Позиционный тест на головокружение

Исследование позиционных проб при головокружении. Проба Холлпайка

Исследование позиционного головокружения и нистагма — важный этап в диагностике пациента с головокружением. ДППГ — одна из самых частых причин головокружения, причем существуют эффективные методы лечения этого заболевания. Диагноз можно поставить только с помощью позиционных тестов. Следовательно, позиционные пробы следует проводить всем пациентам с головокружением, даже при наличии анамнестических данных, типичных для других расстройств (болезни Меньера, мигрени, вестибулярного неврита), поскольку возможно развитие вторичного ДППГ при поражениях лабиринта другой этиологии.

В таких случаях, даже если не существует эффективных методов лечения основного заболевания, всегда можно устранить головокружение, связанное со вторичным ДППГ. При поражениях ЦНС, таких как мозжечковая дегенерация или цереброваскулярная патология, в ряде случаев также выявляют позиционный нистагм (чаще всего вертикальный, направленный вниз).

Обнаружение позиционного нистагма у пациента с поражениями ЦНС свидетельствует, что нарушения равновесия у них в какой-то степени обусловлены центральной вестибулярной дисфункцией.

Все позиционные пробы направлены на вызывание у пациента головокружения и нистагма, то есть достаточно неприятны для него. Пациента необходимо предупредить, что проведение позиционных проб — единственный способ постановки диагноза хорошо поддающегося лечению заболевания — ДППГ Во время позиционного маневра, независимо от того, появляется головокружение или нет, исследователь должен внимательно наблюдать за глазами пациента. Для достижения этой цели предпринимают следующие меры.

• Перед началом манипуляции пациента предупреждают, что даже при возникновении головокружения он должны смотреть прямо перед собой, в лицо исследователя (на нос или переносицу). Если глаза пациента не находятся в срединном положении или блуждают по сторонам, наблюдение за нистагмом будет проблематичным.

• По крайней мере один глаз пациента должен оставаться широко открытым; с этой целью можно фиксировать глазную щель свободной рукой, как показано на рисунке.

• Голову пациента необходимо удерживать в боковом положении (ухом книзу) в течение нескольких секунд. У некоторых пациентов с ДППГ латентный период появления нистагма иногда достигает 15—20 с. Следовательно, при подозрении на ДППГ необходимо фиксировать голову пациента в конечной позиции достаточно долго (в большинстве случаев латентный период нистагма не превышает 4—5 с).

В качестве оснований для отказа от проведения позиционной пробы врачи обычно ссылаются на неудобное расположение кушетки в кабинете (невозможность достичь свисающего положения головы в конце пробы) либо на отсутствие очков Френцеля. Все эти доводы несерьезны. Позиционную пробу можно провести на кушетке, стоящей в любом положении, а очки Френцеля вообще не нужны для выявления позиционного нистагма. На рисунке показана традиционная проба Холлпайка с классическим конечным положением головы (свешивающимся с кушетки) и альтернативная проба с положением головы на кушетке.

Позиционные пробы.

А — классическая позиционная проба Холлпайка (Hallpike) для выявления ДППГ при поражении правого заднего полукружного канала.

Б — модифицированная («боковая») позиционная проба Холлпайка. Следует обратить внимание, что конечное положение головы, достигаемое в ходе обеих процедур, одинаково. Обе пробы необходимо проводить достаточно быстро.

В — типичный нистагм при ДППГ, связанном с поражением правого заднего полукружного канала: ротаторный нистагм, направленный в сторону нижнего уха (в данном примере вправо) с небольшим вертикальным компонентом, направленным вверх.

Последнюю пробу можно проводить, даже если кушетка стоит между стенами или шкафами. Окончательные положения головы при обеих пробах практически идентичны. Что касается очков Френцеля, уместно напомнить: в классических описаниях ДППГ Дикса (Dix) и Холлпайка (Hallpike) они вообще не использовались.

При наиболее распространенном доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), связанном с поражением заднего полукружного канала, в положении головы на левом боку (левое ухо книзу) раздражается левый задний полукружный канал, что вызывает появление головокружения и преимущественно ротаторного нистагма, направленного по часовой стрелке (с точки зрения исследователя). Это означает, что верхушка («северный полюс») глаза пациента смещается к его левому плечу.

Иначе говоря, появляется левосторонний ротаторный нистагм вследствие раздражения левого заднего полукружного канала. Кроме того, часто отмечают небольшой вертикальный компонент нистагма, направленный вверх, который возникает синхронно с ротаторными движениями. Нистагм часто сопровождается выраженным головокружением и попыткой пациента закрыть глаза или перейти в сидячее положение; чтобы избежать этого, врач должен заранее проинструктировать пациента.

Позиционный нистагм при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), связанном с поражением заднего полукружного канала, характеризуется наличием латентного периода, о котором уже упоминалось, адаптации и истощаемости. Адаптация подразумевает постепенное уменьшение и исчезновение нистагма (приблизительно через 1 мин или раньше). Истощаемость — ослабление и исчезновение нистагма и головокружения при повторных проведениях пробы. Следовательно, пациента можно предупредить, что при повторении позиционной пробы выраженность симптомов будет уменьшаться.

Позиционную пробу необходимо провести с обеих сторон. При подтверждении диагноза ДППГ многие специалисты сразу начинают лечение с помощью репозиционных маневров Эпли или Семонта.

Существуют формы ДППГ, связанные с поражением латерального или переднего полукружного канала, однако, если позиционные пробы вызывают нистагм, отличный от описанного выше, особенно вертикальный, направленный вверх или вниз, следует сначала исключить поражение ЦНС.

– Читайте далее “Тест с очками Френцеля при головокружении. Значение очков Френцеля”

Оглавление темы “Обследование пациентов с головокружением”:

1. Клиническое обследование при головокружении. Оценка пациента с головокружением
2. Оценка движений глаз при головокружении. Варианты патологического нистагма у пациентов с головокружением
3. Оценка плавных движений глаз при головокружении. Головокружение и нарушение плавных движений глаз
4. Исследование саккад при головокружении. Головокружение и расстройства саккад
5. Диагностика односторонней вестибулярной гипофункции при головокружении. Методика
6. Диагностика двусторонней вестибулярной гипофункции при головокружении. Методика
7. Диагностика нарушения подавления вестибулоокулярного рефлекса при головокружении. Методика
8. Исследование позиционных проб при головокружении. Проба Холлпайка
9. Тест с очками Френцеля при головокружении. Значение очков Френцеля
10. Исследования позы и походки при головокружении. Головокружение и нарушение позы с походкой

Позиционный тест Dix-Hallpike. Очки Френцеля на некоторое время, снимают, и пациента просят занять горизонтальное положение на столе, причем его голова должна находиться за краем стола. Если в распоряжении врача имеются очки Френцеля, пациенту предлагают их надеть, но тест может быть проведен и без них. Далее пациента перемещают в положение с несколько свисающей со стола назад головой. Если через 20 секунд головокружение или нистагм не усилились, пациенту предлагают перейти в положение сидя. Затем голову пациента отклоняют на 45 градусов вправо и укладывают его с повернутой головой на спину.

Еще после 20 секунд пациента опять усаживают в положение сидя и затем повторяют процедуру с поворотом головы в левую сторону. Перемена положения тела-(отклонение головы вправо или влево) провоцирует нистагм. Нистагм, при классическом ДППГ направлен вверх и сопровождается вращательным компонентом. Как правило, латентный период нистагма составляет 2-5 секунд, продолжительность нистагма 5-60 секунд, и вслед за этим появляется направленный вниз нистагм, если пациент садится. Существует также вариант ДППГ с локализацией повреждения в боковом канале, при котором горизонтальный нистагм направлен в сторону мочки уха.

Нистагм, возникающий при резких поворотах головы. Если врач располагает очками Френцеля и отсутствует спонтанный или позиционный нистагм, можно выполнить следующий тест. Пациент с закрытыми глазами выполняет 20 циклов движений головой с одной стороны в другую в горизонтальной плоскости с частотой 2 цикла в секунду. Нистагм продолжительностью 5 секунд и более указывает на органическую патологию уха или ЦНС и требует дальнейшего обследования.

В последнее время стал использоваться даже более информативный вибрационный тест. Для его выполнения требуются очки Френцеля. В полной темноте наблюдают за глазами, одновременно прилагая в течение 10 секунд вибрацию к грудиноключичнососцевидной мышце, сначала с одной стороны, затем с другой. Выраженный, с фиксированным направлением нистагм указывает на компенсированное поражение периферического вестибулярного аппарата. Биения нистагма направлены в противоположную поражению сторону.

Выявление свища выполняют при наличии у пациента в анамнезе симптомокомплекса повышенной чувствительности к изменению давления. В каждом наружном слуховом проходе создают три-четыре импульса повышения давления, в то время как пациент смотрит на оптометрическую таблицу, или врач наблюдает за появлением нистагма с помощью очков Френцеля или подобных устройств. Положительным тест считается при возникновении головокружения, нистагма или отчетливого перемещения таблицы, коррелирующих с повышением давления. Движения глаз при изменении давления иногда называют симптомом Хеннеберта.

Гипервентиляционный тест выполняют, если результаты обследования не выявляют патологии. Пациент делает 30 глубоких вдохов-выдохов. Сразу же после этого пациента осматривают с целью обнаружения нистагма, используя очки Френцеля, и спрашивают, спровоцировала ли гипервентиляция проявления заболевания. Положительный тест без появления нистагма позволяет предположить наличие гипервентиляционного синдрома. Нистагм, вызванный гипервентиляцией, свидетельствует об опухоли восьмого черепного нерва или рассеянном склерозе.

– Также рекомендуем “Исследование вестибуло-окулярного рефлекса. Лабораторные исследования при головокружении.”

Оглавление темы “Диагностика головокружения. Нарушения слуха.”:

1. Позиционный тест Dix-Hallpike. Нистагм, возникающий при резких поворотах головы.

2. Исследование вестибуло-окулярного рефлекса. Лабораторные исследования при головокружении.

3. Дифференциальный диагноз головокружения. Головная боль и головокружение.

4. Гидропс. Чувствительность к изменениям давления. Феномен Туллио. Медико-юридические ситуации.

5. Длительность головокружения. Темп головокружения. Эпизоды головокружения.

6. Тугоухость. Причины тугоухости. Анатомия и физиология органов слуха.

7. Головокружение. Причины головокружения. Отогенное головокружение. Центральное головокружение.

8. Строение внутреннего уха. Обследование пациентов с патологией органов слуха.

9. Слух. Обследование слуха. Диапазон слуха. Кондуктивная тугоухость.

10. Нейросенсорная тугоухость. Слуховая нейропатия. Степень потери слуха.