Дифференциальный диагноз при головокружениях
Головокружение — одна из наиболее частых и в то же время нелюбимых врачами жалоб среди пациентов соматического и неврологического профиля.
Головокружение является не самостоятельной нозологией, а симптомом, связанным с целым рядом болезней (как минимум 70 заболеваний и состояний), поэтому диагностика и лечение головокружений являются достаточно непростой задачей для врача любой специальности.
Головокружение — жалоба довольна субъективная, описываемая пациентами как «иллюзии движения» или «галлюцинации движения», что обусловливает трудность идентификации данного феномена.
Причиной головокружений является нарушение баланса информации, поступающей от 3 афферентных систем: вестибулярной, зрительной и проприоцептивной.
Необходимо напомнить, что вестибулярный аппарат имеет обширные связи, благодаря наличию в своем составе 4 ядер, которые, в свою очередь, связаны с 5 физиологическими системами:
- с глазодвигательными ядрами через медиальный продольный пучок (ядра Кахаля и Даркшевича);
- с ретикулярной формацией (ч/з tr. vestibuloreticularis);
- с моторной частью спинного мозга через вестибулоспинальные пути (ч/з tr. vestibulospinalis);
- с мозжечком (ч/з tr. vestibulocerebellaris);
- c экстрапирамидной системой (ч/з tr. vestibulorubralis).
Благодаря таким обширным связям с различными структурами ЦНС, причина головокружений часто остается неустановленной.
Что касается патохимической основы возникновения вертиго, в ее основе лежит активация/блокада гистаминовых рецепторов:
- активация H1-рецепторов (постсинаптических) приводит к расширению капилляров, снижение активности — к вазоспазму и, соответственно, ухудшению кохлеарного и вестибулярного кровотока, т. е. областей с наибольшей плотностью расположения указанных рецепторов;
- блокада H3-рецепторов вызывает ингибирование активации ампулярных клеток внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга. Кроме того, увеличение концентрации гистамина, отмечающееся при блокаде H3-рецепторов, также приводит к вазодилатации. Н3-рецепторы (пресинаптические) по механизму отрицательной обратной связи регулируют синтез и секрецию гистамина, тормозят передачу возбуждения на уровне окончаний симпатических сосудосуживающих волокон, вызывают вазодилатацию сосудов головного мозга.
Однако головокружение далеко не всегда связано с поражением вестибулярного аппарата, поэтому для врача на этапе анализа жалоб очень важно решить, каким является головокружение:
- вестибулярным (истинным, системным);
- невестибулярным (несистемным, неспецифическим).
Анализ жалоб, которыми пациенты описывают свои субъективные ощущения, также играет немаловажную роль в дифференциальной диагностике причины головокружений.
Для системного головокружения характерны:
- ощущение вращения окружающих предметов вокруг себя;
- ощущение вращения, падения, наклона, раскачивания собственного тела в определенном направлении.
Для неспецифического головокружения характерны:
- отсутствие чувства вращения;
- ощущение неустойчивости, общая слабость;
- предчувствие падения;
- шаткость, неуверенность при ходьбе.
Если головокружение является системным, т. е. является частью вестибулярного симптомокомплекса, то помимо этого, при расспросе и объективном осмотре будут выявлены:
- нистагм, чаще спонтанный, возникающий в момент головокружения;
- атаксия;
- вегетативные проявления в виде тошноты, рвоты, гипергидроза.
Дальнейшая тактика врача основывается на топической диагностике с установлением уровня поражения. Если вовлечена вестибулярная система от ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга до височных долей коры больших полушарий, наиболее вероятно центральное головокружение. Если процесс локализуется во внутреннем ухе, преддверно-улитковом нерве, мостомозжечковом углу или доходит до ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга, — периферическое головокружение. Для каждого из видов системного головокружения также характерны свои особенности, которые могут помочь врачу в установлении истинной причины данного патологического состояния.
Характерными особенностями периферического вестибулярного головокружения являются:
- приступообразность течения (внезапное начало и конец);
- продолжительность (редко превышает 24 часа);
- сочетание с выраженными вегетативными расстройствами;
- хорошее самочувствие больного между приступами;
- быстрое наступление компенсации за счет включения центральных компенсаторных механизмов;
- нистагм спонтанный, односторонний, горизонтальный, направление в здоровую сторону независимо от направления взгляда, не исчезает при закрытых глазах, длится несколько секунд.
Для системного вестибулярного головокружения центрального генеза характерны:
- хроническое течение;
- умеренная интенсивность;
- сочетание с симптомами поражения ЦНС;
- ограниченность компенсаторных возможностей;
- отсутствие слуховых нарушений;
- нистагм либо отсутствует, либо имеет разные направления в зависимости от направленности взгляда и уровня поражения (горизонтальный, вертикальный, диагональный), наиболее выражен при взгляде в сторону поражения, исчезает при закрытых глазах, длится в течение минуты.
При каких заболеваниях возможно развитие периферического головокружения?
- вестибулярный нейронит;
- доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ);
- билатеральная вестибулопатия.
При этих заболеваниях периферическое вестибулярное головокружение не сопровождается нарушением слуха.
Если симптомокомплекс сопровождается нарушением слуха, но другой очаговой неврологической симптоматики не выявляется, то очаг поражения расположен во внутреннем ухе, преддверно-улитковом нерве и/или его ядрах:
- болезнь Меньера;
- инфаркт лабиринта, исходом которого является необратимая глухота;
- опухоли (невринома VIII пары черепно-мозговых нервов);
- лабиринтит и т. п.
Если головокружение сопровождается развитием очаговой неврологической симптоматики, то следует думать о центральном головокружении. В зависимости от наличия симптомов можно предположить следующие заболевания и патологические процессы:
- синдром мостомозжечкового угла;
- опухоли IV желудочка;
- нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне;
- рассеянный склероз;
- головокружение как аура эпилептического припадка.
Если характер жалоб не свидетельствует в пользу системного головокружения, речь идет о несистемном (невестибулярном) головокружении.
Среди несистемного головокружения можно выделить несколько вариантов:
- связанное с липотимиями («обморочными реакциями») и обмороками;
- связанное с поражением различных отделов нервной системы, участвующих в обеспечении равновесия и координации;
- психогенное.
Как говорилось выше, жалобы, предъявляемые при несистемном головокружении, — внезапно наступающая общая слабость, ощущение дурноты, потемнение в глазах, звон в ушах, предчувствие падения.
Необходимо помнить, что предобморочное состояние не всегда переходит в обморок, поэтому при частом повторении липотимий основной жалобой у пациентов является именно головокружение.
Еще одной причиной несистемных головокружений может явиться постуральная гипотензия в структуре периферической вегетативной недостаточности.
Попробуем теперь составить алгоритм диагностических мероприятий, которые помогут быстрее выявить причину возникновения головокружения.
При жалобах больного на головокружение все мероприятия сводятся к трем основным этапам:
- определение характера головокружений;
- определение уровня поражения вестибулярного анализатора или других структур нервной системы;
- определение нозологической формы.
Для этого проводится анализ основных жалоб, выясняется характер, длительность и острота головокружения, а также сопутствующие жалобы.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
- сопутствующие соматические заболевания;
- заболевания наружного, среднего, внутреннего уха;
- травмы шейного отдела позвоночника;
- баротравмы;
- прием медикаментов, употребление алкоголя и наркотических веществ.
Источники:
- СИНДРОМ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ
- Дифференциальная диагностика и лечение головокружений
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Дифференциальный диагноз головокружения. Головная боль и головокружение.
В данной статье рассматриваются алгоритмы дифференциальной диагностики различных симптомокомплексов. Подобный подход занимает довольно много времени и предназначен для использования врачами, имеющими на проведение осмотра около часа. В таблице перечислены пять специфических симптомокомплексов. Если симптомы не соответствуют ни одному из приведенных в таблице симптомокомплексов, можно руководствоваться алгоритмом обследования с учетом только длительности клинических проявлений. А. Подход, основанный на наличии определенных симптомокомплексов
1. Головокружение «укладывания» и позиционные синдромы. Пациенты жалуются на кратковременные приступы вращательного головокружения, когда они поднимаются или ложатся в кровать или при поворотах с одной стороны на другую. Подобная симптоматика очень характерна для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ).
ДППГ. Если типичный нистагм наблюдается при позиционной пробе Dix-Hallpike, нет необходимости рассматривать какой-либо другой диагноз. Поскольку около 95 % случаев позиционного нистагма вызваны ДППГ, даже при атипичных вариантах позиционного нистагма целесообразно назначить стандартное для ДППГ лечение еще до того, как будут рассмотрены другие варианты диагноза. МРТ головы рекомендуют при рефрактерных к лечению случаях атипичного ДППГ.
Патология центрального происхождения. Выраженный позиционый нистагм может также быть проявлением поражений ствола мозга или мозжечка (например, медуллобластомы или мальформации Арнольда-Киари). МРТ при позиционном нистагме показана при наличии отклонений, выявленных в процессе объективного неврологического обследования или в случае рефрактерного к лечению атипичного ДППГ.
Вестибулярный неврит. При периферических вестибулопатиях может быть обнаружен слабый горизонтальный позиционный нистагм. В этом случае показаны аудиография и ЭНГ.
Постуральная гипотензия также проявляется несистемным головокружением при вставании с кровати, но никогда не возникает в положении лежа. Диагноз устанавливают на основании симптоматического снижения артериального давления или учащении пульса при переходе из положения лежа в положение стоя. Диагностическое значение имеет снижение артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст.
2. Головная боль и головокружение
Мигрень. Большинство пациентов — женщины в возрасте от тридцати до сорока лет, причем обострение симптомов заболевания наступает в перименструальном периоде. Часто обнаруживается семейный анамнез, усиление симптомов при употреблении определенных пищевых продуктов и физической нагрузке. Эффект эмпирического назначения противомигренозных препаратов (верапамил или р-ад-реноблокаторы) может помочь подтвердить диагноз.
Посттравматическое головокружение. Для диагностики назначают аудиометрию, ЭНГ, КТ головы и ЭЭГ.
Мальформация Арнольда-Киари. Характерны головная боль в затылочной области, направленный вниз нистагм и атаксия. Для установления диагноза показана сагиттальная Т1-МРТ.
Нелокализованное головокружение. Для уточнения характера головокружения назначают аудиометрию и ЭНГ. Параллельно проводят уточнение характера головной боли (дифференцируют головную боль напряжения, мигрень, синусит и т. д.).
– Также рекомендуем “Гидропс. Чувствительность к изменениям давления. Феномен Туллио. Медико-юридические ситуации.”
Оглавление темы “Диагностика головокружения. Нарушения слуха.”:
1. Позиционный тест Dix-Hallpike. Нистагм, возникающий при резких поворотах головы.
2. Исследование вестибуло-окулярного рефлекса. Лабораторные исследования при головокружении.
3. Дифференциальный диагноз головокружения. Головная боль и головокружение.
4. Гидропс. Чувствительность к изменениям давления. Феномен Туллио. Медико-юридические ситуации.
5. Длительность головокружения. Темп головокружения. Эпизоды головокружения.
6. Тугоухость. Причины тугоухости. Анатомия и физиология органов слуха.
7. Головокружение. Причины головокружения. Отогенное головокружение. Центральное головокружение.
8. Строение внутреннего уха. Обследование пациентов с патологией органов слуха.
9. Слух. Обследование слуха. Диапазон слуха. Кондуктивная тугоухость.
10. Нейросенсорная тугоухость. Слуховая нейропатия. Степень потери слуха.
Источник
Дифференциальная диагностика головокружения при болезни Меньера
Диагноз болезни Меньера основывается на анализе анамнестических данных, позволяющем выявить типичную комбинацию вестибулярных и кохлеарных симптомов и их временные характеристики. Аудиометрию используют для подтверждения нейросенсорного снижения слуха на низкие частоты, а также флюктуации остроты слуха, характерных для ранних стадий заболевания. В специализированных клиниках в сомнительных случаях для подтверждения диагноза используют электрокохлеографию, позволяющую выявить характерные признаки водянки (увеличение отношения суммационного потенциала к потенциалу действия нерва).
Впрочем, чувствительность исследования ниже оптимальной, поэтому в части случаев возможны ложноотрицательные результаты. Слуховые стволовые вызванные потенциалы обычно нормальны. Электро- или видеоокулография позволяет выявить спонтанный горизонтальный нистагм, направленный в сторону поражения или в здоровую сторону, что определяется стадией раздражения или подавления пораженного лабиринта.
При калорических пробах одностороннюю гипофункцию лабиринта выявляют приблизительно в 50% случаев на пораженной стороне, в 20% — на противоположной. Полное одностороннее выпадение функции лабиринта выявляют приблизительно в 10% случаев. Эти изменения неспецифичны и возможны при большинстве вестибулярных расстройств. Флюктуация ответов при повторных калорических пробах — более специфичный признак, его наблюдают у 40% пациентов. Результаты МРТ нормальны, исследование показано только при нетипичном анамнезе (например, очевидное прогрессирование, а не флюктуация симптомов), изменениях акустических стволовых вызванных потенциалов или дополнительных неврологических симптомах, подозрительных на объемное образование в мостомозжечковом углу.
При двустороннем синдроме Меньера необходимо исключить сифилитическое и аутоиммунное поражение внутреннего уха.
Симптоматические формы эндолимфатической водянки, клинически проявляющиеся типичными симптомами болезни Меньера, могут возникать после травмы головы, при вирусных, бактериальных и сифилитических лабиринтитах, а также при отосклерозе. Помимо симптоматической эндолимфатической водянки, эпизоды головокружения в сочетании с кохлеарными симптомами могут быть проявлением ТИА в вертебробазилярном бассейне, перилимфатической фистулы, сифилиса внутреннего уха, аутоиммунного поражения внутреннего уха, вестибулярной пароксизмии, невриномы слухового нерва и отосклероза. В большинстве случаев дифференцировать указанные нарушения и болезнь Меньера удается на основании данных анамнеза и клинического обследования.
Дифференциальная диагностика болезни Меньера и расстройств, проявляющихся комбинацией головокружения и слуховых симптомов
1. ТИА в вертебробазилярном бассейне. Продолжительность приступов обычно несколько минут, возникают у пожилых пациентов из группы риска по цереброваскулярной патологии. Типично повторное возникновение приступов в течение нескольких недель или месяцев (реже в течение нескольких лет)
2. Перилимфатическая фистула. Обычно возникает после травмы, физического напряжения, баротравмы, холестеатомы, провоцирующими факторами могут быть изменения атмосферного давления или громкие звуки
3. Сифилис внутреннего уха. Поражение рано становится двусторонним; признаки врожденного или позднего приобретенного сифилиса, особенно интерстициальный кератит; положительные серологические тесты на сифилис
4. Аутоиммунное поражение внутреннего уха. Быстрое прогрессирование и раннее двустороннее вовлечение; другие признаки аутоиммунного заболевания; иногда обнаруживают аутоантитела
5. Вестибулярная пароксизмия. Кратковременные приступы (несколько секунд), многократно возникающие в течение дня; снижение слуха, если оно присутствует, выражено незначительно
6. Невринома слухового нерва. Снижение слуха и шум в ушах прогрессирующие, а не флюктуирующие; менее чем у 50% пациентов отмечают легкое головокружение; изменение слуховых вызванных потенциалов; диагноз подтверждают с помощью МРТ
7. Отосклероз. Начало чаще до 30 лет, преобладают кохлеарные симптомы, кондуктивная тугоухость (может сочетаться с нейросенсорной), процесс обычно двусторонний
– Читайте далее “Лечение головокружения при болезни Меньера. Современная тактика при болезни Меньера”
Оглавление темы “Причины головокружения”:
- Трудности диагностики причин головокружения. Советы по уточнению причин системного головокружения
- Причины рецидивирующего системного головокружения. Болезни, сопровождающиеся повторными головокружениями
- Мигренозное головокружение. Клиника головокружения при мигрени
- Патогенез головокружения при мигрени. Механизмы развития мигренозного головокружения
- Дифференциальная диагностика мигренозного головокружения
- Лечение мигренозного головокружения. Лекарственные препараты для терапии головокружения при мигрени
- Что такое доброкачественное системное головокружение?
- Болезнь Меньера как причина головокружения. Клиника головокружения при болезни Меньера
- Патогенез головокружения при болезни Меньера
- Дифференциальная диагностика головокружения при болезни Меньера
- Лечение головокружения при болезни Меньера. Современная тактика при болезни Меньера
Источник
Дифференциальная диагностика позиционного головокружения заднего полукружного каналаПациенту с типичными клиническими проявлениями какие-либо дополнительные исследования не нужны. При наличии непозиционного головокружения в анамнезе следует провести вестибулярные пробы и аудиометрию для выявления возможного предшествовавшего заболевания лабиринта. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) заднего полукружного канала следует дифференцировать с другими формами ДППГ и центральным позиционным головокружением при поражении вестибулярных ядер и каудальных отделов мозжечка. Дифференциальная диагностика основывается преимущественно на особенностях нистагма. Длительное (многолетнее) течение с периодами обострений и ремиссиями — существенный аргумент в пользу ДППГ. Дифференциальная диагностика позиционного нистагма
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) переднего полукружного канала наблюдают весьма редко, и поэтому будет обсуждено лишь вкратце. Оно провоцируется пробой Дикса-Холлпайка, которая, вне зависимости от того, в какую сторону повернута голова, вызывает перемещение частиц в пределах пораженного переднего полукружного канала. Сторону поражения можно определить по направлению нистагма в конечном положении головы. Вертикальный компонент всегда направлен вниз, но ротаторный компонент направлен к нижнему уху при ипсилатеральном поражении, а при контралатеральном — к верхнему уху. Таким образом, ротаторный компонент всегда указывает на пораженное ухо. В то же время ротаторный нистагм может быть выражен слабо и малозаметен даже при использовании очков Френцеля. Эффективность позиционных лечебных маневров при данном варианте ДППГ изучена недостаточно. Теоретически передний полукружный канал можно освободить от частиц с помощью следующего позиционного маневра: пациента, сидящего на кушетке с головой, повернутой на 30° в противоположную поражению сторону, быстро укладывают на спину, причем голова должна максимально свисать с кушетки, оставаясь повернутой на 30° в сторону. Заключительным этапом пациента вновь усаживают на кушетку. – Читайте далее “Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала” Оглавление темы “Позиционное головокружение”:
|
Источник