Мигрень и красное вино с сыром
1. Причины и механизм мигрени до сих пор загадка для науки
Конкретные механизмы приступа мигрени действительно отчасти загадка. У больных мигренью пониженный порог чувствительности на целый ряд раздражающих факторов, которые не приводят к приступу головной боли у всех других людей. Но что именно служит тому причиной, не до конца понятно. Эта чувствительность на раздражители, вероятно, в значительной степени определяется генетически. Буквально несколько недель назад были опубликованы результаты совместного международного исследования 50 тысяч человек, показавшего, что особенности ДНК 8-й хромосомы серьезно повышают риск развития мигрени. Однако нужны дополнительные обстоятельства, чтобы возник приступ. Это может быть экстремальная усталость, менструация, атмосферные изменения или отдых после перенесенного стресса.
2. Мигрень начинается от плохого вина
Нет. Словосочетание «Шато Мигрень» прочно вошло в обиход, обозначая плохое вино, якобы способствующее возникновению приступа мигрени. Действительно, некоторые свято верят, что приступы мигрени у них возникают после выпитого вина. Чаще всего имеют в виду красное вино, но тут роль играют национальные особенности — например, французы и итальянцы убеждены, что у них приступ возникает только после белого вина, а красное по определению качественнее и лучше. Другие утверждают, что вино только из определенных районов вызывает у них приступ, например бордо или бургундское, а вино из других мест они могут пить без проблем. Теоретически различие в восприятии различных сортов вин можно объяснить разными сортами винограда. Известно, что каждый сорт винограда, который возделывают в определенных районах, имеет свои неповторимые биохимические и фармакологические свойства (каберне совиньон и мерло в Бордо, пино нуар в Бургундии и т. д.). Вот только беда состоит в том, что никаких научных доказательств, подтверждающих эти факты, нет. Ни одно исследование не смогло продемонстрировать связь между приступом мигрени и вином, белым или красным, из различных районов и от разных производителей. Исключить, что у кого-то есть особая чувствительность к вину, невозможно, но встречается это чрезвычайно редко, при этом надо еще быть уверенным, что возникает именно мигрень, а не другая форма головной боли, более знакомая и понятная — например, в результате избыточного потребления алкоголя и всех связанных с этим последующих эффектов (безусловно, интересная тема для отдельного разговора).
3. Мигрень провоцируют сыр, кофе, шоколад и апельсины
И да, и нет. Среди продуктов, которые больные связывают с мигренью, прежде всего шоколад, сыр и цитрусовые. Объяснений этому может быть как минимум два. Первое связано с феноменом избирательной памяти. Что это? Мы запоминаем значимые моменты: возможно, больной множество раз ел, например, сыр, но запомнился лишь тот день тяжелого приступа мигрени, и с тех пор появилась глубокая убежденность, что во всем виноват сыр. Но есть другое объяснение: в фазе предвестников приступа мигрени у больных может меняться настроение, возникают изменения вкуса, порой их, как при беременности, тянет на сладкое или острое. Они едят этот продукт больше обычного, а потом появляется боль, вот только не еда тому виной.
Есть ли продукты, которые больным мигренью и правда вредны? Да, хотя об этом мало кто думает. Это кофеин, а значит, кофе, чай, кока-кола и все остальные продукты, его содержащие. Изменив свою диету, исключив из нее кофеин, можно сильно сократить количество приступов — путь простой, но чрезвычайно эффективный. А вот лишать себя удовольствия выпить хорошее вино и поесть сыр и шоколад, пожалуй, не стоит.
4. От мигрени случаются галлюцинации
Я бы не назвала это галлюцинациями, скорее, это искаженное визуальное восприятие. У трети больных приступ начинается с так называемой ауры, чаще всего проявляющейся в виде визуальных нарушений, которые длятся от нескольких минут до часа. В 1991 году в Сан-Франциско прошла выставка Mosaic Vision, представившая работы больных мигренью, в которых они изобразили то, что испытывают во время приступа. Куратору этой коллекции Дереку Робинсону (Derek Robinson) пришлось ждать более 10 лет, прежде чем был создан фонд под названием «Мигренозное искусство. Опыт внутреннего восприятия мигрени» (Migraine Art. The Migraine Experience from Within). Коллекцию в основном составляли отображения визуальных феноменов во время мигренозной ауры.
У детей мигрень может сопровождаться аурой в виде синдрома «Алисы в стране чудес» — да, той самой Алисы Льюиса Кэрролла, когда возникают зрительные иллюзии, при которых предметы меняют форму (метаморфопсии) и, например, удлиняются или уменьшаются (микроскопия), или же увеличиваются (макроскопия), а иногда просто становятся другого цвета и т. д. В 1999 году в журнале Lancet вышла статья, доказывающая, что многие именно мигренозные состояния Льюиса Кэрролла — основа иллюзорного мира его героини Алисы. В первых изданиях книг об Алисе это было точно проиллюстрировано сэром Джоном Тенниелом, который руководствовался набросками в рукописи Кэрролла.
5. Мигрень — женская болезнь, но у беременных мигрень проходит
Не вполне. Еще не так давно на мигрень смотрели как на «болезнь истеричных дам в темных очках, которые хотят привлечь к себе внимание». Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в различных странах мира, мигренью страдают от 3 до 16%, а по некоторым данным, до 30% населения. При этом мигрень имеет женское лицо: cоотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:3 (существует даже менструальная форма мигрени). Пик распространенности заболевания среди женщин приходится примерно на 40 лет, среди мужчин — на 35.
Насчет беременности: течение мигрени тесно связано с гормональными изменениями, поэтому неудивительно, что болезнь может вести себя по-другому. Все зависит от формы мигрени: обычная мигрень без ауры во время беременности часто (у трети) исчезает вообще, а у остальных может протекать легче, хоть приступы и не становятся реже, но они менее болезненны и легче переносятся. Такие же соотношения относятся к периоду грудного вскармливания. Однако и в этой группе больных есть невезучие, у которых происходит ухудшение во время беременности. У тех же, у кого мигрень с аурой, облегчения при беременности не наступает, более того, именно в этот период может возникнуть первый приступ.
6. Мигрень не лечится, можно только обезболить
Нет. Это не просто головная боль, а серьезное неврологическое заболевание. Значит ли это, что надо срочно делать всевозможные дополнительные обследования? Нет, не надо! Это клинический диагноз, требующий консультации с неврологом и выбора правильной стратегии поведения и подходящих препаратов. Лечить ее необходимо, потому что показано, что у больных мигренью в два раза больше шанс получить инфаркт миокарда и в три раза — нарушение мозгового кровообращения.
Абсолютно неправильным является частый прием анальгетиков (два раза в неделю и чаще), при этом совершенно не важно, какие это препараты: цитрамон, парацетамол или пенталгин. При таком злоупотреблении анальгетиками приступы любой головной боли учащаются, возникает так называемая абузусная головная боль, а мигрень приобретает хроническую форму. Что будет, если не лечить, а просто заглушать боль таблетками? Ну смотрите: когда провели сравнительную оценку качества жизни у больных мигренью, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и диабетом, оказалось, что хуже всех дело обстоит у больных мигренью. Понятно, что приступы мигрени существенно влияют на трудоспособность и качество жизни, но научно доказано, что если приступы мигрени возникают лишь два раза в месяц, то больной теряет в творчески активном возрасте (между 15 и 45 годами) как минимум два года жизни.
Источник
Гимранов Ринат Фазылжанович
Невролог, нейрофизиолог, стаж – 33 года;
Профессор неврологии, доктор медицинских наук;
Клиника восстановительной неврологии.
Об авторе
Дата публикации: 12 сентября, 2019
Обновлено: 5 марта, 2020
Мигрень – болезнь непостоянная, ее приступы провоцируются разнообразными факторами, срабатывание которых зависит только от индивидуальных особенностей конкретного организма.
В большинстве случаев в приступе виноват гормональный скачок, переутомление или резкий свет, громкие звуки. Однако больные испытывают сильную мигрень после употребления алкоголя (даже пива) или шоколада.
В качестве подобного триггера у отдельного человека, как правило, выступает какой-то один вид спиртного. Но нередки случаи негативной реакции на любой спиртосодержащий напиток.
Многие утверждают, что небольшие дозы определенных напитков помогают справиться с симптомами. Но можно ли при мигрени пить коньяк, вино или пиво, лучше не выяснять опытным путем, чтобы не усугубить плачевное состояние.
Влияние на приступы
Научные исследования последних десятилетий опровергают совместимость мигреней и алкоголя.
Практически все люди, подверженные заболеванию, отмечают у себя начало атаки через некоторое время после принятия даже небольшого количества спиртного. Иногда для срабатывания триггера достаточно 50 грамм.
Ученые выявили причины, вызванные алкоголем, провоцирующие мигренозные атаки:
Отмирание нервных клеток, к которому приводит злоупотребление алкоголем на протяжении долгого времени. Сказывается на общем самочувствии, уровне интеллекта и на работе систем, сбои в которых порождают мигрень. Многие алкоголики страдают чудовищными головными болями, которые пытаются заглушить новыми порциями напитков.
Проблемы с сердечно-сосудистой системой – также нередко результат злоупотребления. Если же заболевания вызваны другими причинами, пить при них нельзя ни в коем случае. Потому что это только спровоцирует прогрессирование болезни, приводящее к началу частых атак.
Обезвоживание. К нему приводит употребление не только пива, но и любого другого алкоголя. Одна молекула спирта связывает четыре молекулы воды, отсюда и появляется жажда после спиртного. Недостаток жидкости в организме заставляет нервные клетки, кровеносные сосуды подавать организму сигнал о недостатке жидкости. А это приводит к спазмам, приступу.
Воздействие на печень приводит к перебоям с выработкой глюкозы. Падение уровня сахара в крови приводит к началу мигренозной атаки, а также плохой работе других систем организма.
Кроме прямого вреда этанола, не стоит забывать и о косвенном. Систематическое употребление алкоголя приводит к скоплению в организме токсинов. Потому что спиртосодержащий напиток любого типа содержит их с избытком. Большая концентрация токсинов, в свою очередь, еще больше ухудшает самочувствие человека, приводит к частым сильным приступам мигрени.
Типичным опасным сочетанием является красное вино с сыром. Красное вино само по себе чаще других напитков заставляет усиливаться мигренозные атаки. Об этом свидетельствуют многие заболевшие. А в сочетании с сыром, его негативное влияние усиливается.
Сочетается ли мигрень и алкоголь?
О совместимости алкоголя и мигрени говорится часто. Типичный вопрос пациентов: «Можно ли пить алкоголь при мигрени, и, если можно, то какой?»
Однозначный ответ ученых медицинского профиля – нет.
Иногда некоторые виды алкоголя могут способствовать снижению болевых ощущений, но только не в случае мигренозного приступа. Этанол приводит к расширению сосудов, а при проявлениях этого заболевания они и так расширены. Соответственно, спирт не только не улучшит ваше состояние, но и продлит приступ.
Людям, регулярно или периодически страдающим от мигрени, лучше воздерживаться от алкогольных напитков любых видов, чтобы не ухудшить свое самочувствие. Когда от спиртосодержащих напитков воздержаться невозможно, подготовьтесь. За несколько дней до – начните принимать профилактические дозы прописанного лекарства.
Лечение алкогольной мигрени
Сильные головные боли после употребления алкоголя ни в коем случае нельзя пережидать. Это только усугубит состояние и повлечет серьезные осложнения. Приступ мигрени необходимо как можно быстрее купировать.
Так как во многих случаях он возникает на фоне общего обезвоживания, низкого уровня глюкозы, восстановление баланса поможет снизить болевые ощущения. Чистая вода в достаточном количестве, крепкий чай с лимоном и сахаром – действенное средство при легком приступе.
Если боль сильная, а подручные средства не помогают, приходится использовать лекарственные препараты.
Действенным считается сочетание 3 составляющих:
- Парацетамол.
- Ацетилсалициловая кислота.
- Кофеин.
Первый и второй компоненты – обезболивающие, снимающие симптомы лихорадки. Но разного механизма действия, использование сразу обоих даст больший эффект. Кофеин – универсальный ускоритель работы лекарств, усиливающий производимый ими эффект.
Лекарства и спиртное
Критической, но редко упоминаемой особенностью, является сочетание медикаментозных препаратов от мигрени с алкоголем. Если выпить таблетку сразу после бокала вина, с большой вероятностью она не подействует.
Должно пройти не меньше 2 часов после принятия дозы спиртного, чтобы лекарство в полной мере смогло оказать свой эффект.
Многие врачи говорят о пользе ежедневно употребления малых доз алкоголя для кровеносной системы. Часто это можно услышать о красном вине.
Для здорового человека такой совет действенен, но не для больных мигренями. Употребление спиртосодержащих напитков даже в малых дозах, приводит к учащению, усилению приступов.
И, разумеется, к снижению результативности медикаментозного лечения. Плюс – уничтожает клетки печени, усугубляет течение мигрени.
Список использованной литературы
- Triggers, Protectors, and Predictors in Episodic Migraine.Marmura MJ et al. Curr Pain Headache Rep. (2018)
- Alcohol and migraine: what should we tell patients? Panconesi A et al. Curr Pain Headache Rep. (2011)
- Артеменко А.Р. Ботулинотерапия — новый подход к профилактическому лечению первичных головных болей /Артеменко А.Р., Орлова О.Р. // Практическая неврология (приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова). – 2007. -Вып. 2. – С. 45-49.
- Рябус М.В., Колосова О.А., Вейн А.М. Лечение различных форм головной боли напряжения методом биологической обратной связи // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1999. — Т. 99, № 12. — С. 35-38.
Была ли эта статья полезна?
Вы можете подписаться на нашу рассылку и узнать много интересного о лечение заболевания, научных достижений и инновационных решений:
Приносим извинения!
Как можно улучшить эту статью?
Более подробную информацию, возможно уточнить у врачей-неврологов, на нашем форуме!Перейти На Форум
Если у вас остались вопросы, задайте их врачам на нашем форуме!
Перейти на форум
ДОБАВИТЬ/ПОСМОТРЕТЬ КОММЕНТАРИИ
Гимранов Ринат Фазылжанович
Записаться к специалисту
×
Источник
Частота и сила приступов головной боли во многом зависит от того, какого образа жизни придерживаются люди. Научные исследования подтвердили удивительную связь между повторениями мигренозных приступов и употребляемой пищей. В то время как одни продукты могут предотвращать и даже лечить патологию, другие, наоборот, играют роль триггеров, осложняющих состояние больного. Правильно составленное меню также важно, как и медикаментозная терапия. Понимая, какой пищи следует избегать, а какая играет роль натурального лекарства, можно существенно улучшить самочувствие.
Что под запретом
В 1983 году британские исследователи взяли под наблюдение группу из 88 детей, страдающих сильными мигренями. Предметом изучения стала диета юных пациентов. Ученые изъяли из привычного рациона детей некоторые продукты, которые были «заподозрены» в способности усиливать приступы.
В итоге у 78 из 88-ми состояние улучшилось, а у некоторых приступы и вовсе прекратились. Когда ученые вернули в рацион изъятые продукты, у 80 ребят начались рецидивы болезни.
Результат эксперимента позволил ученым сделать вывод, что диетические факторы могут быть ключевыми в развитии мигрени у детей и подростков. У взрослых при избегании продуктов-триггеров частота и сила приступов снижается на 20-50 %.
Так, какая пища является наиболее опасной для мигреньщиков? Если говорить обобщенно, то это в первую очередь продукты, содержащие нитриты, аминокислоту тирамин, пищевую добавку глутамат натрия, гистамин, кофеин и медь (в больших количествах), простые сахара.
Нитриты – обычный компонент в составе ветчины, сосисок и колбас. Мясным изделиям эта добавка дает нежный розовый цвет, а людям, страдающим мигренью – очередной приступ головной боли, поскольку вызывает резкое сужение сосудов головного мозга.
Тирамин, придающий дорогим состаренным сырам глубокий аромат и особый вкус, быстро сужает и расширяет сосуды, а также вызывает в организме дефицит серотонина (нехватка этого гормона ведет к мигрени). Тирамин в больших количествах содержится в пиве, маринованной сельди, куриной печени, дрожжах. Употребление красных вин, содержащих этанол, сульфиты и тирамин, также ведет к спазму сосудов и обезвоживанию организма. Оба состояния – кратчайший путь к мигрени.
В то время как серотонина при патологии катастрофически не хватает, его антипод – гормон гистамин содержится в избытке и усиливает приступы головной боли. Чтобы еще больше не повышать концентрацию гистамина, больным следует отказаться от баклажанов, томатов, авокадо, сыров, сосисок, пива, красного вина и квашеной капусты.
Не менее опасны продукты с глутаматом натрия (Е621). Эта пищевая добавка вызывает повышенную активность некоторых зон головного мозга, что также провоцирует приступ.
Небезопасен и любимый многими шоколад. В его составе есть сразу три вещества-провокаторы мигрени. Это фенилэтиламин, кофеин и теобромин.
Продукты, употребление которых нужно сократить до минимума при мигрени:
- выдержанные сыры: бри, рокфор, чеддер, сливки, сметана;
- шоколад, какао;
- мясо и рыба (копченые, вяленые, жирные виды), красная икра;
- субпродукты;
- яблоки, бананы, цитрусовые, ананасы;
- кукуруза, чеснок, лук, квашеная капуста, хрен, редис;
- спиртное (красное вино, пиво).
Ограничение в продуктах
Хоть и существуют «официальные» противопоказанные и рекомендованные продукты, но все индивидуально. После установки диагноза «мигрень», больному следует определить собственный перечень, вызывающей у него головные боли.
Для этого важно на две недели полностью исключить из рациона продукты из списка противопоказанных. Затем вводить в меню по одному наименованию и наблюдать за своим состоянием. Если после употребления любого из них возобновляются головные боли, значит, он категорически противопоказан.
Если рецидива не случилось, продукт можно оставить в рационе. Обычно опасная еда вызывает головные боли уже через 3-6 часов после употребления.
Также стоит знать, что список индивидуальных диетических триггеров на протяжении жизни может несколько раз меняться. Но особенно внимательными к рациону должны быть женщины с мигренью. В силу гормональных причин их личные триггеры часто варьируются даже в течение 1 месяца.
Для женщин во время любых гормональных изменений (менструальный период, беременность, лактация, менопауза) важно внимательно следить за рационом и максимально ограничить употребление продуктов, провоцирующих приступ головной боли.
Людям с мигренью не стоит пропускать приемы пищи, перекусывать в сухомятку и тем более голодать. Голод и недоедание – распространенные факторы, вызывающие сильную головную боль. В период приступов врачи советуют отказаться от соленой, жирной, маринованной пищи, сладостей, красного вина.
Также надо ограничить употребление крахмалистых продуктов (манная крупа, макароны, белый хлеб), вызывающих выброс инсулина, что в свою очередь также провоцирует атаку мигрени. Во время приступов не стоит проводить пищевые эксперименты и вводить в рацион новые или экзотические продукты.
И еще одно правило. Людям, страдающим мигренью, нельзя в жаркую погоду есть мороженое и пить сильно охлажденные напитки, так как мозг болезненно реагирует на перепады температуры.
Каждый пятый случай игнорирования этого правила заканчивается 2-дневной мигренью (чаще всего – со зрительной аурой).
Рекомендации
Исследователи, изучающие связь продуктов и приступов мигрени, обнаружили, что некоторые пищевые нутриенты благотворно влияют на организмы больных. Кофе, к примеру, многим помогает справиться с первыми атаками мигрени, а еда, богатая магнием, кальцием, витаминами А, В, С, клетчаткой и вовсе считается лечебной.
Бельгийские исследователи пришли к выводу, что витамин В2 способен облегчать головную боль. По этой причине полезно кушать сардину, чечевицу, грибы, блюда из лосося. Витамин В6 способствует выработке серотонина, а значит, также может снижать риск мигрени. Это вещество содержится в спарже, печеном картофеле, семечках подсолнуха, хлебе с отрубями или из цельного зерна. Еще один важный элемент – это магний. Во время стрессов его запасы в организме резко уменьшаются, а это опять-таки чревато сильными головными болями. Чтобы повысить содержание магния полезно кушать коричневый рис, каштаны и орехи.
Если говорить о жирной пище, то далеко не все жиросодержащие продукты являются запретными при мигренях. Еда, содержащая омега-3 кислоты (треска, лосось и другая морская рыба), наоборот, помогает предотвращать атаки. Считается, что эти жирные кислоты улучшают состояние мембран нервных клеток, делая их более устойчивыми перед факторами, вызывающими мигрень.
Что касается растительных жиров, то наиболее полезными при головных болях являются нерафинированное льняное, оливковое и соевое масла. Кстати, льняное масло, помимо полезных жирных кислот, содержит гормоноподобные вещества простагландины, которые возвращают в нормальное состояние расширенные и воспаленные сосуды головного мозга (которые, собственно, и вызывают приступы боли).
Говоря о полезных продуктах, следует отдельно упомянуть об имбире. Эта специя известна как натуральное лекарство против мигрени. Дело в том, что в составе корня в большом количестве содержатся вещества-анальгетики. При приступе рекоммендуется употреблять 0,5-1 ч. л. измельченного имбиря.
Еще один важный компонент диеты – это вода. Научно доказано, что даже небольшое обезвоживание организма запускает в головном мозге процессы, которые провоцируют мигренозные атаки. Оптимальное количество употребляемой жидкости – не меньше 1,5 л в сутки.
Но возвратимся к кофе. В рационе мигренщиков он обладает неоднозначной репутацией. С одной стороны, кофеиносодержащие препараты входят в число противомигренозных лекарств, используемых официальной медициной, а кофе многим помогает усмирить боль. Но в то же время для некоторых больных (обычно злоупотребляющих крепким кофе) напиток является триггером мигрени. Также следует отдельно сказать об алкоголе. Красное вино и пиво категорически запрещены всем больным, а вот коньяк (в небольших количествах) иногда помогает облегчить состояние (за счет сосудосуживающего действия).
Продукты, полезные при мигрени:
- рис (особенно коричневый), овсянка, гречка;
- домашняя птица, морская рыба;
- хлеб с отрубями, из муки грубого помола;
- брынза, сливочный сыр, сладкий творог, нежирное молоко;
- груша, вишня, клюква;
- брокколи, шпинат, мангольд, цветная капуста, огурцы, батат, морковь, кабачки, свекла, тыква, репа;
- сухофрукты, грецкие орехи;
- растительные масла (кукурузное, оливковое, льняное, соевое).
Учитывая вышеуказанные пищевые рекомендации, диетологи составили однодневный план питания, придерживаясь которого, можно облегчить состояние в начале атаки. Даже если не получится питаться по такой программе ежедневно в течение приступа, то в первый день эта диета может быть очень полезной.
Диета при мигрени
Говоря о плане питания, который помогает страдающим от сильных головных болей облегчить течение болезни, нельзя не упомянуть о специальной диете. Когда происходит очередной приступ, ее следует придерживаться для его скорейшего купирования
- за 30 мин. до завтрака: свежевыжатый лимонный сок;
- завтрак: овсянка и фрукты (из списка разрешенных);
- обед: овощной бульон, лосось, салат из зеленых листовых овощей (для заправки использовать льняное масло);
- ужин: овощи на пару, 1-2 тоста из цельного зерна, овсяная каша с миндальным молоком;
- перед сном: яблоко, зеленый чай или травяной (лучше всего из мяты, календулы, липы с добавлением имбиря), в качестве подсластителя можно использовать мед.
Важные правила
Правильное питание при мигрени – важный момент для предотвращения или облегчения приступов головной боли. Но пищевые продукты, какими бы полезными они ни были, не смогут заменить полноценную программу лечения.
Если атаки повторяются часто, сопровождаются сильной головной болью, тошнотой, рвотой, зрительной аурой, нарушениями со стороны разных систем и органов, важно не терять драгоценное время и как можно быстрее обратиться за помощью к терапевту или неврологу. Вовремя назначенное лечение в сочетании с подходящей диетой помогут улучшить качество жизни пациента.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Автор статьи:
Дружикина Виктория Юрьевна
Специальность: терапевт, невролог.
Общий стаж: 5 лет.
Место работы: БУЗ ОО «Корсаковская ЦРБ».
Образование: Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева.
2011 – диплом по специальности “Лечебное дело”, Орловский государственный университет
2014 – сертификат по специальности “Терапия”, Орловский государственный университет
2016 – диплом по специальности “Неврология”, Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева
Заместитель главврача по оргметодработе в БУЗ ОО «Корсаковская ЦРБ»
Источник