Головная боль ноцицептивная боль
Ноцицептивной болью принято называть ощущения, возникающие в ответ на раздражение болевых рецепторов тепловыми, холодовыми, механическими и химическими стимулами или обусловленные воспалением. Термин «ноцицепция» был предложен C.S. Sherrington для того, чтобы различать физиологические процессы, происходящие в нервной системе, и субъективный опыт ощущения боли.
Физиология ноцицепции включает в себя сложное взаимодействие структур периферической и центральной нервной системы, обеспечивающее восприятие боли, определение локализации и характера повреждения ткани. Обычно ноцицептивная боль является защитной реакцией организма, способствующей выживанию индивида. При воспалении адаптивное значение боли утрачивается. Поэтому, несмотря на то, что боль при воспалении является ноцицептивной, некоторые авторы выделяют ее в самостоятельную форму.
Последнее важно для разработки стратегии и тактики купирования ноцицептивной боли, в частности определения показаний к применению анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов и других лекарственных средств. Очевидно, что при острой боли, вызванной повреждением, должна быть достаточной терапия анальгетиками, не обладающими противовоспалительными свойствами; при острой или подострой боли, возникшей вследствие воспаления, наиболее эффективными должны быть НПВП. Между тем при воспалительной боли с использованием только НПВП не всегда возможно добиться быстрого и полного выздоровления пациента, особенно в тех случаях, когда развивается периферическая сенситизация [2].
С точки зрения биологов, боль – психофизиологическая реакция животных и человека на повреждающий раздражитель, вызывающий органические или функциональные нарушения. Эксперты Международной ассоциации по изучению боли (IASP) определяют ее как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Очевидно, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях его риска, но и при отсутствии такового. В последнем случае определяющим в возникновении ощущения боли является наличие психических расстройств, которые изменяют восприятие человека: болевое ощущение и сопровождающее его поведение могут не соответствовать тяжести повреждения. Характер, длительность и интенсивность боли зависят от фактора повреждения и модифицируются социально-экономическими проблемами. Один и тот же человек одно и то же болевое ощущение в разных ситуациях может воспринимать по-разному – от малозначимого до инвалидизирующего.
Боль является одной из основных причин обращения населения за медицинской помощью. По данным Н.Н. Яхно и соавт., в РФ пациентов наиболее часто беспокоит боль в спине (35% случаев), значительно опережая боль при патологии шейного отдела позвоночника (12%) и диабетической полинейропатии (11%) [1].
Острая боль в спине различной интенсивности возникает в течение жизни у 80–90% людей, примерно в 20% случаев наблюдается периодическая, рецидивирующая, хроническая боль в спине продолжительностью от нескольких недель и более. Возникновение боли в спине в возрасте 35–45 лет влечет за собой существенный социально-экономический ущерб.
С точки зрения неврологов, для определения тактики лечения пациента с болью в спине крайне важно определить топический диагноз и по возможности установить этиологию болевого синдрома. Очевидно, что сама по себе боль в спине является неспецифическим симптомом. Существует много заболеваний, проявляющихся болью в спине: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, диффузное поражение соединительной ткани, заболевания внутренних органов и т. д. Такая патология является мультидисциплинарной проблемой. Тем более что нередко врачом первого контакта с пациентом, страдающим болью в нижней части спины, выступает не невролог, а терапевт (в 50% обращений) или ортопед (в 33% случаев).
В подавляющем большинстве случаев причинами боли в спине являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Важную роль при этом играют неадекватная физическая нагрузка, избыточная масса тела, переохлаждение, статическая нагрузка, конституциональные особенности. Нестабильность позвоночных двигательных сегментов, изменения межпозвонковых дисков, связочного аппарата, мышц, фасций, сухожилий приводят к механическому раздражению периферических рецепторов и возникновению ноцицептивной боли.
Как правило, острая ноцицептивная боль имеет четкие критерии диагностики и хорошо поддается лечению анальгетиками и НПВП. Поражение периферических или центральных отделов соматосенсорной нервной системы, в основе которого лежат механизмы периферической и центральной сенситизации, способствует формированию нейропатической боли. Такая боль обычно является хронической, сопровождается тревогой и депрессией, не купируется приемом анальгетиков и НПВП, но требует назначения антидепрессантов или антиконвульсантов. Кроме того, в формировании болевых ощущений важную роль играют социокультуральные факторы, личностные особенности, гендерная принадлежность. По данным многочисленных исследований, жалобы на боль в спине чаще предъявляют женщины, независимо от возрастной группы. В настоящее время общепринятой является биопсихосоциальная концепция боли, которая подразумевает при лечении пациентов воздействие не только на биологическую основу симптомов, но также на социальные и психологические элементы формирования болевого синдрома. Кроме того, существует сочетанная боль, типичным примером которой является боль в спине.
По характеру течения болевого синдрома принято выделять острую (длительностью менее 6 нед.), подострую (от 6 до 12 нед.) и хроническую (более 12 нед.) формы.
Международное одобрение получила простая и практичная классификация, которая предполагает выделение трех типов острой боли в области нижней части спины:
- боль, связанная с патологией позвоночника;
- корешковая боль;
- неспецифическая боль в области спины.
Подобная систематизация позволяет выбрать верную тактику ведения конкретного пациента в соответствии с простым алгоритмом (рис. 1). В большинстве (85%) случаев боль в спине носит острый, но доброкачественный характер, продолжается несколько (3–7) дней и эффективно купируется парацетамолом и (или) НПВП с добавлением (при необходимости) миорелаксантов. Таким пациентам целесообразно оказывать помощь в кратчайшие сроки на амбулаторном этапе, сокращая затраты времени на госпитализацию и дополнительное обследование и не изменяя привычную для человека повседневную активность. При этом важно соблюдать два условия: 1) при выборе лекарственных средств использовать наиболее эффективные и безопасные препараты в эффективных разовых и суточных дозах; 2) принимая решение об отказе от детального обследования, понимать, что причиной боли в спине в 15% случаев могут быть серьезные заболевания позвоночника и нервной системы.
При определении тактики ведения больного доктор, обнаружив острую боль, локализующуюся в нижней части спины, обязательно должен обратить внимание на «красные флаги» – узнаваемые симптомы и признаки, являющиеся проявлением серьезной патологии [3, 5]:
- возраст больного моложе 20 или старше 55 лет;
- свежая травма;
- нарастание интенсивности боли, отсутствие зависимости интенсивности боли от физической нагрузки и горизонтального положения;
- локализация боли в грудном отделе позвоночника;
- злокачественные новообразования в анамнезе;
- длительное применение кортикостероидов;
- злоупотребление наркотиками, иммунодефицит, в т. ч. ВИЧ-инфицирование;
- системные заболевания;
- необъяснимое снижение веса;
- грубая неврологическая симптоматика (в т. ч. синдром конского хвоста);
- аномалии развития;
- лихорадка неясного генеза.
Наиболее часто в качестве причин вторичной боли в спине могут выступать онкологические заболевания (опухоли позвонков, метастатическое поражение, миеломная болезнь), травмы позвоночника, воспалительные заболевания (туберкулезный спондилит), метаболические расстройства (остеопороз, гиперпаратиреоз), заболевания внутренних органов.
Не менее важны «желтые флаги» – психосоциальные факторы, которые могут усугублять выраженность и продолжительность болевого синдрома:
- отсутствие мотивации больного к активному лечению, несмотря на достаточное информирование его врачом об опасности серьезных осложнений; пассивное ожидание результатов лечения;
- поведение, неадекватное характеру боли, избегание физической активности;
- конфликты на работе и в семье;
- депрессия, тревога, постстрессовые расстройства, избегание социальной активности.
Наличие «красных» или «желтых» флагов диктует необходимость дополнительного обследования и коррекции лечения. Для динамического наблюдения целесообразно использование шкал оценки боли, например визуальной аналоговой шкалы.
Известно, что несвоевременное и неполное купирование острой боли способствует ее хронизации, обусловливает появление у пациента тревожных и депрессивных расстройств, формирует «болевое поведение», изменяет восприятие боли, способствует появлению страха ожидания боли, раздражительности, что требует иного подхода к лечению. Следовательно, при отсутствии «красных» или «желтых» флагов необходимо сосредоточиться именно на поиске наиболее быстрого и эффективного способа купирования боли.
С целью адекватной диагностики острой неспецифической боли в нижней части спины необходимо:
- изучить анамнез заболевания и оценить общий и неврологический статус;
- при наличии данных анамнеза, указывающих на возможную серьезную патологию позвоночника или нервных корешков, провести более детальное неврологическое обследование;
- для разработки дальнейшей тактики ведения больного определить топический диагноз;
- обращать внимание на психосоциальные факторы развития боли, особенно при отсутствии улучшения от лечения;
- учитывать, что данные, полученные при проведении рентгенографии, КТ и МРТ, не всегда информативны при неспецифической боли в спине;
- тщательно осматривать пациентов при повторном визите, особенно в случаях отсутствия улучшения самочувствия в течение нескольких недель после начала лечения или ухудшения самочувствия.
Большинство авторов при лечении острой неспецифической боли в нижней части спины рекомендуют:
- предоставить пациенту достаточную информацию о его заболевании для того, чтобы уменьшить его тревогу по поводу заболевания;
- сохранять активность и продолжать обычную повседневную деятельность, включая работу, если это возможно;
- назначать средства для купирования боли с адекватной кратностью введения препаратов (препарат первого выбора – парацетамол, второго – НПВП);
- назначать миорелаксанты коротким курсом в виде монотерапии или дополнительно к парацетамолу и (или) НПВП, если они оказались недостаточно эффективными;
- проводить мануальную терапию, если нарушена активность пациента;
- использовать мультидисциплинарные программы лечения при сохранении подострой боли и продолжительности заболевания более 4–8 нед.
При этом большинство авторов при лечении острой неспецифической боли в нижней части спины не рекомендуют:
- назначать постельный режим;
- назначать ЛФК в дебюте заболевания;
- проводить эпидуральные инъекции стероидов;
- проводить «школы» по лечению острой боли в спине;
- использовать поведенческую терапию;
- использовать тракционные методики;
- назначать массаж в дебюте заболевания;
- назначать транскутанную электрическую нервную стимуляцию.
Для купирования ноцицептивной боли в спине используют анальгетики (парацетамол и опиоиды) и (или) НПВП. Широко применяют препараты, позволяющие уменьшить выраженность локального мышечно-тонического синдрома, – миорелаксанты.
Проблема выбора НПВП связана с большим количеством препаратов и противоречивой информацией об их эффективности и безопасности, а также коморбидностью пациентов. Критериями выбора НПВП являются высокая клиническая эффективность и безопасность. Современные принципы назначения НПВП заключаются в использовании минимальной эффективной дозы препарата, приеме одновременно не более одного НПВП, оценке клинической эффективности через 7–10 дней от начала терапии, отмене препарата сразу после купирования боли (рис. 2). Следует стремиться к раннему и полному устранению боли, активному вовлечению пациента в процесс лечения и реабилитации, обучению его методам профилактики обострений.
Одним из наиболее эффективных НПВП для лечения острой ноцицептивной боли различной этиологии является кеторолак (Кеторол®).
Согласно рекомендации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), кеторолак предназначен для купирования умеренной и сильной острой боли, при которой имеются показания для назначения опиоидов. Препарат не показан для лечения слабой и хронической боли. Терапия кеторолаком всегда должна начинаться с минимальных эффективных доз, при необходимости возможно увеличение дозы.
По анальгетической активности кеторолак превосходит большинство НПВП, таких как диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, метамизол натрия и сравним с опиоидами [12].
В ряде рандомизированных клинических исследований (РКИ) доказана высокая эффективность кеторолака для купирования острой боли в хирургии, гинекологии, травматологии, офтальмологии, стоматологии [8, 14].
Доказана эффективность кеторолака для купирования приступов мигрени. По результатам исследования B.W. Friedman и соавт., в которое были включены 120 пациентов с мигренью, кеторолак оказался более эффективен по сравнению с вальпроатом натрия [9]. Результаты метаанализа 8 РКИ, представленные E. Taggart и соавт., доказали, что кеторолак более эффективен, нежели суматриптан [16].
В результате РКИ по изучению эффективности кеторолака при острой боли, обусловленной дегенеративными поражениями суставно-связочного аппарата, установлено, что кеторолак не уступает по эффективности наркотическому анальгетику меперидину. Уменьшение интенсивности боли на 30% было зарегистрировано у 63% больных, получавших кеторолак, и 67% пациентов в группе меперидина [18].
Заслуживают внимания сведения об опиоидсберегающем действии кеторолака. G.K. Chow и соавт. показали, что использование 15–30 мг кеторолака с кратностью до 4 р./сут позволяет в 2 раза сократить потребность в морфине [4].
Известно, что наиболее частыми нежелательными лекарственными реакциями (НЛР), развивающимися на фоне приема НПВП, являются гастродуоденопатии, которые проявляются эрозиями и язвами желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, а также кровотечениями, перфорациями и нарушениями проходимости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При назначении кеторолака риск развития НЛР со стороны ЖКТ выше у пациентов пожилого возраста, с язвенным анамнезом, а также при назначении парентерально в дозе больше 90 мг/сут.
J. Forrest и соавт. считают, что частота развития НЛР при приеме кеторолака не отличается в сравнении с использованием диклофенака или кетопрофена. При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций статистически значимо ниже у пациентов, принимавших кеторолак, в сравнении с пациентами, получавшими диклофенак или кетопрофен [7].
Сердечно-сосудистыми НЛР на фоне приема НПВП являются: увеличение риска развития инфаркта миокарда (ИМ), повышение уровня АД, снижение эффективности антигипертензивных препаратов, нарастание сердечной недостаточности [17]. В работе S.E. Kimmel и соавт. показано, что частота развития ИМ у больных, получавших в послеоперационном периоде кеторолак, ниже, чем при лечении опиоидами: ИМ развился у 0,2% больных на фоне приема кеторолака и у 0,4% пациентов, получавших опиоиды [10].
Нефротоксичность на фоне приема кеторолака обратима и обусловлена его длительным применением [13]. Описаны случаи развития интерстициального нефрита, нефротического синдрома, а также обратимой острой почечной недостаточности [16]. При увеличении срока приема препарата увеличивается риск нефротоксичных НЛР: при приеме кеторолака менее 5 дней он составлял 1,0, более 5 дней – 2,08 [6].
При использовании кеторолака важно осуществлять контроль за состоянием ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек и печени. FDA не рекомендует продление курса лечения кеторолаком свыше 5 дней из-за увеличения риска НЛР.
Таким образом, кеторолак (Кеторол®) является препаратом выбора для лечения ноцицептивной острой боли, в частности – неспецифической боли в нижней части спины. Для повышения эффективности и безопасности кеторолак необходимо назначать как можно раньше, но короткими курсами – не более 5 дней.
Источник
Материал подготовил профессор кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Данилов Андрей Борисович. |
На основании патофизиологических механизмов предложено различать ноцицептивную и нейропатическую боль.
Ноцицептивная боль возникает тогда, когда повреждающий ткань раздражитель действует на периферические болевые рецепторы. Причинами этой боли могут быть самые разные травматические, инфекционные, дисметаболические и другие повреждения (карциноматоз, метастазы, забрюшинные новообразования), вызывающие активацию периферических болевых рецепторов. Ноцицептивная боль — это чаще всего острая боль, со всеми присущими ей характеристиками (см. Острая и хроническая боль). Как правило, болевой раздражитель очевиден, боль обычно хорошо локализована и легко описывается больными. Тем не менее, висцеральные боли, менее четко локализованные и описываемые, а также отраженные боли тоже относят к ноцицептивным. Появление ноцицептивной боли в результате нового повреждения или заболевания является понятным больному и описывается им в контексте прежних болевых ощущений. Характерным для этого типа боли является их быстрый регресс после прекращения действия повреждающего фактора и проведения короткого курса лечения адекватными болеутоляющими средствами. Следует, однако, подчеркнуть, что длительно продолжающееся периферическое раздражение может привести к дисфункции центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем на спинальном и церебральном уровнях, что обусловливает необходимость максимально быстрого и эффективного устранения периферической боли.
Боль, возникающую в результате повреждения или изменений в соматосенсорной (периферической и/или центральной) нервной системе, относят к нейропатической. Следует подчеркнуть, что речь идет о боли, которая может возникнуть при нарушении не только в периферических чувствительных нервах (например, при невропатиях), но и при патологии соматосенсорных систем на всех ее уровнях от периферического нерва до коры больших полушарий. Ниже приведен короткий перечень причин нейропатической боли в зависимости от уровня поражения (табл. 1). Среди приведенных заболеваний следует отметить формы, для которых болевой синдром является наиболее характерным и встречается чаще. Это — тригеминальная и постгерпетическая невралгии, диабетическая и алкогольная полиневропатии, туннельные синдромы, сирингобульбия.
Нейропатические боли по своим клиническим характеристикам значительно многообразнее ноцицептивных. Это определяется уровнем, обширностью, характером, длительностью поражения и многими другими соматическими и психологическими факторами. При различных формах поражения нервной системы, на разных уровнях и стадиях развития патологического процесса участие разных механизмов генеза боли может быть также неодинаковым. Однако всегда, независимо от уровня поражения нервной системы, включаются как периферические, так и центральные механизмы контроля боли.
Общими характеристиками нейропатической боли являются персистирующий характер, большая длительность, неэффективность аналгетиков для ее купирования, сочетание с вегетативными симптомами. Нейропатические боли чаще описываются как жгучие, колющие, ноющие или стреляющие.
Для нейропатической боли характерны различные сенсорные феномены: парестезии — спонтанные или вызванные сенсорные необычные ощущения; дизестезии — неприятные спонтанные или вызванные ощущения; невралгия — боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов; гиперестезия — повышенная чувствительность на обычный неболевой стимул; аллодиния — восприятие неболевого раздражения как болевого; гипералгезия — повышенная болевая реакция на болевой раздражитель. Последние три понятия, используемые для обозначения гиперчувствительности, объединяют термином гиперпатия. Одним из видов невропатической боли является каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли), возникающая чаще всего при комплексном регионарном болевом синдроме.
Таблица 1. Уровни поражения и причины нейропатической боли
| Уровень поражения | Причины |
|---|---|
| Периферический нерв |
|
| Корешок и задний рог спинного мозга |
|
| Проводники спинного мозга |
|
| Ствол мозга |
|
| Таламус |
|
| Кора |
|
Механизмы нейропатической боли при поражениях периферического и центрального звеньев соматосенсорной системы различны. Предполагаемые механизмы нейропатической боли при периферическом поражении включают: постденервационную гиперчувствительность; генерацию спонтанной болевой импульсации из эктопических очагов, формирующихся при регенерации поврежденных волокон; эфоптическое распространение нервных импульсов между демиелинизированными нервными волокнами; повышенную чувствительность невром поврежденных сенсорных нервов к норадреналину и некоторым химическим агентам; снижение антиноцицептивного контроля в заднем роге при поражении толстых миелинизированных волокон. Эти периферические изменения в афферентном болевом потоке приводят к сдвигам в балансе вышележащих спинальных и церебральных аппаратов, участвующих в контроле боли. При этом облигатно включаются когнитивные и эмоционально-аффективные интегративные механизмы восприятия боли.
Одним из вариантов нейропатических болей являются центральные боли. К ним относят боли, возникающие при поражении центральной нервной системы. При этом типе боли отмечается полное, частичное либо субклиническое нарушение сенсомоторной чувствительности, чаще всего связанное с поражением спиноталамического пути на спинальном и/или церебральном уровнях. Однако, здесь следует подчеркнуть, что особенностью нейропатических болей, как центральных, так и периферических, является отсутствие прямой корреляции между степенью неврологического сенсорного дефицита и выраженностью болевого синдрома.
При повреждении сенсорных афферентных систем спинного мозга боль может быть локализованной, односторонней или диффузной билатеральной, захватывая зону ниже уровня поражения. Боли постоянны и носят жгучий, колющий, рвущий, иногда крампиальный характер. На этом фоне могут возникать различные по характеру пароксизмальные фокальные и диффузные боли. Необычный паттерн боли описан у больных с частичным поражением спинного мозга, его передне-боковых отделов: при нанесении болевых и температурных стимулов в зоне выпадения чувствительности пациент ощущает их в соответствующих зонах контралатерально на здоровой стороне. Этот феномен получил название аллохейрия («другая рука»). Известный в практике симптом Лермитта (парестезии с элементами дизестезии при движении в шее) отражает повышенную чувствительность спинного мозга к механическим воздействиям в условиях демиелинизации задних столбов. Данных об аналогичных проявлениях при демиелинизации спиноталамических путей в настоящее время нет.
Несмотря на большое представительство антиноцицептивных систем в стволе головного мозга, его поражение редко сопровождается болью. При этом поражение моста и латеральных отделов продолговатого мозга чаще, чем других структур, сопровождается алгическими проявлениями. Центральные боли бульбарного происхождения описаны при сирингобульбии, туберкуломе, опухолях ствола головного мозга, при рассеянном склерозе.
Дежерин и Русси [1906] описали интенсивные непереносимые боли в рамках так называемого таламического синдрома (поверхностная и глубокая гемианестезия, сенситивная атаксия, умеренная гемиплегия, негрубый хореоатетоз) после инфарктов в области зри-тельного бугра. Наиболее частой причиной центральных таламических болей является сосудистое поражение таламуса (вентропостериомедиальных и вентропостериолатеральных его ядер). В специальной работе, проанализировавшей 180 случаев таламического синдрома у правшей, было показано, что в два раза чаще он возникает при поражении правого полушария (116 случаев), чем левого (64 случая) [Nasreddine Z.S., Saver J.L., 1997]. Любопытно, что выявленная преимущественная правосторонняя локализация более характерна для мужчин. Отечественными и зарубежными работами показано, что таламические по характеру боли нередко возникают при поражении не только зрительного бугра, но и других участков афферентных соматосенсорных путей. Наиболее частой причиной этих болей также являются сосудистые нарушения. Подобные боли обозначаются термином «центральная постинсультная боль», которая возникает примерно в 6-8% случаев ОНМК [Wall P.O., Melzack R., 1994; Полушкина Н.Р., Яхно Н.Н., 1995]. Таким образом, классический таламический синдром является одним из вариантов центральной постинсультной боли.
Механизмы центральных болей являются сложными и до конца не изученными. Исследования последних лет продемонстрировали большие возможности функциональной пластичности центральной нервной системы при поражениях на различных уровнях. Полученные данные можно сгруппировать следующим образом. Поражение соматосенсорнои системы приводит к растормаживанию и появлению спонтанной активности деафферентированных центральных нейронов на спинальном и церебральном уровнях. Изменения в периферическом звене системы (чувствительный нерв, задний корешок) неизбежно приводят к изменению активности таламических и корковых нейронов. Активность деафферентированных центральных нейронов меняется не только ко-личественно, но и качественно: в условиях деафферентации активность некоторых центральных нейронов, не имеющих ранее отношения к восприятию боли, начинает восприниматься как боль. Помимо этого в условиях «блокады» восходящего болевого потока (повреждение соматосенсорного пути) нарушаются афферентные проекции нейрональных групп на всех уровнях (задние рога, ствол, таламус, кора). При этом довольно быстро формируются новые восходящие проекционные пути и соответствующие рецептивные поля. Полагают, что поскольку этот процесс происходит очень быстро, то скорее всего не формируются, а открываются запасные или «замаскированные» (инактивные у здорового человека) пути. Может показаться, что в условиях боли эти сдвиги являются негативными. Однако постулируется, что смысл такого «стремления» к обязательному сохранению потока ноцицептивной афферентации заключается в его необходимости для нормальной работы антиноцицептивных систем. В частности, с поражением систем болевой афферентации связывают недостаточную эффективность нисходящей антиноцицептивной системы околоводопроводного вещества, большого ядра шва и ДНИК. Термин деафферентационные боли принят для обозначения центральной боли, возникающей при поражении афферентных соматосенсорных путей.
Выявлены определенные патофизиологические особенности нейропатической и ноцицептивной боли. Специальными работами продемонстрировано, что активность опиодных антиболевых систем оказалась намного выше при ноцицептивной, нежели при нейропатической боли. Это связывают с тем, что при ноцицептивной боли центральные механизмы (спинальные и церебральные) не вовлекаются в патологический процесс, тогда как при нейропатической боли имеется непосредственное их повреждение. Анализ работ, посвященных изучению эффектов разрушающих (невротомия, ризотомия, хордотомия, мезенцефалотомия, таламотомия, лейкотомия) и стимуляционных методов (ЧЭНС, акупунктура, стимуляция задних корешков, ОСВ, таламуса) в лечении болевых синдромов, позволяет сделать следующий вывод. Если процедуры разрушения нервных путей, независимо от ее уровня, наиболее эффективны в отношении купирования ноцицептивной боли, то стимуляционные методы, напротив, более эффективны при нейропатической боли. Однако, ведущими в реализации стимуляционных процедур являются не опиатные, а другие, пока не уточненые, медиаторные системы.
Существуют отличия в подходах медикаментозного лечения ноцицептивной и нейропатической боли. Для купирования ноцицептивной боли, в зависимости от ее интенсивности, используют ненаркотические и наркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные средства и местные анестетики.
В терапии нейропатической боли аналгетики, как правило, неэффективны и их не применяют. Используются препараты других фармакологических групп.
Для лечения хронических нейропатических болей препаратами выбора являются антидепрессанты и антиконвульсанты. Применение антидепрессантов (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина) обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при многих хронических болях, сочетаю-щихся, как правило, с депрессивными нарушениями.
В терапии различных видов невропатической боли широко применяются некоторые антиэпилептические препараты — антиконвульсанты (карбамазепин, дифенин, габапентин, прегабалин, вальпроат натрия, ламотриджин, фелбамат) [Drewes A.M. et al., 1994]. Точный механизм их аналгетического действия остается до конца невыясненным, но постулируется, что эффект этих препаратов связан: 1) со стабилизацией нейрональных мембран за счет снижения активности вольтаж- зависимых натриевых каналов; 2) с активизацией ГАМК системы; 3) с ингибированием NMDA рецепторов (фелбамат, ламиктал). Разработка препаратов, селективно блокирующих NMDA рецепторы, имеющих отношение к трансмиссии боли, является одним из приоритетных направлений [Weber С., 1998]. В настоящее время антагонисты NMDA рецепторов (кетамин) не находят широкого применения в терапии болевых синдромов из-за многочисленных неблагоприятных побочных эффектов, связанных с участием этих рецепторов в реализации психических, моторных и других функций [Wood T.J., Sloan R., 1997]. Определенные надежды связывают с применением при хронической нейропатической боли препаратов из группы амантадинов (используемых при паркинсонизме), обладающих по предварительным исследованиям хорошим обезболивающим действием за счет блокады NMDA рецепторов [Eisenberg E., Pud D., 1998].
Препараты, обладающие анксиолитическим действием, и нейролептики также используются при терапии нейропатической боли. Транквилизаторы рекомендуются, главным образом, при выраженных тревожных нарушениях, а нейролептики — при ипохондрических расстройствах, ассоциированных с болевым синдромом. Нередко эти средства используются в комбинации с другими препаратами.
Центральные миорелаксанты (баклофен, сирдалуд) при нейропатических болях используются как препараты, усиливающие ГАМК систему спинного мозга и, наряду с релаксацией мышц, оказывающих аналгетическое действие. Хорошие результаты получены при лечении этими средствами постгерпетической невралгии, КРБС, диабетической полиневропатии.
В ряде новых клинических исследований для лечения хронической нейропатической боли предложен препарат мексилетин, аналог лидокаина, влияющий на работу натриево-калиевых каналов в периферическом нерве. Показано, что в дозе 600-625 мг в сутки мексилетин оказывает четкий обезболивающий эффект у больных с болевым синдромом при диабетической и алкогольной полиневропатиях, а также при постинсультных центральных болях [Wright J.M., Oki J.C., Graves L., 1995; Nishiyama К., Sakuta M., 1995].
Специальными клиническими исследованиями было показано, что при нейропатической боли уровень аденозина в крови и ликворе достоверно снижен по сравнению с нормой, тогда как при ноцицептивной боли уровень его не изменен. Анальгетический эффект аденозина при этом оказался наиболее выраженным у больных с нейропатической болью [Guieu R., 1996; Sollevi А., 1997]. Эти данные свидетельствуют о недостаточной активности пуриновой системы при нейропатической боли и адекватности применения у этих больных аденозина.
Одним из направлений в разработке эффективного лечения нейропатической боли является изучение блокаторов кальциевых каналов. В предварительных исследованиях больных ВИЧ-инфекцией, страдающих нейропатической болью, хороший обезболивающий эффект был получен при применении нового блокатора кальцевых каналов SNX-111, при этом подчеркивается, что использование опиатов у этих пациентов было неэффективным.
В недавних экспериментальных работах показана роль иммунной системы в инициации и поддержании нейропатической боли [Arruda J.L., 1998]. Установлено, что при повреждении периферических нервов в спинном мозге вырабатываются цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, альфа-фактор некроза опухоли), которые способствуют персистированию боли. Блокирование этих цитокинов уменьшает боль. С развитием этого направления исследований связывают новые перспективы в разработке лекарственных препаратов для лечения нейропатической хронической боли.
Опрос о бремени болезни среди пациентов
Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!
Пройти опрос
Источник