Потенциальная проблема пациента с головной болью

Приоритетная проблема: головная боль в затылочной области.

Сестринский диагноз: головная боль в затылочной области вследствие повышенного артериального давления.

Краткосрочная цель: у пациента уменьшится головная боль через 4 дня лечения.

Долгосрочная цель: у пациента не будет головной боли к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

Приоритетная проблема: задержка жидкости (отёки, асцит).

Сестринский диагноз: задержка жидкости (отёки асцит) вследствие повышения давления в большом круге кровообращения.

Краткосрочная цель: у пациента уменьшится отёки на нижних конечностях и размеры живота к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент демонстрирует знания о диете, подсчёте суточного диуреза к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

Приоритетная проблема: одышка.

Сестринский диагноз: одышка вследствие повышения давления в малом круге кровообращения.

Краткосрочная цель: у пациента уменьшится одышка через 3 дня лечения.

Долгосрочная цель: у пациента не будет одышки к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

Проблемы пациента Цели План Реализация Оценка эффективности ухода краткосрочные долгосрочные Настоящая: Головная боль, связанная с высоким артериальным давлением.   Потенциальная: Ухудшение сос-тояния здоровья пациента.   Артериальное давление у паци-ента постепенно снизится в течение 60 минут.   К моменту выписки артериальное давление у пациента стабилизируется.   1. Вызвать врача.   2. Выполнять врачебные назначения.   3. Придать пациенту удобное положение, создать условия пребывания в палате.   4. Следить за основными параметрами жизнедеятельности пациента. Зависимая: 1. М/с вызвала врача.   2.1. М/с дала пациенту 30-40 капель настойки валерианы. 2.2. М/с набрала растворы: диабазол, пентамин.   Независимая: 3.1. М/с уложила пациента с приподнятым головным концом. 3.2. Положила грелку к стопам. 3.3. Создала максимально спокойную обстановку в палате ( выключила яркий свет, устранила посторонний шум, успокоила пациента). 3.4. Положила горчичники на область затылка.   4. М/с измеряет АД, ЧДД, следит за пульсом каждые 10-15 минут.   Цель достигнута полностью: к моменту выписки у пациента нормализовалось артериальное давление. Карта сестринского процесса. Сестринский диагноз: влажный кашель. Проблемы пациента Цели План Реализация Оценка эффективности ухода краткосрочные долгосрочные Настоящая: Влажный кашель.     Потенциальная: Ухудшение сос-тояния здоровья пациента.   У пациента уменьшится кашель через 2-3 дня.   Пациент выписан без кашля через месяц.   1. Обеспечить пациента плевательницей.     2. Наблюдать за характером выделяемой мокроты.   3. Обеспечить питьем.   4. Обучить пациента.     5. Обеспечить комфортные условия в палате, в постели.     6. Выполнять врачебные назначения.     7. Подготовить пациента к анализам. Независимая: 1. М/с обеспечит индивидуальной плевательницей с крышкой и дез. раствором.   2. Её количеством, цветом, кон-систенцией.   3. Теплое щелочное питье несколько раз в день.   4.1. Дыхательной гимнастике. 4.2. Дисциплине кашля.   5.1. Проветривание по 20 минут 2 раза в день. 5.2. Влажная уборка палаты 2 раза в день. 5.3. Позиционный дренаж.   Зависимая: 6.1. Массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут. 6.2. Прием отхаркивающих средств и бронхолитиков.   Взаимозависимая: 7. Собрать мокроту на общий анализ, на ВК, чувствительность к антибиотикам.   Цель достигнута полностью: к моменту выписки у пациента нет кашля. Карта сестринского процесса. Сестринский диагноз: кровохарканье. Проблемы пациента Цели План Реализация Оценка эффективности ухода краткосрочные долгосрочные Настоящая: Кровохарканье.   Потенциальная: Ухудшение сос-тояния здоровья пациента.   У пациента кровохарканье не усилится в течение недели.   К моменту вы-писки у пациента постепенно уменьшится и прекратится кровохарканье.   1. Немедленно вызвать врача.   2. Создать пациенту физический и психологический покой.     3. Обеспечить плевательницей.   4. Проводить дезинфек-цию плевательницы.     5. Обеспечить пациента пищей и питьем.   6. Наблюдать за общим состоянием и основными параметрами жизнедея-тельности.   7. Выполнять врачебные назначения. Независимая: 1. М/с пригласит врача по телефону или через кого-нибудь.   2.1. Положение пациента в постели с приподнятым головным концом. 2.2. Успокоить пациента.   3. Индивидуальная плевательница с крышкой и дез. раствором.   4. Погружать в 5% раствор хлора-мина с последующим ополаски-ванием под проточной водой.   5. Пища и питье в охлажденном виде, часто и мелкими порциями.   6.1. Цветом кожных покровов. 6.2. Характером мокроты. 6.3. Измерять АД, ЧДД и пульс.   Зависимая: 7. Приготовить и вводить крово-останавливающие препараты (1% р-р викасола, 10% р-р хлорида кальция, 5% р-р аминокапроновой кислоты).   Цель достигнута полностью: у пациента прекратилось кровохарканье к моменту выписки. Дата добавления: 2016-11-02; просмотров: 5291 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов Читайте также: Рекомендуемый контект: Поиск на сайте: © 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление

Ген: 0.002 с.

Сестринский процесс и уход при мигрени

Мигрень – заболевание проходящее с приступами сильнейшей боли, нарушением зрения, светобоязнью, реакцией на резкие звуки, тошнотой до рвоты.

Приступы мигрени отличаются от проявлений классической головной боли. Она имеет нарастающий характер, появляться с одной стороны черепа.

Во время планирования сестринской помощи при мигрени необходимо учитывать всю специфику протекания заболевания, а также состояние больного.

Сестринское дело

Медсестра разрабатывает шаги для улучшения состояния пациента.

Желание уменьшить боль – основная причина обращения человека за помощью к врачу специалисту. В лучшем случае полностью избавиться от неё.

Основные задачи медицинского ухода:

• создание комфортных условий пребывания в лечебном учреждении,
• восстановление после проявления мигрени,
• уменьшение негативного влияния во время болезненных ощущений.

Определение целей сестринского ухода

Основная цель плана ухода за больным – решение его проблем.

Дискомфорт от головной боли – большая проблема для человека. Медицинской сестре необходимо помочь больному пережить её. Также восстановить эмоциональное состояние, избежать развития депрессии.

Вначале проводят анализ проблем, которые уже существуют. Следующий шаг – разработка лечения совместно с врачом специалистом.

Основные проблемы при приступе мигрени:

• головная боль и дискомфорт,
• светобоязнь,
• невозможность найти комфортное положение тела,
• реакция на запахи,
• реакция на звуки,
• бессонница,
• нехватка воздуха,
• беспокойство,
• приступы тошноты,
• рвота,
• нарушение зрения,
• субфебрильная температура,
• продолжительность приступа.

Интересное:  Можно ли пить кофе при мигрени?При сестринском уходе главная задача – минимизировать внешние раздражители

Первичная оценка боли

Все имеют свой болевой порог, переносят приступ по-разному.

Основным методом оценки болевых ощущений является:

• описание ощущений самим пациентом,
• выявление возможных причин,
• анализ наблюдения за реакцией человека на боль.

Необходимо установить локализацию боли. Собрать сестринский анамнез:

• возможная причина и время появления мигрени,
• длительность
• что способствует усилению или ослаблению проявлений.

Выделают несколько способов оценки, которые помогут улучшить сестринское вмешательство:

• вербальная шкала для определения интенсивности болевых ощущений (от 0 до 4 баллов) – помогает определить, отсутствуют в состоянии покоя болевые ощущения или нет,
• простейшие линейки со шкалой от 0 (нет) до 10 (непереносимая боль) – получаем информацию не вербально,
• визуальная таблица оценки (удобна для детей),
• таблица градации и характеристики болей – даёт более полное описание ощущений,
• карты самооценки болевых ощущений,
• информация о предыдущих состояниях.

Медицинская сестра выполняет назначения врача

Изменения в поведении указывающие на проявления мигрени:

• пациент побледнел,
• участилось дыхание,
• поднимается артериальное давление,
• усилилось потоотделение,
• слышен скрежет зубами,
• больной закусывает губу,
• морщит лоб,
• плачет или стонет,
• отказывается от еды,
• принимает вынужденное положение.

Наблюдение за состоянием больного, правильная оценка болевых ощущений помогает разработать назначения врачам для эффективного лечения, оказания своевременной помощи.

Сестринские вмешательства

Все сестринские вмешательства и лечение выполняются после получения необходимой информации от врача.

Основные задачи ухода:

• обеспечить больному физический и психический покой,
• провести лекарственную терапию для купирования приступа мигрени (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты спорыньи, группа триптанов),
• устранить зрительные, слуховые раздражители (затемнение помещения, покой),
• оказать помощь при приступах тошноты или рвоты (снять зубные протезы, повернуть голову набок),
• сделать лёгкий массаж шеи или затылка (с ментоловым карандашом),
• поставить горчичники к стопам или икроножным мышцам, тёплые ванны для рук, ног (можно горячие),
• провести тугое перевязывание головы,
• сделать горячие или холодные компрессы,
• гарантировать питание в соответствии с потребностями человека (более крепкий чай или кофе).

Интересное:  Шейная мигрень: причины, диагностика, симптомы и лечение

Во время ремиссии назначают физиотерапию, акупунктуру, техники расслабления, снятия напряжения, гипноз.

Оценка результатов сестринского вмешательства

Анализ работы медицинской сестры помогает оценить результаты лечения и ухода.

Основным критерием оценки является ответ на вопрос – решилась ли проблема пациента. Анализируется степень правильности разработанных шагов, их эффективность.

Для оценивания используют:

• шкалу характеристик ослабления (от А до Д) – показывает уменьшение боли до терпимой или полное исчезновение,
• шкалу успокоения (от 0 до 4) – показывает эффективность лечения препаратами.

Необходимо провести разъяснительную работу по профилактики мигрени с её осложнениями. Научить оказывать помощь себе самостоятельно. Помочь человеку привыкнуть к новому образу жизни.

( 4 оценки, среднее 5 из 5 )

Источник: https://golovaibolit.ru/migren/sestrinskij-protsess-i-uhod-pri-migreni

Медицина. Сестринское дело

«Сестринский процесс при гипертонической болезни»

План статьи:

1. Определение гипертонической болезни.
2. Этиология и факторы, способствующие развитию гипертонической болезни.
3. Особенности клинического течения гипертонической болезни.
4. Осложнения гипертонической болезни.
5. Диагностика заболевания.
6. Принципы лечения и ухода за пациентами с гипертонической болезнью.

Гипертоничекая болезнь – это заболевание, ведущим симптомом которого является стойкое повышение артериального давления, обусловленное нервно – функциональным нарушением сосудистого тонуса.

Причины вторичной (симптоматической ) гипертензии

1. Сердечно – сосудистые заболевания (атеросклероз, пороки сердца)
2. Эндокринные заболевания (феохромоцитома, тиреотоксикоз, болезнь Иценко – Кушинга)
3. Почечные заболевания (острый и хронический гломерулонефриты, хронический пиелонефрит, МКБ)

Причины эссенциальной гипертензии

1. Хроническое перенапряжение ЦНС
2. Нервно – психические травмы
3. Наследственная предрасположенность

Способствующие факторы

1. Нарушение функций эндокриннных желез (гипоталамуса, гипофиза)
2. Курение
3. Употребление в пищу большого количества соли
4. Особенности профессии, требующие большой ответственности
5. Недостаточный сон
6. Злоупотребление алкоголем
7. Гиподинамия
8. Возраст – мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет
9. Ожирение
10. Сахарный диабет

В клинике выделяют 3 стадии болезни:

1 стадия – начальная                                                   2 стадия – 2А – лабильная

2Б – стабильная

3 стадия – склеротическая

Осложнения гипертонической болезни

1. Нарушение мозгового кровообращения (инсульт)
2. Острая и хроническая сердечная недостаточность
3. Инфаркт миокарда
4. Почечная недостаточность
5. Нарушения сердечного ритма
6. Поражение сосудов сетчатки глаза
7. Гипертонический криз.

Гипертонический криз – внезапное повышение артериального давления, сопровождающееся нарушениями вегетативной нервной системы, усилением всех симптомов болезни, расстройством коронарного , мозгового, почечного кровообращения и повышением артериального давления до индивидуальных высоких цифр.

Факторы,  способствующие развитию гипертонического криза:

1. психическое перенапряжение
2. физическое перенапряжение
3. чрезмерное употребление алкоголя
4. курение
5. внезапная отмена гипотензивных средств
6. недостаточный сон
7. гипогликемия
8. применение контрацептивов
9. преклимактерический период

Симптомы гипертонического криза

1. резчайшая головная боль
2. преходящие нарушения зрения, слуха, речи
3. интенсивные боли в области сердца
4. спутанность сознания
5. тошнота, рвота
6. дрожь в теле, потливость
7. могут развиться парезы и параличи, сердечная астма и отёк лёгких, инфаркт миокарда

По течению выделяют 3 формы гипертонической болезни:

1 – лёгкая форма – уровень диастолического давления не превышает 100 мм рт. ст.

2 – умеренная форма — уровень диастолического давления не превышает     115 мм рт. ст.

3 – тяжелая форма — уровень диастолического давления более 115 мм рт. ст.

n2. Время измерения

Факторы, влияющие на вариабельность артериального давления

Средние изменения АД при различных психо – эмоциональных и физических состояниях  ( по L. A. Clark и соавт. 1987 )

Основные принципы правильного измерения артериального давления

­

­Пациент должен ровно сидеть, предплечье – лежать горизонтально, плечо – находиться под тупым углом как к туловищу, так и к предплечью

­Измерение должно проводиться не ранее, чем через 2 минуты после того, как пациент занял указанную позу и расслабился

­Все измерения должны проводиться на одной и той же руке, указанной в медицинской карте пациента

­Ширина манжеты должна составлять примерно 1/3 длины плеча

­Нижний конец манжеты должен находиться на расстоянии 2,5 см от локтевой впадины

­Измерение должно проводиться в тихом помещении

­Воздух в манжету накачивается на величину, примерно на 20 мм рт. ст. превышающую систолическое давление; давление в манжете снижается со скоростью 2 – 4 мм рт. ст. в секунду

Дополнительные методы обследования

— ЭКГ ( признаки гипертрофии миокарда левого желудочка сердца)

— УЗИ сердца ( утолщение стенки левого желудочка сердца)

— офтальмоскопия ( на глазном дне отмечается сужение артерий, расширение вен, отёк соска зрительного нерва)

— биохимический анализ крови                                  ( гиперлипидемия вследствие атеросклероза)

— проба мочи по Зимницкому ( изогипостенурия при ХПН)

— общий анализ мочи ( протеинурия, цилиндрурия при ХПН)

Принципы лечения гипертонической болезни

1.Нефармакологические методы

• Отказ от курения или снижение числа выкуренных сигарет
• Снижение массы тела
• Уменьшение потребления соли до 5 – 6 г/сут.
• Ограничение потребления жидкости до 1,2 л/сут.
• Повышение потребление калия до 120 мг/сут.
• Увеличение потребления кальция до 800 – 1200 мг/сут.
• Повышенное потребление магния
• Повышенное потребление растительной клетчатки до 24 мг/сут.
• Повышенное потребление полноценного белка
• Витамин С в дозе 500 мг/сут.
• Уменьшение потребления кофеина
• Увеличение физической активности
• Создание оптимальных условий труда и быта
• Нормализация сна
• Фитотерапия

• Диуретики (фуросемид, спироналоктон, верошпирон, индапамин)
• В – блокаторы (атенолол, тенормин, анаприлин)
• Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил)
• Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл)

Читайте так же про:  Карта сестринского процесса 1 уровень

Сестринские вмешательства при гипертоническом кризе

1. Вызвать врача через посредника
2. Придать пациенту положение в постели с возвышенным изголовьем
3. Расстегнуть стесняющую одежду
4. Обеспечить доступ свежего воздуха
5. Измерить артериальное давление, пульс и частоту дыхательных движений
6. Поставить горчичники на затылок и икроножные мышцы, пиявки на сосцевидные отростки, применить горячие ножные ванны
7. Приготовить к приходу врача: шприцы, капельную систему, гипотензивные средства(25% р-р сульфата магния, 1% р-р дибазола, 2% р-р папаверина гидрохлорида, 0,01% р-р клофеллина, 5% р-р пентамина), 0,9% физраствор, успокаивающие средства(р-р реланиума 2,0), мочегонные средства(р-р лазикса 2,0), бронхолитики(2,4% р-р эуфиллина)
8. Выполнить назначения врача
9. Продолжать каждые 15 минут контролировать гемодинамические показатели и об изменениях сообщать врачу

Ситуационная задача

Пациентка Н. , 52 лет, доставлена в приёмное отделение больницы бригадой скорой помощи с жалобами на резкую головную боль, сердцебиение, выраженную одышку с затруднённым вдохом, приступ удушья, боли в области сердца, чувство страха смерти.

При объективном обследовании выявлено: пациентка беспокойна, кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз, выражение лица испуганное, АД – 260/140 мм рт. ст. , ЧДД – 32 дыхания в минуту, ЧСС – 110 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, в месте проекции клапана аорты отмечается акцент 2 тона

Задание:   1. Что, по вашему мнению, случилось с пациенткой?

1. Выделите настоящие, приоритетные и потенциальные проблемы пациентки.
2. Сформулируйте сестринский диагноз
3. Разработайте сестринский процесс для приоритетной проблемы.

Эталон ответа

к ситуационной задаче

1. Гипертонический криз, осложнившийся острой левожелудочковой недостаточностью по типу «сердечной астмы».
2. Настоящие проблемы – головная боль, сердцебиение, одышка, приступ удушья, боли в области сердца, чувство страха смерти.

Читайте так же про:  Подготовка пациента(больного) к плановой операции

Приоритетные проблемы – повышение АД, приступ удушья

Потенциальная проблема – риск развития отёка лёгких

1. Повышение АД, приступ удушья у пациентки с гипертонической болезнью
2. Краткосрочная цель – снизить АД до индивидуальных рабочих цифр, устранить приступ удушья в течение 30-40 минут

Долгосрочная цель – к моменту выписки из стационара стабилизировать АД, исключить риск развития осложнений

1. Планирование сестринских вмешательств

• Вызвать врача через посредника
• Придать пациенту вынужденное положение «ортопноэ»
• Успокоить пациента
• Измерить АД, ЧДД, ЧСС
• Провести оксигенотерапию через пеногаситель
• Наложить венозные жгуты на бёдра
• Приготовить к приходу врача: мочегонные средства (2,0 – 6,0 р-ра лазикса), успокаивающие средства (2,0 р-ра реланиума), сердечные гликозиды ( 0,05% р-р строфантина 1,0), бронхолитики (2,4% р-р эуфиллина 10,0), наркотические анальгетики (1% р-р морфина гидрохлорида)
• Выполнить назначения врача
• Продолжить контролировать каждые 15 минут АД, ЧДД, ЧСС и об изменениях сообщать врачу

Источник: https://sestrinskij-process24.ru/sestrinskij-protsess-pri-gipertonicheskoj-bolezni/

Примеры решения некоторых проблем пациента

Приоритетная проблема: головная боль в затылочной области.

Сестринский диагноз: головная боль в затылочной области вследствие повышенного артериального давления.

Краткосрочная цель: у пациента уменьшится головная боль через 4 дня лечения.

Долгосрочная цель: у пациента не будет головной боли к моменту выписки.

План сестринских вмешательств