Презентация по неврологии на тему головные боли
1
ГОЛОВНЫЕ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ – АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОСТИ Казань, 2012
2
Головная боль напряжения – это ГБ, возникающая у людей с высоким уровнем тревожности, клинически явной или маскированной депрессией, развивающаяся во время или после воздействия различных стрессирующих факторов (житейские, служебные неприятности и др.), протекающая по типу сдавления (“каски” или “обруча” вокруг головы), как правило, без четкой локализации, слабой или умеренной интенсивности, не усиливающаяся от физической нагрузки, изредка сопровождающаяся непереносимостью резкого света или звука, иногда тошнотой и длящаяся от 30 минут до 7 суток.
3
РАЗНОВИДНОСТИ ГБН ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ ЧАСТАЯ С вовлечением перикраниальных мышц Без вовлечения перикраниальных мышц НЕЧАСТАЯ С вовлечением перикраниальных мышц Без вовлечения перикраниальных мышц ХРОНИЧЕСКАЯ
4
количество приступов ГБ в течение жизни превышает 10, но не более 15 приступов в месяц средняя продолжительность приступа составляет от 30 минут до 7 дней (если субъект постоянно принимает лекарства, критерии продолжительности могут игнорироваться) не менее 2-х признаков особенности боли (например, боль интенсивностью от слабой до умеренной, двусторонняя, не пульсирующая, опоясывающая, давящая, вызывающая ощущение напряжения и не усиливающаяся при физической нагрузке) ГБ не имеет очевидных признаков мигрени.
5
определяется по критериям, идентичным эпизодической ГБН частота приступов составляет 15 и более в месяц в течение не менее 6 месяцев, при этом допускается наличие 1 сопутствующего симптома: тошноты, фотофобии или фонофобии Субъекты, сообщившие о наличии 2-х разных видов ГБ, которые одновременно соответствуют критериям эпизодической ГБН, могут быть отнесены к субъектам с хронической ГБН, если суммарное значение частоты приступов обоих видов ГБ составляет 15 или более в месяц
6
А). Как минимум 10 эпизодов ГБ в анамнезе, отвечающих пунктам Б-Г: Б). Длительность головной боли от 30 мин до 7 суток. В). Как минимум 2 из нижеперечисленных характеристик: непульсирующий стягивающий характер боли (по типу “каски”, “шлема”, “обруча”); слабая или умеренная интенсивность, полностью не нарушающая обычную деятельность пациента; двухсторонняя диффузная боль; отсутствие ухудшения от обычной физической нагрузки.
7
Г). Оба из следующих симптомов: тошнота, снижение аппетита, крайне редко рвота; фото – или фонофобия. Д). Как минимум одно из нижеперечисленных обстоятельств: история заболевания и данные объективного осмотра позволяют исключить другую форму цефалгии; история заболевания и данные объективного осмотра позволяют предположить наличие другой формы головной боли, но она исключена после детального обследования; у пациента имеется другая разновидность головной боли, (например, мигрень), но приступы мигрени являются самостоятельными и не связаны с ГБН по времени возникновения.
8
Уровень распространенности ГБН: от 1,3 до 65% у мужчин от 27 до 86% у женщин Наиболее часто страдают ГБН пациенты в возрасте от 20 до 40 лет Максимум жалоб на ГБ наблюдается в возрастной группе от 30 до 39 лет как у мужчин, так и у женщин Около 13% больных испытывают первый приступ до наступления десятилетнего возраста.
9
Течение заболевания благоприятное, но если приступы не достаточно эффективно купируются или повторяются с возрастающей частотой, то в дальнейшем ГБ становится почти ежедневной, и переходит в хроническую форму. Нередко ГБН встречается и у родственников пациентов. Иногда она может чередоваться с пароксизмами мигрени. У большинства больных отмечаются проявления синдрома вегетативной дистонии. 40% пациентов имеют очевидные признаки депрессии.
10
Представители белой расы имеют более высокую обращаемость с жалобами на ГБН по сравнению с лицами африканского происхождения как среди мужчин, так и женщин Показатель распространенности увеличивается по мере повышения образовательных критериев для обоих полов, достигая максимального значения у субъектов с законченным высшим образованием Женщины характеризуются более высокой частотой заболеваемости эпизодической ГБН по сравнению с мужчинами по возрастным, расовым и образовательным группам.
11
12
13
Локализация боли: чаще двусторонняя, диффузная, иногда с преобладанием в лобно-теменных, лобно-височных, затылочно-теменных отделах. Характер боли: монотонный, стягивающий по типу “каски”, “шлема”, “обруча Интенсивность боли: умеренная, реже выраженная, но обычно не меняющаяся при повседневной физической нагрузке
14
Длительность болевых ощущений: при эпизодической форме (длительность одного приступа от 30 минут до 7 дней), при этом количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц (менее 180 в год), и при хронической (число эпизодов ГБ более 15 дней в месяц или свыше 180 дней в году) Сопровождающие симптомы: тошнота, редко фото- фонофобия, снижение аппетита, вплоть до анорексии, алгические проявления (кардиалгии, абдоминальные боли и др.) Нарушения эмоционально-личностной сферы: повышенная возбудимость, тревога, депрессия, демонстративные проявления, ипохондрический синдром.
15
индивидуальность – терапия не болезни, а больного; обоснованность – использование методов лечения наиболее подходящих в конкретной ситуации; комплексность – сочетание разнообразных методов терапии.
16
Отдельные пароксизмы эпизодической ГБН достаточно эффективно купируются приемом обычных анальгетиков: аспирина (1-2табл), ибупрофена (0,2-0,4г), напроксена ( мг) или комбинацией кофеина с анальгетиками (саридон, гевадал таб) Однако их рекомендуется использовать не более 1-2 раз в неделю, во избежание перехода ГБН в лекарственную ГБ.
17
При хронической форме заболевания патогенетически оправданным является назначение антидепрессивных средств: трициклические антидепрессанты (амитриптилин в суточной дозе 50-75мг на протяжении 2-3 месяцев с последующим переходом на поддерживающую дозу в 25мг в течение 3-6 месяцев). При отсутствии ожидаемого эффекта от приема антидепрессанта, по истечении 6 недель, целесообразно перейти на препарат из этой же группы (имипрамин, доксепин) или из группы ингибиторов МАО (аурорикс). Общий курс лечения от 6 до 12 месяцев.
18
При хронической или частой эпизодической ГБН с наличием дисфункции перикраниальных мышц, а также при сочетании ГБН с миофасциальным синдромом показано применение миорелаксанта центрального действия – тизанидина (сирдалуд), который рекомендуется использовать в дозе 4-6мг в сутки в течение 14 дней.
19
Модификация поведения Методики на визуализацию Метод биологической обратной связи (БОС) Лечебные физические методы Дыхательно-релаксационный тренинг (ДРТ) Другие методики, позволяющие “продышать” боль Прогрессивная мышечная релаксация (метод Джекобсона) Аутогенная тренировка Релаксация мышц
20
Сохраняйте эмоциональную связь с семьей и друзьями Сократите уровень эмоционального напряжения Избавьтесь от вредных привычек Измените освещение
21
Постоянно хмурить брови, не только во время разговора, но и с целью выразительности; Сжимать брови в гневе и беспокойстве; Сидеть в кресле, ссутулившись или расположив локти так, что плечи поднимаются неестественно высоко;
22
Смотреть на экран телевизора или другой объект под острым углом головы, например, лежа в постели, прижав подбородок к груди; Класть подбородок на руку; Сжимать курительную трубку зубами, а также курить (т.к. нарушается обмен нейромедиаторов в головном мозге и усиливается спазм мозговых сосудов).
23
Источник
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Кафедра неврологии лечебного факультета д. м. н. Каракулова Ю. В. Амелин А. В. 2004
Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к отолярингологу, неврологу, стоматологу, психиатру, хиропрактику. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а в конце концов очень часто он остается один на один со своей головной болью [R. C. Packard, 1979]. Амелин А. В. 2004
ГОЛОВНЫЕ БОЛИ – ЭТО Любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Harrisson D. , 1993). Амелин А. В. 2004
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • 86 -90% населения планеты Земля периодически испытывают головные боли. • Головная боль является ведущей жалобой более, чем при 45 различных заболеваниях. • В 94 -96% случаев головные боли являются идиопатическими, первичными. Амелин А. В. 2004
• • СТРУКТУРЫ, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ВОЗНИКНОВЕНИЕ БОЛИ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ: Черепные нервы (V- тройничный, IX языкоглоточный, X – блуждающий) и 3 верхних шейных корешка спинного мозга; Твердая мозговая оболочка (базальная зона, стенки венозных синусов); Менингеальные, внечерепные артерии и вены; Ткани, покрывающие череп (кожа, мышцы, сухожилия, апоневроз, надкостница). Амелин А. В. 2004
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ГОЛОВНОЙ БОЛИ 1. Сосудистый a) b) c) d) 2. 3. 4. 5. Гипотонический Гипертонический Венозный Гемореологический Мышечный Ликвородинамический Невралгический Сочетанный Амелин А. В. 2004
ВТОРАЯ РЕДАКЦИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ (2003 Г) Группа первичных головных болей 1. МИГРЕНЬ 2. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ 3. ПУЧКОВАЯ (КЛАСТЕРНАЯ) ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДРУГИЕ ТРИГЕМИНАЛЬНЫЕ АВТОНОМНЫЕ (ВЕГЕТАТИВНЫЕ) ЦЕФАЛГИИ 4. ДРУГИЕ ПЕРВИЧНЫЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ Амелин А. В. 2004
ВТОРАЯ РЕДАКЦИЯ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ (2003 г. ) Группа вторичных (симптоматических) головных болей 5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи 6. Головные боли, связанные с поражением сосудов головного мозга и шеи 7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями 8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой 9. Головные боли, связанные с инфекциями Амелин А. В. 2004
ВТОРИЧНЫЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГОЛОВНЫЕ БОЛИ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 10. Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза 11. Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, полости и пазух носа, зубов, ротовой полости и др. 12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями 13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли 14. Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные Амелин А. В. 2004 лицевые боли
Эпидемиология мигрени • 15 -20% населения планеты • женщины > мужчины • 30 -50 лет – приступы наиболее интенсивны • европейцы, жители городов, интеллигенция • только 15 -30% обращаются к врачу • лишь 2% к специалисту по головной боли Амелин А. В. 2004
МИГРЕНЬ – пароксизмальное заболевание продром аура головная боль Амелин А. В. 2004 постдром
ФАЗА ПРОДРОМА: • Повышенная чувствительность к запахам • Свето- и звукобоязнь • Изменение настроения • Раздражительность • Утомляемость • Нарушение внимания • Головокружение • Жажда • Снижение аппетита • Слабость • Напряжение мышц шеи Амелин А. В. 2004
АУРА – это комплекс обратимых неврологических симптомов, возникающих перед или в самом начале приступа мигрени, длительностью от 5 до 60 минут Амелин А. В. 2004
МИГРЕНЬ Диагностические критерии 1. 5 приступов, отвечающих критериям 2 -5 2. Продолжительность приступов 4 -72 часа 3. Головная боль имеет как минимум 2 из следующих характеристик: ü ü односторонняя локализация пульсирующий характер интенсивность боли от средней до значительной усиление головной боли после обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице) 4. Головная боль сопровождается как минимум 1 из следующих симптомов: ü ü тошнота и/или рвота свето- и/или звукобоязнь 5. Не связана с другими причинами (нарушениями) Амелин А. В. 2004
Классификация мигрени (МКГБ, 2003) 1. 1. Мигрень без ауры 1. 2. Мигрень с аурой 1. 2. 1. Типичная аура с мигренозной ГБ 1. 2. 2. Типичная аура с немигренозной ГБ 1. 2. 3. Типичная аура без ГБ 1. 2. 4. Семейная гемиплегическая мигрень 1. 2. 5. Спорадическая гемиплегическая мигрень 1. 2. 6. Базилярный тип мигрени Амелин А. В. 2004
Классификация мигрени (МКГБ, 2003) (продолжение) 1. 3. Детские периодические синдромы – пердшественники мигрени 1. 3. 1. Циклическая рвота 1. 3. 2. Абдоминальная мигрень 1. 3. 3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение у детей 1. 4. Ретинальная мигрень 1. 5. Осложнения мигрени 1. 5. 1. Хроническая мигрень 1. 5. 2. Мигренозный статус 1. 5. 3. Персистирующая аура без инфаркта 1. 5. 4. Мигренозный инфаркт 1. 5. 5. Мигрень – триггер эпилептического припадка 1. 6. Возможная мигрень А. В. 2004 Амелин
ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ Амелин А. В. 2004
Быстрая диагностика мигрени. ID мигрень анкета Вопросы анкеты За последние 3 месяца сопровождалась ли ваша головная боль следующими симптомами: 1. Тошнотой или рвотой? ДА____ НЕТ____ 2. Непереносимостью света и звуков? ДА ____ НЕТ ____ 3. Ограничивала ли головная боль вашу работоспособность, учебу или повседневную активность как минимум на один день? ДА ____ НЕТ ____ Амелин А. В. 2004
Патогенез мигрени • Сосудистые теории (Вольфа; шунта; тромбоцитарная) • Серотониновая теория • Нейрососудистая теория (тригеминоваскулярная) • Церебральная (кортикальная депрессия) Амелин А. В. 2004
Cranium Патогенез мигрени Твердая мозговая оболочка Афферент Тройничный узел Твердая мозговая оболочка Нейрогенное воспаление в эфферентах тройничного нерва и сосудах твердой мозговой оболочки Пептид-высвобождающий нейрон Сосуды Эфферент Тройничный нерв Центральная сенситизация нейронов ядра тройничного нерва и околопроводного вещества ствола мозга, осуществляемое через серотонинергические механизмы Афферент Эфферент Расширение Высвобождение пептидов CGRP/SP Вазодилятация сосудов твердой мозговой оболочки Амелин А. В. 2004 Адаптировано из Goadsby and Olesen (1996)
Периферическая локализация серотониновых 5 НТ 1 рецепторов на афферентных волокнах тройничного нерва и сосудах оболочки мозга • 5 НТ 1 D рецепторы расположены пресинаптически (окончания тройничного нерва); • 5 НТ 1 В рецепторы расположены постсинаптически (стенка сосуда); Амелин А. В. 2004
ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ • Купирование приступа (абортивное) • Межприступное лечение (профилактическое) Амелин А. В. 2004
ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИСТУПА МИГРЕНИ Препараты с неспецифическим механизмом действия* 1. Анальгетики : Парацетамол, Кодеин 2. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): Аспирин, Нурофен, Кетопрофен, Ксефокам, Кетонал, Мирлокс, Кеторолак, Диклофенак и др. Амелин А. В. 2004
ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИСТУПА МИГРЕНИ Препараты со специфическим механизмом действия 3. Селективные агонисты 5 НТ 1 рецепторов, «триптаны» : Суматриптан (Имигран, Амигренин), Золмитриптан (Зомиг), Наратриптан (Нарамиг), Элетриптан (Релпакс) 4. Неселективные агонисты 5 НТ 1 рецепторов, эрготамин-содержащие препараты : Эрготамина тартрат, Кофергот, Саридон, Мидрин, Солпадеин, Мигренол Вспомогательные средства** Метоклопрамид, Домперидон Амелин А. В. 2004
Ступенчатая схема лечения мигрени триптан или опиоидный анальгетик Комбинированные анальгетики * или Ненаркотический (неопиоидный) анальгетик триптан * *адъювантные средства: психотропные, кортикостероиды, противорвотные Амелин А. В. 2004
5 НТ 1 агонисты (Триптаны) • Препараты, специально разработанные для лечения мигрени • Воздействуют на патогенетические механизмы мигренозной цефалгии • Эффективно купируют все основные симптомы: – Головная боль – Тошнота, рвота – Свето- и звукобоязнь Амелин А. В. 2004 Амелин АВ Современная фармакотерипия приступа мигрени, Санкт-Петербург 2005: 34 -40
Показания для профилактического лечения мигрени (IHS, 2000) • два и более приступа мигрени в месяц, на протяжении последних 6 месяцев, с существенным нарушением самочувствия и ограничением дееспособности больного; • низкая эффективность препаратов, применяемых для лечения приступа и/или наличие противопоказаний к их применению; • специальные обстоятельства: гемиплегическая форма мигрени или мигрень с редкими приступами, но с устойчивыми очаговыми неврологическими симптомами и высоким риском развития инсульта; Амелин А. В. 2004
Рекомендации изменения образа жизни для предупреждения приступов мигрени • Исключить или значительно ограничить потребление продуктов, содержащих тирамин (сыр, шоколад, какао, кофе, чай, маринады, цитрусовые плоды, орехи, яйца, помидоры) • Поддерживать адекватный режим питания • Ограничить потребление алкоголя, особенно красного вина • Прекратить или значительно уменьшить курение • Избегать физического переутомления, Амелин внезапного изменения А. В. 2004 образа жизни
Рекомендации изменения образа жизни для предупреждения приступов мигрени • Увеличить аэробную физическую активность (ходьба 30 -45 мин не менее 4 дней в неделю) • Нормализовать режим сна (вредны как недостаточный, так и избыточный сон) • Предупреждать ситуации, приводящие к избыточному эмоциональному напряжению • Ограничить время контакта с источниками яркого света (солнечный свет, монитор компъютера, телевизор), резкого запаха (краски, парфюмерия), интенсивного шума Амелин А. В. 2004
Препараты, используемые для профилактической терапии мигрени • Антиконвульсанты (препараты вальпроевой кислоты, топирамат, габапентин) • Антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертрамин, упталопрам) • Бета-блокаторы (пропранолол, атенолол) • Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, пифедипин, дилтиазем) • Антагонисты серотонина (метисергид, ципрогептадин, пизотифен) • Другие (рибофлавин, магнезия, ботулотоксин, аспирин) Амелин А. В. 2004
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ (классификация МКГБ, 2003) 2. 1. Нечастая ГБН (не чаще 1 раза в месяц) 2. 1. 1. Нечастая ГБН с напряжением перикраниальных мышц 2. 1. 2. Нечастая ГБН без напряжения перикраниальных мышц 2. 2. Частая эпизодическая ГБН (1 -15 раз в месяц) 2. 2. 1. Частая ГБН с напряжением перикраниальных мышц 2. 2. 2. Частая ГБН без напряжения перикраниальных мышц Амелин А. В. 2004
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ (классификация МКГБ, 2003) 2. 3. Хроническая ГБН (более 15 дней в месяц) 2. 2. 1. Хроническая ГБН с напряжением перикраниальных мышц 2. 2. 2. Хроническая ГБН без напряжения перикраниальных мышц 2. 4. Возможная ГБН 2. 4. 1. Возможная нечастая ГБН 2. 4. 2. Возможная частая ГБН 2. 4. 3. Возможная хроническая ГБН Амелин А. В. 2004
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ Диагностические критерии 1. 10 приступов, отвечающих критериям 2 -5 2. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней 3. Головная боль соответствует клиническим характеристикам головной боли напряжения: 4. Головная боль сопровождается обоими из следующих симптомов: ü отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита) ü только светобоязнь или только звукобоязнь 5. Не связана с другими причинами (нарушениями) Амелин А. В. 2004
Клинические характеристики головной боли напряжения üдвусторонняя локализация üсжимающий/давящий (непульсирующий) характер üинтенсивность боли от легкой до умеренной üголовная боль не усиливается от физической активности (ходьба, подъем по лестнице) üнапряжение перикраниальных мышц шеи Амелин А. В. 2004
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ Дисфункция серотониновой системы ИСТОЩЕНИЕ АНТИНОЦИЦЕПЦИИ ДЕПРЕССИЯ Амелин А. В. 2004
Лечение эпизодической ГБН Нечастая ГБН • Разовый прием анальгетиков или миорелаксантов (кетонал, мидокалм), приемы мануального релиза • Профилактическое лечение не показано Частая, хроническая ГБН • Купирование приступов: НПВП+миорелаксанты, приемы мануального релиза • Профилактическое лечение Амелин А. В. 2004
Профилактическое лечение ГБН • • Профилактическое лечение Оптимизация режима труда и отдыха Психотерапия Биологическая обратная связь Физические факторы лечения – Физиотерапи?