Флуоксетин для профилактики мигрени

Трициклические антидепрессанты считаются более эффективными средствами для профилактики хронических головных болей напряжения и хронической ежедневной мигренеподобной боли, в то время как бета-адреноблокаторы лучше действуют на классическую мигрень. Однако иногда трициклические антидепрессанты являются хорошими препаратами для профилактического лечения классической преходящей мигрени. Опыт авторов данной главы показывает, что для профилактики мигрени наиболее эффективны амитриптилин и доксепин, хотя это верно не для всех больных.

Фармакологическое действие трициклических антидепрессантов сложное. Эти средства ингибируют обратный захват 5НТ и норадреналина в нервных окончаниях, оказывают антихолинергический и седативный эффект, а также обладают свойствами бета-адреноблокаторов.

Рекомендуемая начальная доза амитриптилина составляет 25—50 мг на ночь. Обычно она хорошо переносится. Постепенно дозу можно увеличивать, добавляя 25 мг 1 раз в 1—2 недели до достижения максимальной дозы 300 мг/сут. Требуемая доза препарата определяется терапевтическим эффектом — профилактикой мигрени и выраженностью побочных явлений. Терапевтический эффект амитриптилина, как и пропранолола, обусловлен не только концентрацией препарата в крови, а во многом зависит от реакции идиосинкразии.

Если на фоне приема амитриптилина у больного продолжаются головные боли и нет побочных эффектов, то целесообразно продолжать увеличение дозы. При достижении дозы 200 мг/сут. необходимо определить концентрацию препарата в сыворотке. Если суммарный уровень амитриптилина и нортриптилина превышает 300 мг/мл, дозу следует снизить. Обычно суточную дозу делят на несколько приемов — 50% на ночь, остальную половину — в течение дня.

К побочным эффектам трициклических антидепрессантов относятся седативное (сонливость) и антихолинергическое действие (сухость во рту, запоры, трудности или замедление мочеиспускания, нарушение аккомодации). Беспокойство и парадоксальная психостимуляция в виде бессонницы наблюдаются у 2—5% пациентов. Описаны редкие случаи развития поздней дискинезии после длительного приема трициклических антидепрессантов, а также снижение порога судорожной готовности. Есть единичные наблюдения внезапной смерти, связанной с приемом амитриптилина и имипрамина. Очень редко препараты вызывают тяжелые, угрожающие жизни нарушения сердечного ритма.

Единственным препаратом группы трициклических антидепрессантов, обладающим отрицательным воздействием на сердечную деятельность, является доксепин. Не рекомендуется его назначение пациентам старше 50 лет, страдающим заболеваниями сердца или имеющими высокий риск их развития. Следует соблюдать осторожность при назначении любых противомигренозных препаратов, указанных в табл. 49—5, больным этой группы.

Некоторые специалисты успешно применяют комбинированное лечение амитриптилином в дозе 75—150 мг/сут. с пропранололом в дозе 80—160 мг/сут. для профилактики головных болей. Однако в этих случаях возрастает риск развития привыкания.

Ципрогептадин. Фармакологически ципрогептадин имеет трициклическую структуру, но основное его действие — антигистаминное. Испытания показали, что он служит эффективным средством профилактики мигрени, уменьшая количество приступов более чем на 50% у 45—50% больных. Потенциальные побочные и токсические эффектам ципрогептадина такие же, как у амитриптилина, однако в целом они менее выражены. Эффективной терапевтической дозой ципрогептадина считается 12—24 мг/сут. При назначении более 40 мг обычно развиваются побочные эффекты, требующие снижения дозы.

Вальпроевая кислота. Эффективность вальпроевой кислоты в превентивном лечении мигрени впервые показана в 1987 году. Специальные исследования подтвердили эти данные, определив, что частота головных болей уменьшилась наполовину примерно у 50% больных, принимающих препарат.

Вальпроевая кислота и ее соли (депакин, конвулекс, конвульсофин, дипромал, апилепсин) хорошо переносятся больными. Некоторые формы препарата чаще вызывают тошноту и раздражение слизистой желудка. К основным побочным эффектам вальпроатов, помимо вышеперечисленных, относятся прибавка массы тела, тремор и выпадение волос. Эти симптомы обратимы и прекращаются после окончания лечения.

Вальпроевая кислота изменяет метаболизм карнитина, вызывая нарушения функции печени, что приводит к повышению концентрации аммиака в крови. Риск токсического поражения печени выше при комбинированной терапии несколькими препаратами, а также у детей по сравнению со взрослыми. В некоторых случаях прием вальпроатов приводит к угнетению костномозгового кроветворения.

Рекомендуемая доза депакина составляет 250 мг 2—3 раза в сутки. При необходимости можно увеличить дозу до 500 мг 3 раза в сутки. Неизвестно, приводит ли повышение дозы к увеличению эффективности средства.

Метисергид — блокатор серотониновых рецепторов, который в определенной степени блокирует и рецепторы норадреналина. Метисергид служит эффективным средством профилактики мигрени, уменьшая частоту приступов более чем на 50% у 50—60% больных. К сожалению, у него очень много побочных эффектов, ограничивающих применение. Основные нежелательные эффекты — тошнота и спастические боли в животе, которые беспокоят не менее 10—20% больных. Нередко также отмечаются побочные эффекты, связанные со спазмом сосудов — зябкость кистей и стоп, акропарестезии, полиневропатия, отеки конечностей. Возможны нарушения в психической сфере — диссоциация мышления, беспокойство, нервозность и в редких случаях — галлюцинации.

У больных, принимавших метисергид длительное время (более двух лет), может развиться воспалительный фиброз в ретроперитонеальном пространстве, в легких или в миокарде. Обычно такие тяжелые осложнения наблюдаются у пациентов, непрерывно использовавших метисергид 2—5 лет. Больным, употреблявшим метисергид более 6 месяцев, рекомендуется делать «лекарственные каникулы» продолжительностью, по крайней мере, один месяц. Общепринятая схема лечения следующая: 5 месяцев приема — 1 месяц перерыв. Лечение метилсергидом должно осуществляться под систематическим контролем креатинина в сыворотке крови.

Также иногда рекомендуют проверять состояние почек с помощью внутривенной ренографии или КТ-исследования. Примечание: Пять препаратов, описанных выше (пропранолол, амитриптилин, ципрогептадин, вальпроевая кислота и метисергид), являются наиболее эффективными средствами для превентивного лечения мигрени, уменьшая число приступов мигрени, по крайней мере, наполовину. Эти данные получены в исследованиях, которые показали, что у 58% больных из группы 1500 человек, принимающих метисергид, у 55% из группы численностью 100 человек, принимающих амитриптилин, у 51% из группы численностью 210 человек, принимающих пропранолол и у 48% из группы численностью 50 человек, принимающих ципрогептадин, количество приступов мигрени уменьшилось примерно на 50%.

Следует отметить, что не было выявлено четкой связи между дозами испытываемых препаратов и их антимигренозным действием. В соответствии с современными представлениями, для профилактических антимигренозных средств характерна реакция идиосинкразии.

– Также рекомендуем “Блокаторы кальциевых каналов при мигрени. Симптоматическое лечение кластерной боли.”

Оглавление темы “Лечение мигрени. Лечение кластерной головной боли.”:

1. Редкие формы миастении. Синдром Ламберта-Итона – миастенический синдром.

2. Ботулизм. Младенческий ботулизм. Диагностика и лечение ботулизма.

3. Мигрень. Диагностика мигрени. Неспецифическая симптоматическая терапия мигрени.

4. Специфическая симптоматическая терапия мигрени. Базисное лечение мигрени.

5. Суматриптан при мигрени. Применение суматриптана при мигрени.

6. Дигидроэрготамина месилат при мигрени. Изометептен – мидрин при мигрени.

7. Профилактическое лечение мигрени. Общие принципы профилактики мигрени.

8. Трициклические антидепрессанты в профилактике мигрени. Метисергид в профилактике мигрени.

9. Блокаторы кальциевых каналов при мигрени. Симптоматическое лечение кластерной боли.

10. Профилактическое лечение кластерной головной боли. Комбинированная терапия кластерной боли.

Профилактика мигрени. Профилактическое лечение мигрени.

Профилактическое лечение мигрени следует проводить лишь при достаточно часто повторяющихся приступах (более чем раз в квартал). Эрготамин для систематического лечения не пригоден из-за опасности развития осложнений вплоть до некроза тканей. Однако малые его дозы (0,0003 г) в сочетании с алкалоидами красавки (0,0001 г) и седативными средствами, в частности с мини-дозами фенобарбитала (0,0001 г) — беллатаминал (беллоид, белласпон), безопасны и нередко используются в качестве компонента комплексного лечения как вегетативной дистонии, так и самой мигрени. Хорошо действуют и безопасны для длительного применения дигидриро-ванные алкалоиды спорыньи — 0,2 % раствор дигидроэрготамина по 20 капель вщтрь или таблетки гидергина (редергина) по 0,0015 г 2-3 раза в день или вазобрал (а-дигидроэргокриптинмезилат + кофеин) по 1 таблетке или в растворе по 2 мл 2-3 раза в день. Препараты применяются в течение длительного времени — не менее полугода. За рубежом не так давно основными считались антагонисты сертонина — дезерил (метисергид) и сандомигран (пизотифен). Лечение начинают с малых доз, суточная доза подбирается индивидуально и составляет в среднем 4,5 мГ дизерила или 1,5-3 мг сандомиграна.

У многих больных эффективно применение при мигрени бета-адреноблокаторов — анаприлина (пропранолол, обзидан) в дозах 60-120 мг/сут, а также бета-адреноблокатора нового поколения — атенолола в дозе 50-100 мг/сут. Курс лечения обычно составляет 6 мес. Достаточно действенны в ряде случаев антидепрессанты — амитриптилин, мелипрамин или азафен в дозах 50—100 мг/сут и, в особенности, антидепрессанты нового поколения, блокирующие обратный захват серотоника, — флуоксетин (прозак) 20-40 мг/сут утром, коаксил перед едой по 1 таблетке (12,5 мг) 2-3 раза в день и др. Публикуются также сообщения об эффективности антагонистов кальциевых каналов — ве-рапамила по 20-40 мг 3-4 раза в день, нимодипина по 100-120 мг/сут. В последнее время большие надежды возлагают на сум^триптан в дозе 100—200 мг/сут. Противопоказанием к его применению является тяжелая артериальная гипертония, выраженная ишемическая болезнь сердца.

Резюмируя, следует отметить, что при всем многообразии потенциально эффективных препаратов наиболее действенным считается суматриптан (имигран). Альтернативно сочетание антидепрессантов с дигидрированны-ми алкалоидами спорыньи и Р-адреноблокаторами.

Частым видом заболевания является менструальная мигрень, при которой приступы имеют выраженную приуроченность к менструации. В предменструальные дни назначают препараты, устраняющие дисбаланс про-стагландинов, — напроксен по 550 мг внутрь или метиндол по 0,025 мг 2-3 раза в день. С целью оптимизации соотношения эстрогены/прогестерон могут быть применены таблетки прегнина по 0,01 г под язык 2-3 раза в день, а также тамоксифена, действующего на эстроге-новые рецепторы, в дозе 5—15 мг/сут с 9-го по 14-й дни менструального цикла.

При так называемой базилярной форме мигрени эффект в одних случаях достигается применением производных спорыньи и бета-адреноблокаторов, в других — дифенина или гексамидина.

Больным с мигренью необходимо избегать психоэмоционального и физического перенапряжения, употребления алкоголя, какао, шоколада, орехов, цитрусовых.

– Также рекомендуем “Пучковая головная боль. Признаки пучковой головной боли.”