Депрессанты от головной боли

Специализируясь на лечении головной боли и вегетативных расстройств, я вижу на приеме большое число пациентов с мигренью и головной болью напряжения, к сожалению, чаще всего уже на этапе хронической, то есть ежедневной или почти ежедневной боли. А ведь при этом мигрень и головная боль напряжения не могут хронизироваться сами собой. Для этого всегда нужна внешняя причина. Например, для мигрени неправильное обезболивание и наличие длительных мучительных приступов и является одной из предпосылок к хронизации (не будет лишним здесь еще раз напомнить: мигрень – это единственная головная боль, которую не нужно терпеть. Боль нужно снимать в самом начале приступа и адекватными дозами адекватных обезболивающих). Но помимо этого есть и другие причины для учащения мигрени и головной боли напряжения, причем при головной боли напряжения  они вообще играют основную роль. И это реакции на стресс — острый или хронический, депрессия и тревожные расстройства.

А под вегетативными расстройствами обычно скрываются различные телесные симптомы, не имеющие никакой физической причины. Американские ученые показали, что если у человека есть более трех различных телесных симптомов, например, хроническая боль любой локализации, нарушения сна и постоянная усталость, то вероятность депрессии очень высока. И именно она лежит в основе этих симптомов, а не отдельно проблемы со спиной/шеей/головой/сосудами, как у нас принято думать, бессонница и тяжелая работа.  Все это просто проявления депрессии и поэтому должны лечиться соответственно, а не симптоматически – обезболивающими, витаминами, мышечно-расслабляющими и бодрящими препаратами (типа фенотропила). Для того, чтобы улучшить самочувствие, нужно лечить причину!

Поэтому часто в случаях, когда преобладает боль (например, хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения или хроническая боль в спине), усталость и нарушения сна, вылечить это, а не временно приглушить симптомы, могут только антидепрессанты. Даже если у вас нормальное настроение! Или если вы считаете, что ваше плохое настроение связано именно с этими выматывающими симптомами. Да, частично это так, несомненно, какое может быть настроение, если все болит, а спать и отдохнуть невозможно. Но на самом деле, эти симптомы изначально во многих случаях были вызваны депрессией, а уже потом стали сами по себе источником стресса, сниженного настроения и раздражительности.

Хроническая боль ведь тоже эффективнее всего лечится антидепрессантами (не всеми, конечно же, но механизм действия некоторых из них как будто специально придуман для этого). И многие другие симптомы могут также очень эффективно вылечиваться препаратами из огромной группы антидепрессантов.

И хотелось бы подчеркнуть, что антидепрессанты – это не две-три популярные в интернете таблетки типа Прозака. Это большая группа очень разных препаратов – разных и по точкам приложения, и по механизмам действия, и по производимому эффекту препаратов, которые изначально были придуманы для лечения депрессии. А уже потом оказалось, что некоторые из таких препаратов имеют большое количество разных других полезных эффектов. Но слово «антидепрессант» уже за ними закрепилось! Поэтому сегодня мы используем эти препараты не только для лечения депрессии, особенно в неврологии, где о тяжелой депрессии речь чаще всего не идет. В нашей практике депрессия чаще всего маскируется за постоянной болью, нарушениями сна, мышечным напряжением и постоянной усталостью.

Но все равно, даже если пациент понимает все это (что уже большая удача и означает, что с пациентом идет работа в команде), многие боятся начинать правильное лечение и приводят самые разные причины. Давайте обсудим самые частые сомнения и опасения, которые высказывают на приеме.

1. Антидепрессанты ничего не лечат, а только маскируют симптомы

Это как раз самое главное заблуждение. Антидепрессанты не только постепенно убирают симптомы, но и делают это за счет того, что исправляют причину заболевания: недостаток серотонина, норадреналина, например. Они восстанавливают обмен и функцию разных химических веществ в мозге, что делает боль реже (за счет усиления функции систем, подавляющих боль), а вегетативную нервную систему заставляют функционировать правильно (ведь ее управлением также занимается головной мозга), и телесные симптомы, которые вам мешали, постепенно исчезнут.

В отличие от различных питательных, витаминных, мышечно-расслабляющих и других препаратов, которые действительно маскируют симптомы и должны применяться только для облегчения состояния в первое время, антидепрессанты лечат ваше заболевание, будь то депрессия или хроническая боль без депрессии.

2. Не смогу потом препараты отменить, ведь существует привыкание

Это неправда. Привыкание, то есть необходимость постоянно повышать дозу, существует только к быстродействующим препаратам – обезболивающим, успокаивающим, снотворным. У антидепрессантов концентрация препарата в крови повышается и снижается очень медленно, поэтому привыкание к ним не происходит.

3. У меня разовьется зависимость, буду наркоманом

Этого тоже произойти не может. Антидепрессанты не действуют ни на какие рецепторы в мозге, за счет которых могла бы сформироваться зависимость (например, так действуют некоторые снотворные и обезболивающие с кодеином и фенобарбиталом). Антидепрессанты повышают количество серотонина и других химических веществ в мозге.

4. Как только отменю, все симптомы вернутся вновь

Это не означает, что к препарату сформировалось привыкание. Если часть симптомов вернулась после отмены препарата, это обычно означает, что длительность лечения была недостаточной. Обычно необходимо принимать антидепрессанты не менее 6 месяцев подряд.

5. Как только отменю препараты, будет ужасный эффект отмены

В неврологии это тоже не встречается, так как наши дозы обычно намного меньше, чем те, которые применяются при тяжелых депрессиях. Но на всякий случай мы рекомендуем очень медленно снижать дозу, когда принято решение закончить лечение.

6. Я сделаюсь «тупым»

Вот это точно не так. Заторможенным и сонливым – может быть. Но это повод поменять препарат. Большинство антидепрессантов, применимых в неврологии для лечения хронической боли и вегетативных (телесных) симптомов депрессии, не вызывают сонливость и не снижают концентрацию внимания. А некоторые даже ее повышают! А если вам было трудно думать и вы замечали проблемы с памятью, это могли быть симптомы депрессии, и на фоне лечения это тоже может исправиться. Просто нужно правильно подобрать препарат.

7. Побочные эффекты будут ужасными

Скорее всего, нет в применяемых в неврологии дозах. В начале приема некоторые препараты могут вызывать тошноту, повышать тревогу и нарушать сон. Но здесь нужно правильно начинать прием – с постепенного повышения дозы и иногда под прикрытием другого препарата. В таком случае начало приема в большинстве случаев происходит очень легко.

Во время курса лечения вы можете отметить повышение веса или неприятные симптомы в сексуальной сфере. Но это происходит относительно редко! А если вам не повезло, и у вас появились какие-либо сложности с приемом антидепрессантов, сегодня появляются все новые препараты в этой группе. Всегда можно подобрать замену.

8. Я стану слишком спокойным, перестану быть собой

Вы не перестанете быть собой. Наоборот, даже если вы привыкли к себе сегодняшнему, сниженное настроение – это не норма. За время лечения вы не станете другим, вы станете тем, кем и являетесь на самом деле – радостным, оптимистичным и уравновешенным человеком. Роботом, которого ничего не волнует, на антидепрессантах стать крайне сложно! Обычно вы просто начинаете воспринимать все более адекватно, без излишней тревоги и раздражительности, а самочувствие становится более комфортным.

9. Это очень сильное лечение, попринимаю лучше травы и витамины

Это не очень сильное, это, на мой взгляд, адекватное причине лечение. А вот травы и витамины ничего не лечат, а только маскируют симптомы.

10. Это очень сильное лечение, попринимаю лучше сосудистые и ноотропные препараты

См. пункт 9.

11. Антидепрессанты вредны для мозга

Пока нет причин так думать. Наоборот, данные показывают, что при хронической мигрени постепенно происходят функциональные и структурные изменения в мозге. А после лечения многие из этих изменений восстанавливаются — то есть по-видимому, происходит физическое восстановление нервных клеток в мозге. А одним из способов лечения хронической мигрени и любой хронической боли вообще, являются некоторые представители этой большой группы антидепрессантов. Поэтому у многих людей эти препараты не наносят вреда мозгу, а, наоборот, способствуют восстановлению его нормальной функции и урежению боли.

12. У меня нормальное настроение, просто голова все время болит. Зачем мне антидепрессанты?

В моей специальности мы используем некоторые антидепрессанты для лечения хронической боли, даже если депрессии нет. Для того, чтобы боль стала реже, нужно усилить системы, которые контролируют и подавляют боль в головном мозге. Химически эти пути защиты от боли используют, в первую очередь, серотонин и норадреналин. Именно поэтому, препараты, изначально приедназначенные для лечения депрессии, оказались очень эффективными в лечении боли — причем в совсем небольших дозах. Во многих случаях назначаемые с противоболевой целью антидепрессанты в таких дозах антидепрессантным действием не обладают вообще.

13. Ну и хит: «Антидепрессанты? О нет, это лекарства, таблетки, их я пить ни за что не буду. Мало ли что!»

Здесь даже не знаю, что сказать ????

Вроде бы, все смогла вспомнить из того, что беспокоит пациентов на приеме. Если у вас есть еще какие-то вопросы, сомнения или опасения, пишите, постараюсь найти научные доводы и добавлю в эту статью.

Что такое головная боль напряжения?

Головная боль напряжения (ГБН) — это боль сдавливающего характера, умеренной или лёгкой интенсивности и продолжительности от  получаса до нескольких суток. У женщин она возникает несколько чаще в соотношении примерно 5:4.  Ежегодно в мире покупают только препаратов от головной боли на суммы, приближающиеся к миллионам долларов, что естественно наносит социально-экономический ущерб не только конкретным людям, но и целым странам.

По международной классификации головной боли (МКГБ-3 бета, 2013 г.) данный вид относится к доброкачественным цефалгиям (головная боль), не связаным с поражением головного мозга органической природы (опухоли и др. болезни).

Почему она возникает?

Долгое время возникновение головной боли напряжения связывали с психогенными расстройствами. Последние исследования опровергли данную теорию и доказали нейробиологическую природу возникновения боли. В происхождении выделили 2 механизма:

• периферический, связанный с дисфункцией перикраниальных (расположенных около черепа — затылочные, лобные, височные, грудино-ключично-сосцевидные) мышц. Боль связана со спазмом вышеперечисленных мышц;
• центральный, обусловленный повышенной чувствительностью нейронов, снижением болевых порогов и уменьшением активности противоболевой системы, расположенной в мозге.

Длительный спазм мышц ухудшает кровообращение в мышечной ткани, ведёт к гипоксии (недостаток кислорода) мышц, выбросу медиаторов воспаления (гистамин, брадикинин и др.), которые связываются с рецепторами на мембране мышечных ноцицепторов (рецепторы, отвечающие за проведение болевых импульсов), повышают чувствительность последних к боли. Появляются участки болезненных мышечных уплотнений, от которых и отходят болевые сигналы в головной мозг.

Провоцирующие факторы

Самыми частыми факторами являются:

• эмоциональный стресс (хронический или острый);
• длительное вынужденное неудобное положение головы и шеи (работа за компьютером, длительное вождение, собирание мелких деталей электроники, выполнение ювелирных работ и тд.);
• недостаточный сон в ночное время;
• депрессия;
• тревожные расстройства;
• лекарственный абузус (применение в большом количестве обезболивающих препаратов).

Виды головной боли напряжения

Различают:

• эпизодическую головную боль (не более 15 раз в месяц). Она в свою очередь подразделяется на частую и нечастую;
• хроническая форма. Проявляется более 15 раз в месяц либо 6 месяцев в году.

Также выделяют ГБН с «напряжением» и «без напряжения перикраниальных мышц».

Как проявляется головная боль напряжения?

Эпизоды головной боли носят двусторонний, диффузный характер; распространяются на область лба, висков, затылка, темени; не пульсирующего характера, а сжимающего, по типу «каски»  или «обруча»; продолжительность от 20 — 30 минут до пары суток, возможны ежедневные приступы. Не становится сильнее после обычных физических нагрузок (подъём по лестнице, ходьба). Редко сопровождается другими проявлениями, но всё же могут присутствовать такие симптомы, как:

• лёгкая тошнота;
• очень редко однократная рвота;
• фотофобия (непереносимость, боязнь света);
• фонофобия (боязнь громких звуков).

При лекарственно-индуцированной форме головная боль почти ежедневная, чаще в утренние часы, нередко пробуждает пациентов и вынуждает их принимать обезболивающую таблетку. Характерна усталость, снижение работоспособности, раздражительность, нарушение сна, невозможность сконцентрироваться, появляется страх перед головной болью, что замыкает «порочный круг» и заставляет вновь принимать препарат.

Не стоит игнорировать приступы головной боли и лечить их самостоятельно, при неправильном лечении возможно ухудшение течения болезни.

Головная боль напряжения у детей

У нашего молодого поколения головная боль отнюдь не редкость. Возникает при неправильно подобранной парте для школьников, которая не соответствует их росту и, соответственно, ребёнок будет находиться постоянно в неудобной для него позе, что будет провоцировать чрезмерное напряжение его мышц («школьные» боли). Также факторами могут являться физическое или умственное перенапряжение, недостаточный отдых и сон, нахождение в слишком жарком помещении. Детские головные боли сдавливающего характера, двусторонние; ребёнок становится раздражительным, быстро утомляется; возможно учащённое сердцебиение, снижение артериального давления, редко случаются обмороки.

Диагностика

Возможные врачи для консультации:

• терапевт;
• семейный врач;
• педиатр;
• невролог.

При диагностике головной боли напряжения очень важным является объективный осмотр, включающий в себя пальпацию перикраниальных мышц. Её проводят вращательными движениями II и III пальцев обследуя, таким образом, жевательные, височные, грудино-ключично-сосцевидные, трапецевидные, а также ременные и нижние косые мышцы задней области шеи. Диагноз «напряжение перекраниальных мышц» является положительным при болезненности во время пальпации в двух и более группах мышц.

Для определения формы ГБН необходимо высчитать количество дней с цефалгией. Для этого рекомендуется вести дневник  «головной боли», в котором отмечаются все дни с наличием болей и количеством принятых обезболивающих препаратов. Особое внимание следует уделить психологическому статусу пациента, возможно наличие у него депрессивного расстройства, тревожных состояний, панических атак. Личностные и эмоциональные потрясения поддерживают болевой синдром и являются частой причиной хронизации головной боли напряжения.

При подозрении на лекарственно-индуцированную (лекарственный абузус) боль обязательно нужно выявить  «виновный» препарат с последующей его отменой или заменой на другой.

Для исключения органической патологии (нарушение кровообращения в мозге, опухоли, воспалительные изменения и др.) используют:

• реоэнцефалографию (исследование наполнения кровью сосудов головного мозга);
• электроэнцефалографию (регистрация электрических сигналов, которые исходят от клеток мозга);
• ультразвуковое исследование головного мозга (позволяет визуализировать объёмные образования в головном мозге, определять внутричерепное давление);
• компьютерную томографию;
• магнитно-резонансную томографию.

Последние 2 вида исследования позволяют определить наличие даже мелких опухолей мозга, аномалий развития, посттравматических, воспалительных изменений и др.

Дифференциальная диагностика проводится с мигренью лёгкого течения, для которой характерен наследственный анамнез, типичные провоцирующие факторы и аура (предвестники мигрени — вспышки света перед глазами, онемение или покалывание кончиков пальцев, слепые пятна и др.).

Лучшие способы избавления от головной боли напряжения

Средства от головной боли стоит подбирать индивидуально, то что помогает одному человеку возможно совсем не подействует на другого.

Основные лекарственные препараты

Для лечения головной боли напряжения лучшими препаратами являются:

1. Парацетамол. Самый безопасный обезболивающий препарат с минимальным количеством побочных действий и хорошей переносимостью пациентами. Это препарат, который должен быть использован при первом появлении ГБН. Только в случае его неэффективности возможен переход на другие лекарства. У взрослых эффективная разовая дозировка начинается с 1000 мг. Важным плюсом является низкая стоимость (около 20 руб.) препарата и общая доступность. Противопоказан людям с печёночной недостаточностью.
2. Цитрамон — комбинированный препарат, в состав которого входят 3 действующих вещества — аспирин, парацетамол, кофеин. Показан людям, у которых головная боль сочетается с повышенной сонливостью. Обладает хорошим эффектом, приятной ценой (около 25 руб.). Не рекомендован к приёму в вечернее время, людям с артериальной гипертензией и язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.
3. Ибупрофен (Ибупрон, Ибуфен, Миг, Нурофен и др.) — быстродействующий препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Цена начинается от 15 руб. и выше в зависимости от производителя. Эффект после перорального приёма уже через 20 — 30 мин. Противопоказан людям с язвенной болезнью.
4. Напроксен (Налгезин и др.). Препарат выбора при головных болях в ряде штатов США и стран Европы. Высокоэффективный препарат, который справляется также с зубной болью, головной болью при отитах, синуситах и др. Цена около 80 р. Противопоказан людям с язвенной болезнью. После приёма возможны аллергические реакции, редко спазм бронхов.
5. Кетанов (Кеторолак). Лекарственное средство с очень выраженным обезболивающем эффектом, помогает даже при сильной головной боли. Стоимость около 50 — 100 руб. Не желателен длительный приём в связи с кардио-, гастро- и нефротоксичностью (отрицательно влияет на сердце, желудок, почки). Противопоказан людям с заболеваниями желудка, сердца и почек.

Приём анальгинсодержащих препаратов (Анальгин, Темпалгин, Седалгин и др.) противопоказан, особенно длительное время, в связи с последними доказательствами его отрицательного влияния на белый росток крови. После приёма часто развивается агранулоцитоз — снижение числа лейкоцитов, т.е. ведёт к снижению защитных иммунных сил организма. Также не рекомендованы к приёму комбинированные препараты, включающие в свой состав такие вещества, как кодеин, фенобарбитал (Пенталгин, Фасконал и др.), ввиду развития лекарственной зависимости от данных веществ (лекарственный абузус).

Лечение хронических форм головной боли напряжения

Лечение хронической формы головной боли напряжения заключается в приёме следующих препаратов:

• Амитриптилин. Обладает высокой доказательной базой, применяется не только для лечения, но и для профилактики возникновения головных болей. Относится к группе антидепрессантов, но обладает выраженным обезболивающим эффектом. Возможные побочные эффекты: сонливость, головокружение, сухость во рту. Противопоказан при тяжёлых нарушениях сердечного ритма, выраженной сердечной недостаточностью, закрытоугольной глаукоме (повышение внутриглазного давления);
• при неэффективности (приёме более 4 нед.) амитриптилина могут использоваться Миртазапин, Венлафаксин, Миансерин и др.

Перед применением вышеперечисленных препаратов обязательно проконсультируйтесь со специалистами.

Оценка эффективности препарата производится через 1 месяц после начала его приёма.

При лекарственно-индуцированных формах следует отказаться от виновного в этом препарата с временной заменой его на длительно действующие средства (Напроксен, Флупиртин). Для дезинтоксикации (нужна для вывода препарата из организма и нормализации нарушенных им структур и функций) могут использоваться следующие препараты — Дексаметазон, Преднизолон, Амитриптилин, физиологический раствор.

Таблетки при головной боли для детей и беременных

Прежде чем принимать какие-либо препараты, беременным женщинам обязательно следует обратиться за консультацией к врачу-гинекологу или терапевту для исключения головной боли другого генеза (патологическое артериальное давление и др.). Для снятия приступа разрешён к применению только Парацетамол во всех триместрах беременности, во втором разрешены Ибупрофен, Но-шпа (Дротаверин). В III триместре Ибупрофен снова противопоказан.

Для детей грудного и ясельного возраста лучше использовать свечи с парацетамолом (Цефекон и др), сиропы с ибупрофеном или парацетамолом (Панадол, Нурофен и др). Хорошим эффектом обладает нимесулид (Найз, Нимесил), который применяется с 12 лет. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) возможен к применению только с 15 лет.

Как избавиться от боли без таблеток?

В первую очередь стоить помнить, что головная боль напряжения носит доброкачественный характер и может проходить самостоятельно. Не стоит после 1 — 2 приступов боли бежать и делать МРТ головного мозга. В первую очередь нужно отвлечь своё внимание от головной боли, научиться навыкам расслабления (подойдут медитация или другие механизмы), помнить о мышечном напряжении — необходимо делать гимнастические упражнения, направленные на расслабление мышц шеи и перикраниальной области; исключать длительное пребывание в одной позе. В последнее время с большой эффективностью применяют метод биологической обратной связи. Возможно проведение сеансов акупунктуры (иглоукалывания), блокад болевых точек анестетиками (бупивакаином, лидокаином).

Из народных методов используется мёд, листья капусты, сок свёклы, отвар мяты и мелиссы, зверобоя, боярышника, лавандовое масло.

Заключение

В большинстве случаев прогноз при появлении головной боли благоприятный. При грамотном лечении рецидивы составляют менее 10 %, у части людей возникают лишь единичные приступы, которые проходят самостоятельно. Помните, при головной боли напряжения не стоит сразу хвататься за таблетки, в большинстве случаев нужно просто абстрагироваться от окружающих проблем и найти для себя тихое, спокойное место — боль отступит сама.