Современные книги по мигрени

Часть первая: понятие, семиотика, классификация.

Липатов В.А. (https://drli.h1.ru)
Курский государственный медицинский университет

СОДЕРЖАНИЕ

I. ВВЕДЕНИЕ (Понятие о головной боли)

II. МИГРЕНЬ

2.1 Определение

2.2 Частота встречаемости

2.3 Классификация

2.4 Этиопатогенез

2.5 Основные клинические формы мигрени.

2.6 Диагностические критерии мигрени.

2.7 Диагностика.

2.8 Дифференциальный диагноз

2.9 ЛЕЧЕНИЕ

III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Список литературы

I. ВВЕДЕНИЕ

Понятие о головной боли

Головная боль встречается при сотнях заболеваний. Однако, термин “головная боль” выходит за пределы патологического поля и несет в себе мощный психологический заряд, являясь образом переживания, отражает существующую тревогу, с конкретной фабулой, беспокойство [3].

Распространенность головных болей в популяции чрезвычайно высока. Нелегко отыскать субъекта, утверждающего, что не знаком с этим ощущением. Другое дело – частота и интенсивность головных болей. Данные, представленные A.Hopkins, D.Ziegler, показывают, что из 100.000 человек:

79000 – 83000

Ежегодно страдают от головной боли

24000

Нуждаются в анальгетиках для лечения головной боли не менее 14 дней

9100

Страдают особо сильной периодической или постоянной головной болью

1600

Нуждаются в амбулаторной консультации и специальном обследовании

272

Имеют показания для госпитализации

Только у 10 человек вероятна диагностика объемного процесса в полости черепа [4]. Специальные тщательные эпидемиологические исследования, проведенные в ФРГ показали, что у 71% населения имеются головные боли. В принципе, это подтверждается многими исследованиями в разных странах и нашими данными по России. И еще: из обращающихся к врачу, лишь у 8% имеется “органическая” причина, у остальных же диагностируются либо головные боли напряжения (55%), либо мигрень (37%) [3].

Далее в реферативном обзоре будут рассмотрены вопросы мигрени (классификация, критерии, этиопатогенез, клиника, лечение и др.).

II. МИГРЕНЬ

2.1. Определение

Первые упоминания о мигрени встречаются в клинописных таблицах древнешумерского эпоса до 3000 лет до новой эры. Такие знаменитости, как Цезарь, Кальвин, Гейне, Дарвин, Нобель, По, Чайковский, Шопен, Фрейд, прожили жизнь под постоянной угрозой приступов мигрени.

Термин “мигрень” представляет собой искаженное греческое слово “гемикрания”, предложенное знаменитым римским врачом II века Клавдием Галеном и обозначавшее “боль половины черепа” [21].

Мигрень – пароксизмальное состояние, проявляющееся приступами интенсивной головной боли, пульсирующего характера, периодически повторяющейся, локализующейся чаще всего в одной половине головы, преимущественно в глазнично-лобно-височной области, сопровождающееся в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, непереносимостью яркого света, громких звуков, сонливостью и вялостью после приступа [4].

2.2. Частота встречаемости

Сведения о распространенности мигрени неоднозначны. По данным английских авторов, представленность мигрени у женщин колеблется от 2,6% до 33,5%, у мужчин – от 5,5% до 22% [14]. В США мигренью страдает 8 – 29% женщин и 4 – 19% мужчин. Мигренью страдает от 3 до 10% населения и ¾ приступов начинаются в возрасте до 30 лет [21]. При наследовании по доминантному типу риск развития заболевания достигает 60%, если мигренью страдали оба родителя [14, 21].

Начавшись в юношеском возрасте (преимущественно у женщин в соотношении 1:4), болезнь продолжается до климактерического периода, после чего приступы либо прекращаются, либо значительно изменяются их интенсивность и частота.

2.3. Классификация

До 1988 года существовало очень много классификаций мигрени, которые претерпевали многочисленные изменения и дополнения [14]. Однако, в 1988 году была завершена международная классификация, разработанная Международным обществом по головной боли [13]. И хотя, она продолжает совершенствоваться и дополняться, врач получил возможность определять тип или форму головной боли. В современной классификации головных болей, краниальных невралгий и лицевых болей (1988 г.) мигрень классифицируется [13]:

Мигрень

Без ауры

С аурой

С типичной аурой (“классическая”, офтальмическая мигрень)

С длительной аурой (длительность одного или более симптомов ауры от 60 мин до 7 сут)

Семейная гемиплегическая

Базилярная

Мигренозная аура без головной боли

С остро начавшейся аурой

Офтальмоплегическая

Ретинальная

Периодические синдромы детского возраста, которые могут быть предшественниками мигрени или сочетаться с ней

Доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей

Альтернирующая гемиплегия у детей

Осложнения мигрени

Мигренозный статус

Мигренозный инсульт

Мигренозные расстройства, не попадающие под критерии, перечисленные в I разделе.

Кроме этой классификации некоторые авторы [14] выделяют так называемую вегетативную мигрень, которая определяется как “интенсивная, приступообразная, пульсирующая с различной частотой головная боль, сопровождающаяся наряду с типичными признаками мигрени (тошнота, рвота, свето-, звукобоязнь) определенным сочетанием признаков вегетативного криза [2].

Окончание обзора ожидайте в следующей рассылке или ищите полную версию на сайтеhttp:www.drli.h1.ru

Что это такое?

Термин «мигрень», словно зонт, прикрывает очень широкий комплекс самых разнообразных симптомов. Главным из них является боль. Но она может сочетаться с целым рядом других симптомов: расстройствами зрения, тошнотой, рвотой, остро развившимся недомоганием и депрессией, чувствительными и двигательными расстройствами.

Собственно мигрень, как это ни трудно, следует отличать от других заболеваний, сопровождающихся головными болями. Полезно помнить, что головная боль — один из самых распространенных симптомов, с которыми приходится сталкиваться домашнему врачу. В моей практике примерно четверть больных из числа тех, кто вообще жаловался на головную боль, страдала болями типа мигрени. В другой четверти случаев головные боли были связаны с эмоциональными расстройствами, еще в одной четверти—с ревматическими изменениями шейного отдела позвоночника и, наконец, в последней четверти — с острыми инфекционными заболеваниями вроде гриппа или другими вирусными и бактериальными инфекциями. И только меньше чем у 1 % больных головная боль была обусловлена тяжелыми внутричерепными поражениями, например опухолями мозга.

Мигрень встречается у людей определенного склада, причем женщины страдают чаще, чем мужчины. К мигрени склонны энергичные люди, а также те, у кого имеется семейная предрасположенность к этому заболеванию.

Подлинная причина мигрени неясна, но ее непосредственное проявление — симптом головных болей — связано с повышенной чувствительностью внутримозговых артерий, в связи с чем происходит их спазм и последующее чрезмерное расширение в течение приступа. Подобные изменения сосудов у предрасположенных людей могут быть спровоцированы некоторыми ситуациями или событиями.

Для мигрени характерна постепенная ремиссия. После многих лет весьма неприятных приступов болезнь проходит.

Сталкиваясь с больным, страдающим мигренью, врач прежде всего должен поставить точный диагноз, оценить индивидуальные и наследственные особенности больного и только после этого назначить соответствующее лечение.

Частота заболеваний. За более чем 20-летнюю практику я выяснил, что мигренью в то или иное время страдали 6% моих больных. Это не значит, что все они на протяжении всей жизни мучились этой болезнью. Это значит, что 6% (150 человек) из 2500 человек, находившихся под моим наблюдением, в какой-то период имели приступы мигрени. Ежегодно мне приходилось наблюдать 2% больных, то есть 50 человек из общего числа в 2500.

По моим данным, женщины болеют мигренью вдвое чаще, чем мужчины. Мой 20-летний опыт показал, что от мигрени страдали 4% мужчин и 8% женщин.

Общая характеристика болезни. Чаще всего мигрень начинает беспокоить людей после 10—20 лет (60% случаев) (фиг. 57). Изучение частоты проявления мигрени в зависимости от возраста показывает, что пик приходится на раннюю молодость, особенно у женщин (фиг. 58).

Фиг. 57. Мигрень (начало заболевания, распределение по возрастам).

Фиг. 58. Мигрень (распределение но возрастам). Ф мужчины; X женщины

Выраженность болезни. Практикой установлено, что только 10% людей переносят частые и сильные приступы. У 30% больных приступы бывают ежемесячно, что в какой-то мере осложняет их жизнь, а у 60% несильные приступы бывают реже, чем раз в месяц, и почти не влияют на привычный образ жизни.

У большинства людей мигрень имеет тенденцию проходить самостоятельно. Обычно приступы продолжаются 10—15 лет; особенно сильно болезнь проявляется через 5—8 лет после начала. Обобщив свой

многолетний опыт, я пришел к выводу, что у 40%’ больных приступы прошли сами по себе, у 50% наблюдалось улучшение в связи с лечением и лишь для 10% больных мигрень стала неразрешимой проблемой.

Изучение болезненных проявлений и заболеваний, сочетающихся с мигренью, доказывает правомочность понятия «диатез к мигрени», то есть предрасположенность к ней у отдельных людей.

У половины больных в истории болезни отмечены приступы раздражительности или же «укачивание» в детстве. У четверти больных мужчин и трети больных женщин родственники также страдали головными болями типа мигрени. Для многих людей, страдающих от приступов мигрени, типичны суровый и негибкий характер, склонность к педантизму; им до некоторой степени свойственна одержимость. По моим данным, мигрени больше подвержены люди из состоятельных кругов. Возможно, это объясняется тем, что они просто чаще обращаются к врачу по этому поводу.

Склонность к мигрени часто сочетается с эмоциональными нарушениями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (у мужчин). Согласно моим не очень обширным наблюдениям, ишемическая болезнь сердца у больных, страдающих мигренью, встречается сравнительно редко.

Клинические симптомы. Ниже приводятся клинические признаки, отражающие различные аспекты этого заболевания.

Периодичность. Мигрень проявляется в виде отдельных приступов, но может протекать и з виде серий приступов. Обычно головные боли продолжаются не больше дня, но некоторых больных головные боли неопределенного характера беспокоят несколько дней. Любопытно, что приступы случаются в определенные дни недели или месяца и, как правило, вызваны каким-нибудь определенным событием. Конец недели— наиболее типичное время возникновения приступов.

«Пусковые механизмы». Если у больного спросить, что могло повлиять на возникновение приступа, он назовет некоторые провоцирующие факторы как в течение того дня, когда возник приступ, так и накануне.

Мигрени особенно часто встречаются у женщин в период половой зрелости. Многие приступы связаны с менструальным циклом и начинаются либо перед менструацией, либо в первый-второй день менструации. Многие женщины привыкли считать мигрень частью предменструального комплекса наряду с отеками, увеличением веса, болями в груди, повышенной нервозностью, напряженностью и подавленным настроением.

Провоцировать приступ могут и некоторые виды пищи: определенные сорта шоколада, сыры, алкоголь, цитрусовые, лук и жареная пища.

Неправильный режим питания, долгое лежание в постели и поздний подъем также могут вызвать приступ мигрени, возможно, за счет гипогликемии (понижение уровня сахара в крови). Длительные, напряженные поездки, волнующие деловые или семейные встречи, шумные вечеринки в душной и переполненной комнате, ссоры и другие эмоциональные нагрузки могут вызвать приступ в тот же день или днем позже.

Совсем недавно обнаружилось, что у некоторых женщин, принимающих внутрь противозачаточные гормональные препараты, приступы мигрени заметно усиливаются.

Бывают и комбинации нескольких провоцирующих факторов, и тогда трудно решить, что же повлияло на развитие приступа.

Симптомы-предвестники. Некоторые больные, у которых приступы бывают редко, обращают внимание на то, что за день до приступа они чувствуют себя удивительно хорошо, испытывают почти эйфорию, а на следующий день настроение у них резко падает и начинается приступ.

Треть больных отмечает перед приступом различные нарушения зрения. Чаще всего появляются плавающие пятна, зигзаги, вспышки. Нередко больные сильно пугаются частичной слепоты на один глаз, которая бывает после приступа.

Головным болям могут предшествовать нарушения чувствительности и онемение одной руки и/или половины лица с той же стороны. Очень редко могут встречаться и такие двигательные расстройства, как преходящая слабость или паралич. Их появление настораживает врача и вынуждает его задуматься о возможности внутричерепных сосудистых расстройств или наличия опухоли.

Наблюдательные больные, как женщины, так и мужчины, отмечают, что за несколько часов до приступа у них было обильное мочеиспускание. Для некоторых это наиболее характерный предвестник начинающегося приступа. Приступ. Головную боль и недомогание больной обычно ощущает в момент, когда просыпается. Боль бывает тупая, ноющая, пульсирующая, обычно в любой части головы. «Гемикрания»—не очень удачный термин, ибо боль редко ощущается лишь с одной стороны.

Выраженность приступов различная. В наиболее тяжелых случаях больные чувствуют невыносимую головную боль, сопровождаемую рвотой, общим физическим и психическим изнеможением. Они способны лежать только в затемненной комнате, неподвижные

и несчастные. Такие приступы не столь опасны, сколь неприятны, так как нарушают привычный уклад жизни больного.

Наряду с болями больные могут терять сознание, иногда ими овладевает предчувствие неминуемой смерти, депрессия. Когда больной пытается выйти, ноги у него подкашиваются и начинается головокружение. Свет, особенно солнечный, только ухудшает его состояние. Часто подступает тошнота и начинается рвота. У маленьких детей боль в животе может быть более выражена, чем головная боль, и наряду с ней может служить проявлением приступа.

Среди больных с мигренью встречаются дети с периодическими болями в животе — своеобразной мигренью. Их называют «маленькими страдальцами животом». Как правило, у таких детей находятся родственники, подверженные приступам мигрени. Обычно после «светлого» периода между 8—12 годами у них вновь начинается мигрень, но уже в виде головных болей.

Повторяющиеся симптомы-предвестники могут и не сопровождаться головными болями. Прежде чем признать такую форму болезни «эквивалентом мигрени», надо исключить внутричерепную аневризму или ангиому.

Реже встречается периодическая невралгия как форма мигрени — всего один больной на 1000 человек. Она поддается лечению препаратами спорыньи. Болезнь в основном распространена среди мужчин; начинается в возрасте 30—60 лет. Протекает обычно в виде приступов, но могут быть и циклы приступов. Больной внезапно чувствует резкую, острую, стреляющую боль в области носа и глаза с той же стороны.

Боли возникают в одно и то же время рано утром; от болей человек просыпается. Болезненные ощущения бывают в одной половине лица в виде отдельных болевых точек в небольшой области вокруг носа и глаза. Колющая боль сочетается с покраснением глаза и выделениями из носа. Каждый приступ длится полчаса—два часа.

Приступы в виде серий в течение недели или больше, прекращаются, снова возникают и так до тех пор, пока не затухнут окончательно. Их можно предотвратить приемом препаратов спорыньи — отсюда их связь с мигренью.

Встречаются два редких варианта мигрени — обмороки и эпилептоидные припадки с потерей сознания во время приступа и патологической электроэнцефалограммой. Но отклонения на электроэнцефалограмме встречаются вообще у 25% больных, страдающих мигренями и без потери сознания.

В тех случаях, когда у больного появляются заметное головокружение, шум в ушах, покалывание рук и ног перед приступом мигрени, принято считать, что речь идет о поражении артерий основания мозга. Этот синдром относят к так называемой базилярной мигрени.

В начале заболевания трудно предугадать, как оно будет протекать. Приступы могут быть раз в год или реже либо же раз в неделю, а то и чаще. Течение болезни, частота и выраженность приступов и исход зависят от индивидуальных особенностей больного. Но можно с уверенностью утверждать, что в конце концов через несколько лет приступы начнут «уходить». Общий подход.

Мигрень ли это? Если врач внимательно изучил характер приступов, сопутствующие признаки, семейные и индивидуальные склонности больного, постановка диагноза трудности не составит. Единственно, что осложняет проблему, это подозрения на внутричерепные сосудистые поражения, например аневризмы, или же опухоли. Если при этих заболеваниях развиваются небольшие кровоизлияния, то они вызывают сходные с мигренью симптомы. Для таких тяжелых заболеваний характерны некоторые двигательные и чувствительные нарушения.

Почему это мигрень? Специфического лечения мигрени не существует, но можно облегчить положение — либо устранить или избежать провоцирующие ситуации, способные вызвать приступ, либо захватить болезнь на ранней стадии. Поскольку характер приступов и возможные провоцирующие моменты в состоянии установить сами больные или их близкие, чтобы они фиксировали каждый приступ и особом дневнике или регистрационной карте. Это поможет установить периодичность приступов и их зависимость от таких факторов, как менструальный цикл, характер работ, проведение досуга, взаимоотношения больного с окружающими. В регистрационную карту больной заносит все, с чем ему приходилось сталкиваться за день до приступа, отмечает свое состояние, пищу, которую потреблял, события того дня. В дневник для памяти надо записывать в качестве возможных провоцирующих факторов характер пищи, те или иные события или ситуации, которые могли повлиять на приступ. Анализ такого рода данных поможет выявить и устранить причину, а тем самым избежать приступа.

Следует помнить, что от частых тяжелых приступов страдают 10% больных, от умеренных приступов, которые случаются раз в месяц или чаще, — 30%; большинство же, 60% больных, подвержены редким приступам (фиг. 59).

Фиг. 59. Мигрень (течение и исход).

Правильное ведение больного должно быть направлено на то, чтобы помочь больному, подсказать ему, как вести себя во время приступа, что надо сделать, чтобы его предупредить, и как проводить раннее лечение.

Залог успеха — в установлении тесных контактов между врачом и больным. Больной должен чувствовать заинтересованность врача, а врач в свою очередь должен подсказать больному, что надо делать, и руководить его поведением. Больному надо сообщить о природе, возможном течении болезни и основах лечения.

Выявление провоцирующих факторов. Как уже отмечалось выше, можно пытаться выявить причины, обусловившие возникновение приступа, с тем чтобы по возможности их устранить и тем самым предотвратить приступ. Но даже если удается выявить и устранить провоцирующий фактор, приступы могут и будут повторяться.

Слабые приступы. Любое лечение приступов мигрени должно начинаться рано. Слабые приступы часто можно прервать простыми болеутоляющими средствами, например таблетками аспирина (в растворе) или другими препаратами.

Приступы умеренной силы и тяжелые приступы.

Опасность развития эрготизма, связанного с приемом препарата, преувеличена; на мой взгляд, регулярная профилактика — совершенно безвредная процедура при условии, что доза тартрата эрготамина или его эквивалента не превысит 2 мг (внутрь).

Безопасность и эффективность других препаратов, в частности метисергида или кломидина, не установлены.

Мигрень, связанная с менструациями, — один из видов мигрени, при которых можно ожидать положительного лечебного эффекта от назначения некоторых специфических средств, регулирующих нарушенное гормональное состояние организма. Ранее рекомендовали до начала менструации делать инъекции прогестерона, но это дорого и неудобно для больных. Относительно результатов применения свечей с прогестероном нет исчерпывающих данных. Иногда головные боли в предменструальный период связывают с задержкой в организме воды. В таких случаях показаны мочегонные препараты.

Общие меры. Банальные советы вести размеренный образ жизни подчас могут создать больше проблем, чем принести пользы. Врач должен помочь больному вести такой образ жизни, который соответствовал бы его желаниям и темпераменту, а не накладывать запреты и не вводить жесткие правила и ограничения.

Заключение

Мигрень — это комплекс симптомов, включающий в себя головные боли, рвоту, нарушения зрения и некоторые другие признаки, которые проявляются у больного во время приступа.

Мой 20-летний опыт показывает, что от мигрени страдают 6% людей, из них в год — 2%.

Это заболевание поражает подростков и молодежь, продолжается 10—15 лет, а затем проходит. Люди, склонные к приступам мигрени, предрасположены к эмоциональным расстройствам и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Примерно у 30% больных обнаруживаются родственники, также страдающие мигренью.

Важно знать причинные факторы, ибо тогда можно предложить больному средства, предотвращающие приступ. Не менее важно знать симптомы-предвестники, так как это поможет проводить лечение на ранней стадии. Известны эквиваленты мигрени — периодическая невралгия типа мигрени и периодические боли в животе у детей.

Лечение зависит от выраженности приступов. Большая часть приступов относится к категории слабых и поддается лечению простыми средствами. Более сильные приступы успешнее всего лечат препаратами эрготамина.