Больной 26 лет поступил с жалобами на головную боль

Больной В.. 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 13-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче, Ухудшение состояния связывает с переохлаждением.

Объективно: температура: 37,2° С. Общее состояние средней тяжести, Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин,, АД 180/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования.

3.Перечислите возможные осложнения.

4.Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5.Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

.1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза;

* слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.

* перенесенный острый гломерулонефрит;

* сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;

* связь ухудшения состояния с переохлаждением;

2) объективные данные :

* при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;

* при перкуссии: расширение границ сердца влево;

* при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

2, Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общин анализ мочи; гематурия, протеинурия цилиндрурия. биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек,

3,Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

4,Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения.
Принцип лечения:

Режим постельный.

Диета №7, ограничение поваренной соли до б г в сутки, а при нарастании отеков – до 4 г.

Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.

Глюкокортнкостероиды и /или/ цитостатика для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).

Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, нндометацнн, бруфен,

Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.

Антиагреганты; курантил,

Диуретики.

Гипотензивные препараты.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности,

Профилактика:

первичная;

* закаливание.

* санация очагов хронической инфекции;

* использование вакцин и сывороток строго по показаниям;

* эффективное лечение острого гломерулонефрита;
вторичная;

* диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефрнтом;

* рациональное трудоустройство;

» соблюдение режима труда и отдыха;

* дневной отдых в постели в течение 1 -2 часов;

* своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;

* контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;

* занятия лечебной физкультурой.

5. Техника проведения в/м инъекций – согласно алгоритму действия.

Date: 2015-07-01; view: 3657; Нарушение авторских прав

Источник

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз. Какова вероятная причина ухудшения состояния? Составьте программу обследования для уточнения диагноза. Проведите неотложную терапию.

Ответы:

ИБС: Острый переднеперегородочный, передневерхушечный инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком. Сопутств: ГБ. Острая сердечная недостаточность. ОАК, сывороточные маркёры, КФК МВ, АСТ, АЛТ, ЛДГ, миоглобин N<10ммоль/л, тропонины I и Т. УЗИ, РГ, коронароангиография. Морфин, нитраты (при повышении САД более 100 мм рт. ст.), аспирин, клопидогрель, гепарин, допамин (кардиогенный шок), оксигенотерапия, восстановление коронарного кровотока (тромболитическая терапия или БАП со стентированием).

Задача 14

Больной 47 лет поступил в палату интенсивной терапии с жалобами на сжимающие боли в нижней/3 грудины, длительностью более 1,5 часов, приступы потери сознания.

Из анамнеза: ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения страдает 2 года, ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, когда приступы сжимающих болей за грудиной усилились, стали беспокоить при подъеме на 2-ой этаж, принимал нитросорбид по 0,02 2 раза в день. Утром возникли сжимающие боли в нижней/3 грудины, сопровождающиеся приступами потери сознания, нитроглицерин принимал неоднократно, без эффекта, врачом «скорой помощи» доставлен в клинику.

Объективно: состояние тяжелое, приступы потери сознания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, «пушечный» тон Стражеско. ЧСС – 40 в 1 мин. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень определяется по краю реберной дуги.

На ЭКГ: частота сердечных сокращений 40 в 1 минуту. Комплекс QS во II, III стандартных отведениях, aVF.

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте программу обследования больного. Неотложная терапия. Тактика ведения больного.

Ответы:

ИБС: трансмуральный нижнедиафрагмальный ИМ с полной АВ-блокадой, острая стадия ОАК, сывороточные маркёры, КФК МВ, АСТ, АЛТ, ЛДГ, миоглобин N<10ммоль/л, тропонины I и Т. УЗИ, РГ, коронароангиография. Морфин, нитраты, аспирин, клопидогрель, гепарин. Восстановление коронарного кровотока (тромболитическая терапия или БАП со стентированием). Установка временного кардиостимулятора.

Задача 15

Больной 26 лет поступил в клинику с жалобами на колющие боли в сердце, одышку, слабость. Из анамнеза: частые ОРВИ, перенес дифтерию 3 недели назад.

Объективно: состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, по левой срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца ослаблены, ритм галопа. ЧСС – 120 в 1 мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.

На ЭКГ: ритм синусовый, амплитуда желудочковых комплексов снижена во всех отведениях, зубец Т в I, II, aVL, V1-V3 – отрицательный.

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте программу обследования больного. Проведите дифференциальный диагноз. Тактика ведения больного.

Ответы:

Постдифтеритический миокардит. ОАК, СРБ, серомукоид. Определение АТ к пал Леффлера. УЗИ сердца. Дилатационная кардиомиопатия. Ограничение физической активности, уменьшение соли и жидкости, при снижении сократимости сердца – ИАПФ, диуретики, дигоксин, бета-блокаторы, аспирин, имуносупрессивная терапия

Задача 16

Больная 49 лет поступила в клинику с жалобами на колющие, сжимающие боли в области сердца, перебои в работе сердца, одышку.

Из анамнеза: известно, что 3 года назад перенесла грипп, миокардит, в течение года отмечает перебои в работе сердца, одышка – последние 2 недели, обратилась к участковому врачу.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: левая – в V межреберье, на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, правая – правый край грудины, верхняя – III межреберье, по левой парастернальной линии. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС – 96 в 1 мин. АД – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.

На ЭКГ: ритм неправильный, зубец P не определяется, волны фибрилляции предсердий.

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз. Назовите осложнения. Составьте программу обследования. Перечислите заболевания, с какими необходимо провести дифференциальный

диагноз.

Тактика ведения больной.

Ответы:

Постмиокардитический кардиосклероз. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Хроническая сердечня недостаточность. УЗИ сердца, ЭКГ в динамике, б/х, ОАК, ОАМ. ИБС, дилатационная кардиомиопатия. Решить вопрос о восстановлении синусового ритма после дообследования.

Задача 17

Больной 69 лет поступил в клинику с жалобами на тяжесть в грудной клетке, одышку.

Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью в течение 25 лет, стенокардией напряжения – 10 лет. Одышка при физической нагрузке беспокоит в течение 3-х лет. За последние два месяца появились тяжесть в грудной клетке, одышка при небольшой физической нагрузке.

Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, акроцианоз, одышка смешанного характера. Частота дыхательных движений 26 в 1 мин. В легких дыхание ослаблено, множество сухих хрипов, в нижних отделах – незначительное количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Границы относительной тупости сердца расширены во все стороны. Тоны сердца глухие, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС – 104 в 1 мин. АД – 140/95 мм рт. ст. Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Отеки голеней.

Задание:

Лидирующий синдром. Неотложное состояние Составьте программу обследования. Неотложная терапия. Тактика ведения

Ответы:

Хроническая сердечная недостаточность. Сердечная астма. УЗИ сердца, ЭКГ в динамике, б/х, ОАК, ОАМ, Р-графия органов грудной клетки. Нитроглицерин, морфина гидрохлорид, оксигенотерапия, мочегонные. После стабилизации состояния продолжить диуретики, добавить бета – блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды.

Задача 18

Больная 55 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, боль в области сердца, тошноту и рвоту.

Больна около 10 лет, когда впервые при проф. осмотре было выявлено повышенное артериальное давление. Периодически отмечала гол. боли, принимала резерпин, дибазол, адельфан. Трижды лечилась в стационаре. Последние 2 года АД оставалось постоянно высоким 190/115 мм рт. ст., периодически повышалось до 250/140 мм рт. ст. Накануне, после неприятностей на работе, появились резкая головная боль, головокружение, боль в области сердца, тошнота, однократная рвота. Несмотря на прием гипотензивных препаратов, состояние не улучшалось, машиной “скорой помощи” доставлена в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести. При осмотре лицо одутловатое, бледное. Веки набухшие. Сознание ясное. Патологических рефлексов нет. Снижение болевой и тактильной чувствительности в области лица, онемение губ и языка. Мышечная слабость в левой руке. Левая граница относительной сердечной тупости смещена влево от срединно-ключичной линии на 2 см. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона над аортой. АД 270/150 мм рт. ст. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный.

На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

Задание:

Неотложное состояние. Тактика снижения АД. Ипользуемые препараты Дальнейшая тактка.

Ответы:

Гипертонический криз. Лечение начинать немедленно, скорость снижения АД не более чем на 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24 – 48 ч) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. Консультация невролога и проведение МРТ голового мозга. Подбор эффективной комбинации антигипертензивных средств.

Задача 19

Больная 82 лет, внезапно потеряла сознание, родственники вызвали скорую помощь.

В анамнезе неоднократно отмечались жалобы на общую слабость, головокружение и кратковременные потери сознания. По данным амбулаторной карты у пациентки периодически возникали пароксизмы фибрилляции предсердий, а также отмечались эпизоды брадикардии. Периодически принимала дигоксин, верапамил. При приступах сердцебиения вызывала скорую помощь.

Объективно: во время осмотра больная в сознании, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 50 в 1 минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Привычное АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул был утром, цвет кала не изменен. Очаговой неврологической симптоматики нет.

ЭКГ: синусовая брадикардия 36 в мин.

Задание:

Предположительный диагноз. Методы диагностики для подтверждения диагноза. Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе. Неотложная помощь. Дальнейшая тактика.

Ответы:

Синдром слабости синусового узла. ЧПЭС, холтеровское мониторирование. Полная АВ-блокада, ИМ, ортостатический коллапс, обмороки, гипогликемия. Адреномиметики, холинолитики, временная ЭКС. Имплантация постоянного ЭКС.

Задача 20

Больная 68 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, беспокоящие около 3 дней. За медицинской помощью не обращалась. В анамнезе около 15 лет страдает ИБС: стенокардией напряжения, гипертонической болезнью. Привычное АД – 170/100 мм рт. ст.. Периодически принимает нитроглицерин, адельфан, анаприллин.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС-96, пульс – 82, АД – 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей.

На ЭКГ – регистрируются волны f, расстояние между зубцами RR разное.

ЭХОКГ: Ао – 3,4 см, ЛП – 4,5 см, КДР – 5,7 см, КСР – 3,3 см, ФВ – 56%.

Задание:

Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику. Оцените необходимость неотложной помощи и дальнейшую тактику.

Ответы:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:

1 2 3 4 5 6

Источник

Задача по терапии 1

Больной К., 57 лет, учитель, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, продолжавшиеся в течение 1,5 часов, не снимающиеся приемом нитроглицерина, перебои в работе сердца, резкую общую слабость, холодный липкий пот. Накануне чрезмерно поработал физически на даче. В анамнезе – в течение 4-5 лет отмечает приступы сжимающих болей за грудиной во время быстрой ходьбы, длящиеся 3-5 минут, проходящие в покое и от приема нитроглицерина.

Объективно : кожные покровы бледные, акроцианоз, ладони влажные. Пульс 96 в минуту, единичные экстрасистолы. АД – 90/60 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны глухие, единичные экстрасистолы. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Наметьте план обследования, Назначьте лечение

4.оказать неотложную помощь при стенокардии.

Эталон ответов к задаче по терапии 1

1. ИБС: инфаркт миокарда

2. Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, перикардитом, миокардитом, кардиомиопатией, расслаивающей аневризмой аорты, пневмотораксом, плевритом, ТЭЛА.

3. План обследования включает: общий анализ крови в динамике, ЭКГ в динамике, исследование крови на КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, ПТИ, свертываемость крови, миоглобин мочи, рентгенографию органов грудной клетки, радиоизотопную диагностику, коронарографию.

Лечение: купирование болевого синдрома – наркотические анальгетики, нейролептики, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, антиаритмическая терапия, лечение осложнений.

4.см стандарты по неотложке.

Задача по терапии 2

Больной К., 58 лет, главный инженер завода, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильные головные боли в затылочной области пульсирующего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, головокружением, появлением “cетки” перед глазами. Головные боли бывали раньше, чаще по утрам или после психоэмоционального напряжения. За медицинской помощью не обращался. Последний приступ болей возник внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия. Перед этим был в командировке, напряженно работал.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной несколько возбужден, испуган, отмечается гиперемия лица и шеи. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс – симметричный, напряжен, частый – 92 в 1 мин. АД – на пр. руке – 195/100 мм рт. ст., на левой – 200/100 мм рт. стСердечные тоны звучные, ритмичные, акцент П тона на аорте. ЧСС – 92 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный.

1. ваш предварительный диагноз.

2. Наметить план обследования, определить тактику лечения.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Оказать неотложную помощь при острой остановки кровообращения (внезапная смерть)

Эталон ответов к задаче по терапии 2

1. Предварительный диагноз: гипертоническая болезньII стадии. Гипертензивный криз.

2. План обследования: ЭКГ, глазное дно, анализ мочи общий, ЭХО-КГ, анализ крови общий, глюкоза крови.

. Лечение:

терапия гипертензивного криза;

терапия гипертонической болезни (госпитализация, постельный режим, дибазол в/в, мочегонные, В-блокаторы, седативные). Контроль АД.

– кардиоселективные В-блокаторы, антагонисты кальция, мочегонные, ингибиторы АПФ.

3. Дифференциальный диагноз – исключение вторичности артериальной гипертензии (прежде всего почечного происхождения, как наиболее частого).

4. см стандарт выполнения манипуляции.

Задача по терапии с ответом 3

Больной П., 46 лет, поступил в отделение с жалобами на головную боль в теменно-затылочной области по утрам, головокружение, боль в сердце колющего характера, плохой сон, общую слабость. Болен 2 месяца.

Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, кожа лица гиперемирована.. Пульс – 90 в 1 мин., ритмичный, напряженный. АД на обеих руках – 180/100 мм рт. ст. Левая граница сердца на 1,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя в норме. Тоны сердца на верхушке приглушены. П тон акцентирован на аорте. Со стороны органов брюшной полости – без патологических изменений.

1. Установить предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительного обследования и определить тактику лечения.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4.оказать неотложную помощь при отравлении угарным газом.

Эталон ответов к задаче по терапии 3

1. Предварительный диагноз: гипертоническая болезньII стадии.

2. План дополнительного обследования: ЭКГ, Эхо-КГ,общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, УЗИ почек, консультация окулиста, рентгеноскопия сердца, консультация невропатолога, общий анализ крови, проба Реберга, анализ крови на мочевину, креатинин, холестерин,.

3. Дифференциальную диагностику следует проводить с симптоматическими артериальными гипертензиями:

почечными – хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз, реноваскулярная гипертензия;

– эндокринными – феохромоцитома, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, акромегалия;

– гемодинамическими – недостаточность аортального клапана, атеросклероз аорты, застойная гипертензия;

– нейрогенными – опухоли или травмы головного или спинного мозга, энцефалит, кровоизлияние;

с гипертензией вследствие сгущения крови при эритремии;

с экзогенными гипертензиями вследствие свинцовой интоксикации, приема глюкокортикоидов, контрацептивов.

Лечения см задача2

4.см стандарты.

Задача по терапии 4

Больная А., 18 лет, студентка, жалуется на периодическое затруднение дыхания (затруднен выдох), “свист в груди”, приступы сухого кашля, особенно частые ночью и утром, субфебрильную температуру, потливость. Заболела 2 недели назад, когда после переохлаждения появился сильный насморк. Температуру не измеряла, не лечилась. Через 2-3 дня появились боли в горле, осиплость голоса, приступообразный сухой кашель, потливость. Через 5 суток проснулась ночью с ощущением затрудненного дыхания, сопровождающегося “свистом в груди” и мучительным сухим кашлем.

Объективно: темп. 37,30С. Выраженная потливость, небольшая гиперемия слизистой зева. На всем протяжении обоих легких – ясный легочный звук, жесткое дыхание, рассеянные немногочисленные хрипы разной высоты, сухие.

1. Установите предварительный диагноз.

2. Наметьте план обследования и определите тактику лечения.

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4.Оказать неотложную помощь при бронхиальной астме.

Больной 26 лет поступил с жалобами на головную боль

Как лечите головную боль?