Доказательная медицина головная боль

Общие сведения о головной боли

Головная боль – Головная боль – одна из наиболее частых жалоб, с которыми пациент обращается к врачу. Более того, многие люди страдают головной болью, но к врачу не идут, хотя у современной медицины есть все возможности помочь им.

Когда пациент жалуется на головную боль, врач начинает задавать множество уточняющих вопросов. Они могут поставить неподготовленного пациента в тупик, тем самым сильно осложнив врачу задачу правильной диагностики заболевания, вызывающего головную боль. Нередко, настойчивые вопросы врача, на которые пациент не готов (не может или не хочет) отвечать, вызывают у пациента раздражение. Важно понимать, что в большинстве случаев головной боли диагноз устанавливается на основе одного лишь характерного описания пациентом своих болей и не требует дополнительных исследований. 

Многие пациенты годами не стремятся попасть к врачу, перебирая разные обезболивающие препараты на основе рекламы, непрофессиональных советов (“соседки”, “подружки” и прочее) без сколько-нибудь существенного эффекта. Тогда к проблеме головной боли присоединяется страх неизлечимой болезни и ощущение безнадежности в борьбе с болью, поскольку известно, что сильные приступы головной боли изматывают человека не только физически, но и морально, а страх нового приступа способен деморализовать самого лихого полководца. Не надо забывать и о том, что и существует медикаментозно обусловленная головная боль, риск развития которой при таком подходе существенно повышается. 

Вопросы, к которым нужно быть готовым

Для того, чтобы разговор с врачом протекал легче и продуктивнее, перед обращением на приём стоит повспоминать, подумать и ответить на ряд нижеприведённых вопросов. Кроме того, эту схему можно использовать и для описания жалоб при обращении за консультацией через интернет (например, на форуме).

1. Локализация головной боли. Где болит? 

В затылочной области, в висках, в области темени (вверху головы), в лобной области и т.п. Также может болеть вся голова, т.н. диффузная боль. 

2. Сторонность боли. С какой стороны болит? 

Двусторонняя боль или односторонняя, болит всегда с одной и той же стороны (справа или слева), или раз от раза сторона меняется, есть у боли “любимая сторона”, с которой болит чаще, или нет. 

3. Характер боли. Как болит? 

Боль может быть пульсирующая или монотонная, тупая или острая, давящая, сжимающая, ноющая, колющая и т.д., эпитетов к ней можно подобрать много. Надо стараться, чтобы это слово было понятным для врача и не слишком “художественным”. 

4. Интенсивность боли. Как сильно болит? 

Эта характеристика отличается от характера боли. Её можно выразить количественно, используя визуальную аналоговую или ранговую шкалу. При общении с врачом или при описании болей в интернете можно или оценить боль по 10-бальной шкале (где 0 – отсутствие боли, а 10 – это самая сильная боль, которую может выдержать человек) или, в крайнем случае, использовать характеристики “незначительная-слабая-умеренная-сильная-очень сильная”. 

5. Дополнительные симптомы, сопровождающие или предваряющие головную боль. Что ещё есть во время приступа, кроме самой боли? Может ли пациент предсказать возникновение головной боли?

Приступу головной боли может предшествовать симптоматика, например, ощущение мелькания молний, вспышки, мушки в глазах, онемение рук, лица, головокружение. Также некоторые дополнительные симптомы могут наблюдаться и во время боли. Чаще всего это головокружение, тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь. Часто, пациент не может сформулировать симптомы, возникающие перед головной болью, тогда он информирует врача о том, что может предсказать развитие головной боли. Если какие-то жалобы пациента беспокоят вне болей, об этом тоже стоит сказать врачу.

6. Частота головной боли. Как часто болит? 

Боль почти постоянная или приступообразная? Сколько дней в неделю или в месяц боль есть, а сколько – нет? Больше дней, когда голова болит, или всё же больше дней без боли за последние месяцы? Если приступообразная – сколько длится каждый приступ (секунды, минуты, несколько часов, суток; неплохо указать минимальную и максимальную продолжительность)?

7. Факторы, провоцирующие и усиливающие головную боль. Что вызывает или усиливает боль? 

Например, приступы головной боли напряжения могут вызываться усилением нагрузки на работе или учёбе или психоэмоцинальными нагрузками (“понервничал – заболело”). А приступ мигрени может начаться после употребления сыра. Боль может возникать ближе к вечеру или утром, днём или ночью. Некоторые виды головной боли провоцируются физической нагрузкой. 

У женщин важно уточнять, нет ли связи болей с фазами менструального цикла. 

Во время боли также часто можно выделить факторы, которые усугубляют её интенсивность. Например, физическая нагрузка обычно усиливает уже начавшийся приступ мигрени. 

8. Немедикаментозные факторы, уменьшающие боль. Что её может снять или облегчить, кроме медикаментов? 

Головная боль напряжения обычно уменьшается или снимается совсем при пассивном отдыхе или сне. Часто бывает полезен самомассаж релаксирующего характера, тёплая ванна. 

9. Препараты, облегчающие головную боль. Что принимаете при боли?

Тут надо указать, какие препараты принимаются непосредственно при болях, в каких дозах, как часто и с какой эффективностью. Врачу важно знать не только, какие препараты помогают, но и то, какие оказались неэффективными. Кроме того, для своевременной диагностики боли, связанной с избыточным приёмом анальгетиков, надо хорошо представлять, сколько дней в месяце пациент принимает препарат и сколько таблеток или миллиграммов он при этом принимает. 

10. История головной боли (анамнез). 

Когда впервые в жизни появилась боль? Какой она была тогда? Не изменилась ли она за прошедшее время, если да, то как? Какие исследования делались? Какое лечение проводилось (какими препаратами, дозы, продолжительность), насколько оно было эффективно? Как боль ведёт себя последнее время? У женщин надо уточнять, не изменялась ли боль во время полового созревания, беременности, после родов, во время менопаузы. 

Следует знать, что у одного пациента может одновременно иметься несколько видов головной боли. В этом случае их надо проанализировать, используя приведённую схему, по отдельности. 

Естественно, врачу также понадобится информация о перенесённых ранее и имеющихся на данный момент заболеваниях, о том, какие пациент принимает препараты (причём не важно, кто их назначил и какую болезнь ими лечит пациент), результаты проведённых исследований. 

Что необходимо взять на прием к врачу

Современная медицина шагнула очень далеко, и сегодня врачи, к счастью, имеют в своем арсенале множество способов выявлять даже самые тяжелые и коварные заболевания на ранних этапах. И это, безусловно, успех, твердят в один голос медики. Однако также единодушна братия в белых халатах и в том, что любое исследование должен назначать специалист, а не сам пациент, который считает, что неплохо было бы обследоваться на всякий случай. О том, что это за «всякий случай», когда действительно нужно идти к врачу, и стоит ли показываться специалистам, когда болит голова и спина, рассказывает врач-невролог, клинический нейрофизиолог, руководитель лаборатории нейрофизиологии НИИ скорой помощи им НВ Склифосовского, к.м.н. Синкин Михаил Владимирович.

Михаил Владимирович, а, правда, все ли исследования, как говорится, одинаково полезны?

Вопрос «полезности исследований» действительно очень актуален. Просто не все понимают, что любое, даже самое безобидное, исследование должно иметь четкое обоснование. Прежде чем врач назначит какое-либо обследование, он обязательно должен спросить себя, насколько оно необходимо, и что он будет делать, если результат будет положительным, а что, если – отрицательным.

Нужно ли людям обследоваться по собственному желанию, когда в принципе ничего не болит? Не приводит ли это к тому, что люди на свою голову находят болезни, которых и нет вовсе? 

Обследование здоровых людей – когда «ничего не болит» – это отдельное направление медицины – скрининг. Для каждой болезни просчитана вероятность ее обнаружения у здорового человека, соотношение вреда и пользы проведения исследования, его цены, информативности и влияния на продолжительность жизни. Эти исследования разные для мужчин и женщин и зависят от их возраста. И только врач может рекомендовать конкретному здоровому человеку, какие именно исследования ему необходимо пройти. А вот самостоятельное проведение исследований без консультации с врачом иногда приводит к случайным находкам, которые могут быть и вариантом нормы. Но пациент начинает переживать, иногда доводя себя до депрессии. 

Сейчас возник целый тренд жизни с новыми технологиями. Люди стали лечиться в Интернете. Делятся на разных форумах симптомами, там же им ставят диагнозы, прописывают лечение. И все это делают люди очень далекие от медицины. Представьте себе, человек сам решил, что ему надо пройти какое-либо обследование, получил результат, потом опять же сам пытается расшифровать результаты обследования, не обращается к врачу, а лезет в форум домохозяек, к примеру, и там спрашивает, что делать. Самолечение существовало всегда, но сейчас его масштабы страшны и проводят к очень плачевным последствиям. Люди либо лечатся от несуществующих болезней, либо живут с тяжелыми диагнозами, уверенные в том, что с ними все в порядке.

Вы как невролог просто обязаны раскрыть тайну вегето-сосудистой дистонии. Что это вообще такое? 

Действительно, согласно современной классификации диагноза «ВСД» не существует. Обычно под этим термином скрывается какое-либо другое заболевание. Чаще всего это психосоматические проблемы. Проще говоря, психосоматика – это когда эмоциональные расстройства проявляются в виде телесных ощущений. Например, из-за сильных переживаний человек может испытывать различные симптомы, схожие с болезнью. У него может разболеться спина, появиться кожные высыпания, головокружение. Наша жизнь полна стрессов и негатива. И бывает, что человек пытается избегать неприятных мыслей, как бы прячет их подальше, пытается о них забыть. И как раз эти нереализованные эмоции вылезают в виде телесных страданий. Гастриты, язвы, экземы, всякие так называемые «нервные» болезни типа хронических болей в спине, головокружений, головных болей. 

Но иногда под маской «ВСД» могут протекать и серьезные эндокринные расстройства. В любом случае это требует внимания со стороны врача.

Если такого диагноза нет, то откуда он вообще взялся?

Диагноз появился несколько десятков лет назад еще во времена СССР, когда представления о психосоматической патологии практически не было никакого. 

Если врач на приеме заговорил о ВСД, что делать пациенту? Бежать от этого эскулапа?

Убегать, наверное, не стоит все-таки, но не мешает сходить к еще одному специалисту, чтобы получить, как минимум, «второе мнение». Вот что бы я посоветовал в такой ситуации.

В поликлиниках самые длинные очереди обычно выстраиваются в кабинет к неврологу. С чем только пациенты не приходят! Часто люди жалуются на головную боль. Нужно ли действительно с такими жалобами обращаться к неврологу? Какая головная боль – повод пойти к врачу? Или все головные боли одинаковые и пройдут сами?

Головная боль – одна из самых частых причин обращений к неврологу, в ряде случаев она может быть признаком грозного заболевания мозга или сосудов. Если вы впервые в жизни испытываете очень сильную головную боль, которая сопровождается тошнотой или, того хуже, рвотой, то к врачу следует обратиться немедленно и без всяких сомнений. То же самое стоит сделать, если боль постоянная и усиливается с каждым днем или сопровождается слабостью в руке или ноге. 

Если же вы время от времени испытываете однотипные головные боли с визитом к неврологу можно не торопиться.

Мигрень – это достаточно серьезное заболевание, которое практически выбивает человека из привычного образа жизни на несколько дней. Как быть с такой неприятностью? Излечимо? 

Мигрень – одна из самых частых причин обращения к неврологу. В первую очередь, врач должен определить, мигрень ли это. Есть специальные методики и для этого. И если диагноз подтверждается, то при частых и тяжелых приступах назначается профилактическая терапия. Обезболивающие препараты при мигрени помогают далеко не всегда, а при частом применении могут только ухудшить течение болезни. Особенно это актуально для комбинированных обезболивающих препаратов. Классические “сосудистые” препараты у нас часто используют для профилактики приступов, но эффективность их крайне сомнительна. Так что при мигренях иногда приходится использовать небольшие дозы трициклических антидепрессантов или противоэпилептических препаратов. Не пугайтесь, пожалуйста! Несмотря на страшные названия, такой класс лекарств давно используются в профилактике мигрени и доказал свою эффективность. Если приступы редкие, то вполне достаточно применения специальных препаратов из группы «триптанов», прекращающих сам приступ.

Триптаны?

Если не вдаваться в непонятные для простого обыватели тонкости, то триптаны – это специальные лекарства от мигрени. Их особенность в том, что они не успокаивают головную боль, а купируют сам приступ мигрени. Появилась эта группа препаратов в конце 19 века. Сразу говорю, что это не дешевые лекарства и их лучше подбирать индивидуально на приеме у врача, так как у них есть достаточно серьезные ограничения в применении, различные побочные эффекты. 

А если голова болит каждый день? 

В таких случаях не обойтись без специальной профилактической терапии. Часто врач в такой терапии сочетает нескольких препаратов. Кстати, не так давно была доказана эффективность инъекций ботулотоксина в лечении некоторых видов хронических головных болей, а именно хронических мигреней. 

Чем опасно частое применение болеутоляющих препаратов? 

Как ни странно, частое применение обезболивающих таблеток само по себе может приводить к головной боли. В большей степени это относится к препаратам, в которых содержатся несколько компонентов, особенно кофеин. Если вам необходим прием обезболивающего чаще двух-трех раз в неделю, частота применения анальгетика растет, а для избавления от боли уже требуется выпивать по 2 таблетки за 1 раз, стоит все же сходить к врачу. 

Тяжело ли врачу поставить диагноз, получив от пациента описание характера головной боли? 

Диагностика типа головной боли основывается на тщательном опросе пациента, анализе его жалоб и всех возможных вариантах развития заболевания. В большинстве случаев эта информация позволяет заподозрить диагноз, а вот окончательно подтвердить его можно после внимательного неврологического осмотра и проведения необходимых диагностических тестов.

Назначаются ли при головных болях какие-то исследования?

Если врач решит, что головная боль может быть вызвана какими-либо органическими причинами, например, опухолью, аневризмами или какими-либо другими образованиями, он назначит соответствующее исследование. Чаще всего рекомендуют проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии, рентгенографии придаточных пазух носа. В ряде случаев врач может назначить ультразвуковое исследование сосудов. 

Часто головные боли приходят как осложнение после травм. Как быть в этом случае?

Действительно, после черепно-мозговых травм головные боли – не редкость. Однако причину нужно искать в каждом конкретном случае. Это как раз та ситуация, когда однозначно необходимо обратиться к неврологу. 

На головные боли часто жалуются беременные женщины. Голова начинает болеть ни с того, ни с сего, боль не прекращается по несколько недель. Осложняется дело тем, что нельзя принимать никакие препараты. Или можно?

Беременным или кормящим женщинам (как и грудным детям) можно использовать два препарата – парацетомол и ибупрофен. Остальные анальгетики не рекомендованы к применению.

Чаще, чем лечить голову, к неврологам ходят лечить спину. Это тоже все к вам?

Да, все верно. В тех случаях, если имеются показания, невролог может направить пациента к нейрохирургу для обсуждения хирургического лечения. 

Остеохондроз – тоже известный у нас диагноз. Что это за зверь такой?

У нас в стране этим термином называют очень широкий спектр патологий позвоночника. В него входят и грыжи дисков, и патология межпозвонковых суставов, а иногда и мышечный спазм. Для установления точного диагноза и выявления причины все-таки лучше обратиться к неврологу. То, что у нас в народе называют остеохондрозом, не столько болезнь, сколько симптом какого-то заболевания. А вот какого, уже врач и должен определить.

Спина сейчас болит практически у всех. Сказывается многочасовое сидение за компьютером, за рулем. Что делать, чтобы спина не болела?

Это зависит от причины боли. Если это мышечные боли – достаточно просто заниматься лечебной физкультурой, плаванием, чередовать сидячую работу с кратковременными прогулками. Если же причина более серьезная, например, межпозвонковая грыжа, то может понадобиться специальное лечение, вплоть до хирургического вмешательства. В любом случае, если вы испытываете очень сильные боли в спине, которые отдают в ногу, если есть слабость или онемение в одной из конечностей по ходу нерва, необходимо прийти на прием к неврологу.