Головная боль при внутримозговом кровоизлиянии
Внутримозговое кровоизлияние — это один из видов инсульта, вызванный кровотечением внутри самой мозговой ткани. Это состояние крайне опасно для жизни человека.
- Причины внутримозгового кровоизлияния, факторы риска
- Виды внутримозговых кровоизлияний
- Симптомы внутримозгового кровоизлияния
- Лечение внутримозгового кровоизлияния
Инсульт возникает, когда мозг лишается кислорода из-за паузы в его кровоснабжении. Внутримозговое кровоизлияние чаще всего вызывается гипертонией, артериовенозными мальформациями или черепно-мозговыми травмами. Лечение в основном сосредоточено на остановке кровотечения, удалении тромба (гематомы), а также ослаблении давления на мозг.
Причины внутримозгового кровоизлияния, факторы риска
Высокое кровяное давление (гипертония) является наиболее частой причиной внутримозгового кровоизлияния.
Крошечные артерии поставляют кровь к самым глубоким слоям головного мозга. Высокое кровяное давление может провоцировать эти тонкостенные артерии к разрыву, давая возможность крови попадать прямо в мозговые ткани. Кровь накапливается и образует сгусток, который называется гематома. Эта гематома растет и оказывает давление на окружающие ткани (см. рисунок 1).
Рисунок 1
Повышение внутричерепного давления (ВЧД) делает больного вялым и снижает его способности к концентрации. Когда образуется гематома, область, сдавленная инородным телом, лишается кислорода. Так возникает инсульт. Поскольку клетки в непосредственной близости от сгустка отмирают, высвобождаются токсины, повреждающие головной мозг в области, ближайшей к гематоме.
Артериовенозные мальформации (скопление аномально сформированных кровеносных сосудов, нарушающее нормальный кровоток) и опухоли так же могут вызвать кровотечение в головном мозге (на рисунке справа).
У молодых пациентов основной причиной может быть неправильное формирование сосудов головного мозга.
Другие распространенные причины кровоизлияний мозга это:
- черепно-мозговая травма или любая травма с сильным сопутствующим ушибом головы;
- разрыв аневризмы мозга;
- употребление средств, разжижающих кровь;
- опухоли с кровотечениями;
- употребление наркотиков (вызывает тяжелую гипертензию и приводит к кровоизлиянию);
- нарушения свертываемости крови (например, гемофилия, серповидно-клеточная анемия).
Любой человек может пострадать от внутримозгового кровоизлияния, но его риск существенно увеличивается с возрастом. По данным клиники Мэйфилд (США), мужчины подвергаются более высокому риску, чем женщины, как и люди среднего возраста японского или афроамериканского происхождения.
Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние наиболее часто возникает в результате гипертонического повреждения стенки кровеносного сосуда (например, гипертензия, эклампсия, злоупотребление наркотиками), но оно также может быть связано с саморегуляторной дисфункцией при чрезмерной интенсивности мозгового кровотока (например, при реперфузионном повреждении, геморрагической трансформации, холодовом воздействии).
Иногда причиной является измененный гемостаз (тромболизис, геморрагический диатез), геморрагический некроз (например, опухоль, инфекция) или венозный отток при церебральном тромбозе.
Непроникающие и проникающие черепно-мозговые травмы так же являются распространенными причинами внутримозговых кровоизлияний. Пострадавшие, подвергнувшиеся тупой травме головы и получившие варфарин или клопидогрел, значительно более подвержены внутримозговым кровоизлияниям, чем пациенты, лечение которых проводилось по другой схеме.
Виды внутримозговых кровоизлияний
Рисунок 2
По происхождению (локализации) внутримозговые кровоизлияния можно разделить на такие виды:
- кортикальное;
- субкортикальное;
- церебральное долевое.
Кортикальная область — это область больших полушарий мозга.
Субкортикальное пространство — это ткани мозга, располагающиеся сразу под корой головного мозга.
Церебральное долевое кровоизлияние обозначает долевое расположение гематомы. Например, гематома может находиться в височной, затылочной, лобной или теменной доле мозга.
На рисунке 2 показаны различия между кровоизлиянием в ткани мозга и субарахноидальным кровоизлиянием (в оболочку, окружающую мозг).
Какие части мозга наиболее склонны к кровоизлияниям?
Деление происходит в следующем порядке:
- базальные ганглии (40-50%);
- крупозная область (20-50%);
- таламус (10-15%);
- мозжечок (5-10%);
- другие участки (1-5%).
Различают также глубокое и неглубокое кровоизлияние.
Существенные различия в видах кровоизлияний более важны при постановке точного диагноза и непосредственно для врача, проводящего лечение. Общая клиническая картина всех видов кровоизлияний в целом схожа, наблюдаются аналогичные симптомы.
Симптомы внутримозгового кровоизлияния
Клинические проявления внутримозгового кровоизлияния определяются размером и расположением гематомы.
Основными симптомами являются:
- повышение давления;
- нарушение сердечного ритма;
- лихорадка;
- ригидность затылочных мышц (отвердение затылка);
- геморрагия сетчатки глаза;
- анизокория (разный размер зрачков);
- характерна также очаговая симптоматика.
Кровоизлияние может вызывать различные симптомы при разной локализации гематомы:
1. Кора головного мозга:
- контралатеральный гемипарез;
- контралатеральная потеря чувствительности;
- контралатеральный парез глаз;
- гомонимная гемианопсия (частичная слепота, односторонняя);
- афазия (нарушение уже сформировавшейся речи);
- апраксия (нарушение движений, невозможность выполнить обычное движение, например, взять в руки чашку);
- невозможность сконцентрироваться.
2. Таламус:
- контралатеральная потеря чувствительности;
- гемипарез;
- парез глаз;
- гемианопсия;
- миоз (сужение зрачков);
- афазия;
- спутанность сознания.
3. Лобная доля:
- гемипарез;
- абулия;
- афазия;
- апраксия.
4. Хвостатое ядро мозга (стриатум):
- гемипарез;
- парез глаз;
- невозможность концентрации;
- рассеянность.
5. Ствол мозга:
- квадрипарез (отказ всех четырех конечностей);
- слабость лицевых мышц;
- снижение когнитивных способностей;
- парез глаз;
- миоз;
- вегетативная нестабильность;
6. Мозжечок:
- атаксия;
- ипсилатеральная слабость лица;
- ипсилатеральная потеря чувствительности;
- косоглазие;
- миоз;
- спутанность сознания.
Другие симптомы мозговых кровоизлияний это:
- внезапная слабость;
- покалывание конечностей;
- паралич лица, рук или ног (односторонний или полный);
- внезапная сильная головная боль;
- затрудненное глотание;
- нарушение зрения в одном или обоих глазах;
- потеря равновесия;
- нарушение координации;
- головокружение;
- нарушение языковых навыков (чтение, письмо, речь, понимание прочитанного);
- тошнота, рвота;
- апатия, сонливость;
- потеря сознания;
- делирий (расстройство психики, которое может привести к коме, нарушение понимания того, что говорят, галлюцинации, бред).
Лечение внутримозгового кровоизлияния
При обнаружении признаков внутримозгового кровотечения лечение следует начинать немедленно.
Медикаментозное лечение внутричерепного кровоизлияния главным образом сосредоточено на минимизации последствий травмы и стабилизации пациента в предоперационной фазе.
Последние данные клинических испытаний показывают, что лечение с помощью рекомбинантного фактора VIIa (rFVIIa) в течение 4 часов после начала внутримозгового кровоизлияния ограничивает рост гематомы, снижает смертность и улучшает функциональные результаты больных в течение 90 дней. Однако изучение действия этого препарата не показало значительного улучшения клинических показателей пациентов в долгосрочной перспективе.
Для стабилизации работы дыхательных путей выполняется интубация трахеи. Показатель давления удерживается на уровне менее 130 мм рт. ст. во избежание гипотонии. Раннее лечение пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием чрезвычайно важно, поскольку может уменьшить разрастание гематомы и улучшает неврологический исход.
Основные цели лечения это:
- быстрая стабилизация жизненных показателей;
- интубация и гипервентиляция при повышении внутричерепного давления;
- поддержание эуволемии (идеального количества жидкости в теле) путем введения гипотонических жидкостей;
- избегание гипертермии;
- переливание плазмы;
- введение добавок витамина К;
- переливание тромбоцитов;
- введение противосудорожных препаратов;
- принятие мер по сдерживанию роста гематомы (при помощи медикаментозных средств).
Источники статьи:
https://www.mayfieldclinic.com
https://www.healthline.com
https://www.strokecenter.org
https://emedicine.medscape.com
https://www.merckmanuals.com
https://www.merckmanuals.com
По материалам:
©1998-2016 Mayfield Brain & Spine
by Ann Pietrangelo, Medically Reviewed by Deborah Weatherspoon, Ph.D., R.N., CRNA
© 1997-2016 – The Internet Stroke Center.
David S Liebeskind, MD; Chief Editor: Helmi L Lutsep, MD
© 2016 Merck Sharp & Dohme Corp.,
a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Внутримозговое кровоизлияние – локальное кровотечение из кровеносных сосудов в пределах паренхимы мозга. Наиболее частой причиной кровоизлияния остается артериальная гипертензия. Типичными проявлениями геморрагического инсульта являются очаговая неврологическая симптоматика, внезапная головная боль, тошнота и нарушение сознания. Диагноз подтверждают результатами КТ. Лечение состоит из контроля артериального давления, симптоматической терапии и, в некоторых случаях, хирургической эвакуации гематом.
Кровоизлияния могут возникать практически в любой области мозга – в базальных ганглиях, стволе мозга, среднем мозге или мозжечке, а также в полушариях головного мозга. Чаще в клинической практике наблюдают кровоизлияния в область базальных ганглиев, долях мозга, мозжечке или мосте.
Внутримозговое кровоизлияние обычно происходит при разрыве атеросклеротически измененной мелкокалиберной артерии на фоне длительного повышения АД. Внутримозговые кровоизлияния при артериальной гипертензии бывают единичными, обширными и катастрофическими. Тяжелую транзиторную артериальную гипертензию и кровоизлияние могут спровоцировать кокаин и другие симпатомиметические препараты. Менее частыми причинами кровоизлияния являются врожденные аневризмы, артериовенозные или другие сосудистые мальформации, травмы, микотические аневризмы, инфаркты мозга, первичные или метастатические опухоли головного мозга, избыточная антикоагуляционная терапия, реакции гиперчувствительности немедленного типа, болезни крови, васкулиты и иные системные заболевания.
Нередко кровоизлияния в область полюсов мозга являются следствием амилоидной ангиопатии, поражающей преимущественно людей старческого возраста.
Образовавшаяся гематома расслаивает, сдавливает и смещает прилежащую ткань мозга, нарушая ее функцию. Большие гематомы вызывают повышение внутричерепного давления. Давление, создаваемое супратенториальной гематомой и сопутствующим отеком мозга, может привести к транстенториальному вклинению мозга, вызывающему сдавление ствола мозга и часто – вторичные кровоизлияния в среднем мозге и мосте. Если кровь прорывается в систему желудочков (внутрижелудочковое кровоизлияние), то может развиться острая гидроцефалия. Мозжечковые гематомы, увеличиваясь, могут вызвать блокаду желудочковой системы с развитием острой гидроцефалии и сдавления ствола мозга. Вклинение мозга, кровоизлияние в средний мозг или варолиев мост, внутрижелудочковое кровоизлияние, острая гидроцефалия или сдавление ствола сопровождаются нарушением сознания, комой и могут стать причиной гибели больного.
[1], [2], [3], [4], [5]
Симптомы внутримозгового кровоизлияния
Внутримозговое кровоизлияние обычно начинается остро, с внезапной головной боли, нередко после интенсивной нагрузки. Возможны потеря сознания в течение нескольких минут, тошнота, рвота, делирий, парциальные или генерализованные судороги. Неврологические симптомы появляются внезапно и нарастают. Обширные кровоизлияния в полушариях вызывают гемипарез, а в задней ямке – симптомы поражения мозжечка или ствола (парез взора или офтальмоплегия, стерторозное дыхание, точечные зрачки, кома). Обширные кровоизлияния более чем у половины больных заканчиваются летальным исходом в течение нескольких дней. У выживших сознание возвращается и неврологический дефицит постепенно регрессирует по мере рассасывания излившейся крови.
Менее обширные кровоизлияния могут вызвать очаговую симптоматику без нарушения сознания, с умеренной головной болью и тошнотой или без них. Они протекают как ишемические инсульты, а характер симптомов зависит от локализации очага кровоизлияния.
Диагностика и лечение внутримозгового кровоизлияния
О кровоизлиянии в мозг следует думать при внезапном появлении головной боли, очаговой неврологической симптоматики и нарушения сознания, особенно у больных с факторами риска. Внутримозговое кровоизлияние следует отличать от ишемического инсульта, субарахноидального кровоизлияния и других причин острых неврологических расстройств (судорожный синдром, гипогликемия).
Показаны безотлагательные КТ и определение уровня сывороточной глюкозы у постели больного. При отсутствии КТ-признаков кровоизлияния и наличии клинических данных в пользу субарахноидального кровоизлияния больному выполняется люмбальная пункция.
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Лечение внутримозгового кровоизлияния
Лечение включает симптоматическую терапию и контроль общих медицинских факторов риска. Антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты противопоказаны, если пациент принимал антикоагулянты ранее, их действие необходимо нейтрализовать введением свежезамороженной плазмы, витамина К или переливанием тромбоцитарной массы при наличии показаний. Артериальную гипертензию следует лечить медикаментозно, только если среднее артериальное давление более 130 мм рт.ст. или систолическое артериальное давление более 185 мм рт.ст. Первоначально внутривенно вводят никардипин в дозе 5 мг/ч; затем дозу увеличивают на 2,5 мг/ч через каждые 5 мин до достижения максимальной дозы 15 мг/ч, с тем, чтобы снизить систолическое АД на 10-15 %. При гематоме полушарий мозжечка диаметром свыше 3 см, вызывающей дислокацию мозга, хирургическое опорожнение является вмешательством по витальным показаниям. Раннее опорожнение больших полушарных гематом также может спасти жизнь больного, но для них характерны частые рецидивы кровотечения, приводящие к нарастанию неврологических нарушений. Показания к раннему опорожнению глубоких гематом весьма редки, поскольку хирургическое лечение сопряжено с высокой летальностью и неврологическими осложнениями. В ряде случаев неврологические нарушения бывают минимальными в силу того, что внутримозговое кровоизлияние оказывает менее деструктивное воздействие на паренхиму мозга, чем инфаркт.
Источник
Вторичная головная боль. Субарахноидальное кровоизлияние. Менингит. Субдуральная гематома. Внутримозговое кровоизлияние.Субарахноидальное кровоизлияние (САК) стоит на первом месте при дифференциальной диагностике у пациентов с впервые возникшей головной болью или у пациентов, чья головная боль «стала наиболее сильной». Однако эта патология часто не диагностируется: 25 % больных с САК первоначально лечатся от других заболеваний. У большинства больных с САК первым симптомом является головная боль. У 30 % пациентов головная боль односторонняя, а данные неврологического обследования могут быть нормальными. У многих больных (20—95 %) возникновению САК предшествует более мягкая «сторожевая» головная боль. Врач должен помнить об этой головной боли, когда пациенты жалуются на слабую, однако другую по характеру, головную боль. В диагностике обычно помогает КТ, однако если ее результаты нормальные при клиническом подозрении на САК, показана ЛП. Необходимо провести анализ ЦСЖ. Если диагноз САК подтверждается данными КТ или ЛП, необходимо срочно провести церебральную панартериографию для выявления аневризм, которые можно устранить оперативным путем.
Менингит, особенно бактериальный или вирусный, часто проявляется головной болью. Могут наблюдаться также лихорадка, ригидность мышц шеи, спутанность и другие нарушения сознания, а также нейропатия черепных нервов. При отсутствии лечения бактериальный менингит заканчивается летально. При подозрении на бактериальный менингит обязательно исследование ЦСЖ. Если имеется возможность проведения КТ в ближайшие минуты, то ее надо осуществить до ЛП для исключения внутричерепных объемных образований. Если КТ нельзя провести безотлагательно. Лечение антибиотиками широкого спектра должно быть начато непосредственно до или сразу после ЛП;. после получения результатов анализа культуры выбор антибиотиков может быть уточнен. Асептический менингит и хронические менингиты также могут проявляться острой, упорной головной болью. При хронических менингитах нейропатии черепных нервов встречаются чаще, аригидность мышц шеи реже. Патологические состояния, сочетающиеся с хроническими менингитами, включают сифилис, грибковую инфекцию (особенно криптококковую), туберкулез,-саркоидоз, болезнь Лайма, рак и лимфому. Больным СПИДом с жалобами на головную боль при нормальных результатах контрастной КТ мозга необходимо провести ЛП в поискам криптококкового менингита. У пациентов с подозрением на карциноматозный или лимфоматозный менингит, прежде чем подтвердить диагноз, возможно, потребуется проведение множественных ЛП для цитологического анализа ЦСЖ. Субдуральная гематома возникает в результате разрыва соединительных вен. Острая гематома проявляет себя быетропрогресяирующим неврологическим дефицитом, при подострой или хронической субдуральной гематоме единственным симптомом может быть головная боль. Хотя субдуральная гематома обычно вызывается закрытой травмой головы, во многих случаях анамнез травмы отсутствует, особенно у пожилых пациентов. КТУ как правило, помогает в диагностике зтой патологии однако подострое кровоизлияние (от 2 дней до 2 недель) при КТ имеет одинаковую плотность с паренхимой мозга, что затрудняет ее выявление. МРТ уступает КТ в выявлении острого, но превосходит ее в определении подострого кровоизлияния. Эпидуральная гематома, возникающая в результате разрыва менингеальной артерии и обычно сочетающаяся с переломом черепа, проявляется скорее быстро прогрессирующим неврологическим дефицитом и спутанностью сознания, чем головной болью; классическая последовательность развития событий в этом случае такова — травма головы, кратковременная потеря сознания, эпизод ясного сознания, а затем быстрое прогрессирование нарушений сознания до комы. Внутримозговое кровоизлияние проявляется очаговыми неврологическими симптомами и, обычно, изменениями сознания и когнитивных функций. Оценки частоты головной боли при внутримозговом кровоизлиянии варьируют в зависимости от размера и локализации кровоизлияния. Среди пациентов, контакт с которыми возможен, головная боль чаще встречается у тех, кто имеет большие по размерам кровоизлияния или локализацию кровоизлияния в мозжечке или в коре (а именно, в лобной доле). Классическое описание клиники кровоизлияния в мозжечок заключается в остром приступе боли в задней части головы с тошнотой, рвотой и неспособностью пациента стоять. КТ подтверждает диагноз, а неотложное хирургическое вмешательство может спасти жизнь больного. Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки (ТИА) всегда проявляются очаговым неврологическим дефицитом. У 15—20 % больных с острой ишемией мозга возникает головная боль. Наличие головной боли при острой ишемии мозга дает основание предполагать, по меньшей мере, временную ишемию территории, снабжаемой крупной артерией, даже если КТ или МРТ выявляют только субкортикальный, «лакунарный» инфаркт (не все «окклюзии» малых артерий возникают в результате «заболевания» малых артерий). Несмотря на традиционное мнение, остается неясным, возникают ли головные боли чаще в ассоциации с кардиоэмболическим или атеротромбоэмболическим инсультом. В первые 24—48 ч ишемического инсульта результаты КТ часто нормальные. У пациентов с острым появлением очаговой неврологической симптоматики и головной боли в первую очередь следует думать об инсульте. У пациентов с острым появлением очаговой дисфункции мозга или ствола мозга, головной болью и нормальными данными КТ или выявлением при КТ очагового снижения плотности должно быть проведено тщательное диагностическое обследование для выявления причины ишемического инсульта или ТИА. Оно должно включать оценку состояния церебральных артерий и сердца с точки зрения возможной эмболии и, при определенных обстоятельствах, исследование аорты и крови (а именно, гиперкоагуляция или васкулитный профиль). – Также рекомендуем “Диссекция цервикоцефальных артерий. Гигантоклеточный артериит. Церебральный венозный тромбоз. Идиопатическая внутричерепная гипертензия.” Оглавление темы “Головные боли. Дифференциальная диагностика головных болей.”: |
Источник