головной боли;
• доля пациентов с возвратом головной боли в течение суток после приема первой дозы препарата;
• доля пациентов, принявших вторую дозу препарата исследования в течение суток после приема первой дозы;
• доля пациентов, принявших другие препараты для купирования головной боли в течение суток после приема первой дозы препарата исследования;
• субъективная оценка эффективности препарата пациентом по четырехбальной шкале (отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо).

Безопасность препарата исследования оценивалась по следующим показателям:

• доля пациентов с развитием нежелательных явлений после приема препарата исследования;
• субъективная оценка безопасности препарата пациентом по четырех бальной шкале (отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо).

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы SPSS 10.0. Использовались критерий Стьюдента, тест Манна-Уитни, коэффициент Спирмана.

Результаты и обсуждение.

Средний возраст пациентов составил 37.1±10.9 лет (38.8±12.2 в группе Новигана и 34.6±8.1 в группе ибупрофена (400мг)), продолжительность заболевания 9.7±10.2 лет. У пациентов в среднем развивалось 6.4±2.5 приступов ЭГБН в месяц (6.6±2.5 в группе Новигана и 6.2±2.5 в группе ибупрофена (400мг)).

Доля респондентов оказалась выше в группе Новигана (73.3%) по сравнению с ибупрофеном 400мг (60%) близко к статистической значимой разнице (р=0.085). В обеих группах отмечалась достоверная положительная динамика интенсивности головной боли, однако в группе Новигана улучшение наступало несколько быстрее. Так, через час после приема препарата интенсивность головной боли была достоверно ниже в группе Новигана, тогда как в группе ибупрофена (400мг) снижение интенсивности боли происходило более плавно. К временной точке 6 часов после приема первой дозы группы не различались между собой.

Рисунок 1. Динамика интенсивности головной боли (по ВАШ) в группах исследования.

Более быстрый эффект Новигана подтверждается сравнением групп по другому показателю – времени значительного уменьшения интенсивности головной боли. Так, в группе Новигана значительное уменьшение интенсивности цефалгии произошло через 49.9±35.8 минут после приема препарата, что сопоставимо со скоростью действия лекарственной формы ибупрофена с быстрым всасыванием, тогда как в группе ибупрофена (400мг) значительное уменьшение интенсивности головной боли через 68.2±45.9 минут, р=0.007. Таким образом, оба препарата являются надежными средствами для купирования приступа ЭГБН, однако основным преимуществом Новигана по сравнению с препаратами, содержащими лишь ибупрофен (400мг) является быстрота наступления эффекта. Группы достоверно не отличались по таким показателям, как доля пациентов с возвратом головной боли в течение суток после приема первой дозы препарата, доля пациентов, принявших вторую дозу препарата исследования в течение суток после приема первой дозы; доля пациентов, принявших другие препараты для купирования головной боли в течение суток после приема первой дозы препарата исследования.

Особого внимания заслуживает безопасность препаратов. Нежелательные явления возникали у 4.4% пациентов группы Новигана и у 5% пациентов группы ибупрофена (400мг). В группе Новигана у 2 пациентов в трех приступах отмечалась изжога, у одного пациента однократно была сыпь, у другого пациента однократно была тошнота. В группе ибупрофена у одного пациента в трех приступах была изжога, у двух пациентов отмечалась тошнота. Все нежелательные явления были легкими, проходили самостоятельно и не требовали прерывания лечения или назначения других средств.

Пациенты субъективно оценили оба препарата как эффективные и безопасные средства для купирования приступа ЭГБН (рисунок 2).

Рисунок 2. Субъективная оценка эффективности Новигана и ибупрофена (400мг)

Рисунок 3. Субъективная оценка безопасности Новигана и ибупрофена (400мг)

Предикторами эффективности в группе ибупрофена (400мг) были меньшая интенсивность боли (р<0.001) и меньшая продолжительность времени от начала приступа (р<0.001) на момент приема препарата, тогда как в группе Новигана – лишь меньшая интенсивность боли на момент приема препарата (р=0.07). Следовательно, ибупрофен (400мг) эффективен в самом начале приступа, тогда как Новиган может приниматься на любой стадии приступа, а также у пациентов с изначально более высокой интенсивностью цефалгии. Полученные данные позволяют экстраполировать принцип раннего назначения препарата (когда головная боль еще слабая) для купирования приступа мигрени на принципы купирования приступов ЭГБН. По-видимому, для раннего купирования ЭГБН подходит и «чистый» НПВС в достаточной дозе, такой как ибупрофен (400мг) и комбинированные препараты, такие как Новиган, тогда как при нарастании интенсивности и продолжительности боли предпочтительнее использовать комбинированные средства.

Таким образом, Новиган – комбинированный анальгетик, быстро и эффективно купирующий приступ эпизодической головной боли напряжения, в том числе цефалгию высокой интенсивности, а также головную боль при развернутом приступе. Эффективность Новигана сочетается с высокой степенью безопасности препарата. Новиган также может быть рекомендован пациентам с частой ЭГБН, так как не содержит ингредиентов, провоцирующих развитие абузусных головных болей (кодеин, кофеин, ба?