Неврологический статус больной с головными болями
Неврологический статус – это один из методов мониторинга нервной системы, а его исследование, описание и оценка необходимы в медицине, и объясняется это требованием обследования головного мозга и ЦНС в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.
Еще одной причиной необходимости в оценке неврологического статуса является то, что конечной целью любых лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ВЧД и ЦПД, концентрации кислорода и метаболитов, а повышение функциональных характеристик центральной нервной системы и сам итог заболевания.
Лишь показатель неврологического обследования способен быть достоверной информацией для перфузии (метод исследования прохождения крови в ткани мозга) и для оксигенации (выявление количественных и качественных характеристик кислорода в мозговой материи, требуется для больных, переживших кровоизлияние и др.).
Для конкретных больных оценка нейромониторинга требуется для определения таких показателей:
К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой.
Пример оформления истории болезни по неврологии
Как исследуется и оформляется неврологический статус — пример написания и оценки состояния больного.
Пункт первый — паспортные данные
Паспортные данные больного — Ф.И.О, возраст, сем. положение, образование, дата поступления в больницу.
Пункт второй — общая симптоматика и анамнез
Симптомы:
- онемение правой кисти;
- движение лучезапястного сустава и всей кисти нарушено;
- чувствительность до 1/3 предплечья отсутствует;
- кисть «свинцовая», больному трудно ее поднимать.
Анамнез — больной уснул в состоянии алкогольного опьянения, после пробуждения обнаружил вышеуказанные признаки.
Пункт третий — общемозговые симптомы
Общемозговые симптомы:
- степень угнетения сознания — поверхностная;
- внимание потеряно, затруднена концентрация, но ориентация в пространстве сохранена;
- головные боли отсутствуют;
- тошноты и рвоты не наблюдалось;
- судорожных припадков не предвидится;
- менингеальных симптомов не наблюдается.
Пункт четвертый — очаговые симптомы
Черепномозговые нервы реагируют следующим образом.
I. n. olfactorius — обоняние сохранено, галлюцинаций нет. II. n. opticus — зрительные показания в норме.
III. n. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. abduccens:
- произвольных движений глаз не наблюдается, размер зрачков соответствует освещению;
- птоз верхнего века, косоглазие, разная ширина зрачков отсутствуют;
- содружественные движения глаз без отклонений;
- синдрома Бернара—Горнера не наблюдается;
- синдрома Арджила-Робертсона (неподвижности зрачков) также нет.
V. n. trigeminus:
- лицевая чувствительность в норме, триггерная область не воспалена, без боли;
- атрофии жевательных мышц не выявлено;
- роговичный рефлекс присутствует;
- рефлекс Бехтерева сохранен.
VII. n. facialis: Лицо пропорционально с двух сторон, нарушения вкусовых рецепторов не наблюдается, орбикулярные реакции сохранены.
VIII. n.vestibulocohlearis:
IX, X. n.glossopharingeus, n. vagus:
XI. n. accessorius:
- трапецевидная и кивательная мышцы в норме;
- пожимание плечами не изменено, мышечная сила сохранена;
- атрофии нет, фибрилляции не наблюдается.
XII. n. hypoglossus:
- координация действия органов речи нарушена из-за отсутствия зубов (передних) на нижней челюсти, атрофии нет, фибрилляция отсутствует;
- движение языковой мышцы сохранено в нормальной амплитуде.
Пункт пятый — оценка функций двигательного аппарата
При внешнем обследовании атрофии не найдено. Фибрилляция не наблюдается.
Объем активных движений конечностей:
- проявляется парез правой кисти;
- снижение мышечной силы (невозможно разогнуть кисть или наоборот согнуть, мелкая моторика пальцев отсутствует, трудно противопоставить большой палец).
Объем пассивных движений:
- отмечается гипотония;
- гипотрофия мышц правой кисти (лучевого сгибателя запястья, короткого сгибателя большого пальца кисти, m opponens pollicis, длинной ладонной мышцы, m. extensor carpi radialis, мышц разгибания пальцев и mm. extensor pollicis), что говорит о повреждении нервов кисти, а именно в зоне концентрации n. radialis и n.medianus.
Остальные параметры двигательного активности:
- четкость движений: устойчивость и статичность сохранены;
- ходьба: наличие хромоты (правая нога), из-за старого повреждения;
- скрининговый тест (пальценосовой) пройден успешно, пяточноколенная проба также в норме;
- имманентная направленность сознания на предмет отсутствует;
- дисметрического нарушения нет;
- адиадохокинеза не наблюдается;
- асинергия Бабинского отсутствует;
- гиперкинезов не найдено;
- мимическая деятельность в нормальном состоянии.
Пункт шестой — оценка чувствительной сферы
Симптомы:
- наблюдается нарушение тактильного чувствительного аппарата на внешней стороне запястья, тыльной части первой, второй зон, латеральных областей трех пальцев, ладонной области кисти;
- мышечно-суставная чувствительность (глубокая чувствительность) в пальцах кисти сохранена.
Исследование сложных форм рецепций:
- способность узнавания предметов на ощупь сохранилась;
- топестезия не потеряна;
- штриховое чувство сохранено;
- обследование болевых точек не обнаружило отклонений;
- симптом Ласега — отрицателен.
Пункт седьмой — рефлексы
Глубокие рефлексы:
- сухожильные бицепса плеча не изменены;
- сухожильные трицепса плечевого не повреждены;
- надкостницевой р. лучевой кости сохранен;
- пателлярный — не изменено;
- ахиллова сухожилия — жив;
- болевые поверхностные рефлексы, брюшные всех видов и подошвенные – сохранены;
Патологические:
- стопный разгибательный рефлекс не наблюдается;
- Оппенгейма тыльного сгибания — нет;
- кистевого сгибательного рефлекса не обнаружено;
- рефлекторные сгибания пальцев (Тремнера) отсутствуют.
Пункт восьмой — оценка других систем и органов
Оценка иных функций:
- тазовые органы подчинены высшей нервной деятельности;
- афазии нет, речевая деятельность нарушена, так как отсутствуют передние зубы;
- араксиса и гнозиса нет;
- аграфических расстройств не наблюдается;
- больной способен к счету;
- функции памяти не изменены;
- интеллектуальный уровень не изменен;
- критические замечания к своему положению переносит адекватно;
- эмоциональное состояние — нормальное.
Пункт девятый — топическая диагностика
Топическая диагностика пишется без учета данных компьютерной томографии и МРТ.
Клиническим обследованием выявлены симптомы, которые свидетельствуют о легком периферийном парезе лучевого и срединного нервов (правая кисть).
Он проявляется в расстройстве двигательного и чувствительного аппарата (невозможность согнуть/разогнуть кисть, слабые пальцы, «обезьянья лапа», сопоставление большого пальца руки невозможно; болевая, тактильная, температурная чувствительности на внешней области кисти, тыльной поверхности 1, 2, латеральных зон трех пальцев частично утеряны).
Исследование неврологического статуса:
Неврологический статус при болезни Паркинсона
Заболевание Паркинсона — хроническое заболевание всей нервной системы, особенно часто ему подвержены пожилые люди. Основные 
нарушения связаны с опорно-двигательным аппаратом.
Первые проявления касаются зрительной системы: мидриаз, птоз, отсутствие прямой реакции на свет – соответствуют острой инфекционной этиологии, зачастую ей сопутствует двоение, которое в фазах постэнцефалитического паркинсонизма также наблюдаются, но более разнообразно.
Также присутствуют такие симптомы
- расстройство взора вверх присутствует;
- рефлекс Бехтерева – обострен;
- осложнение надбровного рефлекса;
- тестирование на падение головы — положительно;
- маятниковое качение конечностей уменьшено.
Если данных симптомов нет, то можно исключить вариант болезни Паркинсона у больного. Еще одним симптомом является проявление асимметрии лицевых мышц, легкие нарушения двигательных функций языка, глотательных мышц, нарушения.
Оценка неврологического статуса при инсульте
При составлении неврологического статуса при инсульте учитывают такие симптомы:
- снижение чувствительности мышц конечностей (рук, ног, лица), часто лишь по одной стороне тела;
- затруднение восприятия предметов, речи;
- внезапное ухудшение зрительных функций;
- головные боли;
- потеря координации в движениях;
- высокое артериальное давление – сигнализирует о кровоизлиянии в мозг (необходимо точное показание диастолического давления);
- гиперкератоз ногтевого ложа.
История болезни и анамнез
Получение сведений о пережитых ранее болезнях поможет врачам найти причины приступа. При условии, что симптомы проявляются со 
временем, постепенно, то может быть тромбоз, а в случае, если болезнь прогрессирует в течение суток, инсульт определяется, как транзиторная ишемическая атака.
Увеличенный размер селезенки, также сигнализирует об опасности приступа инсульта. Алкоголизм и сопутствующая увеличенная форма печени — то же самое. После инсульта, в результате падения, у больного, в большинстве случаев, обнаруживают перелом(ы) конечности(ей).
Самым важным фактором является наличие или отсутствие возможной черепно-мозговой травмы.
Люмбальная пункция (поясничный прокол) обязательна при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, показана для дифференциальной диагностики характера инсульта, при отсутствии стволовых расстройств.
Источник
Неврологический статус больного. Общемозговые и менингеальные симптомыВ ряде предлагаемых схем историй болезни эти две группы симптомов отделены друг от друга либо отнесены к заключительным разделам. Однако диагностическая и прогностическая важность побуждает рекомендовать исследовать и описывать их первыми, а общность некоторых — излагать в одном разделе. Эти симптомы позволяют заподозрить массивные или диффузные поражения мозга и его оболочек (воспаление, кровоизлияние, интоксикация, отек) или процессы, ограничивающие внутричерепное пространство, определить дальнейшую диагностическую тактику. Необходимо выяснить связь этих симптомов с очаговыми неврологическими и соматическими симптомами. Пароксизмальные выключения сознания (синкопальные, эпилептиформные, сумеречные состояния) требуют уточнения активного и объективного анамнеза, соматического и неврологического статуса, провоцирующих факторов, предвестников, частоты пароксизмов, сопутствующих проявлений (судороги, дрожание, паракинезы, вегетативные симптомы, самоповреждения и т. д.), глубины и длительности потери сознания, быстроты и полноты его восстановления — особенно при наблюдении за приступом.
Головная боль, головокружение, тошнота, рвота могут быть проявлениями общемозгового и локального процессов, а также рефлекторными. Диагностике способствует тщательное Выяснение свойств и динамики этих симптомов. Головная боль как общемозговой симптом чаще всего длительная, диффузная, носит распирающий или пульсирующий характер, нередко интенсивная, усиливается при определенном положении головы, сопровождается тошнотой, рвотой, головокружением или нарушением сознания разной степени. Выделяются следующие виды менингеальных симптомов: идентичные общемозговым — головная боль, тошнота, рвота, изменения сознания; сенсорные — общая гиперестезия, боль и мимика боли при перкуссии черепа, скуловой дуги (симптом Бехтерева), давлении на глазные яблоки, точки тройничного и затылочного нервов (точки Керера — Куимова), на атланто-затылочиую мембрану (симптом Куленкампфа), на козелок уха (симптом Менделя) и т. д.; рефлекторно-тонические. Помимо общеизвестных симптомов этой группы (менингеальная поза, блефароспазм, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского — верхний, средний и нижний) могут выявляться менингеальные аналоги симптома Бабинского — экстензия большого пальца стопы при исследовании симптома Кернига (симптом Вейса — Эдельманна), ригидность мышц затылка (симптом Германа — Мараньона), а также сгибание ноги при сдавлении четырехглавой мышцы бедра (симптом Гиллена), у маленьких детей — сгибание ног при поднятии за подкрыльцовые ямки (симптом подвешивания Лесажа). – Также рекомендуем “Черепные нервы больного. Параличи и парезы” Оглавление темы “Обследование пациентов в неврологии”: |
Источник
Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным быстрым и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий – не достижение тех или иных показателей внутричерепного давления и церебральное перфузионное давление, содержание кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Представлены основные симптомы и синдромы которые оценивает невролог при осмотре пациента.
Общемозговые симптомы
Норма: Сознание ясное – пациент контактен, полностью ориентирован в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.
степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова):
- оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.
- сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция) ;
- кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;
- кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;
- кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.
Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение – чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости.
Системное головокружение – кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела.
Тошнота, рвота.
Менингеальные симптомы
Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.
Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.
Очаговые симптомы
Черепные нервы:
I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева) ; дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) ; Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения) ; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная) ;
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.
Зрачки OD > < = OS, деформированы; ширина зрачков: соответствует освещенности, миоз (узкие), мидриаз (широкие).
Фотореакции прямая, содружественная: сохранена, снижена, отсутствует (справа, слева).
Парез взора, тоническое отведение глаз: вправо, влево.
V (n. trigeminus). Чувствительность на лице – сохранена, снижена: невральный тип (I, II, III ветви) ; сегментарный тип (внутренняя, средняя, наружная скобки) ; проводниковый тип (справа, слева).
Сила жевательных мышц – сохранена; снижена (справа, слева).
Корнеальные рефлексы – сохранены, снижены, отсутствуют (справа, слева).
Мандибулярный рефлекс – не изменен, повышен.
VII (n. facialis). Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, парез мимических мышц: центральный – сглажена носогубная складка, периферический – невозможность поднять бровь, зажмурить глаз, сглажена носогубная складка (справа, слева).
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева) ;
Лакримация (слезотечение), сухость склеры; гиперакузия (повышенное звуковосприятие).
VIII (n. vestibulocohlearis). Слух сохранен, снижен, отсутствует (справа, слева). Вестибулярный синдром – отсутствует; системное головокружение; тошнота, рвота; нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- мелко-размашистый), атаксия, снижение мышечного тонуса.
IX (n. glossopharingeus), X (n. vagus). Глотание – сохранено, а- дисфагия. Фонация –сохранена, а- дисфония. Артикуляция – сохранена, а- дизартрия.
Бульбарный синдром – парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева). Псевдобульбарный синдром – парез мягкого неба с 2-х сторон (есть, нет), повышение глоточных рефлексов (есть, нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный, ладонно-подбородочный, назо-лабиальный, хоботковый), насильственный смех или плач. Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева). Сухость во рту (есть, нет) .
XI (n. accessorius). Сила трапецевидной мышцы, сила кивательной мышцы (не изменена, снижена, справа, слева).
XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка вправо, влево; гипотрофия языка, фибрилляции (есть, нет).
Двигательная система
Объем активных движений в конечностях – полный, ограничен (проба Барре верхняя и нижняя; проба с противоудержанием, пронационный феномен, сиптом ротираванной стопы Боголепова и др. )
Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез со снижением мышечной силы до___ баллов в руке и ___ баллов в ноге (справа, слева).
Мышечный тонус – не изменен, повышен: спастический, пластический; снижен (в каких группах мышц).
Сухожильные рефлексы – не изменены, снижены, повышены (с сухожилия бицепса С5-6, трицепса С7-8, коленный L2-4, ахиллов S1-2) справа, слева.
Клонусы – подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы, (справа, слева).
Периостальные рефлексы – карпо-радиальный С5-8 (не изменен, снижен, повышен, справа, слева).
Поверхностные рефлексы – брюшные, кремастерный, подошвенные (не изменены, снижены).
Патологические рефлексы – разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера и др. ), сгибательные (Якобсона-Ласка, Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского и др. ).
Защитные рефлексы – укоротительный, удлинительный (уровень с которого вызывается рефлекс).
Патологические синкинезии – глобальная, координаторная, имитационная.
Фасцикуляции, фибрилляци (в каких группах мышц).
Гипоторофия, гипертрофия (в каких группах мышц).
Тремор (в покое, при движениях, частота).
Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/сложные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная дистония).
Система координации
Статическая атаксия – поза Ромберга, проба на синергию Бабинского.
Динамическая атаксия – пальценосовая, пяточноколенная, указательная проба, симптом Стюарта-Холмса, проба Шильдера, проба на диадохокинез, пробы на дисметрию (отрицательные, положительные).
Скандированная речь. Нистагм. Микро- или мегалография.
Походка – не изменена, атактическая, степпаж, штампующая, проба «звезды».
Система чувствительности
Виды чувствительности:
- Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная;
- Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса;
- Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство.
Характер нарушений чувствительности:
- Анестезия – полная потеря того или иного вида чувствительности;
- Гепестезия – снижение того или иного вида чувствительности;
- Гиперестезия – повышение того или иного вида чувствительности;
- Гиперпатия – извращение чувствительности с неприятной болью;
- Дизестезия – извращение чувствительности (холодное кажется, горячим; прикосновение – как боль) ;
- Парестезии – ощущение холода, онемения, покалывания, ползания «мурашек» возникающее без нарушения внешних раздражений;
- Боли – ноющие, тупые, колющие, пульсирующие, режущие и др.
Типы распределения нарушений чувствительности:
- невральный – указать нерв;
- полиневритичекий – «носки» и/или «перчатки»;
- сегментарный (корешковый) – указать сегмент, наличие боли, симптомов натяжения;
- сегментарный диссоциированный – указать сегмент;
- проводниковый спинальный – моно, геми, пара, тетра тип; уровень поражения по сегментам;
- проводниковый церебральный – моно, геми тип, тетра тип.
(Рис. 1)
Высшие психические функции
Афазии:
- Эфферентная моторная (Брока) – полное отсутствие экспрессивной речи/эмбол/персеверации;
- Афферентная моторная – нарушение произнесения близкоартикулируемых звуков (стол-слон-стон) ;
- Сенсорная (Вернике) – нарушение экспрессивной речи и импрессивной речи (литеральные и вербальные парафазии «словесный салат») ;
- Оптико-мнестическая – нарушения связей между зрительным образом предмета и его названием;
- Акустико-мнестическая – снижение слухо-речевой памяти, невозможность запомнить серию из 3-5-10 слов, обеднение речи;
- Семантическая – нарушение понимания сложных логико-граматических конструкций («Отец брата, брат отца. Один и тот же человек?») временных и сравнительных отношений («Квадрат под кругом, круг над квадратом. Какой предмет выше?»), предлогов.
- Динамическая – отсутствует развернутая речь, нет даже элементарных фраз.
- Тотальная; сенсо-моторная.
Апраксии:
- Кинетическая – тест «кулак-ребро-ладонь»;
- Кинестетическая – тест «перенес позы».
Агнозии: зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая, обонятельная, вкусовая, астереогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия.
Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушения долгосрочной памяти.
Вегетативная система
Дермографизм – красный, белый, разлитой, возвышенный.
Симптом Бернара-Горнера (симпатическая денервация глаза) – сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева).
Клиностатическая проба – ЧСС, АД стоя ЧСС, АД лежа .
Ортостатическая проба – ЧСС, АД лежа ЧСС, АД стоя ,
Источник