Мигрень в дни овуляции

В обзоре освещена проблема менструальной мигрени – одной из тяжелых форм цефалгий. Описана клиническая картина менструальной мигрени. Приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные и продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение. Приведены данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, которые позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе. Освещены результаты зарубежных исследований, посвященных вопросам лечения и профилактики менструальной мигрени. Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и недостаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии. Показано, что совместное ведение пациенток неврологами и гинекологами улучшает качество их лечения и считается «золотым стандартом». Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Триптаны также могут использоваться для краткосрочной профилактики. В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигрепам (золмитриптан).

Существует очевидная взаимосвязь между менструальным циклом и мигренью. Если до пубертата распространенность мигрени среди мальчиков и девочек одинакова, то после пубертата она выше среди девушек по сравнению с юношами. По данным эпидемиологических исследований, 50–70% женщин отмечают возникновение мигрени в определенные фазы менструального цикла. У 14% женщин мигрень развивается исключительно во время менструаций. Связь эта настолько важна, что в Международной классификации головной боли III (2013 г. ) были выделены рабочие критерии менструальной мигрени (табл. 1) [8]. Согласно критериям, менструацией считается эндометриальное кровотечение, возникающее в результате нормального менструального цикла или отмены экзогенных прогестагенов, использующихся с целью контрацепции или гормональной заместительной терапии. Первый день менструации – день 1, предшествующий – день -1, последующий – день 2 (дня 0 не предусмотрено). Согласно классификации, менструальная мигрень делится на «чистую» менструальную мигрень, при которой приступы возникают исключительно в перименструальный период, и менструально-ассоциированную мигрень, при которой приступы возникают в перименструальный период, но могут развиваться и в другую фазу цикла.

Патофизиология менструальной мигрени

Данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе (ЦНС), особенно в гипоталамусе.
Эстрадиол синтезируется в нейронах различных областей головного мозга, которые участвуют в патогенезе мигрени. Так, уровень эстрогенов повышен в области таламуса, имеющей повышенную чувствительность к проведению болевых стимулов при мигрени, прилежащем ядре, регулирующем обеспечение механизма эмоционального подкрепления, миндалине, участвующей в развитии тревоги и страха. Модулируя активность этих областей, эстрогены могут вызывать такие симптомы мигрени, как аллодиния, изменения настроения, нарушения пищевого поведения. Кроме этого, серотониновые нейроны среднего мозга, имеющие проекции в лобные доли, лимбическую, диэнцефальную области, спинной мозг и регулирующие как настроение, так и проведение боли, содержат рецепторы и к эстрогену и к прогестерону [14]. Полиморфизмы гена эстрогена ESR-1 594G>A и 325C> G увеличивают риск мигрени на 40–60%, а полиморфизмы CYP19A1 rs10046 и CYP19A1 rs4646 ароматазы, катализирующей синтез эстрогенов, увеличивают и уменьшают риск мигрени соответственно.
Прогестерон также широко представлен в ЦНС и, по-видимому, имеет противоположные эстрогену эффекты. Так, прогестерон обладает противосудорожным эффектом.
Предполагается, что тестостерон обладает противомигренозной активностью. Так, синтетические дериваты тестостерона улучшают течение мигрени как у мужчин, так и у женщин, видимо, через подавление распространяющейся корковой депрессии. Кроме этого, распространенность мигрени выше среди гомосексуальных мужчин, у которых снижен уровень тестостерона, по сравнению с гетеросексуальными мужчинами (15, 5% и 7, 2% соответственно) .
Исследования половых гормонов при мигрени вызывают несомненный интерес. Так, у пациенток с «чистой» менструальной мигренью по сравнению со здоровыми лицами отмечается повышение уровня эстрогена и прогестерона во все фазы менструального цикла, особенно в лютеиновую фазу. Исходя из этих данных, можно предположить, что при мигрени имеет место дисфункция гипоталамуса, не только продуцирующего половые гормоны и кортизол, но и регулирующего циркадные ритмы. Это подтверждает недавно проведенное нейровизуализирующее исследование А. May, которое показало, что «генератором» приступа мигрени является дисфункция гипоталамуса и его связей с субкортикальными и стволовыми структурами. Каким образом половые гормоны могут быть связаны с приступом мигрени?
Гипоталамус продуцирует гонадотропный рилизинг-гормон, который выделяется с определенной периодичностью (рис. 1). Частота выделения гонадотропного рилизинг-гормона выше в фолликулярную фазу и период овуляции, тогда как в лютеиновую фазу отмечаются наибольшие колебания уровня этого гормона. Эстроген регулирует выделение гонадотропного рилизинг-гормона по принципу отрицательной обратной связи. Гонадотропный рилизинг-гормон регулирует гормональные колебания во время цикла – пик эстрогена в позднюю фолликулярную фазу и пик прогестерона в середине лютеиновой фазы через повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в середине цикла (день 14). Уровни половых гормонов (эстроген и прогестерон), а также их рилизинг-факторов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов падают к 28-му дню цикла (перед началом менструации) (см. рис. 1). Далее, в последующие 7 дней, эстроген и прогестерон находятся на стабильном низком уровне, тогда как с 14-го по 28-й день цикла уровни гормонов изменяются волнообразно. Эти волнообразные колебания половых гормонов в середине лютеиновой фазы приводят к повышению нейрональной возбудимости. Нейрональная возбудимость возрастает во время пиков эстрогенов – овуляторного и в середине лютеиновой фазы.

Читайте также: Как дома лечить мигрень

Эстрогены способны влиять на проведение боли на всех уровнях: на уровне твердой мозговой оболочки, тройничного нерва, тригеминального ганглия, тригеминального ядра, таламуса, корковых систем, а также нисходящих модулирующих систем. Данные преклинических исследований показывают, что эстрогены играют важную роль в регуляции сенситизации тригеминальных нейронов через непосредственную активацию кальцитонин ген-родственного пептида. В исследовании В. Barbosa Mde et al. были исследованы пороги болевой чувствительности у женщин в различные фазы менструального цикла (менструальную, фолликулярную, овуляторную, лютеиновую, предменструальную) . Самые низкие пороги боли отмечались в предменструальную фазу. Еще одним фактором, обусловливающим развитие и клинические особенности менструальной мигрени, является дисфункция высших центров восприятия боли. N. Maleki et al. при помощи функциональной нейровизуализации было показано, что у женщин, страдающих мигренью, имеется повреждение париетальной коры (precuneus) и островка, по сравнению с мужчинами с такой же клинической картиной мигрени. С учетом того, что половые гормоны могут повреждать нейрональные круги, регулирующие эмоции, можно предположить, что различные ответы на болевые стимулы у мужчин и женщин связаны именно с повреждением этих нейрональных кругов.

Клиническая картина менструальной мигрени

Менструальная мигрень имеет клинические особенности. Согласно анализу дневников, наиболее часто у большинства пациенток приступ мигрени возникает во 2–3-й дни менструации. Как популяционные, так и клинические исследования показывают, что приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные, более продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение. Приступы, которые возникают за 2 дня до начала менструаций, – с самым высоким уровнем интенсивности. Вероятность их более высокой интенсивности в 2, 1 раза выше, чем у приступов, развивающихся в первые 3 дня менструации, и в 3, 4 раза выше, чем у мигренозных атак, отмечающихся в другие фазы цикла.

Лечение менструальной мигрени

Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Для купирования менструальной мигрени могут использоваться те же препараты, что и для неменструальной мигрени, однако имеются определенные особенности. Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Доказанным эффектом для снятия приступа менструальной мигрени обладают суматриптан, золмитриптан, олмотриптан, ризатриптан, наратриптан. Наиболее изучены эффекты золмитриптана. Так, в рандомизированное проспективное параллельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование вошли 579 пациенток. Купирование или значительный регресс головной боли через 2 ч после приема отмечался у 48% пациенток, принимавших золмитриптан, и 27% пациенток, принимавших плацебо (р<0, 0001) . В данном исследовании золмитриптан превосходил плацебо уже через 30 мин после приема препарата.
Профилактическая терапия менструальной мигрени может проводиться по тем же правилам, что и при неменструальной мигрени, а может быть краткосрочной, т. е. назначаться только в перименструальный период. Краткосрочная профилактика в большей степени подходит для истинной менструальной мигрени и рассматривается в случаях, когда триптаны неэффективны для купирования атак. Препарат для краткосрочной профилактики назначается за 2–3 дня до планируемого наступления менструации на 5–6 дней. Напроксен показал эффективность в небольшом открытом исследовании, однако в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании преимуществ по сравнению с плацебо получено не было. Был показан эффект некоторых триптанов: суматриптана, золмитриптана, наратриптана и фроватриптана. Наиболее доказательным было исследование с золмитриптаном (рис. 2). Так, при приеме 2, 5 мг золмитриптана 3 раза в день редукция приступов менструальной мигрени наполовину и более происходила у 58, 6% пациенток, а при приеме 2, 5 мг золмитриптана 2 раза в день – у 54, 7%. Также при приеме золмитриптана происходило снижение количества приступов менструальной мигрени в трех последовательных менструальных циклах (рис. 3) . В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигрепам.
Для краткосрочной профилактики также может быть использован эстрадиол (трансдермальный гель) в дозе 1, 5 мг, назначаемый за 2 дня до начала планируемой менструации на 7 дней. Существуют данные об эффективности приема пероральных препаратов магния, начиная с 15-го дня и до окончания менструации.
Если у пациенток менструально-ассоциированная мигрень или нерегулярный цикл, то лучше использовать постоянную профилактическую терапию бета-блокаторами, антиконвульсантами, антидепрессантами. При менструальной мигрени возможна также постоянная профилактика гормональными препаратами. Так, использование трансдермальных контрацептивов на протяжении 84 дней позволяло снизить количество дней с менструальной мигренью.

Проблема организации помощи пациенткам с менструальной мигренью

Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и недостаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии. Подбор гормональной терапии должен осуществляться гинекологом с учетом всех особенностей пациентки, а терапию мигрени должен назначать невролог. Кроме этого, 74% пациенток с менструальной мигренью имеют сопутствующую гинекологическую патологию и нуждаются в консультации специалиста. В 2012 г. в Дании была создана специализированная клиника менструальной мигрени. Было показано, что совместное ведение пациенток неврологами и гинекологами улучшает качество их лечения. Так, количество дней с мигренью снижается с 6 до 3, 83 дня, улучшается качество жизни. Такой подход к лечению менструальной мигрени может считаться «золотым стандартом».

Азимова Ю. Э. (Университетская клиника головной боли, Москва)

Статья добавлена 19 января 2018 г.

Источник

Термин «овуляция» используется для обозначения одного из этапов менструального цикла, когда созревшая яйцеклетка продвигается в сторону матки, где должно происходить ее оплодотворение. При этом изменения гормонального фона приводят к тому, что женщина ощущает тошноту и головокружение. Головные боли во время овуляции также не являются редкостью и могут быть обусловлены как природной чувствительностью, так и различными патологическими состояниями.

Действительно ли она всему виной

Прежде чем заниматься самодиагностикой, нужно удостовериться, что головная боль отмечается именно в период выхода яйцеклетки из фолликула. Соответствующий этап приходится на конец второй недели со времени, когда началась менструация (то есть к моменту завершения первой половины цикла). Продолжается это событие примерно 4 дня и может сопровождаться следующими симптомами:

боли колющего типа затрагивающие зону паха и поясницы;
спазматические сокращения матки;
тошнота, головные боли, рвота;
нарушение вкуса;
значительные перепады настроения либо полная подавленность;
чрезмерно агрессивные реакции.

Поведение женщины при этом бывает различным: начиная от посвящения времени отдыху и релаксации и заканчивая приступами выраженной активности.

Возможные причины боли в голове в этот период

Не всегда головная боль, ощущаемая в середине менструального цикла, может быть вызвана именно этим биологическим процессом. В двух случаях из трех причины совсем другие:

Беременность. Время наступления беременности ограничено двумя днями до и после овуляции. В прочие дни цикла зачатие не произойдет. Плохое самочувствие в первые же дни после этого события бывает проявлением раннего токсикоза. Удостовериться в этом можно будет позднее, когда произойдет задержка месячного цикла. Проблемы с самочувствием могут быть также вызваны различными патологическими состояниями: внематочной беременностью, угрозой выкидыша, замиранием плода.

Специфическое строение матки. Одна из причин того, что женщину тошнит в середине менструального цикла, у нее возникают неприятные ощущения в области головы и общее чувство дискомфорта, заключается в раздражении нервных рецепторов брюшной полости увеличившейся маткой. Такая ситуация может быть обусловлена патологическими изменениями в строении репродуктивного органа: искривлениями, новообразованиями, швами (например, появившимися в результате хирургического вмешательства).

Нарушение водного баланса. Дефицит жидкости, требующейся для нормальной работы организма, приводит к изменению состава крови. Это может вызвать у женщины состояние сходное с похмельем, сопровождающееся головной болью, тошнотой и позывами к рвоте. Чтобы организм мог нормально функционировать в этот период, требуется обеспечить его достаточным количеством чистой питьевой воды (не менее 1,5 л в сутки).

Заболевания, относящиеся к сфере гинекологии. Голова может кружиться в середине цикла и болеть, если уровень лейкоцитов в крови слишком высок. Этот показатель говорит о наличии воспаления, вызванного гинекологическим заболеванием. Подобные патологические ситуации обычно сопровождаются неприятными ощущениями, затрагивающими половые органы: рези и жжение внизу живота, боли при мочеиспускании.

Недостаточное количество гормона прогестерона. Если перед овуляцией болит голова, то это может свидетельствовать о дефиците женского гормона прогестерона либо резких его перепадах. Также отмечаются рвотные позывы, головокружение, обмороки, проблемы с аппетитом, нарушение режима сна-бодрствования и так далее.

Маточные спазмы. В ходе овуляции должно происходить периодическое сокращение стенок матки, что позволяет яйцеклетке продвигаться их яичника в нужном направлении. Даже незначительные мышечные спазмы, возникающие в ходе такого движения, могут привести к тому, что давление на сосуды, транспортирующие наполненную кислородом кровь, будет слишком сильным. По этой причине женщина может испытывать все симптомы гипоксии (кислородного голодания) и постоянно ощущать, что после овуляции болит голова.

Медикаменты. Прием гормональных препаратов, позволяющих предотвратить нежелательную беременность, иногда приводит к сбоям в функционировании организма, поскольку введение гормонов происходит искусственно. Это и становится причиной боли в голове, тошноты и головокружения в период выхода яйцеклетки из фолликула. Аналогичным образом сказываются на самочувствии гормональные сбои, вызванные изменениями в работе самого организма.

Стрессы. Стрессовое состояние способно стать причиной чрезмерного утомления, ухудшения аппетита и головных болей.

Таковы основные факторы, влияющие на возможность возникновения болезненных ощущений до, после и во время овуляции.

Когда обращаться к врачу

Единичные случаи приступов головной боли и головокружений во время того биологического процесса не требуют обязательного врачебного вмешательства, поскольку, спустя несколько дней после этого периода, ситуация сама стабилизируется и самочувствие приходит в норму.

Но иногда нужно обратиться к специалисту. Обычно это связано со следующими ситуациями:

на протяжении недели и более сохраняется чувство тошноты (совместно с приступами рвоты и нарушенным аппетитом);
возникают желудочные спазмы и боли в паховой области;
процесс мочеиспускания становится болезненным и слишком частым;
отмечается общая слабость тела;
влагалищные выделения содержат кровь;
на протяжении нескольких дней наблюдается высокая температура.

При наличии подобных симптомов без помощи врача не обойтись. Головная боль после овуляции

Способы улучшения самочувствия

Следуя приведенным ниже рекомендациям, можно снизить вероятность возникновения головных болей в овуляционный период:

Соблюдать правила здорового питания (отказаться от жирных, копченых, сладких, соленых и жареных продуктов) и не переедать.
Избавиться от вредных привычек и поддерживать режим умеренной физической активности.
Обеспечивать медикаментозную помощь своему организму, если болит голова в середине менструального цикла (своевременно употреблять спазмолитики с учетом имеющихся противопоказаний и рекомендациям лечащего специалиста).
Принимать витаминные комплексы, чтобы обеспечить скорейшее восстановление организма.

Заключение

Чтобы не мучиться от головных болей в ходе овуляционного периода, а также до и после него, стоит обязательно пройти обследование у специалиста для определения точной причины плохого самочувствия. После проведения необходимой диагностики и правильного подбора курса лечения состояние женщины должно улучшиться. Но, несмотря на это, нужно продолжать регулярно (хотя бы дважды в год) посещать специалиста для осуществления профилактического осмотра.