Головокружения при сосудистой патологии
Сосудистые заболевания мозга
Сосудистые заболевания мозга довольно редко вызывают симптомы дурноты.
Однако при вертебробазилярной недостаточности довольно часто может возникать головокружение.
Если это головокружение носит эпизодический или приступообразный характер, полагают, что у больного имеется периферическая патология лабиринта.
Встречаются головокружения, вызванные снижением артериального давления в сосудах, снабжающих вестибулярные ядра и нервные волокна в стволе мозга. Внезапные случаи падения без потери сознания характерны для базилярной недостаточности и безусловно связаны с внезапным ухудшением кровотока в вестибулярной системе.
У больных с вертебробазилярной недостаточностью приблизительно в 50% случаев встречаются окклюзии экстракраниальных сосудов. Важно отметить, что приблизительно у половины больных со стенозами вертебральных артерий имеются также стенозы каротидных артерий.
Синдром подключичного обкрадывания (стеноз или окклюзия проксимальной части подключичной артерии с ретроградным кровотоком через позвоночную артерию) обнаружен приблизительно у 3% больных с признаками недостаточности базилярной артерии.
При вертебробазилярной недостаточности головокружение встречается весьма часто. Оно является лишь частью симптомокомплекса, который характерен для ишемических поражений ствола мозга, и редко представляет собой изолированный симптом.
Головокружение часто может сопровождаться рвотой и смазанностью речи. Потеря слуха и звон в ушах редко возникают при вертебробазилярной недостаточности; это может оказать большую помощь при дифференциальной диагностике.
Обследуя больного с преходящими симптомами головокружения, необходимо принять во внимание факторы, которые предрасполагают к развитию сосудистой патологии мозга. Лишь с помощью артериографии удается окончательно установить место стеноза сосуда. Если диагноз стеноза не вызывает сомнений, артериографию проводят с диагностической целью для определения операбельности выявленного стеноза.
Рассеянный склероз
Головокружение является ведущим симптомом рассеянного склероза приблизительна у 10% больных; почти в 1/3 случаев этот симптом возникает на протяжении заболевания. Внезапное выраженное вращательное или вертикальное головокружение может сопровождаться тошнотой, рвотой, прострацией, что предполагает наличие лабиринтного заболевания.
Чаще у больных с рассеянным склерозом наблюдаются жалобы на нарушение равновесия или головокружение при изменении положения тела.
У больных с рассеянным склерозом почти всегда обнаруживается нистагм. Чаще встречается горизонтальный нистагм, но у значительного числа больных обнаруживается также вертикальный или вращательный нистагм, который указывает на патологический процесс в стволе мозга.
Двусторонняя офтальмоплегия является практическим патогномоничным признаком рассеянного склероза. Диагноз ее ставится в случаях, когда отводящий нерв глаза (III пара) не функционирует или функционирует недостаточно, в то время как приводящий нерв глаза (VI пара) функционирует нормально.
При ЭНГ можно обнаружить грубый нистагм, вероятно, вследствие патологии вестибулярных ядер. Этот симптом обычно свидетельствует о прерывании медиального продольного пучка, которое почти всегда в случае двустороннего поражения вызывается демиелинизирующим заболеванием. Асинхронные движения глазных яблок, особенно при максимальном отведении взгляда вбок, также могут указывать на рассеянный склероз.
Это заболевание обычно начинается между 20 и 40 годами. Лабораторных методов подтверждения диагноза рассеянного склероза не существует, он ставится исключительно на основании клинической картины. При лабораторном исследовании обнаруживается лишь повышение уровня гамма-глобулина в спинномозговой жидкости или повышение в средней зоне кривой накопления коллоидного золота.
Неврологические заболевания
Многие неврологические заболевания могут проявляться головокружением. Не только невриномы слухового нерва, но и другие внутричерепные опухоли могут вызывать головокружение; к ним относятся новообразования моста и мозжечка, например менингиома, гемангиома, киста мягкой мозговой оболочки.
При дифференциальной диагностике не следует забывать и о других видах внутричерепных образований, например об артериовенозных аневризмах.
При мигрени также может возникать головокружение. В типичных случаях все приступы мигрени сопровождаются аурой, иногда скотомами, реже — гемианопсией. Описанные ранее дизартрия, атаксия, парестезия, диплопия или нарушение полей зрения могут сопутствовать головокружению.
Если головокружение сопровождается резкими сверлящими болями в затылке и рвотой, диагноз мигрени не подлежит сомнению. Заснув, больной обычно просыпается здоровым, безо всяких признаков остаточной неврологической или отологической патологии. Более чем у половины больных мигренью в семейном анамнезе имеются указания на это заболевание.
При наличии патологии в височной доле коры может возникать вестибулярная эпилепсия. Основным признаком судорожного припадка является головокружение. Поражения височной доли включают опухоли, артериовенозные аневризмы, микроинфаркты мозга и посттравматические размягчения.
Головокружение в этих случаях может быть выраженным и сопровождаться тошнотой и рвотой. К вестибулярным симптомам иногда могут присоединяться звуковые галлюцинации. Обычно таким припадкам сопутствует аура, и у многих больных в дальнейшем развиваются большие припадки. В большинстве случаев на электроэнцефалограмме обнаруживается патология, хотя нормальная ЭЭГ не может исключить диагноз вестибулярной эпилепсии.
Невралгия височно-нижнечелюстного сустава
Невралгия височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена) в классических случаях описывается как дурнота, звон в ушах и болезненность в области височно-нижнечелюстного сустава. При пальпации сочленения обнаруживается значительная болезненность при открывании и закрывании рта.
При пальпации полости рта может обнаружиться спазм крыловидных мышц. Диагноз обычно ставится на основании рентгенологической картины. Лечебное действие обычно оказывают стоматологические мероприятия по коррекции прикуса.
Лекарственные препараты
При сборе анамнеза у больного с головокружением очень важно выяснить, какие лекарственные препараты принимал он в последнее время. Эту важную причину головокружения врачи нередко пропускают. Головокружение часто бывает побочным эффектом приема транквилизаторов, психостимуляторов, миорелаксантов и гипотензивных препаратов, причем оно не связано с истинной ототоксичностью. Часто при использовании конкретного лекарства необходимо взвесить вероятность всех его побочных эффектов.
Гипервентиляция
Распространенной причиной головокружения могут быть приступы беспокойства, вызывающие гипервентиляцию. При тщательном сборе анамнеза довольно легко выявить этот фактор и дифференцировать его от других причин головокружения. Во многих случаях достаточно начальной психологической оценки личности больного.
В сомнительных случаях можно провести больному электронистагмографию, попросив его при этом сделать подряд несколько глубоких вдохов. В ряде случаев при этом обнаруживается патология на ЭНГ.
Прочие заболевания
Ортостатическая гипотензия может быть иногда причиной головокружения, хотя чаще всего она проявляется в виде обморока и слабости; обычно в постановке диагноза помогает измерение артериального давления сидя, стоя и лежа. Катаракта может вызывать головокружение из-за снижения остроты зрения.
Некоторые врачи считают, что нарушение функции щитовидной железы и реактивная гипогликемия могут быть причинами головокружения, однако это мнение достаточно спорно. Диабетическая нейропатия, в частности ретинопатия, вызывающая снижение остроты зрения, могут приводить к нарушениям походки и равновесия. Иногда слабость может вызываться аритмией сердца.
Функциональное головокружение
Диагноз функционального головокружения ставится только методом исключения, когда отвергнуты все, другие причины и перепробованы все диагностические методы, а также после осмотра больного опытным психиатром.
Когда следует направлять больного на консультацию к специалисту
Одним из наиболее серьезных вопросов для врача общей практики является принятие решения, насколько больному с определенным симптомокомплексом необходима консультация специалиста и как срочно. Хотя все симптомы, описанные в настоящей главе, могут помочь врачу в дифференциальной диагностике, некоторые из них являются признаками крайне серьезной патологии, требующими немедленного обращения к специалисту.
Если у больного с головокружением имеется сопутствующий паралич лицевых мышц, их слабость, выраженная головная боль, диплопия, или атаксия, то его немедленно следует направить на дальнейшее обследование и консультацию. Если головокружение продолжается непрерывно более 4 нед, больной также нуждается в консультации специалиста. Симптоматическое лечение может замаскировать более серьезное заболевание.
Тейлор Р.Б.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Н.С. Алексеева
доктор медицинских наук
ГУ Научный центр неврологии РАМН
Головокружение – это ощущение нарушения положения тела в пространстве. Больные с головокружением представляют весьма неоднородную группу и обращаются за помощью к врачам разных специальностей – оториноларингологам, терапевтам, неврологам, нейрохирургам. Это обусловлено тем, что головокружение может быть симптомом самых разных состояний – заболеваний внутреннего уха, слухового нерва, а также мозговых вестибулярных структур (нарушение кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, рассеянный склероз, опухоли, нейродегенеративные заболевания).
Наиболее адекватным методом диагностики точного уровня поражения вестибулярного анализатора является специальное отоневрологическое обследование. В основе отоневрологического осмотра лежит подробное исследование вестибулярной и слуховой функции с использованием объективных методик, сопоставление полученных результатов с данными исследования функции других анализаторов, неврологическим статусом, особенностями кровообращения головного мозга.
Иногда больные под “головокружением” подразумевают самые разнообразные ощущения, не относящиеся к поражению вестибулярного аппарата: дурноту, “предобморочное” состояние, чувство легкого опьянения, нарушения четкости зрения и т.п., которые могут быть связаны с заболеваниями системы кровообращения (артериальная гипотония, нарушения ритма сердца, внутричерепная гипертензия) и другими факторами.
У больных с головокружением часто выявляются заболевания ушей (до 47% пациентов), вегетативно-сосудистая дистония (58-71%), вертебрально-базилярная недостаточность. Более чем у 70% больных с головокружением наблюдается патология шейного отдела позвоночника. Эпидемиологическое исследование выявило, что синдром головокружения значительно чаще встречается у женщин (60%), чем у мужчин (30%).
Отоневрологической группой Научного центра неврологии РАМН на протяжении многих лет проводится анализ закономерностей развития, проявлений и возможностей лечения различных вариантов головокружения, особенно при сосудистых заболеваниях головного мозга (вследствие атеросклероза, артериальной гипертонии, деформаций сонных и позвоночных артерий и др.). В результате исследований оказалось, что у 77% больных с данной патологией длительность приступов головокружения составляла от нескольких минут до нескольких часов, у 15% пациентов они были очень кратковременными и длились секунды, а в остальных случаях головокружение носило затяжной характер и могло продолжаться сутками. В абсолютном большинстве случаев (97,5%) приступы были связаны с переменой положения головы или туловища. Сосудистое головокружение нередко сопровождается рядом дополнительных симптомов. Могут наблюдаться неустойчивость при ходьбе (80% больных по нашим данным), головная боль (90%), шум в голове (50%), нарушение памяти (90%), быстрая утомляемость (95% пациентов).
У половины пациентов отмечалась наследственная отягощенность в отношении болезней системы кровообращения (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца или сосудистые заболевания мозга у родителей). У 65% была, вероятнее всего, конституционно обусловленная вестибулопатия: с детства отмечалась повышенная чувствительность к вестибулярным нагрузкам и непереносимость качелей, каруселей, головокружение и тошнота при пользовании легковым транспортом и др.
Головокружение сосудистого происхождения значительно снижает трудоспособность и социальную адаптацию пациентов. По нашим данным, снижение работоспособности в связи с головокружением отмечали 87% больных, а ограничение возможности заниматься домашними делами – все пациенты. Временная нетрудоспособность, связанная с головокружением, отмечалась у 37% больных, причем нередко – повторно. Практически все больные с сосудистым головокружением жалуются на снижение качества жизни. Таким образом, проблема адекватного лечения таких пациентов является чрезвычайно актуальной с медицинской и социальной точек зрения.
Лечение больных с сосудистым головокружением предполагает применение комбинации препаратов, улучшающих кровообращение в мозге и оказывающих положительный эффект на устранение вестибулярных нарушений. В последние годы показана важная роль в функционировании вестибулярных структур особого нейромедиатора и биологически активного вещества – гистамина. Именно поэтому в качестве базового средства лечения синдрома головокружения в настоящее время принято использовать бетагистина дигидрохлорид (Бетасерк, Solvay Pharma) – препарат, имеющий структурное сходство с гистамином. Проведенные ранее исследования свидетельствуют о специфическом действии и высокой эффективности Бетасерка при лечении головокружения. Препарат не вызывает привыкания или седативного эффекта, имеет различную дозировку и поэтому весьма удобен в применении, в том числе в амбулаторной практике. Лечение Бетасерком оказывает положительное влияние и на сопутствующие симптомы (головные боли, проявления вегетативной дисфункции, нарушение равновесия и др.), и на показатели мозгового кровотока.
Наш опыт 2-месячного применения Бетасерка при головокружении сосудистого генеза продемонстрировал, что после завершения такого курса у 97% больных отмечено уменьшение выраженности и частоты приступов головокружения, при этом у 13% пациентов они полностью прекратились, у 60% достигнутое улучшение было существенным, у 23% – относительно небольшим и лишь у отдельных больных улучшения состояния отмечено не было. Наши данные подтвердили имеющиеся сведения о возможности положительной динамики при применении Бетасерка и в отношении сопутствующих жалоб и синдромов. Так, при снижении слуха улучшение наступило у 73,3% больных, при шуме в голове или в ушах – у 91% больных. Из 24 больных, отмечавших неустойчивость при ходьбе, улучшение походки отметили 22 (91,7%), причем у 9 из них пошатывание при ходьбе полностью прекратилось.
После лечения Бетасерком у более чем 83% больных улучшилась работоспособность, им стало заметно легче заниматься домашними делами, а у 96% пациентов повысилась оценка качества жизни, в том числе у 19 – существенно.
Важно подчеркнуть, что указанная субъективная динамика подтверждается данными объективных методов исследования. Так, при отоневрологическом и электрофизиологическом обследовании после лечения Бетасерком у 76% пациентов зафиксировано улучшение функционального состояния вестибулярного анализатора, повысилась симметричность вестибулярных реакций, а также установлено достоверное улучшение проведения акустического сигнала в стволе головного мозга и слуховых нервах (по данным акустических вызванных потенциалов мозга).
Таким образом, результаты многолетних исследований показывают значительную распространенность синдрома головокружения у пациентов трудоспособного возраста, и на одном из первых мест среди причин этого расстройства находятся разнообразные сосудистые заболевания мозга. Необходимо еще раз отметить сложный характер развивающихся нарушений у таких больных и нередкое сочетание головокружения с дополнительными жалобами на снижение слуха, шум в ушах и голове, неустойчивость при ходьбе. Практически все страдающие головокружением отмечают снижение работоспособности, быструю утомляемость, изменение настроения. Вышеуказанные симптомы должны заставить пациента, его близких и лечащего врача насторожиться и принять все необходимые меры для предотвращения прогрессирования болезни и развития более серьезных и тяжелых стадий сосудисто-мозговой недостаточности. Лечение препаратом Бетасерк в дозе 48 мг в день (24 мг дважды в день, средняя длительность курса 2 месяца), проводимое по назначению врача, улучшает состояние большинства больных с головокружением при начальных и обратимых формах сосудистых заболеваний мозга.
© Журнал “Нервы”, 2007, №2
Источник
Головокружение– одна из наиболее частых жалоб; это вторая после головной боли причина обращения к врачу. Подсчитано, что головокружением может проявляться около 80 заболеваний: неврологических, психических, сердечно–сосудистых, офтальмологических, оториноларингологических и т.д.
Головокружение, как и боль, относится к субъективным ощущениям больного. Сообщая врачу о головокружении, пациент может иметь в виду самые разнообразные состояния – чувство вращения, падения, перемещения своего тела или окружающих его предметов, состояние дурноты, тревоги, общей слабости и предчувствие потери сознания, а также неустойчивость при ходьбе и нарушения походки. Именно поэтому основу диагностики головокружения составляет подробный расспрос больного с последующим тщательным анализом жалоб и анамнеза заболевания. Истинное или вестибулярное головокружение представляет собой ощущение мнимого вращения или движения предметов вокруг больного или самого больного в пространстве. Это головокружение обусловлено повреждением периферического вестибулярного аппарата или вестибуломозжечковых связей головного мозга. Все прочие ощущения, описываемые больным как головокружение, в большинстве случаев не связаны с поражением вестибулярной системы. Такое головокружение называют невестибулярным, а причины, его вызывающие, принято разделять на три группы. К первой группе относят головокружение в виде ощущения слабости, дурноты, приближающейся потери сознания. Это состояние встречается при ортостатической гипотонии, гипогликемии, липотимических (предобморочных) реакциях, возникающих вследствие различных кардиологических заболеваний, таких как синдром слабости синусового узла, предсердные или желудочковые тахиаритмии, атриовентрикулярные блокады, аортальный стеноз и т.д. Изредка причиной головокружения может стать синдром подключичного обкрадывания, обусловленный окклюзией одной из подключичных артерий проксимальнее отхождения позвоночной артерии. При синдроме подключичного обкрадывания возникает ретроградный ток крови, в результате которого кровь из позвоночной артерии направляется в дистальный отдел подключичной артерии. Вторая группа причин невестибулярного головокружения включает состояния, связанные с неустойчивостью. Причиной неустойчивости может быть поражение периферических нервов, например, при диабетической полинейропатии, заболевания спинного мозга, например, фуникулярный миелоз, или поражения мозжечка. Причиной неустойчивости у пожилых бывает так называемая мультисенсорная недостаточность. Третья группа заболеваний, сопровождающихся невестибулярным головокружением, включает разнообразные психогенные расстройства, в том числе обусловленные тревогой, депрессией или фобиями. В таких случаях больные называют головокружением неопределенные ощущения в голове, например, в виде чувства опьянения, тяжести, головокружения «внутри головы».
Головокружение при сердечно–сосудистых заболеваниях может быть как вестибулярным, так и невестибулярным. Причиной вестибулярного головокружения может стать цереброваскулярное заболевание, то есть транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в вертебробазилярной системе, реже – кровоизлияние в ствол мозга или мозжечок. Инсульт в вертебробазилярной системе может быть обусловлен атеросклерозом церебральных артерий с развитием тромбоза или артерио–артериальной тромбоэмболии, кардиоартериальной эмболией (при мерцательной аритмии, пороках сердца, внутрисердечном тромбообразовании) или поражением мелких сосудов при артериальной гипертонии и сахарном диабете. Невестибулярное головокружение при сердечно–сосудистых заболеваниях может быть обусловлено снижением мозгового кровотока, например, при пароксизме мерцательной аритмии или ортостатической гипотонии. Кроме того, головокружение может быть обусловлено передозировкой лекарственных средств, например, гипотензивных препаратов.
Цереброваскулярные заболевания – важная причина головокружения, однако роль их в развитии вестибулярных нарушений значительно переоценивается. По данным различных исследований, лишь в 2–20% случаев острое вестибулярное головокружение бывает обусловлено цереброваскулярным заболеванием. Причем в подавляющем большинстве случаев головокружение при цереброваскулярных заболеваниях не бывает изолированным, а сочетается с очаговыми неврологическими симптомами повреждения ствола мозга (например, диплопией, дисфагией или дизартрией). По данным недавно проведенного самого крупного популяционного исследования, включающего 1666 больных, поступивших в стационар с жалобами на головокружение, изолированное вестибулярное головокружение было обусловлено инсультом лишь в 0,7% случаев. Как правило, изолированное вестибулярное головокружение бывает вызвано заболеванием периферического вестибулярного аппарата: доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, вестибулярным нейронитом или болезнью Меньера.
Анатомия и кровоснабжение
вестибулярной системы
Периферическая вестибулярная система представлена лабиринтом и вестибулярным нервом. Лабиринт состоит из преддверья и трех полукружных каналов, расположенных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Рецепторы полукружных каналов реагируют на угловые ускорения, тогда как рецепторы преддверья регистрируют линейные ускорения. Импульсы, генерируемые вестибулярными рецепторами лабиринтов, направляются по вестибулярному нерву к вестибулярным ядрам ствола мозга. Последние образуют многочисленные вестибуло–глазодвигательные, вестибуло–мозжечковые и вестибуло–спинальные связи. Кроме того, вестибулярные ядра взаимодействуют с корой головного мозга. Пути, связывающие вестибулярные ядра с корой, проходят через зрительный бугор.
В норме оба лабиринта постоянно направляют импульсы в головной мозг. Причем в покое импульсация от обоих вестибулярных аппаратов одинакова. Любое заболевание, приводящее к рассогласованию поступления импульсов от вестибулярных аппаратов к стволу мозга, а затем к коре головного мозга, вызывает головокружение. Преходящие нарушения проявляются кратковременным головокружением. При стойком одностороннем поражении головокружение более длительное, однако в конце концов и оно уменьшается за счет центральных механизмов компенсации. В связи с этим истинное вестибулярное головокружение может продолжаться не более нескольких суток. Причем, чем продолжительнее головокружение, тем вероятнее его центральное происхождение. Так, дольше всего продолжается головокружение при инсульте в стволе мозга или мозжечке, а также при рассеянном склерозе. Большая длительность центрального головокружения обусловлена замедлением процессов компенсации при нарушении связей между вестибулярными ядрами и мозжечком. Жалобы на головокружение, продолжающееся неделями и месяцами, указывают на психогенный характер заболевания.
Кровоснабжение периферической вестибулярной системы (лабиринтов и вестибулярного нерва), а также вестибулярных ядер ствола мозга и мозжечка осуществляется из вертебробазилярной артериальной системы. Внутренняя слуховая артерия отходит от передней нижней мозжечковой артерии или непосредственно от базилярной артерии и кровоснабжает лабиринт и улитку. Вестибулярные ядра ствола мозга кровоснабжаются ветвями позвоночной и базилярной артерий. Задняя и передняя нижние мозжечковые артерии кровоснабжают нижние отделы полушарий мозжечка и флоккулонодулярную долю, имеющие наиболее тесные связи с вестибулярной системой.
Патогенез головокружения при
цереброваскулярных заболеваниях
Головокружение при цереброваскулярных заболеваниях обусловлено преходящим или стойким нарушением кровоснабжения центральных или периферических отделов вестибулярной системы. Причем, как правило, головокружение возникает в результате ишемии вестибулярных ядер ствола мозга или их связей. Остается неясным, возможно ли развитие изолированного вестибулярного головокружения вследствие ишемии лабиринта. В литературе имеются единичные описания случаев вестибулярного головокружения, предположительно обусловленного ишемией лабиринта. Так, Oas и Baloh (1992) описали двух пациентов, у которых за несколько месяцев до инсульта в бассейне передней нижней мозжечковой артерии возникло несколько полностью обратимых эпизодов вестибулярного головокружения. Эти эпизоды были расценены как преходящие нарушения мозгового кровообращения в бассейне внутренней слуховой артерии (ветви передней нижней мозжечковой артерии). Инсульт, развившийся впоследствии, проявлялся односторонней глухотой, шумом в ухе, онемением половины лица и гемиатаксией. Повреждение структур внутреннего уха было подтверждено отокалоризацией и аудиометрией. Однако остается неясным, были ли приступы изолированного вестибулярного головокружения, предшествующие инсульту, обусловлены ишемией лабиринта или вестибулярных ядер. В целом ишемический характер периферической вестибулопатии как причины вестибулярного головокружения остается дискуссионным.
Значительно чаще вестибулярное головокружение возникает при инсультах в стволе мозга или мозжечке. В таких случаях головокружение сопровождается двоением, атаксией, бульбарными расстройствами, гемигипестезией, гемипарезом и другими очаговыми неврологическими симптомами.
Среди инсультов, проявляющихся головокружением, преобладают ишемические нарушения мозгового кровообращения. Ишемические инсульты в вертебробазилярной системе могут быть обусловлены эмболией, атеротромбозом, поражением пенетрирующих артерий или расслоением позвоночной артерии.
Реже причиной головокружения становится кровоизлияние в ствол мозга или мозжечок.
Клинические проявления цереброваскулярных заболеваний, сопровождающихся головокружением
Среди инфарктов в вертебробазилярной системе относительно часто наблюдается инфаркт дорсолатерального отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжечка, возникающий вследствие закупорки позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии. Он проявляется синдромом Валленберга–Захарченко, который в классическом варианте включает головокружение, тошноту, рвоту, на стороне очага – болевую и температурную гипестезию лица, мозжечковую атаксию, синдром Горнера, паралич глотки, гортани и нёба, приводящих к дисфагии, дисфонии, дизартрии, на противоположной стороне – болевую и температурную гемигипестезию. Часто наблюдаются варианты этого синдрома, которые проявляются преимущественно головокружением, нистагмом и мозжечковой атаксией.
Головокружение в сочетании с вестибулярной (или мозжечковой) атаксией наблюдается и при более редких локализациях инсульта, вызванных закупоркой передней нижней мозжечковой артерии или верхней мозжечковой артерии.
Изолированное вестибулярное головокружение – крайне редкое проявление цереброваскулярного заболевания. В упомянутом ранее крупном популяционном исследовании лишь в 0,7% случаев изолированное вестибулярное головокружение было обусловлено инсультом. Изолированное головокружение возникает при поражении узелка мозжечка (эта зона кровоснабжается медиальной ветвью задней нижней мозжечковой артерии). Кроме того, описано изолированное вестибулярное головокружение при лакунарном инсульте в области выхода из ствола мозга корешка вестибулярного нерва.
Рецидивирующее в течение более чем трех недель изолированное вестибулярное головокружение исключает диагноз инсульта. Однако при впервые возникшем приступе вестибулярного головокружения отличить периферическую вестибулопатию от инсульта бывает сложно. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании и динамическом наблюдении невролога. Особенно важно проведение обследования в тех случаях, когда острое вестибулярное головокружение развивается у пациента с факторами риска инсульта (пожилой или старческий возраст, перенесенные ранее транзиторные ишемические атаки или инсульт, стойкая и выраженная артериальная гипертония, мерцание предсердий и др.). В этих случаях нередко только проведение магнитно–резонансной томографии головы позволяет установить (или исключить) диагноз инсульта. Если провести томографию не удается, то отличить поражение центральных и периферических отделов вестибулярного анализатора могут помочь некоторые клинические признаки, представленные в таблице 1.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения не может быть причиной вестибулярного головокружения. Головокружение у пожилых больных, страдающих артериальной гипертонией и атеросклерозом, в большинстве случаев представляет собой неустойчивость, обусловленную, например, множественной сенсорной недостаточностью или паркинсонизмом.
Лечение
Лечение цереброваскулярного заболевания, сопровождающегося головокружением, должно быть направлено на предотвращение повторного инсульта. В настоящее время для профилактики повторного ишемического инсульта доказана эффективность гипотензивной терапии, регулярного приема антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты в дозе 50–325 мг/сут., клопидогрела в дозе 75 мг/сут., тиклопидина в дозе 500 мг/сут. или комбинации дипиридамола 400 мг/сут. и ацетилсалициловой кислоты 50 мг/сут.) и гиполипидемических препаратов (статинов), а при кардиоэмболическом инсульте – непрямых антикоагулянтов (варфарина).
Симптоматическое лечение подразумевает использование средств, уменьшающих интенсивность головокружения и сопутствующих вегетативных реакций в виде тошноты и рвоты. С этой целью применяют H1–блокаторы (например, дименгидринат), антихолинергические средства (например, скополамин), бензодиазепиновые транквилизаторы (например, диазепам) и фенотиазины (например, тиэтилперазин). Длительность приема этих препаратов не должна превышать нескольких дней, поскольку они замедляют вестибулярную компенсацию.
Перспективным направлением лечения головокружения при цереброваскулярных заболеваниях является прием бетагистина дигидрохлорида (Бетасерк). Этот препарат, блокируя H3–рецепторы центральной нервной системы, увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны (гистамин препятствует высвобождению медиаторов), оказывая ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга. Экспериментальные исследования показали, что Бетасерк ускоряет вестибулярную компенсацию.
Вестибулярная реабилитация – неотъемлемый компонент лечения больных, страдающих головокружением. Она помогает больному адаптироваться к возникшим в результате заболевания вестибулярным нарушениям. Целью реабилитации является развитие механизмов адаптации и компенсации путем подстройки рефлексов управления взором и равновесием с максимальным использованием оставшихся возможностей вестибулярного аппарата. Вестибулярную реабилитацию необходимо начинать в возможно более ранние сроки, как только позволит состояние больного. Получены экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что Бетасерк ускоряет вестибулярную компенсацию. Эффективная доза препарата – 48 мг/сут. Длительность лечения может составлять несколько месяцев.
Вестибулярная реабилитация включает курс индивидуально подобранных вестибулярных упражнений. Кроме того, в последние годы для реабилитации пациентов с расстройствами равновесия активно используют аппарат для постурографии. Такая реабилитация основана на методе биологической обратной связи. На экране монитора, который видит перед собой пациент, появляется точка, символизирующая центр тяжести. Далее на экране появляются так называемые «мишени» и пациент, не сходя с места, а лишь наклоняясь и сгибая ноги в коленных, голеностопных и тазобедренных суставах, должен постараться совместить свой центр тяжести с заданными «мишенями».
Таким образом, сердечно–сосудистые заболевания представляют собой важную причину головокружения. Уточнение диагноза основано прежде всего на тщательном анализе жалоб и анамнеза заболевания. Больные с впервые возникшим вестибулярным головокружением, особенно при наличии факторов риска цереброваскулярных заболеваний, нуждаются в незамедлительной консультации невролога, динамическом наблюдении и дообследовании с целью исключения инсульта в вертебробазилярной системе.
Литература
1. Вейс Г. Головокружение // Неврология / Под ред. М. Самуэльса. – М., 1997. – С. 94–120.
2. Головокружение. Под ред. М.Р. Дикса, Д.Д. Худа. М.;1989.
3. Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение у пожилых. Клин. геронтология. 2003; 9(10):13–16.
4. Мельников О. А., Замерград М. В. Доброкачественное позиционное головокружение // Лечащий врач. – 2000. – № 1. –c.15–19.
5. Парфенов В.А., Замерград М.В. Головокружение в неврологической практике // Неврол. журн. – 2005. – № 1. – С. 4 – 11.
6. Штульман Д.Р. Головокружение и нарушение равновесия. В кн.: Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М., 2001: 124–128.
7. Baloh R.W. Vertigo. // The Lancet. –1998. –v.352. –p.1841–1846.
8. Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo // Otolaryngol Head Neck Surg. –1998 –v.119. –p.55–59.
9. Brandt T. Vertigo. Its Multicensory Syndromes. – 2nd Ed. – London, 2000.
10. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New England Medical Center Posterior Circulation Registry. // Ann Neurol. –2004. –v.56. –p.389–398
11. Caplan LR. Posterior circulation ischemia: then, now, and tomorrow. The Thomas Willis Lecture. 2000
12. Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin. Clinical and electronystagmographic features in 84 cases. // Arch Neurol. –1989. –v.46. –p.281–284.
13. Kevin A. Kerber. Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department: A Population–Based Study // Stroke –2006. –v.37. –p. 2484–2487
14. Labuguen R.H. Initial evaluation of vertigo. // American Family Physician. –2006. –v.73. –№2. –p.244–251.
15. Lee H, Yi HA Nodulus infarction mimicking acute peripheral vestibulopathy // Neurology. –2003. –v.27. –p.1700–1702.
16. Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease? // Acta Neurol Scand. –1995 –v.91. –p.43–48.
17. Oas JG, Baloh RW. Vertigo and the anterior inferior cerebellar artery syndrome. // Neurology. –1992. –v.42. –p.2274–2279.
18. Swartz R., Longwell P. Treatment of vertigo. // American Family Physician. –2005. –v.71. –№6. –p.1115–1122.
19. Tighilet B., Trottier S., Lacour M. Dose– and duration–dependent effects of betahistine dihydrochloride treatment on histamine turnover in the cat. // Eur J Pharmacol. –2005. –v.523. –p.54–63
Источник