Цервикогенные головные боли цгб
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
Цервикогенные головные боли (ЦГБ) – неспецифический симптомокомплекс этиологически и патогенетически связанный с патологией различных анатомических образований в шейном регионе. Причинами возникновения ЦГБ являются нарушения или повреждения в шейном отделе позвоночника или мягких тканях шеи. Однако чаще всего причиной ЦГБ является дисфункция связочного аппарата и мышц шеи, вызванные травматизацией и/или дегенеративным поражением позвоночника. Обратите внимание: ЦГБ относятся ко вторичным, поскольку их первопричиной является дисфункция шейного отдела позвоночника.
Патофизиологической основой ЦГБ являются [1] функциональные изменения и/или [2] патологические процессы в шейном отделе позвоночника, вовлекающие в формирование ГБ тригемино-цервикальную систему. При этом наибольшее значение в патогенезе ЦГБ придается влиянию тригемино-цервикальной системы, которая представлена тесно взаимосвязанными афферентными волокнами и ядром тройничного нерва и верхними шейными спинальными нервами.
читайте также пост: Цервикогенная краниалгия … или почему из-за шеи болит голова (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать]
Обратите внимание! В настоящее время нет больших сомнений, что ЦГБ – это боль, отраженная от одной или нескольких структур верхнего шейного отдела. Источником боли могут быть любые структуры первых 3-х шейных сегментов, имеющих ноцицептивную иннервацию: мышца, связка, сосуд, сустав, нерв, межпозвонковый диск, а также костные структуры:
Патогенез ЦГБ имеет следующие особенности: [1] провоцирующие факторы: резкое движение головой, неудобная поза, длительное изометрическое напряжение; [2] развитие боли на фоне поражения позвоночника, суставов и мышечно-скелетных структур (дорсопатии, деформирующей спондилопатии, спондилеза и унковертебрального артроза, спондилолистеза, атланто-аксиального подвывиха); появление невралгической боли при вовлечении в процесс большого затылочного нерва СII; [3] ведущая роль ирритации проприорецепторов в спазмированных мышцах.
Распространенность ЦГБ сопоставима с распространенностью мигрени и составляет в популяции, по данным разных авторов, от 0,7 до 13,8% – в зависимости от применяемых диагностических критериев, при этом большинство авторов сходятся во мнении, что женщины страдают ЦГБ значительно чаще мужчин. На долю цервико-краниалгии приходится 15 – 20% всех хронических и рецидивирующих головных болей.
ЦГБ имеет ярко выраженные клинические особенности, позволяющие отличить ее от первичных ГБ (мигрень, головные боли напряжения и др.). Для ЦГБ характерна строго односторонняя локализация боли без смены сторон, в отличие от мигрени, для приступов которой характерна смена сторон. Ранее унилатеральность ЦГБ считалась облигатным феноменом. В настоящее время этот критерий несколько смягчен. Вовлечение противоположной стороны не противоречит диагнозу. Односторонняя боль характерна для дебюта заболевания. В дальнейшем на высоте приступа боль может распространяться на другую сторону, но все же доминируя на стороне возникновения. Интенсивность боли средняя или выраженная. По характеру боль скорее тупая, чем острая и пульсирующая.
читайте также пост: Феномен цервикогенной головной боли (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Отличительной характеристикой ЦГБ является рисунок распространения боли в период атаки. Обычно боль начинается в области шеи и затем уже переходит на затылок и в дальнейшем захватывает глазнично-лобно-височную область, где на пике атаки может быть даже более сильной, чем в затылочном отделе головы. При этом боль усиливается при движении в шейном отделе или при пальпации в этой зоне.
Эпизоды боли имеют различную продолжительность, нередко боль становится постоянной монотонной (ноющей, ломящей) либо флюктуирующей. Нередко она сочетается с«прострелами». В целом ЦГБ в большинстве случаев более продолжительная по сравнению с мигренозными атаками. На начальных этапах ЦГБ является эпизодической, в дальнейшем трансформируясь в хроническую. Быстрая хронизация – характерный признак этой головной боли.
Важнейшим диагностическим критерием ЦГБ являются симптомы вовлечения шеи. Как правило, триггеры болевой атаки локализованы в шее. Возникновение ЦГБ может быть связано с неловким и/или резким движением в шейном отделе позвоночника или длительнымпребыванием в неудобной позе. Поначалу ЦГБ возникает после ночного сна или после длительного лежанияд (или на фоне лительного напряжения шейного отдела при некоторых видах работ: операторская и т.п.); позже боль может стать постоянной, но в утренние часы она выражена сильнее. Нередки анамнестические указания на роль прямой или опосредованной травмы шейного отдела (особенно «хлыстовой») в возникновении головной боли. Пациенты предъявляют жалобы на «окостенелость», «зажатость в шее». Может наблюдаться ограничение объема движений в шейном отделе. Внешнее давление в верхней шейной или затылочной области на симптоматической стороне усугубляет головную боль.
Кроме головной боли нередко больной испытывает ипсилатеральную боль неопределенного характера в области шеи, плеча, руки. В таких случаях основные патологические изменения затрагивают также нижележащие сегменты шейного отдела позвоночника С5 – С6 и ниже. При этом боль в плече и/или руке может по времени не совпадать с приступом головной боли.
Одним из ярких проявлений ЦГБ может быть «синдром позвоночной артерии»: вазомоторные, дистрофические и др. нарушения, обусловленные раздражающим воздействием позвоночных структур на симпатическое сплетение данной артерии. При этом головные боли имеют сосудистый характер (пульсирующие, жгучие), распространяются от шеи по затылку и виску до лба – «симптом снимания шлема» (показ больным зоны распространения болей напоминает названное движение кисти).
читайте также пост: Синдром позвоночной артерии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Симптомы сопровождения: фото- и фонофобия, тошнота, рвота, ипсилатеральный периокулярный отек нехарактерны для ЦГБ. Возможно ощущение дискомфорта, вызванного светом и звуком. Этот феномен часто встречается также у пациентов с головными болями напряжения. Но у пациентов с ЦГБ проявления фото- и фонофобии более выражены на симптоматической стороне, т.е. в данном симптоме также прослеживается характерная для ЦГБ асимметрия. В тоже время сочетание с головокружением является типичным для ЦГБ.
Обратите внимание: несмотря на категоричность некоторых утверждений, приведенных выше, ЦГБ может имитировать любой тип головной боли, быть одно- или двусторонней, сопровождаться симптомами, типичными для мигрени (тошнота, рвота, фото- и фонофобия), и даже симптомами, характерными для головной боли с вегетативным сопровождением (птоз, миоз, ринорея, слезотечение, инъекция склер). Во многом это связано с тем, что так называемые «чистые» формы ЦГБ, мигрени, головной боли напряжения встречаются реже, чем смешанные. Так, не менее 30% пациентов с ЦГБ отвечают критериям мигрени без ауры. Тем не менее, главным отличительным признаком ЦГБ является провокация приступа движениями в шее, пальпацией большого затылочного нерва, зоны выхода 2-го шейного корешка или мышц шеи (миофасциальных триггерных точек). Смена стороны боли для цервикогенных головных болей не характерна. Это боль носит приступообразный характер, длится от нескольких часов до нескольких суток, возможны колебания интенсивности; характерна тенденция к хронизации. Возникают цервикогенные головные боли, как правило, после длительного вынужденного положения головы (после дневного или ночного сна) и часто сочетаются с болями в руке или плече на той же стороне.
Подробно клинические проявления ЦГБ отображены в модифицированных диагностических критериях Международной научной группы по изучению шейной головной боли (2000), а также новых критериях Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ, 2013):
читайте также пост: «Красные флажки» в практике невролога (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Запомните! Для корректной диагностики важно комплексно оценивать анамнез, дебют ГБ, фактор хлыстовой травмы, клинические симптомы, признаки вовлечения шейного отдела, приступы ГБ, провоцируемые/усиливающиеся при механическом воздействии, и дополнительно учитывать результаты блокады анестетиком ([!!!] для верификации диагноза рекомендовано проведение лечебно-диагностических блокад). Такой подход использован в диагностических критериях ЦГБ Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (см. таблицу выше). С целью верификации периферического источника боли в настоящее время одобрены следующие виды лечебно-диагностических блокад с анестетиком: [1] блокада латеральных атланто-аксиальных суставов; [2] блокада дугоотростчатых суставов С2-3; [3] блокада дугоотростчатых суставов С3-4, медиальных ветвей С3 и С4. Лечебно-диагностические блокады должны осуществляться под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Это позволяет достоверно повысить эффективность и безопасность лечебно-диагностической блокады. [!!!] В настоящее время считается нецелесообразным и неэффективным использование блокад большого затылочного и малого затылочного нервов.
Методы лечения, которые применяют в настоящеет время, основаны почти исключительно на данных небольших исследований и наблюдений из клинической практики. Консервативное лечение включает мануальную терапию, постизометрическую релаксацию, лечебную гимнастику, использование различных фармакологических препаратов. В настоящее время имеются убедительные данные о преимуществе физических упражнений, направленных на развитие пластичности и силы мышц верхнего плечевого пояса, включая глубокие мышцы шеи. В нескольких контролируемых исследованиях показана высокая эффективность мануальной терапии. Приоритетна комбинация этих методов: сочетание лечебной гимнастики с мягкими техниками мануальной терапии достоверно снижало частоту приступов, интенсивность и продолжительность головной боли.
Эффективность трициклических антидепрессантов (амитриптилина, дулоксетина), нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), антиконвульсантов (прегабалина) и других фармакологических препаратов полностью не доказана, но они могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ЦГБ. Главные факторы, которые должны учитываться при назначении НПВС, – наличие у лекарства быстрого и мощного обезболивающего эффекта, противовоспалительного дей ствия и хорошейпереносимости. В некоторых случаях релаксация перикраниальных мышц и восстановление микроциркуляции в миофасциальных триггерных зонах паравертебральной цервикальной мускулатуры могут быть достигнуты без медикаментозного воздействия с помощью ударно-волновой терапии, миофасциального рилизинга и фасциотомии.
Одним из наиболее эффективных способов лечения ЦГБ считаются инвазивные методы. К ним относят: анестезирующие блокады, радиочастотную денервацию (мишень: фасеточные суставы шейного отдела позвоночника, задние корешки спинно-мозговых нервов СII – CIII), электрические стимуляционные процедуры (эпидуральная стимуляция, стимуляция периферических нервов, в основном большого затылочного нерва, в т. ч. чрескожная) и оперативное вмешательство. Хирургическое лечение может быть рекомендовано в отдельных случаях, когда у пациента развиваются сильные иррадиирующие боли в руке или сегментарные неврологические расстройства, что может рассматриваться как показание к оперативному вмешательству (фораменэктомия, дискэктомия и др.). При поражении атланто-окципитального сочленения и атланто-аксиальных суставов спондилодез способствует достоверному уменьшению боли.Подробнее о ЦГБ читайте в следующих источниках:
статья «Цервикогенная головная боль – дифференциальная диагностика и лечение» А.Н. Баринов, Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Е.В. Пархоменко, кафедра нервных болезней ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», Барнаул (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2012) [читать];
статья «Цервикогенная головная боль: патофизиология, клиника, подходы к терапии» Г.Р. Табеева, А.В. Сергеев; ММА им. И.М. Сеченова (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №3, 2011) [читать];
статья «Цервикалгии, цервикокраниалгии и цервикогенные головные боли» Табеева Г.Р., Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии, кафедра нервных болезней и нейрохирургии ГБО ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2014) [читать];
статья «Цервикогенная головная боль и цервикогенный фактор при первичных головных болях: противоречия в диагностике и терапии» А.В. Сергеев, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (РМЖ, №24, 2017) [читать];
статья «Цервикогенная головная боль: как диагностировать и обезвредить» В.А. Головачева, 1-ый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия» №11, 2018) [читать]
Источник
Статья посвящена проблеме цервикогенной головной боли. Рассмотрена клиническая диагностика цервикогенной головной боли, дифференциальная диагностика с цервикогенным компонентом при первичных формах головных болей (мигрень, головная боль напряжения). Приводятся данные по применению нестероидных противовоспалительных препаратов, среди которых наибольшей эффективностью обладает ибупрофен (например, в составе препарата Нурофен Экспресс).
Введение
Боль и мышечное напряжение часто сопровождают первичные головные боли (ГБ), в особенности мигрень и головную боль напряжения (ГБН). Во время приступов мигрени и ГБН дискомфорт в шейном отделе может быть настолько выраженным, что переключает внимание пациента с ГБ на шейную боль. Значительно реже истинным источником ГБ являются скелетно-мышечные изменения собственно в шейном отделе. В данном случае речь идет о цервикогенной головной боли (ЦГБ). Термин «цервикогенной головной боли» был предложен А. Sjaastad et al. в 1983 г. и устойчиво вошел в клиническую практику и международные классификации ГБ [1]. Нередко точная дифференциальная диагностика ЦГБ и мигрени вызывает затруднение. Принимая во внимание, что терапевтические стратегии у пациентов с данными заболеваниями принципиально отличаются, неверно установленный диагноз и неверное объяснение причин боли приводят к неэффективности терапии, формированию неадаптивных стратегий поведения, хронизации болевого синдрома и выраженному нарушению качества жизни [2].
Источники и патофизиологические механизмы ЦГБ хорошо изучены. В настоящее время нет больших сомнений, что ЦГБ – это боль, отраженная от одной или нескольких структур верхнего шейного отдела. Источником боли могут быть любые структуры первых 3-х шейных сегментов, имеющих ноцицептивную иннервацию: мышца, связка, сосуд, сустав, нерв, межпозвонковый диск, костные структуры (табл. 1) [3]. 
По результатам классических работ F. Kerr [4] и его последователей, N. Bogduk et al. [5], установлено, что С1 спинномозговой нерв участвует в иннервации подзатылочных мышц и атланто-окципитальных суставов. Афферентация от медиальных и латеральных, атланто-аксиальных суставов, частично дугоотростчатых суставов С2-3, некоторых мышц шеи (превертебральные, грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные, полуостистые), твердой мозговой оболочки области задней черепной ямки поступает в задние рога спинного мозга по волокнам С2 сегмента [3, 5, 6]. С3 спинномозговой нерв иннервирует С2-3 дугоотростчатые суставы, которые являются самым частым источником ЦГБ (около 70%). Повреждение структур, которые иннервируются спинномозговыми нервами сегментов С4, С5 и ниже, не дают отраженной ГБ. Известно, что анатомофункциональной основой ЦГБ является тригеминоцервикальный комплекс. Восходящие проекции ноцицептивной импульсации с верхних трех шейных сегментов связаны с нейронами ядра тройничного нерва. Функциональная связь нейронов задних рогов С1-3 с ядром V пары является основой тригеминоцервикального комплекса. Важно отметить, что данная связь с шейными позвонками является двунаправленной, т. е. источник в верхнем шейном отделе может давать отраженную боль в рецепторных полях системы тройничного нерва и наоборот. Именно поэтому боль и мышечное напряжение в шейном отделе часто сопровождают приступы мигрени [2].
Боль в шейном отделе как проявление мигрени
В 1994 г. J.N. Blau и E.A. MacGregor опубликовали статью «Мигрень и шея» с результатами своего исследования [7]. Оказалось, что 64% пациентов отмечали боль и скованность в шее во время приступа мигрени, 31% – в продромальный период, 93% – в болевую фазу и 31% – в постдромальный период. Схожие результаты получены в 2002 г. при анализе 144 пациентов в специализированном университетском центре ГБ [8]: 75% пациентов испытывали шейную боль во время мигренозного приступа; 69% описывали боль как стягивающую, 17% – как ощущение сковывания и только 5% – как пульсирующую. В 57% случаев боль в шее носила односторонний характер, и практически всегда (98%) на стороне ГБ. Таким образом, боль в шейном отделе очень часто сопровождает приступы мигрени, начиная с продромального периода (за 24 часа до ГБ), достигая пика в период ГБ, и в более половине случаев носит односторонний характер. Также следует учитывать высокий уровень ложноположительных результатов при выполнении лечебно-диагностических блокад. Все вышеперечисленные факторы приводят к заметным трудностям дифференциальной диагностики мигрени и ЦГБ. Тщательный сбор анамнеза, ассоциация боли в шее с типичными мигренозными чертами, провокация типичного для данного пациента болевого паттерна при пальпации и мануальном тестировании, ограничение активных и пассивных движений в шейном отделе при выполнении пробы со сгибанием и поворотом головы помогают дифференцировать мигрень и ЦГБ [9].
ЦГБ и ГБН
В клинической практике следует учитывать, что достаточно редко ГБН может иметь одностороннюю локализацию или пульсирующий характер. Согласно данным популяционного исследования, пульсирующий компонент при ГБН иногда отмечался у 14% пациентов [10]. В 10% случаев болевой синдром при ГБН имел одностороннюю локализацию [11].
При осмотре пациента с ГБН обязательным является выявление повышенного напряжения перикраниальной и шейной мускулатуры с помощью пальпации. Как правило, при ГБН отмечается болезненность при пальпации перикраниальных мышц и выявляются миофасциальные триггерные точки. Однако в отличие от ЦГБ, ГБН практически всегда имеет двусторонний характер и редко усиливается при физической нагрузке и провокационных пробах. Известна взаимосвязь между напряжением и болезненностью при пальпации мышц скальпа, шейно-воротниковой зоны и частотой и интенсивностью эпизодов ГБН с типичным усилением проявлений в болевой период.
Распространенность ЦГБ в популяции составляет 0,4–4%, у пациентов с хроническими ГБ – 15–20%. Максимальная частота встречаемости ЦГБ наблюдается в 40–60 лет (средний возраст 42,9 года). Женщины страдают в 4 раза чаще [12, 13].
Клинические особенности ЦГБ
ЦГБ бывает строго односторонняя, различной интенсивности и продолжительности, усиливается при движении головой и распространяется от затылочной зоны в область лба. ЦГБ не меняет сторону локализации, не имеет пульсирующего, режущего характера, обычно характеризуется как давящая, реже – стреляющая. Для верификации диагноза рекомендовано проведение лечебно-диагностических блокад.
Подробно клинические проявления ЦГБ отображены в модифицированных диагностических критериях Международной научной группы по изучению шейной головной боли (2000), а также новых критериях Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ, 2013) (табл. 2, 3) [2, 13, 14].
Для корректной диагностики важно комплексно оценивать анамнез, дебют ГБ, фактор хлыстовой травмы, клинические симптомы, признаки вовлечения шейного отдела, приступы ГБ, провоцируемые/усиливающиеся при механическом воздействии, и дополнительно учитывать результаты блокады анестетиком [15]. Такой подход использован в диагностических критериях ЦГБ Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3, 2013, см. табл. 3) [14].
С целью верификации периферического источника боли в настоящее время одобрены следующие виды лечебно-диагностических блокад с анестетиком [16–18]:
1) блокада латеральных атланто-аксиальных суставов;
2) блокада дугоотростчатых суставов С2-3;
3) блокада дугоотростчатых суставов С3-4, медиальных ветвей С3 и С4.
Лечебно-диагностические блокады должны осуществляться под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Это позволяет достоверно повысить эффективность и безопасность лечебно-диагностической блокады.
В настоящее время считается нецелесообразным и неэффективным использование блокад большого затылочного и малого затылочного нервов [19].
Лечение
Эффективная терапия ЦГБ заключается в комплексном подходе и совместном применении методов локального обезболивания, мануальной терапии, лечебной гимнастики и фармакотерапии (табл. 4).
Лечебные блокады с местными анестетиками снижают интенсивность боли и достоверно повышают эффект нелекарственной терапии. Блокады с местными анестетиками латеральных атланто-аксиальных суставов, дугоотростчатых суставов С2-3, дугоотростчатых суставов С3-4, медиальных ветвей С3 и С4 могут временно отчетливо снижать болевой синдром при ЦГБ. Радиочастотная абляция/денервация используется при устойчивых к терапии ЦГБ, после подтвержденной неэффективности блокад с анестетиками [2, 19].
В лечении ЦГБ используются препараты различных групп (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты), которые успешно применяются при мигрени, ГБН, а также нейропатической боли. При этом ни одна из данных групп лекарственных средств не одобрена FDA для терапии ЦГБ. Таким образом, рекомендации по лечению ЦГБ основываются на результатах отдельных клинических исследований и мнениях экспертов.
Препаратами первого выбора для лечения ЦГБ являются простые анальгетики (ацетаминофен) и НПВП (ибупрофен (например, в составе препаратов Нурофен®), кетопрофен, напроксен). Предполагалось, что эффективность и анальгетический эффект ацетаминофена, ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена сопоставимы. Однако большинство контролируемых исследований указывают на более высокую эффективность ибупрофена по сравнению с простыми анальгетиками [20].
Согласно мнению большинства экспертов, более предпочтительно использование НПВП (кеторолак, диклофенак, нимесулид, мелоксикам). Применение НПВП возможно как для купирования острой боли, так и в составе комплексной терапии при хронической ЦГБ. Целесообразно назначение препаратов с выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом с учетом сопутствующей соматической патологии.
Значительный прорыв в обезболивании и купировании ГБ связан с созданием быстродействующих форм НПВП, в частности ибупрофена (например, в составе Нурофен® Экспресс). B. Packman et al., показали, что быстродействующий ибупрофен в дозировке 400 мг начинал действовать достоверно раньше парацетамола 1000 мг (p<0,001). При этом через 3 часа после приема у 75% пациентов, принявших ибупрофен, ГБ регрессировала, в то время как эффект парацетамола наблюдался лишь у 32% [20, 21].
По данным системных обзоров быстроабсорбирующиеся соли ибупрофена (например, Нурофен® Экспресс) действуют достоверно быстрее, имеют более выраженный и пролонгированный анальгетический эффект [22]. Применение быстродействующих форм приводит к достоверно меньшему количеству повторных приемов препарата.
Следует отметить, что применение наркотических анальгетиков не показано при ЦГБ. Учитывая высокую частоту и склонность к хронизации ЦГБ, использование наркотических обезболивающих средств значительно увеличивает риск развития абузусной ГБ и многочисленных неблагоприятных реакций на лекарство (НЛР) [23]. Большинство НЛР при приеме опиодных анальгетиков, включая зависимость и привыкание, развиваются при длительном лечении. В результате бесконтрольного использования опиоидов в США у 30–45% пациентов отмечаются последствия злоупотребления опиоидами. Антимигренозные препараты (триптаны и эрготамины) обладают слабой эффективностью при ЦГБ. Положительный эффект данных препаратов может быть обусловлен сочетанием ЦГБ с мигренью. Возможно использование мышечных релаксантов, особенно с центральным механизмом действия, – тизанидина, баклофена. В настоящее время данные по эффективности применения ботулинического токсина типа А при ЦГБ не подтвердились [24]. Препарат не рекомендован для лечения ЦГБ. Следует помнить, что в случае отсутствия регресса болевого синдрома в течение 2-х недель необходимо провести дополнительные методы обследования с целью уточнения причин и источников ЦГБ.
Тактика фармакотерапии хронической ЦГБ с применением антидепрессантов и антиконвульсантов не отличается от лечения других болевых синдромов. Наиболее значимые положительные результаты получены при использовании трициклических антидепрессантов (амитриптилин), а также ингибиторов обратного захвата серотонина и адреналина (венлафаксин, дулоксетин). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина неэффективны при хронической ЦГБ и могут использоваться только для терапии сопутствующих психических расстройств. При нейропатическом характере боли из группы противосудорожных препаратов показаны: габапентин, прегабалин [25].
Наиболее доказанным эффектом при ЦГБ обладают немедикаментозные методы. Контролируемые клинические исследования показали достоверную эффективность мануальной терапии и лечебной гимнастики при ЦГБ. Важно, что данные методы обладают долгосрочной и доказанной (более 12 мес.) эффективностью при ЦГБ [26]. Согласно современным рекомендациям мягкие техники мануальной терапии и лечебная гимнастика являются методами первого выбора для лечения ЦГБ. Предпочтение отдается низкоскоростным высокоамплитудным техникам мануальной терапии, а также комбинации аэробных и изометрических упражнений [27].
При хронической ЦГБ в лечение должны быть добавлены методы психотерапии: когнитивная и поведенческая психотерапия, биологическая обратная связь, обучение пациентов способам мышечной релаксации.
Заключение
Несмотря на современные диагностические критерии и возможности точной навигации при локальной анестезии, ЦГБ по-прежнему представляет значительные диагностические трудности и имеет высокую распространенность среди хронических ГБ. Диагностика и лечение ЦГБ являются сложной, мультидисциплинарной задачей, сопряженной с определенными сложностями и требующей активного сочетания методов локального обезболивания, мануальной терапии, лечебной гимнастики и, при необходимости, фармакотерапии. Чем раньше проведена точная диагностика ЦГБ и начата терапия, тем достоверно выше эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Источник