Мигрень и спазмы матки
В обзоре освещена проблема менструальной мигрени – одной из тяжелых форм цефалгий. Описана клиническая картина менструальной мигрени. Приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные и продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение. Приведены данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, которые позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе. Освещены результаты зарубежных исследований, посвященных вопросам лечения и профилактики менструальной мигрени. Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и недостаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии. Показано, что совместное ведение пациенток неврологами и гинекологами улучшает качество их лечения и считается «золотым стандартом». Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Триптаны также могут использоваться для краткосрочной профилактики. В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигрепам (золмитриптан).
Существует очевидная взаимосвязь между менструальным циклом и мигренью. Если до пубертата распространенность мигрени среди мальчиков и девочек одинакова, то после пубертата она выше среди девушек по сравнению с юношами. По данным эпидемиологических исследований, 50–70% женщин отмечают возникновение мигрени в определенные фазы менструального цикла. У 14% женщин мигрень развивается исключительно во время менструаций. Связь эта настолько важна, что в Международной классификации головной боли III (2013 г. ) были выделены рабочие критерии менструальной мигрени (табл. 1) [8]. Согласно критериям, менструацией считается эндометриальное кровотечение, возникающее в результате нормального менструального цикла или отмены экзогенных прогестагенов, использующихся с целью контрацепции или гормональной заместительной терапии. Первый день менструации – день 1, предшествующий – день -1, последующий – день 2 (дня 0 не предусмотрено). Согласно классификации, менструальная мигрень делится на «чистую» менструальную мигрень, при которой приступы возникают исключительно в перименструальный период, и менструально-ассоциированную мигрень, при которой приступы возникают в перименструальный период, но могут развиваться и в другую фазу цикла.
Патофизиология менструальной мигрени
Данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе (ЦНС), особенно в гипоталамусе.
Эстрадиол синтезируется в нейронах различных областей головного мозга, которые участвуют в патогенезе мигрени. Так, уровень эстрогенов повышен в области таламуса, имеющей повышенную чувствительность к проведению болевых стимулов при мигрени, прилежащем ядре, регулирующем обеспечение механизма эмоционального подкрепления, миндалине, участвующей в развитии тревоги и страха. Модулируя активность этих областей, эстрогены могут вызывать такие симптомы мигрени, как аллодиния, изменения настроения, нарушения пищевого поведения. Кроме этого, серотониновые нейроны среднего мозга, имеющие проекции в лобные доли, лимбическую, диэнцефальную области, спинной мозг и регулирующие как настроение, так и проведение боли, содержат рецепторы и к эстрогену и к прогестерону [14]. Полиморфизмы гена эстрогена ESR-1 594G>A и 325C> G увеличивают риск мигрени на 40–60%, а полиморфизмы CYP19A1 rs10046 и CYP19A1 rs4646 ароматазы, катализирующей синтез эстрогенов, увеличивают и уменьшают риск мигрени соответственно.
Прогестерон также широко представлен в ЦНС и, по-видимому, имеет противоположные эстрогену эффекты. Так, прогестерон обладает противосудорожным эффектом.
Предполагается, что тестостерон обладает противомигренозной активностью. Так, синтетические дериваты тестостерона улучшают течение мигрени как у мужчин, так и у женщин, видимо, через подавление распространяющейся корковой депрессии. Кроме этого, распространенность мигрени выше среди гомосексуальных мужчин, у которых снижен уровень тестостерона, по сравнению с гетеросексуальными мужчинами (15, 5% и 7, 2% соответственно) .
Исследования половых гормонов при мигрени вызывают несомненный интерес. Так, у пациенток с «чистой» менструальной мигренью по сравнению со здоровыми лицами отмечается повышение уровня эстрогена и прогестерона во все фазы менструального цикла, особенно в лютеиновую фазу. Исходя из этих данных, можно предположить, что при мигрени имеет место дисфункция гипоталамуса, не только продуцирующего половые гормоны и кортизол, но и регулирующего циркадные ритмы. Это подтверждает недавно проведенное нейровизуализирующее исследование А. May, которое показало, что «генератором» приступа мигрени является дисфункция гипоталамуса и его связей с субкортикальными и стволовыми структурами. Каким образом половые гормоны могут быть связаны с приступом мигрени?
Гипоталамус продуцирует гонадотропный рилизинг-гормон, который выделяется с определенной периодичностью (рис. 1). Частота выделения гонадотропного рилизинг-гормона выше в фолликулярную фазу и период овуляции, тогда как в лютеиновую фазу отмечаются наибольшие колебания уровня этого гормона. Эстроген регулирует выделение гонадотропного рилизинг-гормона по принципу отрицательной обратной связи. Гонадотропный рилизинг-гормон регулирует гормональные колебания во время цикла – пик эстрогена в позднюю фолликулярную фазу и пик прогестерона в середине лютеиновой фазы через повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в середине цикла (день 14). Уровни половых гормонов (эстроген и прогестерон), а также их рилизинг-факторов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов падают к 28-му дню цикла (перед началом менструации) (см. рис. 1). Далее, в последующие 7 дней, эстроген и прогестерон находятся на стабильном низком уровне, тогда как с 14-го по 28-й день цикла уровни гормонов изменяются волнообразно. Эти волнообразные колебания половых гормонов в середине лютеиновой фазы приводят к повышению нейрональной возбудимости. Нейрональная возбудимость возрастает во время пиков эстрогенов – овуляторного и в середине лютеиновой фазы.
Эстрогены способны влиять на проведение боли на всех уровнях: на уровне твердой мозговой оболочки, тройничного нерва, тригеминального ганглия, тригеминального ядра, таламуса, корковых систем, а также нисходящих модулирующих систем. Данные преклинических исследований показывают, что эстрогены играют важную роль в регуляции сенситизации тригеминальных нейронов через непосредственную активацию кальцитонин ген-родственного пептида. В исследовании В. Barbosa Mde et al. были исследованы пороги болевой чувствительности у женщин в различные фазы менструального цикла (менструальную, фолликулярную, овуляторную, лютеиновую, предменструальную) . Самые низкие пороги боли отмечались в предменструальную фазу. Еще одним фактором, обусловливающим развитие и клинические особенности менструальной мигрени, является дисфункция высших центров восприятия боли. N. Maleki et al. при помощи функциональной нейровизуализации было показано, что у женщин, страдающих мигренью, имеется повреждение париетальной коры (precuneus) и островка, по сравнению с мужчинами с такой же клинической картиной мигрени. С учетом того, что половые гормоны могут повреждать нейрональные круги, регулирующие эмоции, можно предположить, что различные ответы на болевые стимулы у мужчин и женщин связаны именно с повреждением этих нейрональных кругов.
Клиническая картина менструальной мигрени
Менструальная мигрень имеет клинические особенности. Согласно анализу дневников, наиболее часто у большинства пациенток приступ мигрени возникает во 2–3-й дни менструации. Как популяционные, так и клинические исследования показывают, что приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные, более продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение. Приступы, которые возникают за 2 дня до начала менструаций, – с самым высоким уровнем интенсивности. Вероятность их более высокой интенсивности в 2, 1 раза выше, чем у приступов, развивающихся в первые 3 дня менструации, и в 3, 4 раза выше, чем у мигренозных атак, отмечающихся в другие фазы цикла.
Лечение менструальной мигрени
Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Для купирования менструальной мигрени могут использоваться те же препараты, что и для неменструальной мигрени, однако имеются определенные особенности. Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Доказанным эффектом для снятия приступа менструальной мигрени обладают суматриптан, золмитриптан, олмотриптан, ризатриптан, наратриптан. Наиболее изучены эффекты золмитриптана. Так, в рандомизированное проспективное параллельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование вошли 579 пациенток. Купирование или значительный регресс головной боли через 2 ч после приема отмечался у 48% пациенток, принимавших золмитриптан, и 27% пациенток, принимавших плацебо (р<0, 0001) . В данном исследовании золмитриптан превосходил плацебо уже через 30 мин после приема препарата.
Профилактическая терапия менструальной мигрени может проводиться по тем же правилам, что и при неменструальной мигрени, а может быть краткосрочной, т. е. назначаться только в перименструальный период. Краткосрочная профилактика в большей степени подходит для истинной менструальной мигрени и рассматривается в случаях, когда триптаны неэффективны для купирования атак. Препарат для краткосрочной профилактики назначается за 2–3 дня до планируемого наступления менструации на 5–6 дней. Напроксен показал эффективность в небольшом открытом исследовании, однако в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании преимуществ по сравнению с плацебо получено не было. Был показан эффект некоторых триптанов: суматриптана, золмитриптана, наратриптана и фроватриптана. Наиболее доказательным было исследование с золмитриптаном (рис. 2). Так, при приеме 2, 5 мг золмитриптана 3 раза в день редукция приступов менструальной мигрени наполовину и более происходила у 58, 6% пациенток, а при приеме 2, 5 мг золмитриптана 2 раза в день – у 54, 7%. Также при приеме золмитриптана происходило снижение количества приступов менструальной мигрени в трех последовательных менструальных циклах (рис. 3) . В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигрепам.
Для краткосрочной профилактики также может быть использован эстрадиол (трансдермальный гель) в дозе 1, 5 мг, назначаемый за 2 дня до начала планируемой менструации на 7 дней. Существуют данные об эффективности приема пероральных препаратов магния, начиная с 15-го дня и до окончания менструации.
Если у пациенток менструально-ассоциированная мигрень или нерегулярный цикл, то лучше использовать постоянную профилактическую терапию бета-блокаторами, антиконвульсантами, антидепрессантами. При менструальной мигрени возможна также постоянная профилактика гормональными препаратами. Так, использование трансдермальных контрацептивов на протяжении 84 дней позволяло снизить количество дней с менструальной мигренью.
Проблема организации помощи пациенткам с менструальной мигренью
Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и недостаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии. Подбор гормональной терапии должен осуществляться гинекологом с учетом всех особенностей пациентки, а терапию мигрени должен назначать невролог. Кроме этого, 74% пациенток с менструальной мигренью имеют сопутствующую гинекологическую патологию и нуждаются в консультации специалиста. В 2012 г. в Дании была создана специализированная клиника менструальной мигрени. Было показано, что совместное ведение пациенток неврологами и гинекологами улучшает качество их лечения. Так, количество дней с мигренью снижается с 6 до 3, 83 дня, улучшается качество жизни. Такой подход к лечению менструальной мигрени может считаться «золотым стандартом».
Азимова Ю. Э. (Университетская клиника головной боли, Москва)
Статья добавлена 19 января 2018 г.
Источник
Так как мигрень — заболевание преимущественно женское, то связь с гормональными механизмами регуляции функций организма очевидна. И наличие сбоя в одной из систем, непосредственно связанной с гормональным обменом женских половых гормонов, приводит к изменениям течения мигрени. Замечено, что различные заболевания женской репродуктивной системы приводят к различным изменениям течения мигрени.
Одним из самых распространенных гинекологических заболеваний, при котором мигрень имеет тенденцию к большей выраженности своего течения, является эндометриоз. Локализация очагов поражения при этом не имеет принципиального значения. А течение мигрени является по настоящему драматическим. Зачастую количество дней в месяц без головной боли меньше дней, в которые головная боль отсутствует. Гормональные препараты, назначаемые для лечения эндометриоза. в самом начале их применения могут несколько усиливать ее течение. Затем, когда их эффект становится выраженным и влияет на сами очаги, мигрень отступает. Однако данная ситуация требует внимательного и кропотливого подхода как со стороны гинекологов, так и со стороны неврологов, так как основной задачей является подбор препарата для лечения эндометриоза, при котором течение мигрени не будет усиливаться.
Похожую связь исследователи обнаруживают и при миоме матки. Однако здесь мигрень имеет выраженную связь с менструальным циклом, поэтому шансов уменьшить болевые проявления больше, так как можно заранее провести профилактический прием препаратов.
Аденомиоз похож по своему влиянию на эндометриоз. Также часто идут приступы, также выражена интенсивность приступов головной боли. Однако отмечено резкое снижение частоты и выраженности приступов сразу после операции. Это подтверждает влияние эндокринно активных узлов на течение мигрени.
Различные воспалительные заболевания женских половых путей, такие как аднексит и другие, не имеют четкой связи с особенностями протекания мигрени.
А вот средства контрацепции влияют на мигрень непосредственно. И в максимальной степени это касается оральных контрацептивов. Именно они являются приоритетным решением вопроса контрацепции. Однако их применение абсолютно в индивидуальном порядке может привести к утяжелению мигрени. Сказать о том, что один препарат имеет преимущество над другим по этому вопросу, нельзя. Чувствительность мигрени к оральным котрацептивам не носит закономерного характера. Препарат, вызывающий усиление мигрени у одной женщины, может вызывать ее ослабление у другой, и наоборот. Однако, некоторые предварительные данные говорят о том, что препараты последнего поколения меньше влияют на течение мигрени.
Лечение мигрени
Лечение мигрени, связанной с гинекологическим заболеванием, в огромной степени зависит от интенсивности и эффективности лечения этого гинекологического заболевания. Тем не менее, тактика лечения мигрени остается прежней. Основой лечения является купирование приступов с помощью Зомига, что резко уменьшает продолжительность приступа, а также уменьшает вероятность возникновения последующих приступов. Решение о профилактическом лечении должен принимать специалист-невролог.
Источник
Важной частью жизнью женщины является менструация. Во время этого процесса меняется гормональный фон, а это нередко провоцирует перепады настроения. Кроме этого, часто месячные сопровождает мигрень. В этой статье мы узнаем, как справляться с этой проблемой и можно ли ее предотвратить.
Особенности боли при месячных
Есть ли связь между приступами мигрени и менструацией?
Вместе со способностью вынашивать и рожать ребенка женщине передается целый ряд проблем.
Нередко кровяные выделения сопровождаются покалыванием в висках, слабостью, ломотой и даже бессонницей.
В медицине существует термин «менструально ассоциированная мигрень».
Она возникает на фоне резкого перепада уровня основных половых гормонов, в частности, речь идет об эстрогенах. Что касается интенсивности приступов, то на них оказывают воздействие самые разные факторы.
Перед менструацией в организме женщины снижается уровень эстрогена, если зачатия не произошло, то неоплодотворенная сперматозоидами яйцеклетка отторгается вместе с эндометрием, о чем свидетельствует начало нового цикла. На резкое изменение баланса гормонов организм нередко реагирует мигренью в виде спазмов в голове.
Причины
Среди причин принято выделять гормональные и негормональные. В первом случае она появляется на фоне непереносимой боли после внутренних изменений в организме.
Мигрень начинает появляться у молодых девушек уже после первых менструаций. В большинстве случаев чрезмерно завышены показатели тестостерона, сам же цикл пока еще не до конца сформирован. Эти факторы и вызывают болевой синдром.
К негормональным причинам принято относить следующие:
- отечность мозговых тканей;
- реакция женского организма на овуляцию;
- ответ сосудов на сильные спазмы, появляющиеся из-за сокращения матки и обильной секреции;
- употребление оральных контрацептивов;
- колебания кровяного давления;
- постоянная усталость;
- слабая стрессоустойчивость женщины;
- реакция на употребление спиртного.
Важно! Когда фиксируется патологический характер мигрени, а состояние женщины ухудшается из-за частых рвотных позывов, роста температуры, обильных выделений, сбивчивости пульса, то необходимо в срочном порядке обратиться к гинекологу.
Симптомы во время месячных
Порой менструальная мигрень начинает развиваться еще за несколько дней до наступления самих месячных. Также заболевание наблюдается в течение 2-3 дней по завершению цикла.
Симптомы здесь следующие:
- пульсирующая боль;
- чаще всего неприятные ощущения фиксируются в лобной и височной частях;
- нестабильное эмоциональное состояние;
- ощущение тревоги;
- резкая потеря аппетита;
- снижение когнитивных способностей;
- реакция на внешние раздражители (шум, яркий свет запахи);
- физическая слабость;
- нарушение зрения;
- частая смена артериального давления;
- повышенная потливость;
- отсутствие сна;
- бледная кожа.
Если приступ мигрени развивается в середине цикла, то могут наблюдаться:
- ноющая боль в нижней части живота;
- изменение молочных желез;
- вздутие живота;
- дискомфорт в области поясницы;
- при этом фиксируется улучшение физического состояния женщины.
Перед месячными
Обычно мигрень при ПМС возникает на фоне общей гормональной перестройки организма.
Справка! Порядка 60% женщин страдают от головной боли перед наступлением менструации. Этому предшествует понижение прогестерона и эстрогена.
Соответствующий вид боли принято относить к гормональному типу. Неприятные ощущения длятся продолжительный период времени, при этом максимальное время достигает 72 часов.
Лечению мигрень при ПМС поддается хуже. Кроме этого, женщина начинает ощущать усталость. Нередко возникает желание выпить алкоголь, съесть что-то сладкое или соленое.
Как лечить?
Если у женщины имеется предрасположенность к заболеванию, то нужно не затягивать с посещением гинеколога. Тот должен назначить лечение головных болей специальными препаратами.
Лекарственные средства делятся на следующие:
- гормональные (Мерсилон, Новинет);
- анельгетические (Имет, Пенталгин, Нурофен).
В случае данного вида заболевания врачи не советуют принимать Цитрамон и другие медицинские препараты, в составе которых присутствует анальгин, поскольку кровотечение во время месячных может усилиться еще больше.
Отдельно стоит остановиться на Триптанах, куда входят Зомиг и Имигран. Эти средства борются с общей симптоматикой мигрени. Валидол может снять тошноту и рвоту.
Существует и немедикаментозное лечение. Сюда относится:
- массаж;
- лечебная гимнастика;
- психотерапия;
- использование эфирных масел и трав.
Что делать, если таблетки пить не хочется? В таком случае на помощь придет народная медицина. Можно делать прохладный компресс, накладывать кусочков лимона на виски, вдыхать аромат заваренных трав и или лаванды.
Важно! Если фиксируются неоднократные приступы менструальной мигрени, не нужно увлекаться самолечением, а стоит проконсультироваться со специалистом.
Профилактика
Чтобы предотвратить приступы, важно правильно питаться и не перенапрягаться в течение дня. Перед месячными рекомендуется делать следующие:
- пить больше природной воды;
- стараться не употреблять копченую, соленую и жирную пищу;
- максимально уменьшить физическое и эмоциональное напряжение;
- обеспечить в комнату, где спит женщина, постоянный приток свежего возраста;
- избегать стрессовых ситуаций.
Чтобы снизить болезненные ощущения, специалисты позволяют в незначительном количестве пить зеленый чай с небольшим количеством сахара и кофе.
Предлагаем Вам посмотреть полезное видео по теме:
Выводы
С менструальной мигренью сталкивается большая часть женщин. Если приступы повторяются из месяца в месяц, а боль постепенно усиливается, то это прямые показатели для обращения к врачу. В то же время существует масса методов, соблюдая которые можно облегчить свое состояние без медикаментов.
Источник