Современные подходы лечение мигрени
Для цитирования. Азимова Ю.Э., Рачин А.П., Ищенко К.А., Данилов А.Б. Инновационные методы лечения мигрени // РМЖ. Болевой синдром. 2015. С. 27–30.
Мигрень – распространенное заболевание, а ее сложная нейробиология привлекает и интересует врачей и исследователей на протяжении столетий. Типичные приступы мигрени характеризуются интенсивной пульсирующей головной болью, усиливающейся при движении и сопровождающейся тошнотой и/или рвотой, свето- и звукобоязнью.
Одной из первых теорий возникновения мигрени была сосудистая теория, которая появилась в результате революционной экспериментальной работы Г. Вольфа и коллег. Они показали, что внутривенное введение эрготамина, обладающего сосудосуживающим действием, приводило к уменьшению головной боли. С другой стороны, было показано, что дигидроэрготамин подавляет активность нейронов второго порядка в тригеминоцервикальном комплексе, что позволило предположить нейрогенный механизм действия этих препаратов. В настоящее время известно, что изменения кровотока во время приступов мигрени не являются клинически значимыми, не запускают мигренозную атаку, а диаметр сосудов не коррелирует с проводимой терапией. Согласно современной теории, в основе мигрени лежит дисфункция нейромодулирующих структур ствола головного мозга, что подтверждается данными позитронно-эмиссионной томографии, показавшей активацию в дорсолатеральных отделах моста. Таким образом, признание мигрени как первичного заболевания головного мозга имеет важное значение в понимании механизмов развития болезни и поиске новых терапевтических подходов [21].
Было доказано, что среди всех заболеваний мигрень занимает 3-е место по степени нарушения трудоспособности, опережая онкологические заболевания, инсульт и ишемическую болезнь сердца [24]. Кроме того, в недавно опубликованном Оксфордском популяционном исследовании выявлено, что мигрень является фактором риска развития транзиторной ишемической атаки (ТИА) и инсульта в старшем возрасте [17]. Учитывая распространенность мигрени, а также медицинскую и социальную значимость этого заболевания, исследователи активно занимаются поиском средств эффективной терапии мигрени.
Фармакотерапия
Доступные на сегодняшний день препараты для купирования приступа мигрени разделяются на специфические и неспецифические. Неспецифические средства, такие как парацетамол, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, напроксен, эффективны при легких и умеренных приступах [1]. Кодеин-содержащие анальгетики могут быть эффективны у некоторых пациентов, но их использование должно быть ограничено из-за возможности развития абузусной (лекарственно-индуцированной) головной боли и лекарственной зависимости. Прием барбитурат-содержащих препаратов также не несет клинической пользы. Эрготамин и дигидроэрготамин, а также триптаны являются специфическими противомигренозными средствами с продолжительной историей изучения эффективности, однако эффект развивается не в каждом приступе, имеются ограничения по безопасности [2].
Поскольку мигрень существенно влияет на повседневную активность, по-прежнему актуально улучшение эффективности противомигренозных средств. Эффективность препаратов для купирования мигрени оценивается клинически при помощи дневника головной боли. Эффективным считается средство, купирующее боль или значительно уменьшающее ее в течение 2 ч после приема и обеспечивающее отсутствие возврата головной боли в течение 24 ч без значимых побочных эффектов.
Потребность в новых препаратах для лечения мигрени по-прежнему существует. Так, имеются ограничения применения триптанов у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, инсультом, инфарктом миокарда в анамнезе, ишемической болезнью сердца (ИБС). В настоящее время на различных стадиях клинических исследований находятся несколько групп препаратов.
Агонисты серотониновых рецепторов
В тригеминальном ганглии и окончаниях тройничного нерва располагается 5-HT1D-подтип серотониновых рецепторов, а менингеальные сосуды содержат главным образом 5-HT1B-рецепторы. Триптаны реализуют свое действие через эти типы рецепторов. Активация 5НТ1В-подтипа серотониновых рецепторов приводит к ингибированию тригеминоваскулярной системы и подавлению высвобождения кальцитонин-ген родственного пептида (CGRP), основного «медиатора» мигренозной головной боли. Селективные агонисты 5-HT1D-рецепторов могли бы быть мощными ингибиторами нейрогенного воспаления, но не влиять на рецепторы стенки сосудов. К сожалению, PNU-142633, агонист 5-HT1D-рецепторов, оказался неэффективным в клинических исследованиях. PNU-142633 является относительно слабым агонистом по сравнению с суматриптаном и плохо проникает через гематоэнцефалический барьер [14].
5НТ1F-подтип серотониновых рецепторов является еще одной потенциальной мишенью. Рецепторы расположены в тригеминальном ганглии и ядре тройничного нерва. Активация 5НТ1F-рецепторов подавляет активацию и гипервозбудимость нейронов ядра тройничного нерва. Агонист 5НТ1F-рецепторов – LY-334370 был эффективен для купирования приступа мигрени, но эффективные дозы препарата вызывают нежелательные явления со стороны ЦНС. Другой агонист 5-НТ1F-рецепторов – COL-144, биодоступный при пероральном приеме, показал эффективность в первых плацебо-контролируемых исследованиях [10, 11].
Препараты, воздействующие на кальцитонин-ген родственный пептид (CGRP)
Являются наиболее перспективной группой. CGRP представляет собой нейропептид, а рецепторы к нему обнаружены в стенке менингеальных артерий, тройничном ганглии, окончании тройничного нерва, в околоводопроводном сером веществе, а также в других областях мозга, участвующих в патогенезе мигрени. Приступ мигрени сопровождается значительным выбросом CGRP. Эти данные легли в основу создания нового класса препаратов – джепантов. На сегодняшний день синтезированы 2 препарата: ольцеджепант (BIBN4096BS, вводится внутривенно) и телкаджепант (МК-0974, перорально). Ольцеджепант показал эффективность купирования мигренозного приступа и хорошую переносимость во II фазе клинических исследований, а телкаджепант – в III фазе. В крупном многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании телкаджепант (300 мг) был эффективнее, чем золмитриптан (5 мг) и плацебо. К сожалению, телкаджепант не может использоваться с профилактической целью для лечения мигрени, т. к. повышает уровень печеночных трансаминаз [9].
Моноклональные антитела к CGRP
Весьма перспективным направлением является создание моноклональных антител к CGRP. В настоящее время активно изучаются 4 препарата на основе моноклональных антител. Эти препараты используются как для профилактики эпизодической, так и для лечения хронической мигрени. LY2951742, ALD403, AMG 334, LBR-101 прошли II и III фазы клинических исследований, показав высокую эффективность, а также приемлемый профиль безопасности, и, по-видимому, войдут в рутинную практику в ближайшее время [25].
Антагонисты глутамата
Глутамат является важнейшим активирующим нейромедиатором и играет ключевую роль в передаче сенсорной и болевой информации в головном и спинном мозге. Глутамат действует через ионотропные рецепторы (iGluR) и G–белок семейства метаботропных рецепторов. Рецепторы iGluR делятся на 3 подтипа: N-метил-D-аспартатные (NMDA), α–амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоазолепропионовые (АМРА) и каинатные. Глутаматергические нейроны расположены в тригеминальном ганглии и модулируют активность 5–HT1B / 1D / 1F-рецепторов. Также глутамат играет ключевую роль в активации тригеминоваскулярной системы, развитии центральной сенситизации и распространяющейся корковой депрессии. Было показано, что неселективная блокада АМРА и каинатных рецепторов снижает активацию тригемино-цервикальной системы.
В небольшом клиническом исследовании антагонист АМРА и каинатных рецепторов LY-293558 (тезампанел) был эффективнее плацебо и сопоставим по эффективности с суматриптаном по всем основным показателям. В исследовании с использованием модели нейрогенной вазодилатации активация рецептора iGluR5 подавляла расширение сосудов твердой мозговой оболочки, следовательно, антагонист каинатных рецепторов может оказывать центральное антиноцицептивное действие. Другой блокатор глутаматных рецепторов, BGG492, проходит II фазу клинических исследований [13].
Антагонисты ваниллоидных рецепторов (TRPV1)
Стимулируют неселективные ионные каналы, которые активируются капсаицином. Эти рецепторы расположены в центральной и периферической части тригеминальной системы. Ингибирование TRPV1 блокирует центральную сенсибилизацию. Тем не менее во II фазе исследований антогониста ваниллоидных рецепторов SB-705498 различий с плацебо получено не было [5].
Ингибиторы NO-синтазы
Доказано, что оксид азота (NO) активирует тригемино-васкулярную систему и опосредует выброс CGRP. Кроме этого, через NO происходит регуляция тонуса церебральных и экстрацеребральных сосудов. Расширение церебральных сосудов в классической теории мигрени считалось ключевым звеном патогенеза заболевания. Следовательно, согласно этой теории, ингибиторы NO-синтазы могли бы быть эффективны при мигрени. Тем не менее современными методами исследования мигрени показано, что вазодилатация при мигрени является всего лишь эпифеноменом. В небольшом когортном исследовании высокоселективный ингибитор NO-синтетазы GW274150 показал обезболивающее действие, однако эффективность не была подтверждена в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [16].
Комбинации уже использующихся препаратов и их новые лекарственные формы
Комбинации противомигренозных средств – еще один путь повышения их эффективности. В основе более высокой эффективности комбинированных препаратов лежит феномен фармакологической синергии. Так, действуя на различные рецепторы и различные звенья патогенеза мигрени, комбинированные препараты обладают большим эффектом, чем отдельные компоненты. Однако немаловажным свойством комбинированных препаратов должна быть их безопасность. Так, барбитураты и кодеин, входящие в состав комбинированных анальгетиков, обладают аддиктивным потенциалом и способны спровоцировать развитие хронической абузусной головной боли. Прием триптанов и кофеин-содержащих анальгетиков может быть ограничен у пациентов пожилого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией.
Среди комбинированных препаратов существует средство для лечения мигрени – Нурофен Мультисимптом, содержащий 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола. Такое сочетание не присутствует ни в одном из представленных на рынке препаратов. Ибупрофен является НПВС и оказывает анальгетическое, противовоспалительное, жаропонижающее действие, блокирует фермент циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество простагландинов. Парацетамол неизбирательно блокирует ЦОГ, преимущественно в ЦНС, т. к. в воспаленных тканях пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что объясняет низкий противовоспалительный эффект. Таким образом, во время приступа мигрени ибупрофен подавляет нейрогенное воспаление, а парацетамол – центральную и периферическую сенситизацию. Так, в одном из исследований [20] были показаны преимущества комбинации ибупрофена и парацетамола, прежде всего в отношении купирования болевого синдрома (рис. 1). Парное сравнение при помощи теста ANOVA показало достоверные различия между следующими группами: ибупрофен 400 мг / парацетамол 1000 мг с плацебо во всех временных точках (р<0,005); ибупрофен 400 мг / парацетамол 1000 мг с ибупрофеном 400 мг во всех временных точках (р=0,04); ибупрофен 400 мг / парацетамол 1000 мг с парацетамолом 1000 мг во всех временных точках начиная с 90-й мин (р=0,022); ибупрофен 400 мг / парацетамол 1000 мг с ибупрофеном 200 мг / парацетамол 500 мг во временных точках начиная с 240-й мин (р=0,05); ибупрофен 200 мг / парацетамол 500 мг с плацебо во всех временных точках (р<0,014); ибупрофен 200 мг / парацетамол 500 мг с ибупрофеном 400 мг с 15-й по 30-ю мин (р<0,005); ибупрофен 200 мг / парацетамол 500 мг с парацетамолом 1000 мг с 120-й по 240-ю мин (р<0,005). Таким образом, комбинация ибупрофена и парацетамола превосходит по анальгетической активности ибупрофен, парацетамол и плацебо.
Немаловажное значение при использовании комбинированных анальгетиков имеет безопасность комбинации. В когортное исследовании de Vries F. et al. [6] вошли 1,2 млн человек, принимавших комбинацию ибупрофена и парацетамола или ибупрофен и парацетамол по отдельности. Было показано, что комбинированное использование препаратов не увеличивает риск возникновения ни одного из нежелательных явлений. Следовательно, Нурофен Мультисимптом может быть рекомендован как средство первой помощи при умеренной и интенсивной боли, в частности при мигрени.
Другим путем повышения эффективности препаратов является изготовление лекарственных форм с быстрым всасыванием, таких как капсулы с жидким содержимым, саше, пластыри, спреи. Так одной из лекарственных форм ибупрофена, имеющей доказанную противомигренозную активность, является Нурофен Экспресс Форте. Препарат содержит 400 мг ибупрофена и представлен в виде капсул с жидким центром, благодаря которому лекарственный препарат имеет высокую абсорбцию, и его максимальная концентрация в крови достигается через 30–40 мин (табл. 1) [4, 8]. Нурофен Экспресс Форте может быть рекомендован пациентам с быстрым развитием приступа мигрени.
Новые немедикаметозные методы лечения мигрени
Поскольку безопасность является немаловажным аспектом терапии мигрени, в последнее время были разработаны методики немедикаментозной терапии мигрени. Тем не менее существуют трудности проведения доказательных исследований эффективности немедикаментозных методов терапии, т. к. зачастую сложно подобрать группу контроля. Один из наиболее исследованных инновационных методов – чрескожная электрическая стимуляция I ветви тройничного нерва. Проведено 2 контролируемых исследования и 1 когортное исследование, включившее 2300 человек. Устройство может использоваться как для профилактики, так и для купирования мигрени, эффект отмечается у 55% пациентов [18].
К стимуляционным методикам, эффективным при мигрени, также относится электростимуляция блуждающего нерва. Для терапии мигрени проводится стимуляция правой шейной ветви блуждающего нерва – 2 серии по 90 с с 15-минутным интервалом. Полное купирование приступа отмечается у 22% пациентов [12].
Транскраниальная магнитная стимуляция длительное время изучалась при мигрени, и приспособление для индивидуального использования также стало широко доступно. Аппарат производит короткие (несколько млс) магнитные импульсы 0,9 Тл. Процедура длится 30 с. Метод позволяет купировать приступ и может использоваться как профилактика мигрени. Механизм действия прибора связан с блокадой распространяющейся корковой депрессии [3].
Интересной методикой является ношение специальных солнечных очков с фильтрами FL-41, не пропускающими яркий свет. Механизм действия связан с тем, что яркий свет активирует чувствительные нейроны таламуса, имеющие проекции в твердой мозговой оболочке, провоцируя возникновение приступа мигрени. Защита от яркого света предотвращает развитие центральной сенситизации, при этом частота дней с мигренью снижается с 6,2 до 1,6 в месяц [19].
В отделениях неотложной помощи все большую популярность приобретает криотерапия для купирования тяжелого приступа мигрени. Ингаляция холодного воздуха используются в ряде клиник для ведения пациента в острейшем периоде инсульта. Было показано, что охлаждение полости носа до 2° С в течение 20 мин также быстро купирует приступ мигрени. Метод эффективен у 87% пациентов. Обсуждается несколько механизмов действия: сужение сосудов, воздействие на воротный контроль боли, снижение активности алгогенных пептидов, активация TRP-каналов [23].
Инвазивные методики
Среди инвазивных методик лечения мигрени развитие, в т. ч. и в России, получила нейростимуляция затылочного нерва. В мультицентровом двойном слепом контролируемом исследовании было показано достоверное снижение болевого синдрома, количества дней с головной болью и связанной с мигренью нетрудоспособности [22]. Что касается «хирургии мигрени», то метод является предметом жарких споров. Суть метода заключается в рассечении мелких мышц лица, которые, как предполагается, сдавливают мелкие ветви тройничного нерва. Один из сторонников метода, профессор В. Guyuron [7] отмечает, что из 39 пациентов с мигренью после процедуры количество приступов сократилось более чем наполовину у 31 пациента. Профессор В.Е. McGeeney [15] считает полученные данные спорными и требующими дополнительного изучения. На сегодняшний день сообщество специалистов, занимающихся проблемой головной боли, не рекомендует рутинное использование данного метода. Еще один метод хирургического лечения мигрени – закрытие овального окна – вновь активно обсуждается в контексте снижения кардиоваскулярных осложнений мигрени [4], однако требуется дальнейшее изучение этой методики.
Таким образом, на сегодняшний день существуют и разрабатываются новые подходы к лечению мигрени, которые во многом помогут практикующим специалистам в ведении тяжелой категории пациентов с этим заболеванием.
Источник
Мигрень представляет собой неврологическое заболевание, которое характеризуется повторяющимися приступами тяжелой головной боли и вызывает значительное ограничение повседневной активности. Уступая по частоте лишь головной боли напряжения (ГБН), мигрень является одним из самых распространенных видов ГБ (от 11 до 25% у женщин, от 4 до 10% у мужчин) и приводит к более выраженному снижению качества жизни по сравнению с остальными. ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов [2].
За последнее десятилетие представления о мигрени претерпели существенные изменения, что связано с бурным ростом научных исследований в области генетики, патогенеза и лечения этого заболевания. Важную роль в развитии мигрени играют наследственные факторы: у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции. Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма монаминов мозга, особенно серотонина), что обусловливает низкий порог мигрени.
Выделено несколько фаз в развитии и течении приступа мигрени.
Первая фаза продромальных явлений может проявляться в виде колебания настроения, повышения тревожности, раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита. Во время этой фазы вследствие агрегации тромбоцитов высвобождается значительное количество биогенного амина серотонина (5–гидрокситриптамин (5–НТ)), что вызывает сужение церебральных сосудов.
Вторая фаза – аура мигрени (бывает не у всех пациентов и не всегда). Симптомы ауры связывают с феноменом распространяющейся корковой депрессии Leo, которая вызывает увеличение нейрональной активности. Этот процесс начинается в затылочной коре и распространяется вперед на соматосенсорную, что проявляется в виде зрительных, чувствительных или двигательных симптомов мигренозной ауры [1].
Третья фаза – возникновение непосредственно мигренозной боли – связана с активацией тригемино–васкулярной системы. В периваскулярных окончаниях тройничного нерва при его активации выделяются вазоактивные вещества: кальцитонин–ген–связанный пептид, субстанция Р, вызывающие резкое расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки и инициирующие процесс нейрогенного воспаления (выделение в периваскулярное пространство из сосудистого русла ноцицептивных веществ: простагландинов, брадикининов, гистамина, серотонина и др.). Именно на этом этапе патогенеза мигрени возникает головная боль.
Четвертая фаза – постепенное уменьшение, «затухание» боли.
Подходы к лечению мигрени отличаются от лечения других видов головной боли. Можно выделить 3 важные составляющие, на которых базируется терапия мигрени:
1. информационно–образовательная беседа;
2. купирование приступа мигрени;
3. профилактика мигрени.
Информационно–образовательная беседа
Терапия мигрени должна начинаться с информационно–образовательной беседы с пациентом: рассказа о природе данного заболевания, факторах, провоцирующих приступ, возможностях и целях терапии. Информированность пациента о сути своей проблемы и возможностях ее решения повышает его приверженность пациента лечению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии. Сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ 1–го МГМУ имени И.М. Сеченова подготовлены специальные брошюры, наглядные пособия для помощи врачу в работе с пациентами. Кроме того, разработаны интернет–ресурсы для врачей и пациентов: shkolaGB.ru, paininfo.ru, которые можно рекомендовать пациентам с головной болью для самостоятельного ознакомления. Материалы, представленные в них, содержат основные сведения о причинах, механизмах и возможностях лечения мигрени и других видов головной боли.
Купирование приступа мигрени
Важно обучить пациента тому, что следует делать, если развития мигренозного приступа избежать не удалось.
Существуют 4 основные группы препаратов, уменьшающих или полностью снимающих мигренозную головную боль:
• неспецифические анальгетики: простые анальгетики (ацетилсалициловая кислота, парацетамол), НПВП (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен), комбинированные анальгетики;
• препараты спорыньи (эрготамина – неселективные агонисты 5НТ1–рецепторов);
• триптаны: селективные агонисты 5НТ1–рецепторов (элетриптан, золмитриптан, наратриптан, суматриптан);
• вспомогательные средства (метоклопрамид, домперидон).
Препараты из первой группы обладают неспецифическим механизмом действия. Их применение направлено на уменьшение нейрогенного воспаления, подавление синтеза модуляторов боли (простагландинов, кининов и др.), активацию антиноцицептивных механизмов ствола мозга.
Препараты спорыньи (эрготамина) оказывают вазоконстрикторное действие на краниальные сосуды. Однако вследствие неселективности воздействия на сосуды применение препаратов спорыньи (эрготамина) может вызвать ряд нежелательных эффектов: брадикардия, боли в области сердца, повышение АД, мышечные боли, парестезии в конечностях. Доказано повышение эффективности эрготамина при комбинации его с кофеином. При этом происходит не просто суммирование, а потенцируется действие препаратов.
Одним из комбинированных противомигренозных препаратов, содержащих эрготамин, который недавно появился на российском рынке, является Номигрен (компания «Bosnalijek d.d.»). В состав препарата Номигрен входит эрготамина тартрат (0,75 мг), пропифеназон (200 мг), камилофина хлорид (25 мг), меклоксамина цитрат (20 мг) и кофеин (80 мг).
Мишенью для воздействия эрготамина – основного действующего вещества препарата Номигрен – являются расширенные черепные сосуды. Эрготамин оказывает непосредственное стимулирующее действие на гладкие мышцы краниальных сосудов, вызывая их сужение. Сосудосуживающее влияние эрготамин оказывает благодаря связыванию с серотониновым рецептором 5–НТ1. При этом улучшается микроциркуляция, суживаются ветви базилярной артерии, что, однако, не ухудшает кровообращение в полушариях головного мозга. Уменьшается также внеклеточный отек головного мозга. Кроме того, эрготамин снижает возбудимость серотонинергических нейронов стволовых структур мозга, благодаря чему повышается порог болевой чувствительности. Установлено, что эрготамин обладает периферической α–адреноблокирующей способностью, что повышает его симпатолитические свойства.
Пропифеназон является нестероидным противовоспалительным препаратом с центральным анальгезирующим действием. Основной механизм действия пропифеназона состоит в ингибировании синтеза простагландинов, что приводит к повышению порога болевой чувствительности рецепторов афферентных нервных волокон по отношению к соответствующим медиаторам (гистамин, субстанция Р, серотонин, брадикинин). Кроме того, следует отметить влияние пропифеназона на таламические центры болевой чувствительности, что приводит к блокированию проведения болевых импульсов к коре головного мозга. В последние годы анальгезирующий эффект пропифеназона связывают с его стимулирующим влиянием на продукцию эндорфинов, а также со способностью контролировать уровень серотонина и уменьшать выработку субстанции Р в нейронах.
Камилофин оказывает вазодилататорное действие на кровеносные сосуды. Благодаря своим фармакокинетическим свойствам, быстрому и краткосрочному воздействию, он устраняет начальный церебральный вазоспазм в продромальной фазе мигрени.
Меклоксамин является блокатором гистаминовых рецепторов и к тому же оказывает мягкое седативное и противорвотное воздействие. Он влияет на метаболизм серотонина и гистамина, подавляя выделение этих соединений в ткань мозга, что препятствует повышению проницаемости кровеносных сосудов.
Приступ мигрени нередко сопровождается нарушениями со стороны пищеварительного тракта и уменьшением абсорбции лекарственных препаратов в тонком кишечнике, что снижает их терапевтическую эффективность. Кофеин, входящий в состав препарата Номигрен, повышает всасывание эрготамина в тонком кишечнике, увеличивая при этом его биодоступность и лечебный эффект.
Таким образом, активные субстанции Номигрена оказывают воздействие на различные звенья патогенеза мигрени. Благодаря синергическому эффекту различных компонентов, содержащихся в препарате, суммарный эффект достигается при меньших дозах отдельных компонентов, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов.
Препараты триптанового ряда являются специфическими для лечения мигренозных приступов. Триптаны подавляют выход из периферических окончаний тройничного нерва вазоактивных веществ, вызывающих вазодилатацию, и стимуляцию болевых рецепторов нервных окончаний тройничного нерва, а также сокращению расширенных во время приступа сосудов, что препятствует экссудации и раздражению болевых рецепторов альгогенными веществами, проникающими из плазмы крови в периваскулярное пространство.
При наличие выраженной тошноты или рвоты целесообразно применение вспомогательных, противорвотных препаратов (метоклопромид, домперидон) в качестве дополнения как к специфической, так и неспецифической терапии. У некоторых пациентов иногда удается добиться купирования всех проявлений мигрени при изолированном применении противорвотных средств.
Выбор лекарственного препарата для купирования приступа мигрени зависит от тяжести заболевания (стратифицированный подход терапии мигрени) [5,7].
Для оценки тяжести мигрени может быть использована шкала MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale) или HALT (модифицированная MIDAS). В зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из–за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени. Шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью [8].
Из фармакологических средств при редких приступах головной боли слабой или умеренной интенсивности, как правило, эффективны простые анальгетики (ацетилсалициловая кислота), препараты из группы НПВП (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен) или парацетамол. Выбор препарата следует делать в зависимости от предпочтений пациента с учетом прошлого опыта использования лекарств и риска желудочно–кишечных осложнений.
Если приступ умеренной интенсивности не сопровождается выраженной дезадаптацией, показаны препараты из группы НПВП или комбинированные анальгетики (каффетин, солпадеин, пенталгин и др.). Однако в случае злоупотребления к комбинированным препаратам легче развивается лекарственная зависимость, чем к простым анальгетикам или НПВП. Безопасным в отношении развития лекарственной зависимости является прием не более 2 таблеток анальгетиков не чаще 2 раз/нед. Если применение простых или комбинированных анальгетиков оказалось неэффективным, оправдано применение комбинированного препарата, в состав которого входит эрготамин (Номигрен), обладающий мощным сосудосуживающим действием, и другие активные вещества, потенцирующие эффект эрготамина.
Пациентам с выраженной или умеренной интенсивностью головной боли и/или выраженной дезадаптацией целесообразным также является назначение триптанов [6].
Профилактика мигрени
Основной задачей профилактического лечения является снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности, предупреждение развития абузусной головной боли и улучшение качества жизни пациентов в целом.
Успех лечения во многом зависит от умения врача научить пациента распознавать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. В настоящее время имеется множество возможностей для того, чтобы уменьшить или избежать влияния провоцирующих факторов мигрени, например специальные диеты с ограничением употребления продуктов, содержащих тирамин (сыр, шоколад, красное вино, цитрусы и т.д.), светозащитные очки, лампы дневного света с улучшенной цветопередачей, беруши, маски на глаза, специальные подушки для сна. Существуют специальные техники, которые помогают расслабиться и предотвратить развитие головной боли в тех случаях, когда не удалось избежать стрессовой ситуации. В профилактике мигрени может помочь употребление препаратов, содержащих магний.
Для профилактики мигрени желательно использовать методы нефармакологического лечения, которые увеличивают устойчивость к переносимым приступам, активируют антиноцицептивные системы и улучшают состояние пациента в целом: биологическая обратная связь, акупунктура, постизометрическая релаксация; психотерапевтические методики, физиотерапия и массаж. Однако в ряде случаев остается необходимость проведения лекарственного профилактического лечения мигрени. (Профилактическое лечение мигрени требует длительного применения лекарственных препаратов, что чревато развитием осложнений. В связи с этим вопрос о назначении фармакологического профилактического лечения должен быть тщательно взвешен). Лекарственное профилактическое лечение рекомендуется в следующих случаях:
– мигрень значительно затрудняет повседневную деятельность, несмотря на купирование приступов;
– лечение приступов неэффективно, противопоказано или приводит к возникновению побочных эффектов;
– чрезмерный прием препаратов для купирования приступов;
– особые состояния, такие как гемиплегическая мигрень или риск развития стойкого неврологического дефекта;
– частая головная боль (частота более 2 раз/нед.);
– готовность пациента длительное время принимать препараты для профилактического лечения [3].
В настоящее время для профилактики мигрени используются следующие группы препаратов: β–блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов.
Для подбора оптимального препарата для профилактики мигрени важно проводить анализ коморбидности. При наличии у пациента кардиальной патологии (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца), когда противопоказано назначение триптанов и препаратов эрготамина, β–блокаторы имеют преимущество перед другими антимигренозными профилактическими средствами. Наличие у пациента с мигренью таких коморбидных заболеваний, как синдром Рейно, депрессии, повышенной тревожности или панических атак, определяет предпочтительный выбор антидепрессантов. При сочетании мигрени со снижением порога судорожной готовности или эпилепсией оправданно назначение антиконвульсантов [4].
Длительность курсов профилактической терапии должна быть не менее 3 мес., нередко она составляет 4–6 мес.
Несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, его умение построить диалог с пациентом, правильно сформировать его ожидания. Только комплексное, индивидуальное и правильно организованное лечение с активным участием самого пациента на каждом этапе терапии, позволит добиться наибольшего эффекта и улучшить качество жизни пациентов, страдающих этим наследственно обусловленным заболеванием.
Литература
1. Левин Я.И. Мигрень и ее терапия. РМЖ – 2009. № 7. с.441–446.
2. Осипова В.В, Табеева Г.Р. Первичные головные боли. М. 2007.– 60с.
3. Табеева Г.Р., Азимова Ю.Э. Профилактическое лечение мигрени. М. – IF–пресс, 2009. – 84с.
4. Филатова Е.Г. Современные подходы к лечению мигрени. РМЖ – 2009. №4. с.256–261.
5. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени. Медицина для всех, 1998, №4, с.7–9.
6. Diener HC. Eletriptan in migraine. Expert Rev Neurotherapeutics 2005;5:43–53
7. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine – Current understanding and treatment // N Engl J Med. 2002; 346: 257–270. doi: 10.1056/NEJMra010917.
8. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Medical consultations for migraine: results from the American migraine study // Headache. 1998; 38: 87–96.
Источник