Горизонтальный нистагм и головокружение

Обычно головокружение, потеря равновесия, ориентации — это симптомы простого заболевания, легко поддающегося лечению. Гораздо реже так могут проявляться инсульт и тяжёлые генетические заболевания. Но даже в первом случае, если врач не поставит правильный диагноз и начнёт неверное лечение, качество жизни пациента сильно ухудшится.

Заподозрить диагноз при головокружении можно уже по описанию симптомов. Такие жалобы бывают двух видов:

• Настоящее головокружение, когда возникает иллюзия, что всё вокруг начинает вращаться (системное головокружение, вертиго). В этом случае определённые движения головы провоцируют головокружение. Также у человека можно заметить нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз), иногда для этого требуются специальные исследования. При вертиго также трудно находиться в прямом вертикальном положении, когда человек идёт или стоит. Есть три основных заболевания, главным симптомом которых является системное головокружение:
• доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение;
• болезнь Меньера;
• вестибулярный нейронит.
• Всё остальное: неустойчивость, потеря равновесия, ориентации, чувство падения и др. (несистемное головокружение). Дело может быть в предобморочном состоянии, депрессии. гипогликемии при сахарном диабете и других состояниях. Чаще всего такие нарушения возникают у пожилых людей из-за распространённых в этом возрасте болезней и необходимости принимать некоторые препараты с такими побочными эффектами.

Ни в одной из этих ситуаций причиной головокружения не может стать остеохондроз шейного отдела позвоночника, хотя зачастую на приёме у врача можно услышать именно этот диагноз. Во всём цивилизованном мире знают, что дегенеративные изменения межпозвонковых дисков (чем, по сути, является остеохондроз) очень редко вызывают какие бы то ни было симптомы — чаще всего следует искать какое-то другое заболевание. Также в России любят диагностировать вертебробазилярную (сосудистую) недостаточность и называть её причиной головокружения. Однако проблемы с сосудами в действительности очень редко вызывают такие симптомы.

Системные головокружения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ, отолитиаз)

При ДППГ приступы головокружения длятся несколько секунд, реже — минут, иногда возникает тошнота. Обычно это происходит, когда человек лежит, а потом встаёт, или если запрокидывает голову. Причина такого состояния в том, что в лабиринте — важной части вестибулярного аппарата — появляются кристаллы карбоната кальция, которые перемещаются, раздражают рецепторы, и мозг в итоге получает противоречивые сигналы. Чтобы подтвердить этот диагноз, врач после разговора с пациентом проводит пробу Дикса — Холпайка.

ДППГ лечат с помощью манёвра изменения положения тела в пространстве Брандта-Дароффа, Семонта или Эпли. В большинстве случаев нет особого смысла применять специальные препараты для лечения головокружений — это делается, только если приступы очень частые.

Вестибулярный нейронит

Вестибулярный нейронит начинается резко, у человека постоянно кружится голова, возникает тошнота, рвота, ему становится тяжело ходить. Доктор также может заметить спонтанный вестибулярный нистагм, на это заболевание будет указывать и положительный тест с горизонтальным толчком головы.

Слух при этом сохраняется (если нет, то речь уже о другом заболевании — лабиринтите). Почему возникают такие симптомы? Вестибулярный нейронит — это вирусное или бактериальное воспаление преддверного ганглия, то есть нервного узла во внутреннем слуховом проходе. Действенных противовирусных препаратов очень мало, и все они направлены на борьбу с конкретными вирусами. А так как понять, что именно вызвало вестибулярный нейронит, нельзя, то остаётся ждать: худший период длится не больше 1–2 дней. Ускорить процесс выздоровления можно лишь с помощью стероидных противовоспалительных средств.

Болезнь Меньера

При болезни Меньера повторяющиеся приступы сильного головокружения длятся минуты или даже часы, с одной стороны появляется шум, давление в ухе; возникает нистагм, тошнота, рвота, он теряет равновесие. На аудиометрии (исследовании остроты слуха) врач обнаружит ухудшение слуха на низких частотах. Это заболевание может проявляться в течение месяцев или лет. Оно возникает из-за повышенного давления эндолимфы (жидкости) во внутреннем ухе, что нарушает его работу. Если диагноз подтверждается, врач может назначить диуретики (мочегонные препараты — гидрохлортиазид, ацетазоламид) и диету с низким содержанием соли. Если приступы значительно снижают качество жизни, доктор также выпишет противорвотные препараты (домперидон, метоклопрамид), бензодиазепины (диазепам, лоразепам) или антигистаминные средства (дименгидринат, дифенгидрамин).

Синдром Ханта

Острое головокружение и/или потеря слуха, односторонний паралич мышц лица, боль в ухе, высыпания в слуховом проходе и ушной раковине — так проявляется синдром Ханта, поражение коленчатого ганглия (части лицевого нерва) опоясывающим лишаем (вирусом herpes zoster). В качестве лечения используется специфический противовирусный препарат ацикловир и кортикостероиды.

Сотрясение лабиринта

Если во время травмы головы был повреждён лабиринт, то это будет проявляться головокружением, тошнотой, рвотой и неспособностью удержать равновесие. Постепенно, через дни или месяцы, это состояние проходит. Однако затем может возникнуть доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или в редких случаях болезнь Меньера.

Мигренозное вертиго (вестибулярная мигрень)

Обычно при мигренозном вертиго приступ длится минуты или часы. При этом нередко в дополнение возникают зрительные нарушения, типичные для ауры мигрени (мелькание перед глазами вспышек, точек, радужных полос, сужение полей зрения и др.), свето- и звукобоязнь. При этом головная боль возникает далеко не всегда. Человек может заметить, что такое состояние провоцируется, как обычная мигрень, определённой едой, запахами, ситуациями и др. Невролог в этом случае может назначить препараты для профилактики: триптаны или в небольших дозах трициклические антидепрессанты, противоэпилептические препараты, бета-блокаторы. Также есть специальные упражнения для вестибулярной реабилитации.

Головокружение при рассеянном склерозе

При рассеянном склерозе у человека поражаются оболочки нервных волокон, и из-за этого возникают различные нарушения, в основном двигательные. Однако в 20 процентах случаев это заболевание проявляется приступами головокружения, и напоминает вестибулярный нейронит. Правда, симптомы длятся дольше — несколько дней или недель. Врач может назначить короткий курс кортикостероидов, чтобы облегчить состояние пациента.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Это состояние очень похоже на инсульт, но оно проходит самостоятельно и не повреждает ткани мозга. Кроме головокружения, потери равновесия, человек может ощущать онемение с одной стороны тела, слабость, его речь может быть невнятной, сознание может стать спутанным, может возникать двоение в глазах или потеря зрения, потеря памяти, трудности при глотании, недержание мочи или кала. Всё это происходит из-за того, что тромб или эмбол (частица тромба, атеросклеротической бляшки, изменённого клапана сердца) закупоривает сосуд мозга на несколько минут или часов. Так как у пациентов с ТИА повышен риск инсульта, при возникновении перечисленных симптомов нужно обязательно обратиться к врачу как можно быстрее.

Перилимфатическая фистула

Перилимфатическая фистула возникает после черепно-мозговой травмы, баротравмы (повреждение из-за резкого перепада атмосферного давления) или тяжёлой нагрузки. Она проявляется головокружениями и/или ухудшением слуха после чихания, подъёма тяжестей, напряжения, кашля и громких звуков. Это случается из-за повреждения мембран в среднем и внутреннем ухе. Диагностировать такое состояние довольно трудно, для этого врач назначает компьютерную томографию. В ряде случаев перилимфатическая фистула проходит сама, но для ускорения процесса нужно соблюдать постельный режим, лежать на кровати с приподнятым изголовьем и избегать напряжения. Однако если через несколько недель эффекта нет, следует прибегнуть к другим методам лечения, возможно, потребуется операция.

Синдром дегисценции полукружного канала (синдром Минора)

Головокружение при синдроме Минора провоцируется кашлем, чиханием, громкими звуками, приёмом Вальсальвы. Также может возникать тошнота или нестабильность во время коротких эпизодов головокружения. У некоторых пациентов ухудшается слух (на аудиограмме это проявляется костно-воздушным интервалом). При этом заболевании кость, покрывающая верхний полукружный канал, становится тонкой или даже исчезает, что и вызывает симптомы. Следует, однако, сказать, что этот синдром встречается крайне редко.

Синдром Когана

Это редкое аутоиммунное заболевание проявляется интерстициальным кератитом, то есть помутнением в средних и глубоких слоях наружной оболочки глазного яблока — роговицы. Также заболевание выражается в приступах, похожих на приступы при болезни Меньера (головокружение, тошнота, рвота, шум и звон в ушах, ухудшение слуха, потеря равновесия). Может возникнуть иллюзия колебания окружающих предметов (осциллопсия). При этом заболевании назначаются стероиды и другие иммуносупрессоры.

Ротационная окклюзия позвоночной артерии (синдром лучника)

При этом редком заболевании головокружение появляется, когда человек поворачивает голову в одну сторону (реже в обе): сдавливается позвоночная артерия, что и приводит к такому состоянию. Возможно, причина этого – в дегенеративном заболевании позвоночника или врождённом фораминальном стенозе (сужение межпозвонкового отверстия). Варианты лечения заболевания варьируются от щадящего режима до консервативной и даже оперативного вмешательства.

Синдром Валленберга

Резко возникшее головокружение и нарушение равновесия  —  это симптомы синдрома Валленберга. Также может возникнуть двоение в глазах, слабость в одной руке, сужение зрачка, нарушение температурной и болевой чувствительности с одной стороны. Всё это происходит из-за закупорки задней нижней мозжечковой или позвоночной артерии, а также травматического расслоения позвоночной артерии. Лечение в данном случае симптоматическое.

Инсульт мозжечка

При инсульте мозжечка (части мозга, отвечающей за координацию движений и удержание равновесия) возникает внезапное головокружение с тошнотой и рвотой, нистагм, нарушение движений конечностей, человек падает на одну сторону. Обычно это случается с людьми старше 60 лет и теми, у кого повышены риски развития инсульта (люди с сахарным диабетом или гипертонией). Чтобы подтвердить диагноз, врач срочно проведёт компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Эпизодическая атаксия 2-го типа

Это генетическое заболевание проявляется в детстве и подростковом возрасте: у ребёнка возникают сильные головокружения, двигательные нарушения, его тошнит, рвёт. Приступы могут длиться от нескольких часов до нескольких дней. Для лечения острого состояния врач назначит ацетазоламид.

ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

Если вертиго длится больше нескольких часов или дней, то качество жизни человека может сильно упасть. Поэтому врач назначает препараты, которые уменьшают симптомы. В первую очередь применяются антигистаминные средства (дименгидринат, дифенгидрамин), а также препараты, обладающие в дополнение успокоительным эффектом — противорвотные (домперидон, прометазин, метоклопрамид, ондансетрон) и бензодиазепины (диазепам, лоразепам, клоназепам, алпразолам).

Также может быть эффективна реабилитация — специальные упражнения, которые помогут справиться с проблемами вестибулярного аппарата. Полезнее всего не откладывать начало занятий.

Несистемное головокружение

Предобморочное состояние

В этом состоянии, длящемся не больше нескольких секунд или минут, человеку кажется, что окружающие предметы движутся, он чувствует жар, обильно потеет, его тошнит, в глазах мутнеет, зрение может даже пропасть, человек становится бледным. Обычно предобморочное состояние возникает, когда пациент сидит или стоит, но не лежит. Причина может быть в ортостатической гипотензии (снижении давлении после перехода из горизонтального положения в вертикальное), аритмии и вазовагальном кризе (чрезмерной активности блуждающего нерва, приводящей к уменьшению частоты сердечных сокращений).

Психические расстройства

Депрессия, тревожное или паническое расстройство, алкогольная зависимость или расстройство личности могут приводить к несистемным головокружениям. Например, если у человека кроме этого симптома есть ещё одышка, учащённое сердцебиение и потливость, то скорее всего речь идет о панической атаке. Со всеми этими состояниями работает психиатр.

Повреждения из-за приёма лекарств

Некоторые аминогликозиды (например, гентамицин) могут быть токсичными для вестибулярного аппарата: повреждать волосковые клетки внутреннего уха, провоцировать нарушение равновесия и вызывать осциллопсию (иллюзию колебания окружающих предметов) при движении головы. Это состояние может стать хроническим.

Противоэпилептические препараты, успокоительные средства, транквилизаторы также могут вызывать несистемное головокружение. Иногда препараты, снижающие давление, дают слишком сильный эффект, и давление снижается до ненормальных значений, что и вызывает симптомы, напоминающие головокружение.

Невринома слухового нерва

При ходьбе человека начинает покачивать, окружающие предметы двигаются, у него также может ухудшаться слух, возникать шум ушах — это и есть основные симптомы невриномы слухового нерва (доброкачественного новообразования). В большинстве случаев таким пациентам назначается операция или лучевая терапия.

Синдром высадки на берег (морская болезнь на суше)

После путешествия по воде в очень редких случаях у человека может развиться этот синдром: пациент чувствует, что теряет равновесие, его покачивает, ему кажется, что он ходит по неровной земле. Такое состояние обычно проходит через пару дней. Однако в более тяжёлых случаях врач может назначить бензодиазепины или противоэпилептический препарат клоназепам.

Причиной несистемного головокружения может также стать анемия (будет сопровождаться усталостью, слабостью и бледностью), гипогликемия (пониженный уровень сахара в крови, может проявляться потливостью и спутанностью сознания), воспалительные процессы в ухе, тепловой удар или обезвоживание.

ДИАГНОСТИКА

Чаще всего при головокружении диагноз можно поставить прямо в кабинете невролога: он выслушает жалобы, проведёт несколько проб для оценки походки, слуха, состояния вестибулярного аппарата, осмотрит ухо с помощью отоскопа. В более редких случаях может понадобиться магнитно-резонансная или компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография, калорическая проба и др.

Планируя визит к врачу, постарайтесь вспомнить, что именно провоцирует приступы головокружения, когда они начались, как часто появляются и какие симптомы возникают ещё.