Головная боль руководство для врачей

Головная боль — одна из наиболее частых жалоб на приеме врача общей практики. Диагностика и терапия головной боли нередко представляют большие трудности, особенно на этапе первичной медицинской помощи.

Основным инструментом диагностики любых форм головной боли как для неврологов, так и для других специалистов является Международная классификация головной боли третьего пересмотра (МКГБ-3), которая содержит не только диагностические критерии, но и основные принципы диагностики первичных и вторичных цефалгий [1].

По данным многочисленных эпидемиологических исследований наибольшее распространение в популяции имеют первичные (доброкачественные) формы головной боли, когда не удается выявить органическую причину боли (табл. 1). Частота вторичных (симптоматических) форм, обусловленных органическими поражениями головного мозга или других структур, расположенных в области головы и шеи, а также системными заболеваниями, составляет лишь 2–5% [2].

Наибольшее распространение в популяции, а значит, и в практике терапевта имеют следующие формы головной боли [1]:

• Мигрень (с аурой и без ауры).
• Хроническая мигрень. Хроническая мигрень представляет собой головную боль любого типа (мигренеподобную или подобную головной боли напряжения (ГБН)), возникающую 15 и более дней в месяц, при этом 8 дней в месяц возникает головная боль, соответствующая критериям мигрени.
• Эпизодическая ГБН.
• Другие хронические ежедневные или почти ежедневные головные боли, в том числе хроническая головная боль напряжения и медикаментозно-индуцированная (абузусная) головная боль, обусловленная избыточным приемом обезболивающих препаратов. Абузусная головная боль развивается у пациентов, которые исходно имели первичные формы — мигрень и ГБН при злоупотреблении ими обезболивающими препаратами (более 15 доз в месяц). Наибольшую угрозу для возникновения абузусной головной боли представляют комбинированные анальгетики, содержащие кодеин и барбитураты.

Принципы диагностики головной боли

Анализ жалоб и анамнеза заболевания

Диагностика первичных форм головной боли является исключительно клинической и включает в себя сбор жалоб, анамнеза, общий и неврологический осмотр пациента, а также получение сведений о предшествующей терапии, ее эффективности и количестве принимаемых обезболивающих препаратов.

Первым этапом диагностики головной боли является исключение вторичных ее причин. Симптомы — «красные флажки» могут быть выявлены в ходе расспроса и осмотра пациента (табл. 2) [3].

Также необходимо помнить, что многие лекарственные средства могут провоцировать развитие головной боли [4].

Как правило, во время общего и неврологического осмотра пациентов с первичными головными болями и абузусной головной болью патологии не выявляется. При осмотре пациента во время приступа мигрени можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). При пальпации у пациентов с мигренью и ГБН часто обнаруживается болезненность и напряжение перикраниальных мышц.

Роль дополнительных исследований

Дополнительные исследования, включая инструментальные, лабораторные (электроэнцефалография, рентгенография черепа, ультразвуковая допплерография, реоэнцефалография, методы нейровизуализации и др.) и консультации специалистов, в большинстве случаев не являются информативными и не имеют диагностической ценности при первичных формах головной боли и абузусной головной боли [5].

Таким образом, диагностический алгоритм при обращении пациента с основной жалобой на головную боль начинается с подробного сбора анамнеза, общего и неврологического осмотра (рис.). При наличии симптомов — «красных флажков» пациент должен быть обследован. Показаниями для нейровизуализации также могут быть атипичное течение первичных форм головных болей (мигрени, головной боли напряжения, кластерной головной боли), а также их резистентность к стандартной терапии. Если у пациента имеются симптомы — «красные флажки», но магнитно-резонансная томография и другая диагностика не выявила патологических изменений, то пациента следует вести как страдающего первичной формой головной боли, однако проводить динамическое наблюдение. При развитии громоподобной или внезапно начавшейся головной боли в первую очередь необходимо исключать внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние, поэтому методом выбора в данной ситуации является компьютерная томография [6, 7].

Лечение первичных форм головной боли

Фармакотерапия пациентов с первичными формами головной боли включает в себя два направления — купирование возникшей головной боли и профилактику и лечение хронических форм. Препараты, рекомендованные международными стандартами, представлены в табл. 5. Следует отметить, что консультация пациента с головной болью должна включать элементы когнитивно-поведенческой психотерапии. Пациенту необходимо сообщить об отсутствии у него серьезного заболевания, а также об оптимальных методах купирования приступов (ранний прием препаратов, когда боль еще слабая или умеренная), методах профилактики. Для контроля количества дней с головной болью рекомендуется ведение дневника головной боли [3].

В настоящее время для пациентов с головной болью, в том числе и с мигренью, стал доступен комбинированный анальгетик Экседрин. Экседрин представляет собой комбинацию ацетилсалициловой кислоты, парацетамола и кофеина. Дозы каждого из составляющих подбирались таким образом, чтобы достичь максимальной эффективности в сочетании с максимальной безопасностью. Экседрин рекомендован Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS) как средство для лечения мигрени уровня А. Кроме мигрени Экседрин может быть использован для купирования других типов головной боли. Достоверное уменьшение мигренозной боли возникает уже через 30 мин после приема Экседрина. В отличие от простых анальгетиков и НПВС Экседрин уменьшает и сопутствующие симптомы мигренозной головной боли — тошноту, рвоту, свето- и звукобоязнь. Препарат характеризуется благоприятным профилем переносимости. Серьезные нежелательные явления не были зарегистрированы ни в одном из трех крупных контролируемых исследований [8, 9].

Литература

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Th International Classification of Headache Disorders, 3 rd edition (beta version) // Cephalalgia. 2013, v. 33, p. 629–808.
2. Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al. The prevalence of primary headache disorders in Russia: A countrywide survey // Cephalalgia. 2012, 32 (5), 373–381.
3. Стайнер Т. Дж. и соавт. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Практическое руководство для врачей / Пер. с англ. Ю. Э. Азимовой, В. В. Осиповой; науч. ред. В. В. Осиповой, Т. Г. Вознесенской, Г. Р. Табеевой. М.: ООО «ОГГИ. Рекламная продукция», 2010. 56 с.
4. Осипова В. В., Азимова Ю. Э., Табеева Г. Р. Международные принципы диагностики головных болей: проблемы диагностики головных болей в России / Вестник семейной медицины. 2010, № 2, с. 8–18.
5. Goldstein L. H., Seed P. T., Clark L. V. et al. Predictors of outcome in patients consulting their general practitioners for headache: a prospective study // Psychol Health. 2011, 26 (6) 751–764.
6. De Klippel N., Jansen J. P., Carlos J. S. Survey to evaluate diagnosis and management of headache in primary care: Headache Management Pattern programme // Curr Med Res Opin. 2008. 24 (12): 3413–3422.
7. Massetto N., Gambini C., Bernardoni P. et al. Underdiagnosis of primary headaches: results of a survey on patients attending headache centres // Neurol Sci. 2009, 30 Suppl 1: S129–131.
8. Diener H. C., Pfaffenrath V., Pageler V. et al. The fixed combination of acetylsalicylic acid, paracetamol and caffeine is more effective than single substances and dual combination for the treatment of headache: a multicentre, randomized, double-blind, single-dose, placebo-controlled parallel group study // Cephalalgia. 2005, 25, 776–787.
9. Evers S., A´ frab J., Frese A. et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine — revised report of an EFNS task force // European Journal of Neurology. 2009, 16: 968–981.

Статья подготовлена при поддержке ООО «Новартис Консьюмер Хелс»

Ю. Э. Азимова1, кандидат медицинских наук
В. В. Осипова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: azimova.j@mail.ru

Книга “Головная боль: руководство для врачей” 

Автор: Табеева Г.Р.

ISBN 978-5-9704-5864-8

Руководство посвящено одной из наиболее актуальных проблем медицины – головной боли. В нем изложены современные принципы ведения пациентов с головной болью. Данное издание переработано, содержит критерии диагностики головных болей в соответствии с последней версией Международной классификации головных болей (МКГБ-3 бета, 2013) и дополнено новой главой, посвященной головным болям при нарушениях гомеостаза.

В первой части руководства освещены общие вопросы классификации головных болей, ведения пациентов и организации специализированной помощи. Во второй части подробно рассмотрены отдельные формы первичной головной боли, включая редкие, труднодиагностируемые формы. В третьей части представлены наиболее распространенные формы вторичных (симптоматических) видов головной боли (связанные с избыточным употреблением лекарственных средств, цереброваскулярными заболеваниями, черепно-мозговой травмой, патологией шейного отдела позвоночника). Подробно изложены современные принципы диагностики и дифференциальной диагностики головных болей, а также приведены современные практические рекомендации их лечения. Четвертая часть посвящена особенностям клинических проявлений, диагностики и лечения головной боли у детей, лиц старшего возраста и женщин.

В приложении к руководству дана краткая версия МКГБ.

Издание предназначено неврологам, терапевтам и врачам других специальностей.

Содержание книги “Головная боль: руководство для врачей”

Часть первая. Классификация и ведение больных с головными болями

Классификация головных болей

Как пользоваться классификацией: основные принципы

Международная классификация головных болей (3-е издание, 2013)

Общие принципы ведения пациентов с головными болями

Организация специализированной помощи больным с головными болями

Часть вторая. Первичные головные боли

Мигрень

Мигрень без ауры

Мигрень с аурой

Лечение мигрени

Хроническая мигрень

Редкие формы мигрени

Осложнения мигрени

Головная боль напряжения

Классификация головной боли напряжения

Критерии диагноза головной боли напряжения

Клинические проявления головной боли напряжения

Патогенез головной боли напряжения

Диагностика головной боли напряжения

Лечение головной боли напряжения

Тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии

Пучковая (кластерная)головная боль

Пароксизмальная гемикрания

Кратковременные односторонние невралгические приступы головных болей

Другие первичные головные боли

Первичная колющая головная боль

Первичная кашлевая головная боль

Первичная головная боль при физическом напряжении

Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью

Гипническая головная боль

Первичная громоподобная головная боль

Гемикрания континуа (hemicrania continua)

Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль

Часть третья. Вторичные головные боли

Цервикогенные головные боли

Функциональная нейроанатомия цервикогенной головной боли

Клинические характеристики цервикогенной головной боли

Лечение цервикогенной головной боли

Головная боль при черепно-мозговой травме

Клинические проявления посттравматической головной боли

Диагностика посттравматической головной боли

Ведение больных с посттравматической головной болью

Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)

Головные боли при цереброваскулярных заболеваниях

Головная боль, связанная с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА)

Головная боль, связанная с нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием

Головная боль, связанная с субарахноидальным кровоизлиянием

Головная боль, связанная с неразорвавшейся сосудистой мальформацией

Головные боли, связанные с артериитами

Головные боли, связанные с каротидными или вертебральными артериями

Головная боль, связанная с тромбозом церебральных вен

Головные боли, связанные с другими внутричерепными сосудистыми процессами

Головная боль, связанная с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции

Головная боль, связанная с апоплексией гипофиза

Головные боли при нарушениях гомеостаза

Часть четвертая. Особенности головных болей у отдельных категорий больных

Особенности головных болей у отдельных категорий

Особенности мигрени у детей

Детские периодические синдромы — предшественники мигрени

Особенности головной боли напряжения у детей

Другие первичные головные боли у детей

Вторичные головные боли у детей

Головные боли в старшем возрасте

Особенности мигрени в старшем возрасте

Другие первичные головные боли в старшем возрасте

Особенности головных болей у женщин

Менструальная мигрень

Беременность, лактация и мигрень

Мигрень и менопауза

Примеры страниц из книги “Головная боль: руководство для врачей”