Цервикогенная шейная головная боль
Цервикогенная головная боль (ЦГБ) — это синдром, возникающий у людей, имеющих патологию анатомических структур в области шеи. Это вторичное состояние, которое развивается на фоне первичных заболеваний. Постановка диагноза требует комплексного обследования пациента с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии, ангиографии и других методов. Лечение основывается на использовании лекарственных средств, лечебной гимнастики и других подходов.
Общая информация
Патологическое состояние впервые описано в 1983 г. Однако с тех пор не выявлены однозначные критерии для постановки диагноза. Под этим клиническим термином понимают болевой синдром, возникающий на фоне структурных и функциональных изменений в шейном отделе позвоночника.
Установить распространенность цервикогенной головной боли затруднительно. В зависимости от используемых критериев, заболеваемость меняется от 1 до 14% всех случаев болевых ощущений в области головы и шеи. Чаще болеют женщины.
Причины развития
Причины возникновения цервикогенной головной боли тесно связаны с состоянием шейного отдела позвоночного столба. У больных выявляются функциональные изменения или патологические процессы, влияющие на тригемино-цервикальную систему. Последняя представляет собой совокупность волокон и ядер тройничного нерва, а также верхних шейных спинальных нервов.
В медицине известно, что ЦГБ (код по МКБ-10 — М53.0) — это болевые ощущения, первично возникающие в любых структурах первых трех шейных сегментов. К ним относят мышцы (субокципитальная, задняя нижняя косая, грудино-ключично-сосцевидная, ременная и трапециевидная), связки, сосуды, суставные сочленения, нервные волокна, межпозвоночный диск и костные образования.
Патогенез заболевания имеет характерные особенности:
- всегда присутствуют провоцирующие факторы: длительное сохранение неудобной позы, резкие движения головой, напряжение мышц шеи;
- у больных выявляются признаки поражения позвоночного столба, суставных сочленений или мышц;
- боль связана с вовлечением в процесс большого затылочного нерва;
- усиление болевых ощущений возникает из-за перевозбуждения рецепторов в спазмированной мускулатуре.
Описанный патогенез может приводить к тому, что любые стимулы начинают восприниматься организмом как болезненные. Это усиливает неприятные симптомы заболевания.
Классификация и симптомы
Выделяют ряд особенностей симптоматики заболевания:
- Развитие симптомов связано с поражением позвоночника, суставных сочленений или мышечноскелетных образований. Важно отметить, что большое значение имеет не изменение структуры, а нарушение биомеханики. Например, нарушения походки и осанки, деформации позвоночного столба с перенапряжением отдельных мышечных групп и др.
- Наличие провоцирующих факторов в виде переохлаждения, неудобной позы, резких движений головой, длительного изометрического напряжения мышц или стресса.
- Ощущения имеют односторонний характер и часто сопровождаются головокружениями различной степени выраженности. Возможны нарушения слуха или зрения.
В зависимости от механизмов развития ЦГБ, можно выделить три ее типа: сосудистая, невралгическая и мышечная. Каждый из них имеет свои клинические особенности.
- Сосудистая
Выделяют вазомоторный, венозный и ишемический подтип. Основа развития — раздражение симпатического сплетения, расположенного около позвоночной артерии. В результате этого у пациента возникают различные симптомы: тошнота, рвота, головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами и др. Болевые ощущения пульсирующие, «жгучие».
- Невралгическая
Возникает при вовлечении в патологический процесс большого затылочного нерва. Это происходит при его сдавлении в результате нарушения тонуса мышц или при иррадиации нервных импульсов из других нервных структур.
- Мышечная
Нарушение тонуса мышц в области задней поверхности шеи приводит к появлению болевых ощущений, которые переходят на голову.
Диагностические мероприятия
Международное общество головной боли в 2004 г. выделило диагностические критерии для постановки диагноза «Цервикогенная головная боль»:
- болевые ощущения исходят из источника в области шеи и ощущаются в зонах лица или головы;
- лабораторные, клинические и инструментальные подтверждения органических или функциональных нарушений шейного отдела позвоночного столба или мягких тканей шеи;
- блокада нервных структур шеи приводит к прекращению болевых ощущений, что подтверждает связь боли с патологией шейной области;
- лечение основной патологии приводит к исчезновению болевого синдрома в течение 3 месяцев.
В процессе обследования врач выявляет ограничение подвижности шейного отдела позвоночника. При проведении функциональных проб с активными движениями в шеи (сгибания и разгибания) приводит к усилению головной боли. Аналогичную реакцию выявляют при пальпации мест выхода большого затылочного нерва и триггерных точек на мышцах затылка.
Всем больным с симптомами цервикогенной головной боли проводят исследования для визуализации структур шейного отдела. К ним относят рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Указанные методы обладают низкой диагностической ценностью, однако позволяют исключить органические повреждения центральной нервной системы и опухолевые поражения. Важно помнить, что выявление остеохондроза или спондилеза не подтверждает диагноз ЦГБ, так как эти изменения выявляются у 45% здоровых людей.
Важный диагностический признак — исчезновение головной боли после проведения блокады структур шеи растворами анестетика при ультразвуковом или рентгенологическом контроле. Диагностическую блокаду проводят в область различных анатомических структур, в зависимости от особенностей болевого синдрома.
Лечащий врач в процессе диагностики обращает внимание на ряд симптомов, связанных с тяжелым органическим поражением структур в области шеи. К ним относят:
- сильная головная боль появилась внезапно;
- болевые ощущения постоянно прогрессируют в отсутствии какого-либо внешнего воздействия;
- при внешнем осмотре выявляется очаговая неврологическая симптоматика;
- головная боль возникла после черепно-мозговой травмы;
- головокружения и ухудшения зрения различной интенсивности;
- в анамнезе выявляются опухолевые заболевания, системные патологии, а также ВИЧ-инфекция;
- болевой синдром усиливается при кашле или натуживании.
При выявлении указанных симптомов назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы для подтверждения основного заболевания.
Дифференциальная диагностика
Важно провести дифференциальный диагноз с мигренью, головной болью напряжения и тригеминальными вегетативными цефалгиями. В зависимости от результатов диагностики лечение отличается.
Головная боль напряжения — распространенное состояние, которое характеризуется двусторонними болевыми ощущениями. В отличие от этого, ЦГБ имеет одностороннюю локализацию. При тяжелом течении возможно приобретение двустороннего характера боли. ЦГБ имеет большую интенсивность и усиливается при движениях в шеи или надавливании на триггерные точки. В случае головной боли напряжения диагностические блокады с анестетиком не приводят к уменьшению выраженности симптомов патологии.
Мигрень от цервикогенной головной боли отличается следующими признаками:
- первые приступы возникают в детском или подростковом возрасте;
- болевой синдром носит пульсирующий или распирающий характер;
- во время сбора анамнеза у больного выявляются провоцирующие факторы в виде недостатка или избытка сна, голода, приема алкогольных напитков и др.;
- сон уменьшается интенсивность болевых ощущений;
- использование препаратов из группы триптанов облегчает состояние;
- в период беременности приступы головной боли отсутствуют;
- семейный анамнез по мигрени.
Тригеминальные вегетативные цефалгии характеризуются сопутствующим нарушением работы симпатической или парасимпатической нервной системы. На фоне болевых ощущений возникает одностороннее слезотечение, заложенность носа, повышенная потливость лица и др. При этом боль кратковременна и редко сохраняется дольше 3 часов.
Участки локализации цервикогенной головной боли
Статья по теме: Шейная мигрень
Лечение
Терапия цервикогенной головной боли комплексная. Используют лекарственные препараты, местные блокады с применением анестетиков, лечебный массаж и гимнастику, физиотерапевтические воздействия, инвазивные методы, психотерапию и т. д.
В медикаментозной терапии применяют лекарственные препараты различных фармакологических групп — простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты, антиконвульсанты и антидепрессанты. Они показывают эффективность при различных болевых синдромах, в том числе хронического характера.
Предпочтение отдают НПВС и простым анальгетикам. В клинических рекомендациях указывают на высокую эффективность нестероидных препаратов: Кеторола, Нимесулида, Диклофенака и др. Они могут использоваться при острых и хронических болевых ощущениях.
Препаратом выбора является Кеторолак, который показал хорошую эффективность в клинических исследованиях у больных с цервикогенной головной болью. Схема лечения — 90 мг внутримышечно или 20-40 мг внутрь на протяжении 5 суток. При необходимости продолжения терапии переходят на Нимесулид, используя его по 200 мг в сутки на протяжении 7-10 дней. Кеторолак отличается хорошей переносимостью и редко приводит к побочным реакциям со стороны желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов. Применение наркотических анальгетиков не показано. Их широкое использование при ЦГБ может стать причиной возникновения головной боли на фоне отмены препаратов, а также привести к другим нежелательным побочным эффектам.
Триптаны и эрготамины, относящиеся к антимигренозным средствам, обладают низкой эффективностью. Исключение — сочетание мигренозных приступов с цервикогенной головной болью.
Также пациентам назначают центральные мышечные релаксанты (Баклофен, Тизанидин). Лекарственные средства нормализуют тонус мышц затылка и головы, уменьшая выраженность болевого синдрома. С аналогичной целью проводят введение ботулотоксина типа А в шейные и перикраниальные мышечные группы. Если терапия не приводит к значимому эффекту в первые две недели, назначают дополнительное обследование с целью подтверждения диагноза и уточнения причин развития ЦГБ.
При хроническом цервикогенном болевом синдроме к терапии добавляют антиконвульсанты и антидепрессанты. Среди последних предпочтение отдают ингибиторам обратного захвата серотонина и адреналина (Дулоксетин) и трициклическим антидепрессантам (Амитриптилин). Их длительное использование уменьшает выраженность дискомфорта и позволяет повысить уровень качества жизни. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина по типу Флуоксетина обладают низкой эффективностью.
Немедикаментозные подходы
Помимо лекарственных средств, пациентам показаны немедикаментозные методы лечения, в первую очередь лечебная гимнастика и мануальная терапия. Недавно проведенные клинические исследования показали, что в долгосрочной перспективе оба подхода обеспечивают значимое снижение болевых ощущений.
Многие больные с ЦГБ отказываются от физических упражнений, так как считают, что физическая нагрузка способна усилить симптоматику. Однако неврологи и врачи других специальностей считают, что гимнастика при цервикогенной головной боли является одним из первых методов терапии. Своевременное и правильное выполнение простых упражнений, направленных на мышцы шеи и спины, позволяет уменьшить интенсивность болевого синдрома. При этом упражнения выполняют под контролем специалиста, который обучает пациента правильной технике и подбирает комплекс лечебной гимнастики.
При хронической форме больному назначают индивидуальную психотерапию. Наибольшей эффективностью обладает когнитивно-поведенческое направление. Психотерапевт обучает пациента расслаблению мышц, а также позволяет улучшить качество жизни в долгосрочной перспективе.
Инвазивные методы терапии
Инвазивные подходы к лечению отличаются высокой эффективностью. К ним относят различные методы: блокады с анестетиками, радиочастотную денервацию, электростимуляцию и хирургические вмешательства.
Анестезирующие блокады — важная диагностическая и лечебная процедура. Положительный эффект от введения анестетиков позволяет полностью устранить болевой синдром и подтвердить диагноз цервикогенной головной боли. Введение лекарственных средств проводят в точки, соответствующие проекции нервных стволов, связанных с болевыми ощущениями. Внутрисуставные блокады облегчают состояние у 95% больных. Ряд специалистов использует введение глюкокортикостероидных гормонов, но эффективность данного подхода не доказана.
Радиочастотная денервация достоверно уменьшает интенсивность болевых ощущений у 70-80% пациентов в долгосрочной перспективе. Метод позволяет разрушить нервные волокна, стимуляция которых приводит к неприятным ощущениям. Целью для радиочастотной денервации являются фасеточные суставы в шейном отделе позвоночного столба, а также задние корешки 2 и 3 спинномозговых нервов. Следует отметить, что метод ограничен в использовании в связи с недоступностью специального оборудования во многих лечебных учреждениях.
Методы электростимуляции активно исследуются в клинической практике. Для использования у пациентов с ЦГБ показана чрескожная стимуляция большого затылочного нерва, эпидуральных оболочек и других нервных образований в области шейного отдела позвоночника. В качестве стимулирующего агента используют постоянный или переменный электрический ток, а также магнитное поле.
Хирургические операции проводят у отдельных пациентов, когда заболевание провоцирует сильные иррадиирующие боли в руке или сегментарные неврологические расстройства. Чаще всего это наблюдается у больных с травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника. Оперативные вмешательства направлены на устранение сдавления нервов путем фораменэктомии, дискэктомии и др. При поражении суставов проводится спондилез, направленный на нормализацию положения суставных поверхностей относительно друг друга.
Выбор конкретного метода терапии зависит от причины возникновения цервикогенной головной боли, наличия сопутствующих заболеваний, а также особенностей клинической картины. Самолечение недопустимо, так как может стать причиной прогрессирования болезни или развития осложнений.
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременном обращении за медицинской помощью и начале лечения благоприятный. Комплексная терапия, направленная на устранение болевого синдрома и основного заболевания, позволяет предупредить прогрессирование ЦГБ и избавить пациента от хронической боли. Средняя продолжительность лечебных мероприятий при неосложненном течение болезни — 6-8 месяцев.
Если больной длительное время занимался самолечением или получал неправильную терапию, симптоматика усиливается, приводя к снижению уровня качества жизни.
Специфические профилактические мероприятия не разработаны. Для предупреждения развития цервикогенной головной боли врачи советуют придерживаться следующих рекомендаций:
- Нормализовать режим сна и бодрствования. Взрослому человеку рекомендуется спать не менее 8 часов.
- Обеспечить регулярные занятия спортом, адекватные по уровню физической подготовки. Предпочтение отдается низкоинтенсивной аэробной нагрузке (бег, езда на велосипеде, плавание) и гимнастике.
- Нормализовать рацион питания и исключить вредные привычки, в том числе курение и употребление спиртных напитков.
- Предупреждать получение травм позвоночника.
- Своевременно лечить имеющиеся заболевания опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. При наличии сколиоза и других нарушений заниматься лечебным массажем, гимнастикой и соблюдать назначения лечащего врача.
Возникновение острой или хронической головной боли — показание для обращения за медицинской помощью.
Читайте также: Головная боль в области лба
Вам также может быть интересно:
Источник
Статья посвящена проблеме цервикогенной головной боли. Рассмотрена клиническая диагностика цервикогенной головной боли, дифференциальная диагностика с цервикогенным компонентом при первичных формах головных болей (мигрень, головная боль напряжения). Приводятся данные по применению нестероидных противовоспалительных препаратов, среди которых наибольшей эффективностью обладает ибупрофен (например, в составе препарата Нурофен Экспресс).
Введение
Боль и мышечное напряжение часто сопровождают первичные головные боли (ГБ), в особенности мигрень и головную боль напряжения (ГБН). Во время приступов мигрени и ГБН дискомфорт в шейном отделе может быть настолько выраженным, что переключает внимание пациента с ГБ на шейную боль. Значительно реже истинным источником ГБ являются скелетно-мышечные изменения собственно в шейном отделе. В данном случае речь идет о цервикогенной головной боли (ЦГБ). Термин «цервикогенной головной боли» был предложен А. Sjaastad et al. в 1983 г. и устойчиво вошел в клиническую практику и международные классификации ГБ [1]. Нередко точная дифференциальная диагностика ЦГБ и мигрени вызывает затруднение. Принимая во внимание, что терапевтические стратегии у пациентов с данными заболеваниями принципиально отличаются, неверно установленный диагноз и неверное объяснение причин боли приводят к неэффективности терапии, формированию неадаптивных стратегий поведения, хронизации болевого синдрома и выраженному нарушению качества жизни [2].
Источники и патофизиологические механизмы ЦГБ хорошо изучены. В настоящее время нет больших сомнений, что ЦГБ – это боль, отраженная от одной или нескольких структур верхнего шейного отдела. Источником боли могут быть любые структуры первых 3-х шейных сегментов, имеющих ноцицептивную иннервацию: мышца, связка, сосуд, сустав, нерв, межпозвонковый диск, костные структуры (табл. 1) [3]. 
По результатам классических работ F. Kerr [4] и его последователей, N. Bogduk et al. [5], установлено, что С1 спинномозговой нерв участвует в иннервации подзатылочных мышц и атланто-окципитальных суставов. Афферентация от медиальных и латеральных, атланто-аксиальных суставов, частично дугоотростчатых суставов С2-3, некоторых мышц шеи (превертебральные, грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные, полуостистые), твердой мозговой оболочки области задней черепной ямки поступает в задние рога спинного мозга по волокнам С2 сегмента [3, 5, 6]. С3 спинномозговой нерв иннервирует С2-3 дугоотростчатые суставы, которые являются самым частым источником ЦГБ (около 70%). Повреждение структур, которые иннервируются спинномозговыми нервами сегментов С4, С5 и ниже, не дают отраженной ГБ. Известно, что анатомофункциональной основой ЦГБ является тригеминоцервикальный комплекс. Восходящие проекции ноцицептивной импульсации с верхних трех шейных сегментов связаны с нейронами ядра тройничного нерва. Функциональная связь нейронов задних рогов С1-3 с ядром V пары является основой тригеминоцервикального комплекса. Важно отметить, что данная связь с шейными позвонками является двунаправленной, т. е. источник в верхнем шейном отделе может давать отраженную боль в рецепторных полях системы тройничного нерва и наоборот. Именно поэтому боль и мышечное напряжение в шейном отделе часто сопровождают приступы мигрени [2].
Боль в шейном отделе как проявление мигрени
В 1994 г. J.N. Blau и E.A. MacGregor опубликовали статью «Мигрень и шея» с результатами своего исследования [7]. Оказалось, что 64% пациентов отмечали боль и скованность в шее во время приступа мигрени, 31% – в продромальный период, 93% – в болевую фазу и 31% – в постдромальный период. Схожие результаты получены в 2002 г. при анализе 144 пациентов в специализированном университетском центре ГБ [8]: 75% пациентов испытывали шейную боль во время мигренозного приступа; 69% описывали боль как стягивающую, 17% – как ощущение сковывания и только 5% – как пульсирующую. В 57% случаев боль в шее носила односторонний характер, и практически всегда (98%) на стороне ГБ. Таким образом, боль в шейном отделе очень часто сопровождает приступы мигрени, начиная с продромального периода (за 24 часа до ГБ), достигая пика в период ГБ, и в более половине случаев носит односторонний характер. Также следует учитывать высокий уровень ложноположительных результатов при выполнении лечебно-диагностических блокад. Все вышеперечисленные факторы приводят к заметным трудностям дифференциальной диагностики мигрени и ЦГБ. Тщательный сбор анамнеза, ассоциация боли в шее с типичными мигренозными чертами, провокация типичного для данного пациента болевого паттерна при пальпации и мануальном тестировании, ограничение активных и пассивных движений в шейном отделе при выполнении пробы со сгибанием и поворотом головы помогают дифференцировать мигрень и ЦГБ [9].
ЦГБ и ГБН
В клинической практике следует учитывать, что достаточно редко ГБН может иметь одностороннюю локализацию или пульсирующий характер. Согласно данным популяционного исследования, пульсирующий компонент при ГБН иногда отмечался у 14% пациентов [10]. В 10% случаев болевой синдром при ГБН имел одностороннюю локализацию [11].
При осмотре пациента с ГБН обязательным является выявление повышенного напряжения перикраниальной и шейной мускулатуры с помощью пальпации. Как правило, при ГБН отмечается болезненность при пальпации перикраниальных мышц и выявляются миофасциальные триггерные точки. Однако в отличие от ЦГБ, ГБН практически всегда имеет двусторонний характер и редко усиливается при физической нагрузке и провокационных пробах. Известна взаимосвязь между напряжением и болезненностью при пальпации мышц скальпа, шейно-воротниковой зоны и частотой и интенсивностью эпизодов ГБН с типичным усилением проявлений в болевой период.
Распространенность ЦГБ в популяции составляет 0,4–4%, у пациентов с хроническими ГБ – 15–20%. Максимальная частота встречаемости ЦГБ наблюдается в 40–60 лет (средний возраст 42,9 года). Женщины страдают в 4 раза чаще [12, 13].
Клинические особенности ЦГБ
ЦГБ бывает строго односторонняя, различной интенсивности и продолжительности, усиливается при движении головой и распространяется от затылочной зоны в область лба. ЦГБ не меняет сторону локализации, не имеет пульсирующего, режущего характера, обычно характеризуется как давящая, реже – стреляющая. Для верификации диагноза рекомендовано проведение лечебно-диагностических блокад.
Подробно клинические проявления ЦГБ отображены в модифицированных диагностических критериях Международной научной группы по изучению шейной головной боли (2000), а также новых критериях Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ, 2013) (табл. 2, 3) [2, 13, 14].
Для корректной диагностики важно комплексно оценивать анамнез, дебют ГБ, фактор хлыстовой травмы, клинические симптомы, признаки вовлечения шейного отдела, приступы ГБ, провоцируемые/усиливающиеся при механическом воздействии, и дополнительно учитывать результаты блокады анестетиком [15]. Такой подход использован в диагностических критериях ЦГБ Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3, 2013, см. табл. 3) [14].
С целью верификации периферического источника боли в настоящее время одобрены следующие виды лечебно-диагностических блокад с анестетиком [16–18]:
1) блокада латеральных атланто-аксиальных суставов;
2) блокада дугоотростчатых суставов С2-3;
3) блокада дугоотростчатых суставов С3-4, медиальных ветвей С3 и С4.
Лечебно-диагностические блокады должны осуществляться под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Это позволяет достоверно повысить эффективность и безопасность лечебно-диагностической блокады.
В настоящее время считается нецелесообразным и неэффективным использование блокад большого затылочного и малого затылочного нервов [19].
Лечение
Эффективная терапия ЦГБ заключается в комплексном подходе и совместном применении методов локального обезболивания, мануальной терапии, лечебной гимнастики и фармакотерапии (табл. 4).
Лечебные блокады с местными анестетиками снижают интенсивность боли и достоверно повышают эффект нелекарственной терапии. Блокады с местными анестетиками латеральных атланто-аксиальных суставов, дугоотростчатых суставов С2-3, дугоотростчатых суставов С3-4, медиальных ветвей С3 и С4 могут временно отчетливо снижать болевой синдром при ЦГБ. Радиочастотная абляция/денервация используется при устойчивых к терапии ЦГБ, после подтвержденной неэффективности блокад с анестетиками [2, 19].
В лечении ЦГБ используются препараты различных групп (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты), которые успешно применяются при мигрени, ГБН, а также нейропатической боли. При этом ни одна из данных групп лекарственных средств не одобрена FDA для терапии ЦГБ. Таким образом, рекомендации по лечению ЦГБ основываются на результатах отдельных клинических исследований и мнениях экспертов.
Препаратами первого выбора для лечения ЦГБ являются простые анальгетики (ацетаминофен) и НПВП (ибупрофен (например, в составе препаратов Нурофен®), кетопрофен, напроксен). Предполагалось, что эффективность и анальгетический эффект ацетаминофена, ацетилсалициловой кислоты и ибупрофена сопоставимы. Однако большинство контролируемых исследований указывают на более высокую эффективность ибупрофена по сравнению с простыми анальгетиками [20].
Согласно мнению большинства экспертов, более предпочтительно использование НПВП (кеторолак, диклофенак, нимесулид, мелоксикам). Применение НПВП возможно как для купирования острой боли, так и в составе комплексной терапии при хронической ЦГБ. Целесообразно назначение препаратов с выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом с учетом сопутствующей соматической патологии.
Значительный прорыв в обезболивании и купировании ГБ связан с созданием быстродействующих форм НПВП, в частности ибупрофена (например, в составе Нурофен® Экспресс). B. Packman et al., показали, что быстродействующий ибупрофен в дозировке 400 мг начинал действовать достоверно раньше парацетамола 1000 мг (p<0,001). При этом через 3 часа после приема у 75% пациентов, принявших ибупрофен, ГБ регрессировала, в то время как эффект парацетамола наблюдался лишь у 32% [20, 21].
По данным системных обзоров быстроабсорбирующиеся соли ибупрофена (например, Нурофен® Экспресс) действуют достоверно быстрее, имеют более выраженный и пролонгированный анальгетический эффект [22]. Применение быстродействующих форм приводит к достоверно меньшему количеству повторных приемов препарата.
Следует отметить, что применение наркотических анальгетиков не показано при ЦГБ. Учитывая высокую частоту и склонность к хронизации ЦГБ, использование наркотических обезболивающих средств значительно увеличивает риск развития абузусной ГБ и многочисленных неблагоприятных реакций на лекарство (НЛР) [23]. Большинство НЛР при приеме опиодных анальгетиков, включая зависимость и привыкание, развиваются при длительном лечении. В результате бесконтрольного использования опиоидов в США у 30–45% пациентов отмечаются последствия злоупотребления опиоидами. Антимигренозные препараты (триптаны и эрготамины) обладают слабой эффективностью при ЦГБ. Положительный эффект данных препаратов может быть обусловлен сочетанием ЦГБ с мигренью. Возможно использование мышечных релаксантов, особенно с центральным механизмом действия, – тизанидина, баклофена. В настоящее время данные по эффективности применения ботулинического токсина типа А при ЦГБ не подтвердились [24]. Препарат не рекомендован для лечения ЦГБ. Следует помнить, что в случае отсутствия регресса болевого синдрома в течение 2-х недель необходимо провести дополнительные методы обследования с целью уточнения причин и источников ЦГБ.
Тактика фармакотерапии хронической ЦГБ с применением антидепрессантов и антиконвульсантов не отличается от лечения других болевых синдромов. Наиболее значимые положительные результаты получены при использовании трициклических антидепрессантов (амитриптилин), а также ингибиторов обратного захвата серотонина и адреналина (венлафаксин, дулоксетин). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина неэффективны при хронической ЦГБ и могут использоваться только для терапии сопутствующих психических расстройств. При нейропатическом характере боли из группы противосудорожных препаратов показаны: габапентин, прегабалин [25].
Наиболее доказанным эффектом при ЦГБ обладают немедикаментозные методы. Контролируемые клинические исследования показали достоверную эффективность мануальной терапии и лечебной гимнастики при ЦГБ. Важно, что данные методы обладают долгосрочной и доказанной (более 12 мес.) эффективностью при ЦГБ [26]. Согласно современным рекомендациям мягкие техники мануальной терапии и лечебная гимнастика являются методами первого выбора для лечения ЦГБ. Предпочтение отдается низкоскоростным высокоамплитудным техникам мануальной терапии, а также комбинации аэробных и изометрических упражнений [27].
При хронической ЦГБ в лечение должны быть добавлены методы психотерапии: когнитивная и поведенческая психотерапия, биологическая обратная связь, обучение пациентов способам мышечной релаксации.
Заключение
Несмотря на современные диагностические критерии и возможности точной навигации при локальной анестезии, ЦГБ по-прежнему представляет значительные диагностические трудности и имеет высокую распространенность среди хронических ГБ. Диагностика и лечение ЦГБ являются сложной, мультидисциплинарной задачей, сопряженной с определенными сложностями и требующей активного сочетания методов локального обезболивания, мануальной терапии, лечебной гимнастики и, при необходимости, фармакотерапии. Чем раньше проведена точная диагностика ЦГБ и начата терапия, тем достоверно выше эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Источник