Сирдалуд при головной боли напряжения
Л.А. Калашникова
Сирдалуд ( Tizanidine hydrochloride ) – агонист ? 2– (пресинаптических)
адренорецепторов, блокирующий выделение возбуждающих нейротрансмиттеров, в
первую очередь норадреналина и аспартата в спинном и головном мозге (на уровне
синего пятна – locus ceruleus ). Благодаря этому Сирдалуд оказывает
миорелаксирующий эффект и, кроме того, обладает антиноцицептивным действием, не
связанным с воздействием на центральную опиоидную систему [2,4].
Препарат выпускается в таблетках по 2 и 4 мг и применяется главным образом
для устранения болезненного мышечного спазма и уменьшения мышечной спастичности,
наблюдающейся при различных неврологических заболеваниях. Центральный механизм
действия препарата связан с воздействием на структуры ствола головного мозга (locus ceruleus ), наличие антиноцицептивного и миорелаксирующего эффектов
являются теоретическим обоснованием для применения Сирдалуда в лечении отдельных
видов первичных головных болей, в генезе которых имеет значение центральное
нарушение регуляции тонуса краниальных и церебральных артерий, тонуса
перикраниальных мышц, а также снижение порога болевого восприятия.
Согласно международной классификации головной боли (1988 год) и ее
пересмотренной версии (2004 год) различают первичные головные боли , являющиеся самостоятельными нозологиями, и вторичные ,
представляющие собой проявления различных неврологических и системных
заболеваний [7,8]. Двумя наиболее частыми видами первичных головных болей
являются мигрень и головная боль напряжения .
Характерными чертами мигрени служат умеренная или сильная по интенсивности
головная боль, длящаяся от 4 до 72 часов, обычно односторонняя и пульсирующая,
усиливающаяся при движении, которой сопутствуют тошнота и/или рвота, фоно– и
фотофобия. В отличие от мигрени головная боль напряжения имеет легкую или
умеренную интенсивность, давящий или сжимающий характер, обычно двустороннюю
локализацию, не усиливается при физической нагрузке, не сопровождается рвотой
или сильной тошнотой, хотя может сочетаться с легкой тошнотой, либо фото– или
фонофобией.
Выделяют два подвида головной боли напряжения: сочетающаяся с
напряжением перикраниальных мышц, которое регистрируется пальпаторно или
электромиографически; без напряжения перикраниальных мышц [7]. Как мигрень, так
и головная боль напряжения могут быть эпизодическими и хроническими. При этом
хронический вариант мигрени впервые был выделен в качестве ее самостоятельного
подвида только в пересмотренной версии международной классификации головной боли
(2004 год) [8]. Наиболее актуальна медикаментозная коррекция хронического
варианта мигрени и головной боли напряжения. Боль считается хронической, если
беспокоит пациента более 15 дней в месяц на протяжении не менее чем 3 месяцев.
Оба вида первичной хронической головной боли могут осложняться головной болью,
обусловленной чрезмерным приемом анальгетиков и других лекарств [3]. Последние
представляют собой самостоятельный вид цефалгии. Актуальность лечения первичных
головных болей определяется их распространенностью, наиболее частым развитием в
молодом и среднем возрасте, с чем связаны немалые экономические потери из–за
временной утраты трудоспособности.
Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в США, частота
мигрени в популяции составляет 13% [9]. Распространенность
эпизодической головной боли напряжения достигает 38% , а хронической –
2% (причем последняя значительно снижает трудоспособность пациентов) [14].
Актуальность лечения первичных головных болей также обусловлена нередко
возникающими, особенно в хронических случаях, трудностями медикаментозной
коррекции. В связи с этим большое значение имеет поиск и применение
нетрадиционных, но патогенетически обоснованных препаратов, одним из которых
является Сирдалуд, влияющий на центральные стволовые регулирующие механизмы и
антиноцицептивную систему, которые вовлечены в генез первичных головных болей.
Специальные исследования, посвященные оценке эффективности Сирдалуда в лечении
первичных головных болей, немногочисленны.
Е.Г. Филатова и соавторы (1997)
применяли Сирдалуд у 32 больных с хронической головной болью напряжения в
суточной дозе 4 и 6 мг [1]. Курс лечения составил 14 дней. В 75% случаев было
отмечено уменьшение головной боли, причем во всех случаях ее присутствие
сочеталась с напряжением перикраниальных мышц. Наряду с этим дополнительно у
больных наблюдалось уменьшение тревожно–депрессивного состояния, что указывало
на психотропное действие препарата. Кроме того, отмечалась нормализация ночного
сна и уменьшение вегетативных нарушений. При исследовании ноцицептивного
флексорного рефлекса авторы выявили повышение его порога, а также порога боли,
что свидетельствовало о повышении активности антиноцицептивной системы. При
отсутствии напряжения перикраниальных мышц или при высоком уровне тревоги эффект
от применения Сирлалуда отсутствовал. Побочные эффекты включали сонливость и
легкое головокружение. Авторы пришли к выводу о том, что наряду с
антидепрессантами Сирдалуду принадлежит немаловажная роль в лечении хронической
головной боли напряжения, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц.
Клинические испытания, проведенные за рубежом, также показали эффективность Сирдалуда в лечении хронической головной боли [5,6,11,12,13,15,16]. Двойное слепое плацебо–контролируемое исследование,
проведенное R. Fogelhom et al., K. Murros (1992) [5], показало, что лечение
Сирдалудом в дозе 6–18 мг в день на протяжении 6 недель достоверно снижало
интенсивность хронической головной боли напряжения. Меньшие дозы Сирдалуда (3 мг
в день, разделенные на 3 приема), по данным японских исследователей, также дают
хороший эффект: значительное уменьшение интенсивности, частоты и
продолжительности хронической головной боли напряжения в ходе 4–недельного курса
лечения отмечено у 2/3 больных [15,16]. Следует отметить, что применение
небольших доз препарата особенно важно у пациентов, склонных к гипотонии, т.к.
Сирдалуд может несколько снижать артериальное давление.
Уменьшение хронической
головной боли напряжения, отмеченное M. Sakuta и K. Takeda (1991) [11] у 90%
больных, сопровождалось положительными изменениями электромиографических
показателей, регистрируемых в перикраниальных мышцах. Предварительное
исследование 39 больных с хронической головной болью (в основном мигренозного
типа) продемонстрировало целесообразность применения Сирдалуда [12]. Так,
уменьшение интенсивности, частоты и ежедневнойпродолжительности головной боли в
первые 4 недели лечения отмечено у 49% больных, на 5–8 и 9–12 неделях – у 64% и
65% пациентов соответственно. При этом на 9–12 неделях лечения состояние 67%
больных улучшилось по сравнению с исходным наполовину. Доза препарата повышалась
постепенно в течение 4 недель и варьировала от 4 до 20 мг в день, составляя в
среднем 13,5 мг/сут. (разделенная на 3 приема). Побочные эффекты, отмеченные
более чем у 10% больных, были легкими либо умеренными и включали сонливость,
слабость, сухость во рту, редко – запоры и гиперкинезы. Повышение ферментов
печени на фоне приема Сирдалуда наблюдалось только у 1 из 39 больных, причем
после прекращения лечения показатели полностью нормализовались. Предварительные
данные об эффективности, хорошей переносимости и безопасности приема Сирдалуда
были подтверждены в слепом плацебо–контролируемом испытании, включавшем 292
больных с первичными головными болями (мигрень – 77%, хроническая мигренозная
головная боль или хроническая боль напряжения – 23%) [13]. Было показано, что
уменьшение частоты, продолжительности и интенсивности головной боли в первые 4
недели лечения Сирдалудом (трехразовый прием с постепенным повышением дозы до
средней суточной 18 мг) отмечается более чем в половине случаев, что
статистически значимо отличалось от эффекта плацебо. При этом препарат был
одинаково эффективен при лечении всех трех видов первичных головных болей.
Нежелательные эффекты были зарегистрированы более чем у 10% больных и
включали сонливость (47%), головокружение (24%), сухость во рту (23%), астению
(19%).
Высокая эффективность препарата при различных видах головных болей, по мнению авторов, свидетельствует об участии ? 2 адренергических
рецепторов в их патофизиологии, то есть согласуется с ролью центральных
механизмов в их генезе. Заслуживает внимания возможность применения
Сирдалуда в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами при лечении головной боли, возникающей от чрезмерного применения
анальгетиков и других лекарственных средств для купирования приступов мигрени
(лекарственно зависимая головная боль). Как правило, при отмене анальгетиков в
этих случаях головная боль усиливается (ребаунд–феномен). По данным T.R. Smith
(2002) [17], в этих случаях эффективно назначение Сирдалуда в комбинации с
нестероидными противовоспалительными препаратами.
Через 6 недель лечения эффект был отмечен у 65% больных, через 12 – у 69%. В
отличие от положительной оценки Сирдалуда в лечении головной боли K. Murros и
соавт. (2000) получили иные данные [10]. Рассматривая эффективность Сирдалуда в
лечении хронической головной боли напряжения, в ходе рандомизированного двойного
слепого плацебо–контролируемого исследования, авторы неожиданно для себя
получили выраженныйэффект плацебо. Так, эффективность 6 мг или 12 мг Сирдалуда,
принимавшегося однократно вечером 165 больными в течение 6 недель, не отличалась
от таковой у больных, принимавших плацебо. Полученные данные, по мнению авторов,
подтверждают значительную роль психофизиологических механизмов в развитии
хронической головной боли напряжения.
Таким образом, суммирование немногочисленных исследований показывает эффективность Сирдалуда в большинстве случаев хронических головных болей , в первую очередь при головной боли напряжения, с вовлечением
перикраниальных мышц, а также хронической мигрени. Несогласованность данных,
полученных К. Murros и соавт., с остальными, имеющимися в литературе,
по–видимому, связана с особенностью дозирования препарата, в связи с чем
целесообразно проведение дальнейших исследований.
Литература
1. Филатова Е.Г., Соловьева А.Д., Данилов А.Б Лечение головной боли
напряжения сирдалудом. Журнал неврологи и психиатрии им. С.С.Корсакова 1997; №
7; 36–38.
2. Chen D–F, Bianchetti V., Weissendanger M. Involvement of noradrenergic
systems in the modulation of cutaneous reflexes. Motor disturbances I. Ed.
R.Benecke e.a. London, 1987:187–195.
3. Colas R., Munoz P., Temprano R., e.a. Chronic daily headache with analgesic
overuse: epidemiology and impact on quality of life. Neurology 2004; 62:1338–42.
4. Davis J., JohanstonS.E. InhibitionbyDS103–282 of D– (3–H)–aspartate release
from spinal cord slices. Br J Pharmacol 1983;78:28–30.
5. Fogelholm R., Murros K. Tizanidine in chronic tension–type headache: a
placebo controlled double–blind crosss–over study.
Headache 1992; 32: 509–513.
6. Freitag F.G. Preventative treatment for migraine and tension–type headaches:
do drugs having effects on muscle spasm and tone have a role? CNS Drugs. 2003;
17(6): 373–81.
7. Headache Classification Committee of the International Headache Society.
Classification and Diagnostic criteria for headache disorders, cranial
neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (suppl 7): 1–96.
8. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The
international classification of headache disorders. Cephalalgia 2004; 24: 1–160.
9. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. Prevalence and burden of
migraine in the United States: results from the American Migraine Study II.
Headache 2001; 41: 646–657.
10. Murros K, Kataja M, Hedman C, Havanka H, et al. Modified–release formulation
of tizanidine in chronic tension–type headache. Headache. 2000; 40(8): 633–7.
11. Sakuta M., Takeda K. Beneficial effect of tizanidine on the ischemic muscle
contraction in chronic muscle contraction headache. Cephalalgia 1991; 11
(suppl.11):339–340.
12. Saper JR, Lake AE 3rd, Cantrell DT, Winner PK, White JR. Chronic daily
headache prophylaxis with tizanidine: a double–blind, placebo–controlled,
multicenter outcome study. Headache. 2002; 42(6): 470–82.
13. Saper JR, Winner PK, Lake AE 3rd. An open–label dose–titration study of the
efficacy and tolerability of tizanidine hydrochloride tablets in the prophylaxis
of chronic daily headache. Headache. 2001; 41(4): 357–68.
14. Schwartz B.S., Stewart W.F., Simon D., Lipton R.B. Epidemiology of
tension–type headache. JAMA 1998; 279:381–383.
15. Shimomura T., Awaki E., Takahashi K. Treatment of tension–type headache with
tizanidine hydrochloride: relationship between plasma MHPG concentration and
clinical effects. Cephalalgia 1991; 11 (suppl 11): 333–334.
16. Shimomura T., Awaki E., Kowa H., Takahashi K. Treatment of tension–type
headache with tizanidine hydrochloride: its efficacy and relationship to the
plasma MHPG concentration. Headache 1991; 31:601–604.
17. Smith T.R. Low–dose tizanidine with nonsteroidal anti–inflammatory drugs for
detoxification from analgesic rebound headache. Headache. 2002 Mar;42(3):175–7.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
Источник
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Е.Г. Филатова, А.Д. Соловьева.
Лаборатория патологии вегетативной нервной системы Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва.
Clinic, differential diagnostic and treatment of patients with tension – type headache.
E.G. Filatova, A.D. Solovyova.
Laboratory of vegetative nervous system pathology, Moscow Medical Academy.
SUMMARY
Tension – type headache is most widespread kind of headache. The probably reasons for diseases and their neurologic characteristics are described. At present time two basic patogenetic mechanisms for development of tension-type headache are discussed. In accordance with this fact two kinds of medicamentous treatment are proposed. The First method is the therapy with antidepressants tended for strengthening of the central antinociceptive influences; another one is the usage of muscle relaxants reducing nociceptive impulsation & om tense pericranial muscles.
Authors investigated the efficiency of antidepressant “Leviron” and myorelaxation drug “Syrdalud”. Two groups of patients (20 and 32 persons of different age) were studied. The control examination included the determination of headache intensity according to VAS, level of depression (The Beck depression inventory), anxiety degree (the state anxiety inventory by Spillberger). Vegetative inventory, questionaries of hyperventilation syndrome degree and subjective night sleeping evaluation were used. The results were proceeded by Student and Wilkokson’s criteria.
Clinical and experimental research showed that the effectiveness of Leviron in all cases of tension-type headache in dose 30 mg with fast approach of positive effect for 7-10 days.
Syrdalud was effective in 75% of cases with clinical symptoms of pericranial muscle tenderness. It was noted benefit vegetative and psychological effects of this preparation. Thus, in the cases of tension-type headache monotherapy as well as combined therapy could be recommended depending on the level of depression, extent of myofascial syndrome or their combination.
Головная боль напряжения (ГБН) является самым частым видом головной боли и составляет 45-80% среди ее других типов. Она представляет собой особый вид реакции на эмоциональный стресс и развивается в результате непроизвольного напряжения перикраниальных мышц или психического напряжения. Синонимы: стрессорная головная боль, простая головная боль, головная боль мышечного напряжения, идиопатическая головная боль, психогенная головная боль и др. (1,2).
Наиболее характерны для больных с ГБН жалобы на двухсторонние боли в теменно-височной или фронтальной области с ощущением давления вокруг или позади глаз. Может болеть вся голова, возникает ощущение стягивания в виде “обруча”, “каски”, “шлема” или боль в затылочной части с переходом на область шеи. Боль может носить давящий, стягивающий или распирающий (но не пульсирующий) характер. Интенсивность болевых ощущений, как правило, умеренная.
ГБН в отличие от мигрени не носят характер пароксизма, а возникают, как правило, исподволь, постепенно усиливаясь. Длительность болевого периода может быть различной от 30-40 минут до 7-15 дней при эпизодической форме и при хронической форме – боли наблюдаются более 15 дней в месяц.
В начале заболевания можно обнаружить связь со стрессом и конфликтными ситуациями, но по мере развития болезни она утрачивается, и головная боль становится как бы самостоятельным симптомом. У больных выражены эмоциональные нарушения: депрессия, тревога и ипохондрия.
Обнаруживаются корреляции выраженности эмоциональных нарушений с интенсивностью болевого синдрома. ГБН может также возникать у пациентов с эндогенным психическим заболеванием, тогда она носит упорный и вычурный характер.
Среди сопровождающих симптомов возможно возникновение на высоте боли изредка фоно- и фотофобии, тошноты, снижения аппетита, вплоть до анорексии. Однако, если при мигрени эти признаки облигатны, то при ГБН они наблюдаются у 1/3 пациентов на фоне сильной головной боли.
У больных имеются перманентные и пароксизмальные (панические атаки) вегетативные нарушения, гипервентиляционный синдром, нарушение ночного сна. ГБН часто сочетается с другими хроническими болями – кардиалгиями, абдоминалгиями, люмбалгиями.
ГБН часто возникают у пациентов с гипоталамическим синдромом, в значительной степени снижают их качество жизни и являются ведущей жалобой при обращении за медицинской помощью.
Частота головной боли не коррелирует с рентгенологическими признаками внутричерепной гипертензии или наличием лобного гиперостоза, в ее патогенезе ведущую роль играет депрессия, как и у пациентов без признаков недостаточности гипоталамической области (3).
ГБН может возникать в любом возрасте и не имеет половых различий.
Объективные находки при неврологическом и параклиническом исследовании весьма скудны, патогномоничных для этого вида ГБ симптомов выявить не удается.
Важное место в исследовании занимает пальпация перикраниальных мышц, мышц шеи и верхнего плечевого пояса. У 50%-75% пациентов определяется их напряжение и выраженная болезненность при пальпации. Часто ГБН сопровождаются миофасфиальным синдромом с формированием триггерных точек, обусловливающих как локальную, так и отраженную боль. Так, например, отраженные боли в теменно-височную область дает триггер, локализованный в горизонтальной порции трапецевидной мышцы. Различие миофасциального синдрома может обусловливать акцент болевых ощущений с одной стороны (4).
Несмотря на высокую распространенность ГБН, патогенез ее до сих пор еще не раскрыт. Решающую роль в патогенезе ГБН имеет депрессия. Хронические боли являются одним из клинических признаков депрессии, наряду с жалобами на сниженное настроение, астению и нарушения сна. При скрытой депрессии хроническая боль любой локализации, в том числе и головная боль, часто ее единственное проявление.
Дальнейшего уточнения требуют конкретные механизмы реализации схемы: депрессия – ГБН. К структурам, участвующим в ее реализации, относят лимбико-ретикулярный комплекс, стволовые отделы, антиноцицептивные системы. Современные представления о патогенезе ГБН отошли от объяснения ее механизма простым мышечным напряжением и отдают приоритет центральным ноцицептивным механизмам. Однако, дополнительные ноцицептивные влияния из напряженных перикраниальных мышц имеют важное значение.
Основываясь на современных представлениях о патогенезе ГБН, основными терапевтическими направлениями как медикаментозной, так и немедикаментозной терапии являются психотропное – антидепрессантное, направленное на усиление центральных антиноцицептивных виляний, и миорелаксантная терапия, уменьшающая болевой поток с периферии.
Целью настоящего исследования было изучение эффективности недавно появившихся в России препаратов: антидепрессанта – леривона и миорелаксанта – сирдалуда при лечении головной боли напряжения.
Леривон (миансерин гидрохлогрид) – четырехциклический антидепрессант, выпускаемый голландской фирмой “Органон”. Препарат обладает антидепрессантной и анксиолитической активностью, улучшает ночной сон, не имеет антихолинэргических побочных эффектов, обладает низкой токсичностью и относительно безопасен для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Единственным клинически значимым побочным действием препарата является повышенная сонливость. Антидепрессантное действие наступает значительно быстрее, чем у амитриптилина, уже в конце первой недели приема препарата. Леривон блокирует альфа-2 адренорецепторы пресинаптической мембраны и улучшает норадренэргическую трансмиссию в ЦНС.
Миорелаксант Сирдалуд фирмы “Сандоз” (Швейцария) выгодно отличается от известных миорелаксантов баклофена, мидокалма и др. наличием двойного действия: миорелаксирующего и антиноцицептивного. Это позволяет с успехом его использовать при болевых синдромах в спине, обусловленных мышечным напряжением. Точкой приложения препарата являются вставочные интернейроны спинного мозга: уменьшая активность возбудительных интернейронов, сирдалуд воздействует на активность альфа-2 мотонейронов, снижая тем самым мышечный тонус, существенно не влияя на силу мышц (5). Антиноцицептивный эффект препарата связывают с усилением активности антиноцицептивных норадренэргический систем (6,7).
Сирдалуд хорошо переносится пациентом, среди побочных эффектов лишь у 30% отмечается повышенная сонливость, еще реже – головокружение, тошнота.
МАТЕРИАЛ: Исследовано 2 группы больных с ГБН.
Первая группа: 20 больных с ГБН, средний возраст 30,9 лет (18 женщин и 2 мужчины) получали в течение одного месяца 30 мг леривона.
Вторая группа: 32 больных с ГБН (12 мужчин и 20 женщин), средний возраст которых составлял 32,8 лет, получали 14 дней 4-6 мг сирдалуда.
Контрольная группа -17 здоровых испытуемых того же возраста.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: больных исследовали до лечения (фон) и после лечения.
Обследование больных включало клинико-неврологическое исследование, пальпацию перикраниальных мышц, мускулатуры шеи и верхнего плечевого пояса, определение интенсивности головной боли по шкале ВАШ, выраженности депрессии по шкале Века, реактивной и личностной тревоги по тесту Спилбергера.
Для определения выраженности синдрома вегетативной дистонии использовалась специальная баллированная вегетативная анкета, баллированный опросник по выраженности гипервентиляционного синдрома и опросник по субъективной оценке ночного сна, разработанные и валидизированные в отделе патологии в.н.с. ММА им. Сеченова.
Результаты обрабатывали математически с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона. В статье обсуждаются только статистически достоверные результаты.
Источник