Дифференциальна диагностика головокружении неврология
Головокружение — одна из наиболее частых и в то же время нелюбимых врачами жалоб среди пациентов соматического и неврологического профиля.
Головокружение является не самостоятельной нозологией, а симптомом, связанным с целым рядом болезней (как минимум 70 заболеваний и состояний), поэтому диагностика и лечение головокружений являются достаточно непростой задачей для врача любой специальности.
Головокружение — жалоба довольна субъективная, описываемая пациентами как «иллюзии движения» или «галлюцинации движения», что обусловливает трудность идентификации данного феномена.
Причиной головокружений является нарушение баланса информации, поступающей от 3 афферентных систем: вестибулярной, зрительной и проприоцептивной.
Необходимо напомнить, что вестибулярный аппарат имеет обширные связи, благодаря наличию в своем составе 4 ядер, которые, в свою очередь, связаны с 5 физиологическими системами:
- с глазодвигательными ядрами через медиальный продольный пучок (ядра Кахаля и Даркшевича);
- с ретикулярной формацией (ч/з tr. vestibuloreticularis);
- с моторной частью спинного мозга через вестибулоспинальные пути (ч/з tr. vestibulospinalis);
- с мозжечком (ч/з tr. vestibulocerebellaris);
- c экстрапирамидной системой (ч/з tr. vestibulorubralis).
Благодаря таким обширным связям с различными структурами ЦНС, причина головокружений часто остается неустановленной.
Что касается патохимической основы возникновения вертиго, в ее основе лежит активация/блокада гистаминовых рецепторов:
- активация H1-рецепторов (постсинаптических) приводит к расширению капилляров, снижение активности — к вазоспазму и, соответственно, ухудшению кохлеарного и вестибулярного кровотока, т. е. областей с наибольшей плотностью расположения указанных рецепторов;
- блокада H3-рецепторов вызывает ингибирование активации ампулярных клеток внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга. Кроме того, увеличение концентрации гистамина, отмечающееся при блокаде H3-рецепторов, также приводит к вазодилатации. Н3-рецепторы (пресинаптические) по механизму отрицательной обратной связи регулируют синтез и секрецию гистамина, тормозят передачу возбуждения на уровне окончаний симпатических сосудосуживающих волокон, вызывают вазодилатацию сосудов головного мозга.
Однако головокружение далеко не всегда связано с поражением вестибулярного аппарата, поэтому для врача на этапе анализа жалоб очень важно решить, каким является головокружение:
- вестибулярным (истинным, системным);
- невестибулярным (несистемным, неспецифическим).
Анализ жалоб, которыми пациенты описывают свои субъективные ощущения, также играет немаловажную роль в дифференциальной диагностике причины головокружений.
Для системного головокружения характерны:
- ощущение вращения окружающих предметов вокруг себя;
- ощущение вращения, падения, наклона, раскачивания собственного тела в определенном направлении.
Для неспецифического головокружения характерны:
- отсутствие чувства вращения;
- ощущение неустойчивости, общая слабость;
- предчувствие падения;
- шаткость, неуверенность при ходьбе.
Если головокружение является системным, т. е. является частью вестибулярного симптомокомплекса, то помимо этого, при расспросе и объективном осмотре будут выявлены:
- нистагм, чаще спонтанный, возникающий в момент головокружения;
- атаксия;
- вегетативные проявления в виде тошноты, рвоты, гипергидроза.
Дальнейшая тактика врача основывается на топической диагностике с установлением уровня поражения. Если вовлечена вестибулярная система от ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга до височных долей коры больших полушарий, наиболее вероятно центральное головокружение. Если процесс локализуется во внутреннем ухе, преддверно-улитковом нерве, мостомозжечковом углу или доходит до ядер вестибулярного нерва в стволе головного мозга, — периферическое головокружение. Для каждого из видов системного головокружения также характерны свои особенности, которые могут помочь врачу в установлении истинной причины данного патологического состояния.
Характерными особенностями периферического вестибулярного головокружения являются:
- приступообразность течения (внезапное начало и конец);
- продолжительность (редко превышает 24 часа);
- сочетание с выраженными вегетативными расстройствами;
- хорошее самочувствие больного между приступами;
- быстрое наступление компенсации за счет включения центральных компенсаторных механизмов;
- нистагм спонтанный, односторонний, горизонтальный, направление в здоровую сторону независимо от направления взгляда, не исчезает при закрытых глазах, длится несколько секунд.
Для системного вестибулярного головокружения центрального генеза характерны:
- хроническое течение;
- умеренная интенсивность;
- сочетание с симптомами поражения ЦНС;
- ограниченность компенсаторных возможностей;
- отсутствие слуховых нарушений;
- нистагм либо отсутствует, либо имеет разные направления в зависимости от направленности взгляда и уровня поражения (горизонтальный, вертикальный, диагональный), наиболее выражен при взгляде в сторону поражения, исчезает при закрытых глазах, длится в течение минуты.
При каких заболеваниях возможно развитие периферического головокружения?
- вестибулярный нейронит;
- доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ);
- билатеральная вестибулопатия.
При этих заболеваниях периферическое вестибулярное головокружение не сопровождается нарушением слуха.
Если симптомокомплекс сопровождается нарушением слуха, но другой очаговой неврологической симптоматики не выявляется, то очаг поражения расположен во внутреннем ухе, преддверно-улитковом нерве и/или его ядрах:
- болезнь Меньера;
- инфаркт лабиринта, исходом которого является необратимая глухота;
- опухоли (невринома VIII пары черепно-мозговых нервов);
- лабиринтит и т. п.
Если головокружение сопровождается развитием очаговой неврологической симптоматики, то следует думать о центральном головокружении. В зависимости от наличия симптомов можно предположить следующие заболевания и патологические процессы:
- синдром мостомозжечкового угла;
- опухоли IV желудочка;
- нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне;
- рассеянный склероз;
- головокружение как аура эпилептического припадка.
Если характер жалоб не свидетельствует в пользу системного головокружения, речь идет о несистемном (невестибулярном) головокружении.
Среди несистемного головокружения можно выделить несколько вариантов:
- связанное с липотимиями («обморочными реакциями») и обмороками;
- связанное с поражением различных отделов нервной системы, участвующих в обеспечении равновесия и координации;
- психогенное.
Как говорилось выше, жалобы, предъявляемые при несистемном головокружении, — внезапно наступающая общая слабость, ощущение дурноты, потемнение в глазах, звон в ушах, предчувствие падения.
Необходимо помнить, что предобморочное состояние не всегда переходит в обморок, поэтому при частом повторении липотимий основной жалобой у пациентов является именно головокружение.
Еще одной причиной несистемных головокружений может явиться постуральная гипотензия в структуре периферической вегетативной недостаточности.
Попробуем теперь составить алгоритм диагностических мероприятий, которые помогут быстрее выявить причину возникновения головокружения.
При жалобах больного на головокружение все мероприятия сводятся к трем основным этапам:
- определение характера головокружений;
- определение уровня поражения вестибулярного анализатора или других структур нервной системы;
- определение нозологической формы.
Для этого проводится анализ основных жалоб, выясняется характер, длительность и острота головокружения, а также сопутствующие жалобы.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на:
- сопутствующие соматические заболевания;
- заболевания наружного, среднего, внутреннего уха;
- травмы шейного отдела позвоночника;
- баротравмы;
- прием медикаментов, употребление алкоголя и наркотических веществ.
Источники:
- СИНДРОМ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ: МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ, ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ
- Дифференциальная диагностика и лечение головокружений
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Дифференциальный диагноз головокружения. Головная боль и головокружение.
В данной статье рассматриваются алгоритмы дифференциальной диагностики различных симптомокомплексов. Подобный подход занимает довольно много времени и предназначен для использования врачами, имеющими на проведение осмотра около часа. В таблице перечислены пять специфических симптомокомплексов. Если симптомы не соответствуют ни одному из приведенных в таблице симптомокомплексов, можно руководствоваться алгоритмом обследования с учетом только длительности клинических проявлений. А. Подход, основанный на наличии определенных симптомокомплексов
1. Головокружение «укладывания» и позиционные синдромы. Пациенты жалуются на кратковременные приступы вращательного головокружения, когда они поднимаются или ложатся в кровать или при поворотах с одной стороны на другую. Подобная симптоматика очень характерна для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ).
ДППГ. Если типичный нистагм наблюдается при позиционной пробе Dix-Hallpike, нет необходимости рассматривать какой-либо другой диагноз. Поскольку около 95 % случаев позиционного нистагма вызваны ДППГ, даже при атипичных вариантах позиционного нистагма целесообразно назначить стандартное для ДППГ лечение еще до того, как будут рассмотрены другие варианты диагноза. МРТ головы рекомендуют при рефрактерных к лечению случаях атипичного ДППГ.
Патология центрального происхождения. Выраженный позиционый нистагм может также быть проявлением поражений ствола мозга или мозжечка (например, медуллобластомы или мальформации Арнольда-Киари). МРТ при позиционном нистагме показана при наличии отклонений, выявленных в процессе объективного неврологического обследования или в случае рефрактерного к лечению атипичного ДППГ.
Вестибулярный неврит. При периферических вестибулопатиях может быть обнаружен слабый горизонтальный позиционный нистагм. В этом случае показаны аудиография и ЭНГ.
Постуральная гипотензия также проявляется несистемным головокружением при вставании с кровати, но никогда не возникает в положении лежа. Диагноз устанавливают на основании симптоматического снижения артериального давления или учащении пульса при переходе из положения лежа в положение стоя. Диагностическое значение имеет снижение артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст.
2. Головная боль и головокружение
Мигрень. Большинство пациентов — женщины в возрасте от тридцати до сорока лет, причем обострение симптомов заболевания наступает в перименструальном периоде. Часто обнаруживается семейный анамнез, усиление симптомов при употреблении определенных пищевых продуктов и физической нагрузке. Эффект эмпирического назначения противомигренозных препаратов (верапамил или р-ад-реноблокаторы) может помочь подтвердить диагноз.
Посттравматическое головокружение. Для диагностики назначают аудиометрию, ЭНГ, КТ головы и ЭЭГ.
Мальформация Арнольда-Киари. Характерны головная боль в затылочной области, направленный вниз нистагм и атаксия. Для установления диагноза показана сагиттальная Т1-МРТ.
Нелокализованное головокружение. Для уточнения характера головокружения назначают аудиометрию и ЭНГ. Параллельно проводят уточнение характера головной боли (дифференцируют головную боль напряжения, мигрень, синусит и т. д.).
– Также рекомендуем “Гидропс. Чувствительность к изменениям давления. Феномен Туллио. Медико-юридические ситуации.”
Оглавление темы “Диагностика головокружения. Нарушения слуха.”:
1. Позиционный тест Dix-Hallpike. Нистагм, возникающий при резких поворотах головы.
2. Исследование вестибуло-окулярного рефлекса. Лабораторные исследования при головокружении.
3. Дифференциальный диагноз головокружения. Головная боль и головокружение.
4. Гидропс. Чувствительность к изменениям давления. Феномен Туллио. Медико-юридические ситуации.
5. Длительность головокружения. Темп головокружения. Эпизоды головокружения.
6. Тугоухость. Причины тугоухости. Анатомия и физиология органов слуха.
7. Головокружение. Причины головокружения. Отогенное головокружение. Центральное головокружение.
8. Строение внутреннего уха. Обследование пациентов с патологией органов слуха.
9. Слух. Обследование слуха. Диапазон слуха. Кондуктивная тугоухость.
10. Нейросенсорная тугоухость. Слуховая нейропатия. Степень потери слуха.
Источник
Определение уровня поражения вестибулярной системы – это важная задача при обследовании пациента с жалобами на головокружение (ГК). Правильно спланированное нейровестибулярное обследование без использования дорогостоящего инструментального и аппаратного оборудования (например, МРТ) с высокой степенью вероятности может выявить признаки и причины (этиопатогенез) расстройств равновесия различного генеза.
Рецидивирующие эпизоды ГК широко распространены в любом возрасте. В практике невролога и терапевта не менее 20% больных жалуются на ГК, у женщин оно встречается в 2 раза чаще. Распространенность вестибулярных расстройств увеличивается с возрастом.
В отечественной медицине традиционно связываются с сосудистой патологией головного мозга – с острой или хронической недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе. При этом появление ГК при изменении положения головы, тела, рентгенологические признаки остеохондроза, особенности развития сосудистой системы в виде гипоплазии одной из позвоночных артерий, данные допплерографии о так называемом вертеброгенном влиянии на кровоток приводят к гипердиагностике цереброваскулярной патологии. Крупные эпидемиологические исследования не- однократно показывали, что не более чем у 1 – 12% больных ГК является следствием вертебрально-базилярной недостаточности. В этом случае возникновение изолированного ГК без других очаговых неврологических симптомов может быть связано не только с поражением ушного лабиринта, вестибулярного нерва или преддверного ганглия, но в редких случаях и с односторонним повреждением вестибулярных ядер ствола головного мозга, клочковой области мозжечка, височных долей больших полушарий. В остальных случаях – это наиболее частыми причинами ГК являются периферические варианты вестибулярной дисфункции (периферические вестибулопатии) – отолитиаз, вестибулярный нейронит и хроническая ремиттирующая лабиринтопатия (болезнь Меньера). В связи с этим выделяют периферическое и центральное вестибулярное ГК. Следует помниь о том, что причинами эпизодической неустойчивости, шаткости, воспринимаемыми пациентами как ГК, также могут быть многочисленные неврологические (полиневропатия, мозжечковая атаксия и др.), соматические и психические (фобическое постуральное ГК) заболевания.
Для выявления признаков периферического и центрального ГК был разработан протокол нейровестибулярного исследования «АЛГОРИТМ» (на основании данных о диагностической ценности различных методов обследования больных с ГК), включающий последовательное выполнение диагностических мероприятий и одновременно мнемотехнику, облегчающую запоминание нужной информации путем образования ассоциаций (авторы: А.С. Кудрявцева, ММЦ «СОГАЗ»; А.В. Амелин, А.А. Скоромец, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург; С.В. Лиленко, ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи», Санкт-Петербург; ГБОУ ВПО «Северно-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург):
▲ [перейти] к источнику
читайте также статью: Диагностика головокружения в условиях приемного отделения (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать]
Источник
Дифференциальная диагностика позиционного головокружения заднего полукружного каналаПациенту с типичными клиническими проявлениями какие-либо дополнительные исследования не нужны. При наличии непозиционного головокружения в анамнезе следует провести вестибулярные пробы и аудиометрию для выявления возможного предшествовавшего заболевания лабиринта. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) заднего полукружного канала следует дифференцировать с другими формами ДППГ и центральным позиционным головокружением при поражении вестибулярных ядер и каудальных отделов мозжечка. Дифференциальная диагностика основывается преимущественно на особенностях нистагма. Длительное (многолетнее) течение с периодами обострений и ремиссиями — существенный аргумент в пользу ДППГ. Дифференциальная диагностика позиционного нистагма
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) переднего полукружного канала наблюдают весьма редко, и поэтому будет обсуждено лишь вкратце. Оно провоцируется пробой Дикса-Холлпайка, которая, вне зависимости от того, в какую сторону повернута голова, вызывает перемещение частиц в пределах пораженного переднего полукружного канала. Сторону поражения можно определить по направлению нистагма в конечном положении головы. Вертикальный компонент всегда направлен вниз, но ротаторный компонент направлен к нижнему уху при ипсилатеральном поражении, а при контралатеральном — к верхнему уху. Таким образом, ротаторный компонент всегда указывает на пораженное ухо. В то же время ротаторный нистагм может быть выражен слабо и малозаметен даже при использовании очков Френцеля. Эффективность позиционных лечебных маневров при данном варианте ДППГ изучена недостаточно. Теоретически передний полукружный канал можно освободить от частиц с помощью следующего позиционного маневра: пациента, сидящего на кушетке с головой, повернутой на 30° в противоположную поражению сторону, быстро укладывают на спину, причем голова должна максимально свисать с кушетки, оставаясь повернутой на 30° в сторону. Заключительным этапом пациента вновь усаживают на кушетку. – Читайте далее “Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала” Оглавление темы “Позиционное головокружение”:
|
Источник