Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста

    Первичные головные боли широко распространены в детской популяции и по мере взросления встречаются в 20–80% случаев, при этом разнообразные клинические проявления и особенности цефалгий, как и их представленность у детей, зачастую недооцениваются как их родителями и педагогами, так и профильными специалистами. В детском возрасте также наблюдаются эпизодические синдромы, ассоциированные с мигренью, которые рассматриваются как состояния, предшествующие появлению мигренозных атак, кроме того, они могут отмечаться у пациентов с диагностированной мигренью и приступами головной боли и даже возникать во взрослом возрасте [1]. В настоящее время к этой группе неврологических расстройств относят синдром младенческих колик, доброкачественный пароксизмальный тортиколлис, доброкачественное пароксизмальное головокружение, синдром циклических рвот и абдоминальную мигрень [2], возникающие в разные периоды жизни — с момента рождения до достижения взрослого возраста (рис. 1) [3]. Частота встречаемости эпизодических синдромов в педиатрической популяции варьирует от 1,8–4% случаев в целом до 9,8% у детей, которые, становясь взрослыми, страдают от приступов мигрени [4]. Пристальное внимание клиницистов к этим пароксизмально наблюдающимся состояниям в первую очередь связано с их недостаточной диагностикой и дальнейшим ведением этой категории пациентов.

    У детей с эпизодическими синдромами, ассоциированными с мигренью, в зависимости от представленного варианта наблюдаются стереотипные и полностью обратимые расстройства, вне которых нет каких-либо неврологических отклонений, выявляется положительный семейный анамнез мигрени или предшествующих ей пароксизмальных состояний, переходящих во взрослом возрасте в мигренозные приступы [5]. Также показано, что синдром циклических рвот, абдоминальная мигрень и доброкачественное пароксизмальное головокружение могут не только предшествовать появлению мигрени, но и отмечаться у пациентов с уже диагностированной формой мигрени [1, 6]. У этой категории больных нередко возникают разнообразные нарушения сна, в частности сноговорение, снохождение и бруксизм [2]. Диагностика эпизодических синдромов, ассоциированных с мигренью, являющихся диагнозом исключения, основана на тщательном анализе совокупности имеющихся симптомов, анамнеза больного и результатов необходимых обследований, проводимых для исключения различных заболеваний со схожей клинической картиной. Появление в дальнейшем мигренозных приступов прослеживается у многих пациентов, имевших периодические расстройства в детском возрасте (табл. 1) [1–3, 6].

    Синдром младенческих колик (инфантильные колики)

    Это пароксизмально возникающие эпизоды чрезмерного, безутешного и затяжного плача ребенка без видимой причины более 3 ч в день в первые месяцы жизни [3]. Данные состояния наблюдаются в 5–19% случаев, наиболее часто — в возрасте 6 нед., как правило, не отмечаются после 3 мес. жизни [6], реже продолжают беспокоить до 9 мес. [1]. Для обозначения этих расстройств ранее использовались следующие термины: «хроническая боль в животе», «функциональная абдоминальная боль», «синдром раздраженной толстой кишки», «функциональная диспепсия» и «синдром функциональной абдоминальной боли» [2]. Синдром младенческих колик обусловлен периодически возникающими эпизодическими приступами боли или выраженного дискомфорта в области живота, наблюдающимися преимущественно во второй половине дня, с разной частотой, периодически сопровождающимися тошнотой и рвотой, при этом исключены какие-
либо нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или иные причины [2, 6]. Изменение пищевого рациона или добавление ветрогонных средств не производит должного эффекта, положительное действие отмечается при соблюдении поведенческих рекомендаций, в частности при пребывании ребенка в тихой, затемненной комнате с минимальным количеством сенсорных стимулов [1].

    Доброкачественный пароксизмальный тортиколлис

Это периодически повторяющиеся эпизоды наклона головы в одну сторону, с небольшим поворотом или без него, самопроизвольно исчезающие через несколько минут, несколько дней, реже — недель [6]. В этот период голова ребенка может быть возвращена в обычное положение, при этом ощущается легко преодолимое сопротивление. Доброкачественный пароксизмальный тортиколлис (ДПТ) наблюдается в 2,4% случаев у детей на первом году жизни [6], как правило, возникает ежемесячно, может возобновляться и в дальнейшем у детей младшего возраста [2], обычно до 4 лет [1, 6]. У 55% пациентов с ДПТ имеется семейный анамнез мигрени, причем у большинства из них мигреноз-ные атаки развиваются уже в раннем детском возрасте, возможно наличие приступов абдоминальной мигрени [6]. Приступы ДПТ сопровождаются одним из следующих симптомов: побледнение, повышенная возбудимость, недомогание, рвота или атаксия, последняя наблюдается у детей старшего возраста; возможны асимметричные дистонические установки туловища и таза (тортипельвис) [3]. Вне эпизодов ДПТ не отмечается каких-либо неврологических симптомов, вместе с тем при наличии длительных периодов тортиколлиса у детей наблюдается некоторая задержка моторного развития [7]. У некоторых пациентов с ДПТ в результате генетического исследования обнаруживается мутация гена CACNA1A, также определяемая у больных с 1 типом семейной гемиплегической мигрени, 2 типом эпизодической атаксии и альтернирующей гемиплегией [5, 8]; у других больных имеется мутация гена PRRT2, ассоциированная с пароксизмальной кинезиогенной дистонией и гемиплегической мигренью [9].
    Дифференциальная диагностика ДПТ проводится с идиопатической торсионной дистонией, гастроэзофагеальным рефлюксом, эпилепсией со сложными парциальными приступами, врожденной или приобретенной патологией в области задней черепной ямки и краниоцервикального сочленения [2]. При наличии длительных и тяжелых приступов ДПТ рекомендуются препараты для их купирования, например нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и антиэметики, а также профилактическая терапия, в частности курс топирамата в суточной дозе 2–4 мг на 1 кг веса ребенка [6].

    Доброкачественное пароксизмальное головокружение

    Это кратковременные повторяющиеся эпизоды головокружения (максимально выраженного в самом начале приступа) без потери сознания у здоровых детей, возникающие спонтанно, длящиеся минуты (в пределах 5 мин), реже — часы и проходящие самостоятельно [2]. Эпизоды доброкачественного пароксизмального головокружения (ДПГ) сопровождаются одним из следующих симптомов: нистагм, атаксия, рвота, тревога и побледнение, возможны избыточное потоотделение, фото- и фонофобия [2, 3]. Вне приступов ДПГ не наблюдается каких-либо отклонений в неврологическом статусе, по результатам аудиометрии и исследования вестибулярной функции [7]. Данные пароксизмальные состояния, как правило, отмечаются в возрасте 2–5 лет, могут продолжать возникать и в подростковом периоде [6], но чаще проходят после 12 лет [10]. Появление мигренозных приступов с течением времени наблюдается у 20% пациентов с ДПГ [1]. У детей с ДПГ часто выявляется семейный анамнез мигрени и кинетозов или болезней движения. Последние также отмечаются у больных с ДПГ [3].
    Диагностические трудности, связанные с ДПГ, обусловлены тем, что маленьким детям сложно вербально описать состояние головокружения, при этом эпизодические периоды нарушения равновесия и неустойчивости, замечаемые родителями, могут быть расценены как эпизоды головокружений [2]. У некоторых пациентов с ДПГ при проведении генетических исследований обнаружена мутация гена CACNA1A, как и у больных с ДПТ и семейной гемиплегической мигренью [5]. Среди детей, обращающихся к отоларингологам с жалобами на головокружение, наиболее часто встречаются пациенты с ДПГ [11], составляя 2,6% среди всех больных в возрасте 5–15 лет [10]. Дифференциальная диагностика ДПГ проводится с опухолями задней черепной ямки, эпилептическими приступами и заболеваниями вестибулярной системы [2]. Как правило, даже при частых приступах ДПГ пациентам не назначается профилактическое лечение. Лишь при наличии тяжелых и длительных приступов ДПГ рекомендуется курсовое лечение препаратами из группы b-блокаторов (пропранолол) и антигистаминными средствами с антисеротонинергическим действием (ципрогептадин) [6].

    Синдром циклических рвот

    Это повторяющиеся стереотипные эпизоды выраженной тошноты и интенсивной рвоты, сопровождающиеся бледностью, вялостью, головной болью умеренной или выраженной интенсивности (до 40% случаев) [6] и возникающие с предсказуемой периодичностью [2]. Диагностическими критериями синдрома циклических рвот (СЦР) считаются: частота пароксизмов тошноты и рвоты не реже 4 раз в час, длительность приступов от 1 ч до 10 дней с промежутком между ними более 1 нед., а также отсутствие каких-либо симптомов патологии ЖКТ в межприступный период (по результатам дополнительных исследований) [2]. 
Различают три фазы СЦР: продромальный период, сам приступ и период восстановления, при этом частота, продолжительность и выраженность симптомов во время эпизодов СЦР у пациентов имеют индивидуальные особенности [1]. Возникновение СЦР возможно в разных возрастных периодах — от 6 мес. до 40 лет и старше [12], наибольшая частота пароксизмов наблюдается в возрасте от 3 до 12 лет [3], 
причем у 75% детей с СЦР мигренозные приступы отмечаются уже до 18 лет [13].
    Среди всех эпизодических синдромов у детей, ассоциированных с мигренью, СЦР первым описал французский врач W. Heberden в 1806 г., а в 1882 г. известный английский педиатр S. Gee представил когорту из 9 детей от 4 до 8 лет с данным расстройством [14, 15]. Кроме того, СЦР первым из всех периодических нарушений детского возраста был включен во 2-е издание Международной классификации головной боли в 2004 г. [2].
    Очень часто пациентам с СЦР не ставят диагноз правильно, они нередко подвергаются дорогостоящим, инвазивным и травматичным манипуляциям, их ведут специалисты разного профиля. Только 3% больных во взрослом возрасте имеют установленный диагноз СЦР и получают необходимое лечение [16]. Вместе с тем исключение ургентной патологии, включающей метаболические и хирургические заболевания, и правильное использование диагностических критериев СЦР в большинстве случаев позволяют предположить это заболевание, приступы которого всегда стереотипны у пациентов.
    Дифференциальная диагностика СЦР проводится с широким кругом различных патологических состояний: заболеваниями ЖКТ — от острой хирургической патологии (аппендицит, кишечная непроходимость и др.) до язвенной болезни, панкреатита и пр., инфекционными (энтериты), метаболическими/эндокринными (феохромоцитома, сахарный диабет, органические ацидемии, болезнь Аддисона и др.), неврологическими (внутричерепная гипертензия, эпилепсия и др.), урологическими (мочекаменная болезнь и др.) и гинекологическими заболеваниями, лекарственными интоксикациями (антибиотики, НПВС и др.), митохондриальными и системными болезнями [1, 3, 6]. Одним из патологических состояний у взрослых, сопровождающихся неукротимой циклической рвотой и болью в животе, является синдром каннабиноидной гиперемезии, возникающий при длительном и чрезмерном употреблении наркотических веществ — каннабиоидов (марихуаны), временное облегчение при этом приносит горячая ванна или душ [17].
    Как правило, у пациентов с СЦР применяется терапия для купирования пароксизмальных эпизодов, особенно если у больных наблюдаются длительные приступы частой и неукротимой рвоты, приводящей к выраженной дегидратации и нередко требующей лечения в условиях стационара [1]. С этой целью используются лекарственные средства из группы антиэметиков, бензодиазепинов, триптанов, в частности назальный спрей, содержащий суматриптан или золмитриптан [18], а также α2-адреномиметиков [1]. Назначение профилактической терапии пациентам с СЦР рассматривается при частых, длительных приступах интенсивной рвоты. Препаратами выбора являются амитриптилин, топирамат, пропранолол, флунаризин, ципрогептадин, коэнзим Q10, левокарнитин и рибофлавин [1, 6, 19, 20]. В открытом несравнительном исследовании показан эффект противорвотного препарата — апрепитанта, селективного высокоаффинного антагониста рецепторов нейрокинина-1 (NK1) субстанции Р, как в купировании приступов, так и в профилактическом лечении СЦР [21].

    Абдоминальная мигрень

    Абдоминальная мигрень (АМ) характеризуется приступами умеренной или интенсивной боли в области средней линии живота, длительность которой может составлять от 2 ч до 3 сут, и отсутствием вне этих эпизодов каких-либо отклонений от нормы (по результатам исследования ЖКТ или почек) [6]. Данные пароксизмальные состояния сопровождаются по крайней мере двумя из следующих симптомов: анорексией, тошнотой, рвотой и бледностью [2], рвота при АМ не столь интенсивная и частая, как при СЦР [1]. 
Во время приступов АМ не наблюдается головной боли, появление которой позволяет предположить наличие мигрени без ауры [2]. Показано, что при появлении приступов АМ у больных в возрасте 7 лет и присоединении в момент пароксизмов головной боли в течение последующих 1–2 лет у этих пациентов уже в 10 лет развиваются типичные мигренозные приступы [6].
    Данный вариант периодических расстройств встречается в 2–4,1% случаев, как правило, у детей школьного возраста, чаще наблюдается у девочек; возможно возникновение АМ и во взрослом возрасте [22, 23]. В большинстве исследований было показано, что мигренозные приступы по мере взросления развиваются в 70% случаев у больных с АМ [3]. Пароксизмы АМ существенно нарушают привычную активность пациентов, характеризуются схожими с мигренью триггерами, также возможно возникновение ауры со зрительными или сенсорными феноменами, реже — с нарушением речи и мышечной слабостью, предшествующей приступу АМ [3].
    Для купирования приступов АМ рекомендуется назальный спрей, содержащий суматриптан [24]. Эффективность пизотифена*, обладающего антисеротонинергическим действием, в профилактическом лечении больных с АМ показана в небольшом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании [25]. Положительное влияние флунаризина* на течение заболевания продемонстрировано в исследовании пациентов с АМ [26]. Другими средствами, использующимися в профилактическом лечении АМ, являются пропранолол, ципрогептадин [6] и вальпроевая кислота [1].

    Заключение

    Таким образом, эпизодические синдромы у детей, ассоциированные с мигренью, на сегодняшний день недостаточно изучены, что приводит уже на этапе диагностики к большому количеству ненужных, порой инвазивных исследований у этих пациентов и дальнейшему назначению им различных, часто неэффективных, лечебных мероприятий. Вместе с тем впервые появившиеся и периодически возникающие неврологические расстройства у детей требуют тщательного анализа имеющихся симптомов и анамнеза и обязательного проведения необходимых обследований для исключения клинически схожих заболеваний, что отличается от тактики ведения пациентов с мигренью в педиатрической популяции. Необходимы дальнейшее углубленное изучение эпизодических синдромов, ассоциированных с мигренью, у детей, валидизация данных неврологических расстройств в диагностическом и терапевтическом направлениях.