Головная боль после фронтита
Фронтит, или острое воспаление придаточной пазухи носа является достаточно распространенной и неприятной патологией. Несмотря на то что поражается слизистая оболочка лобной пазухи, пациентами очень тяжело переносится это заболевание, поскольку оно сопровождается обилием общих симптомов. В частности, при фронтите подавляющее число пациентов жалуются на то, что очень сильно болит голова. Стоит отметить, что фронтит одинаково часто наблюдается у мужчин и женщин, но у мужчин он протекает тяжелее, и практически всегда требует стационарного лечения.
Воспаление лобной пазухи
Причиной фронтита в большинстве случаев становится инфекция – вирусная, грибковая или бактериальная. Но в ряде случаев четко прослеживается предрасположенность к этой патологии, которая часто отмечается при таких состояниях:
- аллергические патологии верхних дыхательных путей;
- врожденные или приобретенные нарушения анатомического строения носовой полости;
- иммунодефицитные состояния.
Факторы, способствующие фронтиту
Фронтит, как и любой другой воспалительный процесс, является неспецифичным, т. е. вызвать его может не строго определенная причина, а множество факторов. Острый фронтит наиболее часто вызывается следующими причинами:
- отсутствие адекватной терапии острого ринита, самолечение, злоупотребление сосудосуживающими каплями;
- травмы носовой перегородки, вызывающие затруднение свободного дыхания через нос;
- дифтерия, скарлатина и другие аналогичные инфекции;
- аденоиды, чрезмерное увеличение которых совместно с отеком слизистой приводит к обтурации канала между придаточными пазухами и носовым ходом.
Кроме этого, существует и такое понятие, как бактерионосительство. В этом случае в организме человека присутствует очаг хронической инфекции, но в нормальных условиях здоровый организм препятствует бурному размножению патогенной флоры. При простудах, переохлаждениях, стрессах и недостатке отдыха происходит снижение иммунитета, который перестает сдерживать рост бактерий, легко распространяющихся по организму.
Симптоматика острого фронтита
Боли при фронтите локализуются в области лба и глаз
Когда воспаляется слизистая лобной пазухи, первое на что обращает внимание человек – это боль. При фронтите сильно и постоянно болит голова, преимущественно в области глаз и носа. Весьма характерно, что во время сна боль усиливается, что отличает фронтит от гайморита, при котором во время сна боль существенно ослабевает. Кроме боли, фронтит характеризуется такими симптомами, как:
- отечность мягких тканей с локализацией в области переносицы, глаз;
- затрудненное дыхание, причиной которому становится воспалительный отек слизистой;
- выделения из носа, часто с гнойным характером;
- светобоязнь;
- общая слабость, возможно легкое головокружение;
- длительный субфебрилитет, реже температура повышается до 38-39 градусов.
При запущенных состояниях отмечается неприятный запах изо рта, нарушение обоняния, теряются вкусовые ощущения при приеме пищи. Достаточно часто пациенты жалуются на зубную боль, боль в горле и ушах.
Диагностические мероприятия
В большинстве случаев диагностика фронтита не представляет для специалиста сложностей. Помимо сбора анамнеза и первичного осмотра, доктор может назначить риноскопию, в ходе которой определяется состояние слизистой, выявляется ее отек, полипы, искривления носовой перегородки и очаги инфекции.
Ультразвуковое сканирование околоносовых пазух
В ряде случаев целесообразно проведение эндоскопического и рентгенологического обследования пациента. Кроме этого, в постановке верного диагноза помогает УЗИ околоносовых пазух. После точной установки диагноза «фронтит», показано бактериологическое исследование отделяемого из носа секрета – это необходимо для определения эффективного препарата для терапии. В редких случаях, когда постановка диагноза вызывает затруднения, может назначаться компьютерная томография.
Острый, или обострение хронического, фронтит чреват очень серьезными осложнениями – от абсцесса век или головного мозга, до тяжелого заражения крови. Заниматься самолечением при данной патологии не следует.
Почему при фронтите болит голова
Основной механизм возникновения головной боли при фронтите заключается в раздражении тройничного нерва. Те, кто страдал воспалением это нерва, знают, какие неприятные ощущения при этом возникают – боль резкая, иногда пульсирующая, трудно купируется анальгетиками. Кроме раздражения самого нерва, голова при фронтите болит и по другим причинам:
- понижение давления в самой лобной пазухе;
- воспалительный экссудат при затрудненном отхождении провоцирует повышение давления на стенки пазухи;
- раздражение болевых рецепторов из-за воспаления слизистой.
И без того неприятные болезненные ощущения в области лба имеют тенденцию усиливаться, когда человек наклоняется вперед. Боль при фронтите имеет тенденцию к усилению при движении глазами, а также в утренние часы – это происходит вследствие скопления патологического экссудата в носовых пазухах, когда человек находится в горизонтальном положении.
Для фронтита характерна иррадиация боли. Так, наиболее часто болевые ощущения отдают в височную и теменную область на стороне патологического процесса. Весьма характерно, что спровоцировать болевой приступ может даже легкое постукивание по лбу, это облегчает процесс диагностики фронтита. Достаточно часто обострение фронтита провоцирует неприятные ощущения «приливов» в области лба и надбровных дуг.
Как победить фронтит
Фронтит является достаточно опасной патологией, с массой осложнений, часть из которых могут быть необратимыми, поэтому важно начинать процесс лечения своевременно. Эта патология имеет два варианта лечения – консервативный и оперативный.
Консервативная терапия
Лечение фронтита наиболее целесообразно проводить в условиях стационара, куда в обязательном порядке госпитализируются дети и пациенты с тяжелыми формами заболевания и высоким риском осложнений. Оправдано местное применение сосудосуживающих капель, после которых можно использовать лечебные аэрозоли. Для снижения общих аллергических реакций организма назначаются антигистаминные препараты.
Подбор конкретных препаратов ведет только доктор, учитывая массу показаний и противопоказаний, а также общее состояние пациента.
Проводится серьезная антибактериальная терапия, препараты редко назначаются перорально, поскольку более эффективно внутримышечное или даже внутривенное введение.
Сосудосуживающие капли и антибиотики
Стоит обратить внимание, что антибиотики подбираются врачом строго индивидуально, с учетом чувствительности к ним патогенной флоры. Соответственно, двум пациентам могут назначаться совершенно разные препараты, что еще раз подчеркивает невозможность самолечения. Остальные мероприятия при фронтите направлены на общее укрепление организма и купирование болевого синдрома.
Оперативное лечение
Используется только после того, как признается неэффективность консервативных мероприятий. Анестезия, как правило, используется местная. После того как вскрывается пазуха, она очищается от гноя, накладывается дренаж, который оставляют на 1,5-3 недели. Если позволяет возраст и общее состояние пациента, вскрыть лобную пазуху можно и эндоназальным путем, что является более предпочтительным, поскольку после операции на лице не остается шрамов.
Источник
Болевые ощущения в области лба, снижение обоняния, заложенность носа могут сигнализировать о развитии фронтита — воспаления лобных носовых пазух. Это заболевание встречается реже, нежели гайморит, но протекает гораздо тяжелее. Отсутствие адекватной терапии или неполное излечение фронтита может привести к серьезным осложнениям, вплоть до развития менингита.
Лечение этой болезни проводится преимущественно консервативными методами. Если оно не приносит желаемого результата, пациенту показано оперативное вмешательство.
Что такое фронтит
Фронтит представляет собой воспаление слизистой оболочки лобных пазух. Пазухи – это полости, которые увлажняют и согревают воздух, поступающий в легкие. Также они обладают функцией защиты лицевой части от травм, а зубов и глаз – от перепадов температуры.
Чаще всего фронтит начинается с резкого воспалительного процесса после заражения бактериальной или вирусной инфекцией. Кроме того, он может возникнуть из-за травмирования лобной кости и лобно-носового канала. Заболевание встречается нечасто, имеет тяжелую форму течения, сопровождается головной болью, признаками интоксикации, которые возникают из-за отравления организма продуктами распада болезнетворных микроорганизмов.
Причины
Среди причин, провоцирующих появление лобного синусита, выделяют:
- Отсутствие своевременной терапии ринита (насморка).
- Некоторые заболевания, перенесенные в недавнем времени, например, скарлатина, дифтерия.
- Аденоиды. Болезни вирусного происхождения часто патологически влияют на рост носоглоточной миндалины, что приводит к отечности слизистой оболочки. Из-за этого канал между носовым ходом и придаточной пазухой перекрывается, что способствует развитию патологического процесса.
- Наличие бактерий в организме на протяжении длительного времени (например, стафилококка). Патогенные микроорганизмы начинают усиленно размножаться из-за ослабления иммунитета и вызывают фронтит и серьезные заболевания.
- Затрудненное носовое дыхание, вызванное травмой носа (наиболее характерно для спортсменов).
Также существуют факторы, предрасполагающие к развитию заболевания:
- воспаление решетчатых пазух (этмоидит);
- ринит аллергического типа;
- переохлаждение;
- загрязненный окружающий воздух, длительное нахождение в помещениях со скоплением большого количества пыли;
- врожденные аномалии носовой полости;
- снижение защитных качеств организма;
- хронические болезни верхних дыхательных путей;
- серьезные воспалительные процессы в полости рта — периодонтит, периостит;
- наличие новообразований или чужеродных тел в полости носа и придаточных пазухах.
Чаще всего фронтальный синусит вызывают заболевания инфекционного происхождения. Если поражаются и гайморовы пазухи, может развиться гайморит. В таком случае необходимо лечить обе болезни одновременно.
Симптомы фронтита
Симптомы острой формы заболевания:
- интенсивная головная боль в области лба, которая усиливается при нажатии на надбровные дуги;
- заложенность носа;
- увеличение температуры тела до 38° – 39°С;
- затруднение дыхания;
- выделения из носовой полости (с пораженной стороны);
- недомогание, общее ослабление организма, быстрая утомляемость;
- головокружение;
- беспокойный сон;
- отечность вокруг глаз;
- ухудшение или потеря аппетита;
- слезотечение, светобоязнь;
- временное исчезновение обоняния и вкуса.
Симптомы гнойного фронтита отличаются появлением зеленоватых густых выделений из носовой полости с неприятным запахом.
Фронтит хронической формы не имеет столь выраженных признаков. Для этой стадии характерно появление:
- расплывчатой головной боли;
- кашля в ночное время суток;
- ухудшения обоняния;
- длительного ринита;
- гнойных слизистых выделений по утрам.
При фронтальном синусите болевые ощущения усиливаются после пробуждения. Для острой формы болезни более характерны интенсивные боли, для хронической – ноющие и давящие.
Диагностика
Для диагностики заболевания необходимо обратиться к отоларингологу. Прием начинается с опроса пациента на предмет жалоб, после чего врач проводит визуальный осмотр, пальпацию пораженной области. Затем назначается ряд лабораторных и инструментальных исследований:
- Рентгенография придаточных пазух – процедура позволяет выявить отечность полости и скопление жидкости в ней.
- Эндоскопия носа – метод осмотра носовой полости с помощью эндоскопа.
- КТ (компьютерная томография) – метод диагностики, основанный на рентгеновском излучении;
- Бактериологическое исследование слизи, выделяемой из носовой полости – позволяет определить возбудителя болезни и его чувствительность к антибиоткам.
Наиболее эффективным методом диагностики синуситов считается рентгеновский снимок черепа. Он позволяет врачу определить характер воспалительного процесса, протекающего в пазухах, наличие новообразований в них. Однако часто прибегать к этому способу нельзя, поскольку облучение отрицательно воздействует на организм.
Виды заболевания
Исходя из течения болезни, выделяют 2 типа фронтита:
- Острый. Может быть вызван попаданием бактериальной инфекции в организм, травмами лицевой зоны или ринитом аллергического типа.
- Хронический. Чаще всего возникает из-за не полностью вылеченной предыдущей формы фронтального синусита или игнорирования болезненной симптоматики.
В зависимости от причины возникновения, фронтит бывает:
- грибковым;
- вирусным;
- аллергическим;
- бактериальным;
- медикаментозным;
- вызванным смешанной патогенной флорой.
По виду воспаления фронтальный синусит подразделяется на: экссудативный и продуктивный. Для первого вида болезни характерно скопление жидкости в пазухах, для второго — разрастание тканей в них.
Острый фронтит
Для острой формы заболевания характерно развитие резкой головной боли в области лба. Более выраженным болевой синдром становится при надавливании на межбровное пространство, а также при потряхивании головы. Для снятия интенсивных болезненных ощущений многие пациенты вынуждены принимать обезболивающие лекарства. На ранней стадии развития фронтита выделяется прозрачная слизь из носовой полости. По мере прогрессирования заболевания выделения приобретают густую консистенцию и зеленоватый гнойный окрас. При этом нос практически не дышит.
Также при заболевании фронтитом наблюдаются:
- признаки интоксикации из-за отравления организма продуктами распада патогенных бактерий;
- отечность лицевой зоны;
- повышенная утомляемость;
- увеличение температуры тела (не более 39°С);
- изменение кожного покрова в области лобных пазух.
Острый фронтит может быть односторонним (слева или справа) или двусторонним. Первый вариант сопровождается поражением одной из лобных пазух, при этом слизь вытекает из соответствующей ноздри. Двусторонний фронтальный синусит поражает обе пазухи единовременно. Проявляется интенсивной циклической болью, отдающей в виски, глаза, которая усиливается в утренние часы (по мере скопления гноя в пазухах). После очищения полостей от гнойного содержимого боль стихает. При одностороннем фронтите болезненные ощущения имеют менее выраженный характер.
Хронический фронтит
Заболевание способно перейти в хроническую форму через пару месяцев безуспешной или неграмотно подобранной терапии. Также это может произойти из-за игнорирования симптомов. Клинические признаки данной формы болезни несколько приглушены, по сравнению с острым фронтитом:
- Большое количество слизи и гноя выделяется из полости носа в утренние часы после пробуждения.
- Выделения приобретают темный оттенок и специфический неприятный запах.
- Боязнь яркого света и головная боль остаются.
Ослабление симптоматики не говорит об улучшении состояния. В большинстве случаев именно хронический фронтальный синусит становится причиной тяжелых осложнений.
Осложнения при фронтите
Фронтит требует полного излечения. Игнорирование признаков заболевания может привести к негативным последствиям, опасным для здоровья человека:
- абсцессу;
- менингиту;
- некрозу тканей;
- сепсису;
- воспалению других пазух;
- флегмоне глазницы;
- остеомиелиту.
Несвоевременное лечение повышает вероятность ухудшения обоняния и зрения.
Лечение фронтита
Назначать терапию должен только врач, учитывая данные исследований, степень тяжести заболевания и индивидуальные особенности организма пациента. Основа медикаментозного лечения фронтита любой формы – применение сосудосуживающих лекарственных средств. Такие препараты представлены в виде назальных спреев в основе с оксиметазолином, ксилометазолином или фенилэфрином. Эти медикаменты помогают избавиться от заложенности носа.
Терапия острого фронтального синусита предполагает использование:
- антибиотиков в таблетированной или капсульной форме;
- антигистаминных средств;
- антибиотиков — для орошения носовой полости;
- жаропонижающих препаратов (при повышении t° тела);
- лечебных растворов для промывания носа.
Хронический фронтит подразумевает применение:
- антибиотиков в минимальной дозировке;
- препаратов, обладающих противовоспалительным и иммуномодулирующим действием;
- лекарственных растворов для промывания носовых путей;
- спреев со стероидными гормонами для орошения полости носа.
Также отоларинголог может направить пациента в период ремиссии на прохождение курсов физиотерапии:
- Кварцевания носовой полости – уничтожает возбудителя заболевания.
- УВЧ-терапии – улучшает кровообращение, устраняет отечность, стимулирует восстановительные процессы.
Хороший эффект дают следующие процедуры:
- Промывания носа с помощью электронасоса – очищает и увлажняет полость.
- Эндоназального зондирования – помогает антибиотику попасть в пораженную полость.
Очень важно строго соблюдать все врачебные рекомендации. Нельзя самостоятельно отменять лечение даже при улучшении состояния.
При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения возможно оперативное вмешательство:
- Трепанопункция – прокол области лобной пазухи, с помощью которого происходит выведение гнойного содержимого.
- Функциональная эндоскопическая операция – выполняется через носовые ходы.
Хирургическое лечение необходимо при сильных головных болях, повышенной температуре тела, которая не спадает на протяжении длительного времени.
При несвоевременной терапии или игнорировании симптомов острый фронтальный синусит может перейти в хроническую форму. Поэтому при появлении ранних болезненных симптомов необходимо обратиться к отоларингологу за диагностикой и назначением соответствующей терапии. Важно добиться полного излечения заболевания, чтобы избежать серьезных последствий для здоровья.
Источник
Актуальность. Заболевания носа и околоносовых пазух, особенно воспалительного характера, сопровождаются многообразными болевыми ощущениями (лицевой болью – прозопалгией) как в проекции пазух, так и в зонах иррадиации. Локальная головная боль в надбровье на стороне пораженной лобной пазухи является основным, наиболее стабильным, а нередко единственным клиническим признаком фронтита.
Как проявляется фронтит? Не заметить острый фронтит невозможно. Его отличительная черта – сильная головная боль, особенно в области лба и над бровями. При наклоне головы или при надавливании она усиливается. При этом может быть неприятно переводить взгляд с одного предмета на другой, смотреть на яркий свет, ведь лобные пазухи находятся в непосредственной близости от глазниц и боль отдает в глаза.
Другие (типичные) симптомы могут быть не выражены или отсутствуют:
повышение температуры, общая слабость; может наблюдаться головокружение; и, конечно, при остром фронтите есть выделения из носа; утром они наиболее обильны; ночью, когда человек ложится в кровать, минимальны; но больного это обычно не радует: дренаж пазух в горизонтальном положении еще больше нарушается и ощущение давления на лоб может усиливаться; боль становится размытой, словно разливается по всей голове, ее интенсивность уменьшается; носовое дыхание затрудняется, обоняние ухудшается или может вовсе сойти на нет; при фронтите отёк может захватывать верхнее веко, иногда мягкие ткани надбровной области; перкуссия лобной кости при фронтите может сопровождаться болезненными ощущениями в зоне, соответствующей проекции лобной пазухи.
!!! Что накладывает на врача большую ответственность при проведении дифференциального диагноза и необходимость дополнительных исследований. Изменение характера и особенностей головной боли особенно сильно происходит при развитии сочетанных форм поражения околоносовых пазух, которые часто встречаются в клинической практике.
Головная боль наблюдается при синуситах обычно в области лба:
► при поражении верхнечелюстной пазухи может локализоваться в области верхней челюсти, виска, иррадирует в зубы верхней челюсти;
► при фронтите – в проекции лобной пазухи;
► при воспалении клеток решетчатого лабиринта – в области корня носа;
► при сфеноидите – в области затылка, темени и висков.
Интенсивность болевых ощущений различная – от чувства давления до резкой боли, нарушающей самочувствие и работоспособность больных. Боли отмечаются, преимущественно, в первой половине дня. Типичными для поражения лобной пазухи являются боли в области медиального края брови, возникающие в 9 – 10 часов утра, достигающие большой силы в 12 – 14 часов и стихающие к 15 – 16 часам. Боли при синуситах не сопровождаются тошнотой, рвотой, не усиливаются в тепле, если воспалительный процесс не переходит на мозговые оболочки.
Значимость локальной боли как патогномоничного диагностического признака фронтита невелика. Исчезновение локальной боли не всегда свидетельствует о выздоровлении больного. Современные знания о функционировании механизмов боли и обезболивания основываются на исследованиях анатомо-морфологических, нейро-физиологических и биохимических данных.
Среди них можно выделить два основных научных направления:
► исследование анатомической природы и физиологических свойств нейрональных субстратов, осуществляющих передачу ноцицептивной импульсации;
► изучение физиологических и нейрохимических механизмов в отдельных образованиях мозга при различных видах воздействий, приводящих к обезболиванию.
Действительно, установить причину возникновения лицевой боли или ее связь с заболеваниями ЛОР-органов удается не всегда. В этих случаях и рентгеновское исследование больного не всегда может помочь диагностике, поскольку возможна клинико-рентгенологическая диссоциация, при которой даже наличие гнойного экссудата в пазухе может не вызывать изменения ее прозрачности на рентгенограмме.
Диагноз устанавливается на основании данных осмотра, пальпации стенок околоносовых пазух, данных передней и задней обычной риноскопии, рентгенологических методов исследования. В случае клинико-рентгенологической диссоциации в диагностике фронтита на фоне локального болевого синдрома или его отсутствия могут помочь:
► КТ или МРТ лобных пазух (обнаруживаются различные нарушения прозрачности: пристеночное (или краевое) затемнение; при этом диафаноскопия также выявляет снижение интенсивности свечения лобных пазух);
► ультразвуковое исследование;
► оптическая риноскопия с использованием эндоскопов (при эндоскопии, как правило, обнаруживается отек слизистой оболочки среднего носового хода и гнойные выделения, которые при фронтите видны под передним концом средней носовой раковины);
► при необходимости используется катетеризация или пункция заинтересованных пазух (пункция верхнечелюстных пазух, трепанопункция лобных пазух и др.);
► реофронтография (РФГ) в проекции лобных пазух с определением коэффициента асимметрии реографических кривых, что позволяет достоверно определить показания к проведению хирургического вмешательства на воспаленных лобных пазухах;
у больных с отсутствием болевого симптома показатели РФГ статистически значимо изменяются:
1. показатель реографического индекса (РИ) со стороны поражения;
2. (в результате изменения РИ) регистрируется коэффициент асимметрии (КА);
3. показатель периферического сопротивления (ППС) на стороне поражения заметно увеличивается по сравнению и с нормой, и со здоровой стороной;
!!! если коэффициент асимметрии равен 24% и выше на стороне поражения, то это говорит о наличии блока лобно-носового канала, и в большом числе случаев о наличии патологического отделяемого в просвете пазухи, что является показанием к хирургическому вмешательству.
В клинике ЛОР-болезней РостГМУ за период с 1997 по 2001г. д.м.н., проф. А.Г. Волков, к.м.н. И.В. Стагниева, к.м.н. А.Ю. Ерошенко провели лечение больных с жалобами только на боль в надбровье (в сравнение с пациентами без боли в надбровье, но имеющих признаки фронтита).
Данные проведенного обследования этих пациентов и их лечения показали, что у больных без локального болевого симптома (ЛБС) в слизистой оболочке (СО) лобных пазух имеется большее количество мукоцитов. Эти клетки имеют особенную структуру – они синтезируют и выделяют не только слизь, но и белковый секрет, причем их секретирующая активность очень высока, о чем свидетельствует организация комплекса Гольджи и состояние слизистых секреторных гранул в мукоцитах, которые находятся в состоянии опустошения. У больных с выраженным болевым симптомом слизистые клетки (мукоциты) не содержали белковых глобул, и структура этих клеток подтверждает отсутствие синтеза белка.
Полученные данные достаточно близко совпадают с данными о взаимосвязи иммунологических и нейрогенных звеньев воспалительной реакции при заболеваниях верхних дыхательных путей, а также теорией нейрогенного воспаления.
Раздражение нервных рецепторов (возможно, тканями растущей остеомы или другими факторами воздействия на СО, например повышением давления на рецепторы СО) приводит к стимуляции периферических ноцицептивных афферентов, которые активируют иммуно-компетентные клетки своего микроокружения, стимулируя выброс медиаторов воспаления.
Таким образом, нарушение нейроиммунных взаимоотношений, являющихся по данным литературы типовыми механизмами патогенеза любых болевых синдромов могут относиться и к локальному болевому симптому при неосложненном фронтите и отражают его динамику во время и после лечения.
Указанные нарушения могут вызывать парадоксальную реакцию структур слизистой оболочки лобных пазух в виде отсутствия локальной боли. Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что в клинической практике значимость болевого симптома достаточно высока и требует более тщательного анализа всех сторон этого важнейшего признака.
Запомните! Результаты современных исследований свидетельствуют об участии нейро-эндокрино-иммунных механизмов во всех этапах патогенеза болевого симптома – от периферической сенситизации до психоэмоциональных и поведенческих проявлений. В ряде случаев при фронтитах локальный болевой симптом обусловлен возникновением неврогенных прозопалгий. К этой группе можно отнести невралгию тройничного нерва, ганглионеврит крылонебного узла, невралгию носо-ресничного нерва, глоссо-фарингеальную форму глоссодинии. В литературе имеются также убедительные данные о роли патологического процесса в околоносовых пазухах в этиологии этих заболеваний.
Читайте также:
статья «Дифференциальная диагностика головной боли при патологии полости носа и околоносовых пазух» А.И. Крюков, Г.Ю. Царапкин, А.С. Товмасян, С.Г. Арзамазов, З.О. Заоева, А.Е. Кишиневский; ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва; кафедра оториноларингологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва (журнал «Вестник оториноларингологии» №4, 2017) [читать]
Источник