Алгоритм дифференциальной диагностики головной боли

Определение

Головная боль (цефалгия) – это частный случай регионального болевого синдрома, с фокальным или генерализованным распространением, имеющего внутричерепную локализацию или ограниченного на поверхности черепа областью от надбровных дуг до кранио-цервикального перехода.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Головные боли делятся на первичные и вторичные (таблица 1).

Намного чаще встречаются первичные формы головных болей, при которых цефалгия и сопутствующие ей симптомы составляют ядро клинической картины. К ним относятся мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль, хроническая гемикрания.

Вторичные цефалгии, по сути, являются синдромом и обусловлены какими-либо заболеваниями нервной и/или соматических систем (патология шейного отдела, диссекция сонной артерии, артериальная гипертензия, лихорадка, гиперкапния, гипоксия, реакция на вазодилятаторы (нитраты), спазмолитики, диуретики и др.). Это могут быть отит, глаукома, заболевание синусов черепа, височно-нижнечелюстного сустава, стоматологическая патология и др. Догоспитальная диагностика головной боли требует изучения анамнеза и учета, характерных дифференциально-диагностических признаков, помогающих распознать их тип (таблицы 2,3). Следует помнить, что у одного и того же больного могут встречаться несколько типов головной боли.

Таблица № 1

Классификация и коды МКБ-10 ВОЗ (WHO ICD-10NA)

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких патогенетических механизмов, но чаще выделяют четыре основных.

Сосудистая головная больвозникает вследствие несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объема крови, обычно боль носит пульсирующий характер, меняет свою интенсивность в соответствии с изменениями центрального артериального давления и динамикой экстракраниального венозного кровотока.

Головная боль мышечного напряженияимеет ишемическую природу,обусловленную нарушением микроциркуляции при длительном напряжении мышц шеи и головы или сдавлением нервно-сосудистых образований мягких тканей головы.

Ликвородинамическая головная больсвязана с растяжением оболочек головного мозга при любых «возмущающих» воздействиях, приводящих к ликвородинамическим изменениям (длительное горизонтальное положение, наклон, натуживание, задержка дыхания и др.) или при изменении баланса между продукцией и резорбцией спинномозговой жидкости.

Боль может возникать как при избыточном давлении ликвора, так и при его низких значениях. При внутричерепной гипертензии (травма, кровоизлияние, воспаление оболочек) боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, наклонах, в положении лёжа, сопровождается тошнотой, рвотой, чаще возникает по утрам. При внутричерепной гипотензии (травма, обезвоживании, при избыточном дренировании) боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы и наклонах – утрачивается ликворная «поддержка» мозга.

Невралгическая (радикулалгическая) боль –проявление асептического воспалительного процесса (неврит / радикулит), возникает при раздражении (натяжении, компрессии) чувствительных черепных нервов или нервов, имеющих в своем составе чувствительные волокна (тройничный, языкоглоточный, блуждающий), а также 1 и 2 пар спинномозговых корешков (большие и малые затылочные нервы). Боль, часто острая, возникает при перемене позы головы, жевании или при нанесении раздражающих воздействий на кожу или слизистые. Как правило, имеет пароксизмальный характер, иррадиирует в соседние и отдалённые участки, сопровождается формированием триггерных («курковых», пусковых) зон.

Отдельно выделяют центральную или ипохондрическую головную боль, когда не удается связать причины боли с перечисленными выше механизмами. Как правило, основной причиной боли становится снижение порогов болевой чувствительности на фоне изменения баланса процессов торможения и возбуждения в ЦНС.

Таблица № 2

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Таблица № 3

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ВТОРИЧНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-07-03
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Поиск по сайту:

Наиболее важными принципами в диагностике головной боли (цефалгии) является:

(1) определение первичности или вторичности цефалгии, так как вторичная головная боль не может быть излечена без воздействия на вызывающий ее патологический фактор;
(2) выявление механизма головной боли, так как только адекватное воздействие на него может привести к положительному результату, в противном случае применение даже самых эффективных препаратов даст обратный эффект.

Для правильной квалификации любого цефалгического синдрома и его грамотного описания необходимо обратить внимание на три существенных момента:
(1) временной профиль головной боли; он включает: (а) характер начала – внезапное (за секунду), быстрое (за минуты), медленное (часы и дни); (б) продолжительность боли (секунды, минуты, часы, дни); (в) особенности течения (периодические, постоянные, постепенно нарастающие в интенсивности);
(2) провоцирующие факторы: например, ортостаз, сон, изменения положения головы, кашель, коитус, алкоголь, стресс, инфекция, травма, интоксикация, менструация, метеофакторы и т. д.;
(3) сопровождающие проявления: например, рвота, спутанность сознания, эпилептический припадок, острое появление очаговой неврологической симптоматики).

Современная международная классификация головной боли предусматривает специальный раздел, куда включены все формы головной боли, связанные с внутричерепными заболеваниями и повреждениями несосудистого характера. Независимо от характера этих заболеваний, предлагается три обязательных критерия для диагностики таких цефалгий:
(1) в клинической картине болезни должны иметь место симптомы и знаки внутричерепной патологии;
(2) параклинические методы обследования обнаруживают отклонения, подтверждающие эту патологию;
(3) головные боли оцениваются больным и врачом как новый симптом (не свойственный данному пациенту раньше) или как новый тип головной боли (больной говорит, что голова стала болеть «по-другому», а врач констатирует изменение характера цефалгий).

На сегодняшний день выделяют пять механизмов головной боли: сосудистый, ликворо-динамический, мышечного напряжения, невралгический, психалгический.

Сосудистые цефалгии, в свою очередь, могут быть вазомоторными при функциональном нарушении сосудистого тонуса, венозными и ишемически-гипоксическими (при органических изменениях сосудистой стенки у больных с атеросклерозом, артериальной гипертензией или васкулитом), причем у одного и того же пациента возможно сочетание нескольких механизмов, в определенной степени связанных с ее этиологией и часто совпадающих при разных причинных факторах.

Важными в диагностическом плане являются жалобы пациента, позволяющие заподозрить у него механизм головной боли. Так, пульсирующий характер цефалгии указывает на сосудистый механизм. Если пульсирующая головная боль односторонняя (гемикрания), она может свидетельствовать в пользу мигрени. При двусторонней пульсации можно думать о вегетативной дистонии или цереброваскулярных заболеваниях (дисциркуляторная энцефалопатия). Утренние головные боли, а также развивающиеся или усиливающиеся после пребывания в горизонтальном положении, сопровождающиеся отечностью век, характерны для венозных цефалгий. Сжимающий характер головной боли говорит о головной боли мышечного напряжения, которая уменьшается при движении мышц плечевого пояса, массаже воротниковой зоны и т.п. Распирающий характер цефалгии – признак внутричерепной гипертензии, при этом головная боль усиливается в горизонтальном положении, при кашле, натуживании и может сопровождаться головокружением, рвотой, то есть общемозговыми симптомами.

(!) Следует отметить, что практические врачи часто переоценивают роль внутричерепной гипертензии как механизма головной боли. Более того, иногда у больного, наоборот, развивается внутричерепная гипотензия, при этом усиливается головная боль при ходьбе, в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном. Больному рекомендуют спать без подушки, его состояние облегчается при опускании головы книзу.

Для диагностики головной боли важен анамнез. Возникновение впервые пароксизмальных головных болей в молодом возрасте, усиление их при физической нагрузке свидетельствуют, скорее, в пользу мигрени или вазомоторных головных болей на фоне вегетативной дистонии. Хронический характер боли неинтенсивного характера, усиление ее при эмоциональном или умственном напряжении говорят о тензионной боли (головная боль напряжения).

Важное значение придают клиническому или объективному исследованию, которое часто позволяет заподозрить причину цефалгии (при ее вторичном происхождении) и определить механизм. При обследовании пациента необходимо проводить следующие мероприятия:

(1) осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной артерии;
(2) исследование черепных нервов, в том числе глазного дна, при болезненности глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому;
(3) исследование полости рта, языка и неба для исключения стоматологической патологии;
(4) исследование височно-нижнечелюстных суставов на симметричность и объем движений, прикус, пощелкивание (для исключения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава);
(5) исследование возможных триггерных точек в субокципитальной области и грудино-ключично-сосцевидной мышце, что указывает на отраженную боль мышечного напряжения;
(6) исследование нарушений осанки, скелетной асимметрии, возможных триггерных точек в плечах и спине, что также приводит к тензионным головынм болям;
(7) исследование движений в шее, менингеальных симптомов (менингит, субарахноидальное кровоизлияние);
(8) исследование мышечной силы верхних и нижних конечностей (для выявления парезов, параличей);
(9) исследование болевой чувствительности лица, рук и ног;
(10) пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы, прослушивание сонных артерий, исследование ушей, глотки, легких, сердца, брюшной полости для исключения соматической патологии.

Сигналы, указывающие на развитие вторичных головных болей, сопутствующих опасным для жизни заболеваниям:
(1) появление головной боли в возрасте старше 50 лет;
(2) возникновение головной боли, отличающейся от обычной, или значительное усиление привычной головной боли (нарастающая интенсивность головной боли);
(3) головная боль – причина ночных пробуждений;
(4) возникновение головной боли при физическом усилии, кашле, чихании, натуживании свидетельствует о повышении внутричерепного давления;
(5) сочетание головной боли с неврологическими нарушениями: спутанность или расстройства сознания, нарушения памяти, атаксия и нарушения координации, парезы и параличи, асимметрия зрачков, сухожильные рефлексы, менингеальные симптомы, зрительные расстройства, постоянный звон в ушах, потеря вкуса или обоняния и другие;
(6) тошнота, рвота, головокружение по утрам (возможен объемный процесс);
(7) наличие повторяющейся пульсирующей боли с одной стороны (подозрение на сосудистую аневризму);
(8) наличие патологических симптомов лихорадки, артериальной гипертензии; потеря веса, длительный кашель, лимфоаденопатия, насморк или затрудненное носовое дыхание и др.;
(9) появление таких симптомов, как отек сосков зрительного нерва, либо напряженных и болезненных сосудов скальпа или других очевидных знаков внутричерепного или соматического заболевания;
(10) стойкое неремиттирующее течение, неоткликаемость на традиционные средства терапии.

Дополнительные исследования. Несмотря на то что такие диагностические тесты, как компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография предоставляют немного полезной информации для диагностики первичных головных болей, их использование в общей медицинской практике становится все более привычным. В большинстве случаев эти исследования не гарантируют диагноза первичной головной боли, зато нейровизуализация в определенной степени позволяет исключить или подтвердить вторичный характер головной боли. При наличии очевидных настораживающих симптомов назначают диагностическое исследование – КТ или МРТ головного мозга, которое позволяет выявить объемные процессы полушарной или стволовой локализации.

Показания для нейровизуализационного обследования при головной боли:
(1) нарушения поведения и сознания;
(2) появление головной боли во время физического усилия, полового акта, при кашле и чихании;
(3) ухудшение состояния пациента во время наблюдения врачом;
(4) ригидность затылочных мышц;
(5) очаговая неврологическая симптоматика;
(6) первое появление головной боли в возрасте старше 50 лет;
(7) возникновение головных болей более сильных, чем обычно;
(8) изменение привычного характера головной боли.

При наличии односторонней пульсирующей головной боли проводят ангиографию или МРТ в сосудистом режиме.

Нейровизуальное обследование не показано при следующих условиях:
(1) наличии в анамнезе подобных головных болей;
(2) отсутствии нарушений поведения и сознания, ригидности и напряжения мышц шеи, органических неврологических симптомов;
(3) уменьшение головной боли без применения аналгетиков или других абортивных медикаментов.

В заключение рассмотрим упрощенную, но в практическом отношении удобную схему диагностического поиска и тактики обследования больного с наличием головной боли в качестве ведущего клинического синдрома.

В зависимости от характера головной боли возможны три варианта такого диагностического скрининга:

(1) внезапное начало постоянной головной боли:
(А) исключить травму. Если есть менингеальные знаки, следует подозревать субарахноидальное кровоизлияние, менингит, внутримозговое кровоизлияние; такого больного следует госпитализировать, сделать КТ или МРТ и, если нет опухоли, гематомы или гидроцефалии, люмбальную пункцию;
(Б) если нет менингеальных знаков, исключить опухоль (КТ, МРТ, консультация нейрохирурга);

(2) нарастающий характер головной боли (при относительно коротком анамнезе болезни):
(А) исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания;
(Б) искать знаки повышенного внутричерепного давления, подозревать опухоль или гидроцефалию (люмбальная пункция, КТ либо МРТ);

(3) хроническая или интермиттирующая (периодическая) головная боль (без сопутствующих неврологических знаков):
(А) исключить глаукому, синусит, стоматологические заболевания;
(Б) если боль почти постоянная, следует предполагать ГБН, если пароксизмальная – мигрень с аурой или без ауры; искать симптомы пучковой головной боли, других цефалгических синдромов.